LA TUBERCULOSE MAMMAIRE À PROPOS DE 10 CAS
H. Zekri, H. Boufettal, O. Bennani, M. Laghzaoui, S. Bouhya
Service de gynécologie-obstétrique « A »Maternité Lalla Mériem Hôpital Ibn Rochd de Casablanca
RESUME
Objectifs. Soulever les problèmes de diagnostic différentiel de la tuberculose mammaire avec le cancer mammaire pour ne pas engager des investigations et des thérapeutiques parfois mutilantes.
Patientes et méthodes. Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 10 femmes atteintes de tuberculose mammaire, colligés au service de la gynécologie obstétrique au centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd à Casablanca Maroc sur une période de 8ans entre janvier 2001 et Septembre 2008. La tuberculose mammaire représente 0,3 % de l'ensemble des localisations tuberculeuses déclarées et 0,4 % des pathologies mammaires traitées au service. L'âge moyen de nos patientes était de 32 ans (16 à 70).
Résultats. A l’étape clinique le diagnostic de tumeur maligne était évoqué dans 60% des cas, et dans les 10 % des cas il s’agissait d’un abcès fluctuant. La mammographie concluait à une lésion d'allure maligne dans 50 % des cas. La cytoponction réalisée chez deux patientes a ramené du caséum. La confirmation était obtenue chez le reste des patientes par l’examen histologique. Le traitement reposait d’abord sur les antibacillaires, un geste chirurgical associé était parfois nécessaire : drainage d’abcès, lésion résiduelle.
L’évolution locale était favorable dans tout les cas.
Discussion et conclusion. –La tuberculose mammaire est rare mais elle réalise souvent un tableau pseudo néoplasique, d’où l’intérêt d’une confirmation histologique, le diagnostic de tuberculose doit par conséquent être présent à l’esprit devant une tuméfaction mammaire surtout dans les pays d’endémie. Toutefois un cancer mammaire associé à la tuberculose doit être éliminé en premier.
Mots clés: Anatomie pathologique ; Mammographie;
Granulome épithélio-giganto-cellulaire; nécrose caséeuse.
Abstract
Objective. – Raise the problems of differential diagnosis with mammary tuberculosis and mammary cancer for not to hire a wounding investigations and therapeutics.
Patients and methods. – This is a retrospective study concerning 10 women suffering from mammary tuberculosis, diagnosed at gynecology and obstetrics department; Ibn Rochd hospital of Casablanca Morocco, between January 2001 and September 2008. In this series, mammary tuberculosis represents 0.3% of the declared tubercular localizations and 0.4% of the
mammary pathologies treated at the institute. The mean age of our patients was 32 years (19 to 70).
Results. At clinical stage 60% of cases the aspect was a malignant tumour, in 30% of cases a of benign nodule and in 10% of cases of an abscess. The mammography concluded to a malignant lesion in 50% of cases. The fine needle aspiration achieved at 2 patients was brought back the caseum. The diagnosis has been made, for all our patients, after histological study. All patients had an anti-tuberculosis medical treatment; a linked surgical gesture was sometimes essentials. Local evolution was favourable in everything cases
Discussion and conclusion. Mammary tuberculosis is rare but it often accomplishes a pseudo néoplasique picture, where from interest of a histological confrontation, the diagnosis of tuberculosis must be present as a result at mind in front of a mammary tumour especially in the countries of endémie. . Nevertheless a mammary cancer linked to tuberculosis must be eliminated in first.
Keywords: Pathological anatomy ; Mammography;
Granulome epithelio-giganto-cellular; Nécrose caseus.
INTRODUCTION
La tuberculose mammaire est une maladie infectieuse due à des bactéries appartenant à la famille des mycobactérium. Astley Cooper en a fait la première description en 1829 (1).C’est une affection rare même dans les pays à forte endémie tuberculeuse, mais qui suscite un regain d’intérêt à la suite de la recrudescence de l’infection à Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) [2]. La tuberculose mammaire doit être distinguée des autres pathologies mammaires et surtout des cancers étant donné les ressemblances cliniques et radiologiques.
En effet, la tuberculose mammaire est souvent prise pour une lésion cancéreuse et le diagnostic ne peut être porté que si l'examen anatomopathologique retrouve l'aspect classique de granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse ou par la mise en évidence du mycobactérium à l'étude bactériologique, parfois l’association à d’autre foyers tuberculeux, voire une bonne évolution sous traitement anti-bacillaire.
PATIENTES ET METHODES
Il s'agit d'une étude rétrospective de 10 cas de tuberculose mammaire diagnostiqués dans le service de gynécologie obstétrique du centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca sur une période de 8 ans allant du Janvier
Article original
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°2
20 2001 au Septembre 2008. Les données ont été recueillies à partir d'une fiche préétablie. L'étude de chaque dossier a révélé les paramètres rapportés dans les résultats.
RESULTATS
Nos patientes proviennent de toutes les régions de Maroc avec une nette prédominance du nord.
Sept patientes étaient originaires du milieu rural, 3 du milieu urbain.
L'âge moyen de nos patientes était de 32 ans avec des extrêmes allant de 16 à 70 ans.
Sept patientes (70 %) étaient en période d'activité génitale dont une était enceinte et une allaite. Les multipares ont représenté 70 % des cas.
Le principal motif de consultation (80%des cas) était l’autopalpation d’une masse du sein.
Figure 1 montrant un nodule du quadrant supéroexterne du sein gauche chez une de nos patientes, révélé d’origine tuberculeuse
Les adénopathies axillaires homolatérales ont amené à consulter deux patientes (20 %). La localisation au sein gauche était prédominante : 7 cas (70 %).
A l’étape clinique on a suspecté la malignité dans 6 cas (60 %) devant l’âge avancé des patientes et l’aspect clinique de la tumeur qui était fixée.
La radiographie thoracique était normale chez 9 patientes. Elle a permis de diagnostiquer une tuberculose pulmonaire chez une seule patiente.
La mammographie a été effectuée chez toutes les patientes. Elle a conclu à une lésion mal limité, à contours flous et hétérogène, suspecte de malignité dans 5 cas soit 50% de toute la série et à une lésion bien limitée, homogène, d'allure bénigne dans 3 cas soit 30%.
Elle était non concluante dans 2 cas (20 %)
Figure 2 montrant une opacité spiculée très suspecte de malignité sur une mammographie de face
Figure 3 montrant une opacité bien limitée sur une mammographie de face
L'échographie mammaire réalisée dans 7 cas (70 %) a montré une lésion hypoéchogène hétérogène mal limité dans 5 cas et une lésion liquidienne avec sédiment échogène dans 2 cas.
La cytoponction a été pratiquée seulement dans deux cas, et a ramené du caséum.
Pour les 6 malades qui présentaient une masse suspecte de malignité, 2 ont bénéficié d'une tumorectomie, 4 d'une biopsie de la tumeur.
Les trois patientes présentant des nodules d'allure bénigne ont subi une tumorectomie. Quant à la malade avec un abcès mammaire, elle a bénéficié en premier temps d’un prélévement dont l’étude bactériologique a conclue à la présence de Bacille de Koch pour laquelle la patiente a bénéficié d'une antibiothérapie antituberculeuse avec un drainage chirurgical suivi devant le non amélioration clinique d'une excision.
L'examen anatomopathologique extemporané pratiqué chez six patientes a permis de faire le diagnostic de tuberculose mammaire dans quatre cas, dans les deux autres cas on avait juste le diagnostic de lésion granulomateuse.
L'examen histologique définitif a permis de confirmer le diagnostic de tuberculose mammaire dans tous les cas, avec son contingent de cellules épithélioïdes et géantes groupées en follicules centrés par de la nécrose caséeuse et entourés par une mince couronne lymphocytaire.
La présence du caséum a constitué un critère fondamental pour le diagnostic de tuberculose pour tous les cas. Toutes les lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse ont été éliminées de notre série.
Figure 4 montrant à l’histologie un follicule épithélioïde et gigantocellulaire centré par une nécrose caséeuse acellulaire au sein d’un parenchyme glandulaire mammaire (grossissement moyen, coloration Hématéine - Eosine).
Après la confirmation anatomopathologique du diagnostic de tuberculose mammaire, toutes nos patientes ont été mises sous un traitement antituberculeux spécifique.
Une seule patiente avait une localisation mammaire et pulmonaire, les autres patientes avaient une loclisation mammaire unique.
DISCUSSION
La tuberculose mammaire est rare car le tissu mammaire semble peu propice à la survie et à la multiplication du bacille tuberculeux [3], son incidence est estimée de 0,025 à 4,5 % de l'ensemble de la pathologie mammaire [4,5] et elle varie de 0,06 à 0,1 % de l'ensemble des localisations tuberculeuses selon les séries [6,7].
Sa fréquence est certes plus grande dans les pays d’endémie tuberculeuse, ce qui explique le nombre de cas rapportés en Afrique (8), à Hong Kong ou en Inde (9).
Au Maroc, la localisation mammaire reste parmi les localisations très rares de la tuberculose extrapulmonaire, de l'ordre de 0,2 % [5]. Dans notre série, sur une période de 8 ans allant de 2001 à 2008, l'incidence de la tuberculose mammaire est de 0,4 % parmi les affections mammaires colligées à notre service de gynécologie obstétrique « A » de Casablanca, ce qui représente une incidence proche de celles notées dans les études faites en Afrique du Nord [8].
Elle est plus rare dans les pays à haut développement économique, néanmoins elle risque de changer de profile épidémiologique avec l’apparition du SIDA, elle peut être révélatrice d’une séropositivité jusque là méconnue la fréquence estimée sur une population générale en cas de séropositivité est de 0,7%; en effet, HARTSTEIN (1)
a rapporté un cas de SIDA révélé par une tuberculose mammaire.
Elle se voit essentiellement durant la période d’activité génitale, entre 20 et 40 ans dans 70 à 81% des cas [10], [11,12].
Dans notre série, comme dans la plupart des études, 55 % des patientes étaient âgées de 20 à 40 ans.
Les femmes multipares et allaitantes sont plus vulnérables, les traumatismes et autres infections inhérentes à l’allaitement fragilisant la glande mammaire [13-15]. Cela s'explique par une contamination canaliculaire plus fréquente au cours de la lactation du fait de l'ectasie galactophorique [16].
La grossesse et la mastite chronique constituent également des facteurs de risque [2, 5]. De ce fait, l’homme en est exceptionnellement atteint [4, 5]
Classiquement, on distingue deux types de tuberculose mammaire :
• La tuberculose mammaire primitive. C'est la forme où la tuberculose paraît strictement localisée au sein. Elle est manifestement la plus fréquente [2, 17,18] et représente 60 % des cas [5, 8,19]. Dans notre série, l'atteinte mammaire semble être primitive dans 90 % des cas. Elle est probablement surestimée car il est probable que d’autres foyers tuberculeux, en particulier pulmonaires, passent inaperçus [15, 20,21] ;
• La tuberculose mammaire secondaire : C'est la forme où il existe une atteinte d'autres organes. Cette forme secondaire semble être beaucoup moins fréquente que la forme primitive [2,18]. Dans notre série, la tuberculose mammaire était secondaire chez une patiente (10 %) ; à une tuberculose pulmonaire évolutive.
On distingue cinq voies de contamination tuberculeuse du sein :
• La voie hématogène : Rarement décrite [15, 19,22]. En effet, la localisation des lésions n'est pas déterminée par la position des vaisseaux, mais plutôt par la structure de la glande mammaire.
• La voie lymphatique : La dissémination du bacille de Koch s'effectue par voie rétrograde ou antérograde à partir d'adénopathies intrathoraciques, cervicales, sus- claviculaires ou axillaires [5, 14,23]. Cette hypothèse se fonde sur la possibilité d'association d'adénopathie axillaire et de mastite tuberculeuse ;
• La voie canalaire : Rarement observée [18, 22,24]
surtout par augmentation de la sensibilité de des canaux aux infections, notamment par le bacille de Koch [14] au cours de la grossesse et de la lactation par une dilatation des canaux galactophores, ainsi que les modifications circulatoires locorégionales au cours de cette période.
• Par contiguïté : C'est la dissémination du bacille de Koch à partir d'un foyer tuberculeux touchant une côte, le sternum, un foyer cartilagineux, la jonction sternocostale, le poumon, la plèvre, la paroi thoracique ou à partir d'un foyer intra-abdominal ;
• La voie directe : C'est une voie de contamination très rare, voire exceptionnelle [25]. C'est la pénétration transcutanée du bacille dans le sein à la suite d'une abrasion cutanée ou galactophorique.
22 Sur le plan clinique la tuberculose mammaire est caractérisée par l'absence de signes fonctionnels spécifiques. Le diagnostic reste difficile car elle peut simuler un grand nombre d'affections beaucoup plus fréquentes, en particulier chez la femme âgée où le cancer du sein demeure la préoccupation essentielle. En effet, les aspects pseudonéoplasiques révélés dans la littérature [26-29,30] illustrent bien cette difficulté.
Cependant, quelques critères cliniques semblent utiles pour attirer l'attention vers une étiologie tuberculeuse, à savoir :
• L’existence d'un abcès du sein récidivant après une antibiothérapie banale et un drainage chirurgical correct [31] ;
• Une adénopathie axillaire fistulisée associée à un nodule du sein [20,27] ;
• Rarement une fistule mammaire avec un écoulement intermittent rythmé par le cycle menstruel [5,32].
Les signes généraux sont représentés par l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement et la fébricule vespérale) mais sont sans aucune valeur clinique.
Sur le plan radiologique il n'existe pas de signes mammographiques spécifiques de la tuberculose mammaire. La mammographie montre plutôt des images suspectes. Étant donné ce manque de spécificité, la mammographie ne présente qu'un élément d'orientation diagnostique. La tuberculose mammaire prend 4 aspects à la mammographie [12, 31,33-35] :
• Une masse dense bien limitée, de taille et de forme variables sans épaississement cutané ;
• Une zone dense ovalaire aux contours flous évocatrice de malignité;
• Une opacité dense stellaire avec rétraction et épaississement cutanés;
• Des travées épaissies, irrégulières avec perte de l'architecture normale et un aspect micronodulaire du sein, associées souvent à un épaississement cutané important réalisant l'aspect de miliaire tuberculeuse du sein.
L'échographie est aussi peu spécifique en cas de tuberculose mammaire, elle montre souvent une image hypoéchogène, hétérogène, mal limitée avec renforcement postérieur minime ou bien une image hypoéchogène hétérogène bien limitée avec renforcement postérieur et quelques calcifications. Ces deux aspects posent un problème de diagnostic différentiel respectivement avec les cancers du sein et avec les adénofibromes anciens et remaniés.
L'association mammographie et échographie mammaire augmente la sensibilité et la spécificité de ces deux examens [31].
Le diagnostic de certitude est bactériologique et se base sur la découverte de Mycobacterium tuberculosis dans le liquide de cytoponction ou dans un prélèvement de pus.
Mais cette éventualité est rare car le bacille tuberculeux n’est retrouvé que dans 25% des cas [7]. De plus, la culture nécessite des délais allant de trois à quatre semaines. Cependant une amélioration du diagnostic peut être apportée par les techniques nouvelles de culture sur
milieu liquide (Bactec) ou par une amplification génique (P.C.R) [13].
De ce fait, un prélèvement biopsique mammaire en vue d’un examen anatomopathologique est capital. Il peut s’agir d’une biopsie par exérèse chirurgicale complète ou partielle ou par carottage de la lésion ou encore par punch ou curettage du trajet fistuleux. L’histologie montre, dans 95% des cas, des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse centrale, pathognomonique d’une lésion tuberculeuse [8].
Parallèlement, un envoi d’une partie des prélèvements biopsiques en culture bactériologique standard et en mycobactériologie peut se révéler utile en cas de résultat douteux [7]. Dans notre série, la nécrose caséeuse a constitué un critère fondamental pour poser le diagnostic de la tuberculose mammaire, et toutes les lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse ont été éliminées.
L’histologie permet surtout d’éliminer une lésion cancéreuse.
L’association tuberculose et cancer du sein a été rapportée mais demeure extrêmement rare de l’ordre de 1‰ [5]; source de difficulté diagnostique. En effet la présence de BK à l’examen bactériologique risque d’instaurer un traitement antituberculeux sans preuve histologique.
Après avoir eu la preuve histologique et/ou bactériologique de tuberculose mammaire, l’attitude thérapeutique est identique à celle adoptée pour les autres localisations tuberculeuses ; après un geste chirurgical à minima comportant un drainage des collections suppurées associé à une excision du tissu nécrosé.
Une polychimiothérapie antibacillaire est instaurée pendant 9 mois. Par ailleurs, dans certaines conditions de résistance aux traitements antituberculeux ou de maladies localement avancées une mammectomie peut être proposée dans un but thérapeutique.
L’évolution est excellente si le traitement est bien conduit en tenant compte des localisations associées.
Au Maroc [5,9], la tuberculose est un fléau non seulement médical, mais aussi social et économique faisant de cette lutte contre la tuberculose un des objectifs prioritaires de santé publique.
La prévention de la tuberculose passe par plusieurs étapes :
• L’éviction du contage ;
• La chimioprophylaxie : il s'agit de la protection par chimiothérapie spécifique des sujets récemment exposés à une contamination tuberculeuse ;
• La vaccination par le BCG (bacille de Calmet et Guérin), obligatoire dans notre pays. C'est ainsi qu'une nette régression de ce fléau a été observée au cours des dernières décennies ;
• Le dépistage.
CONCLUSION
La tuberculose mammaire pose surtout un problème diagnostique et non thérapeutique.
C’est une entité qui doit rester présente à l’esprit du clinicien du fait de sa similitude clinique avec le cancer du sein. Son diagnostic est basé sur une confrontation clinique, radiologique et histologique, la preuve est bactériologique ; elle n’est pas fréquente.
Le traitement antibacillaire reste l’élément fondamental dans l’arsenal thérapeutique de la tuberculose mammaire alors qu’une chirurgie conservatrice n’occupe qu’une place secondaire.
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