FACULTÉ
DEMÉDECINE
ET DE PHARMACIE DEBORDEAUX
ANNÉE 1 899-1 900 M0 61
LA
TuDerculose ComoictiïÈ Primitive
ÉTUDE CLINIQUE
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
présentée et soutenue publiquement le 20 Janvier 1900
Gaston-Emmanuel
AYRAUDNé à Béziers (HéraulD, le 3 Décembre 1875 Élève du Service de Santé de la Marine
Examinateursde laThèse:•
MM. BADAL professeur.... Président.
LANELONGUE professeur 1
LAGRANGE agrégé \ luges.
VILLAR agrégé )
Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.
BORDEAUX
IMP1UMG Kl E DU MIDI — PAUL CASSIGNOL 91 - RUK PORTE-DIJKAUX — 91
1 QOO
Faculté de Médecine et de Pliarmacie de Bordeaux
M. DENABIAS, doveu — M. PITRES, doyen honoraire.
lMtOB1 lOSSIiUllS
MM. M1GÉ )
DUPUY MOUSSOUS.
Clinique interne
MM.
\ PICOT.
) PITRES.
DEMONS.
LANELONGUE.
Cliniqueexterne Pathologie et théra¬
peutique générales. VERGELY.
Thérapeutique ARNOZAN.
Médecine opératoire. MASSE.
Clinique d'accouche¬
ments LEFOUR.
Anatomie pathologi¬
que COYNE.
Anatomie CANNIEI
Anatomie générale et
histologie VIAULT.
Physiologie JOLYET.
Hygiène » LAYET.
AClII MG liS Ri X
■section de médecine(Pcitholog MM. CASSA ET.
AUCHÉ.
SÀBRAZÈS.
Professeurs honoraires.
MM.
Médecine légale MORACHE.
Physique
BERGONIÉ.
Chimie BLAREZ.
Histoire naturelle ... GUILLAUD.
Pharmacie FIGUIER.
Matièremédicale.... de NABIAS Médecine expérimen¬
tale FERRÉ.
Clinique ophtalmolo¬
gique • BADAL.
Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬
fants PIÉC1IAUD.
Clinique gynécologique BOURSIER.
Cliniquemédicaledes
maladies des enfants A. MOUSSOUS.
Chimiebiologique... DEN1GES.
M X 12 II€I€10 :
ie interneetMédecine lét/ale.j MM. Le DANTEC.
IIOBBS.
section de cuiuurgih etaccouchements
IMM. DENUCÉ. I Pathologieexterne1
VILLAR BRAQUEHAYE CHAYANNAZ.
Accouchements.(MM. CHAMBRELEN'l FIEUX.
Anatomie
section des sciences anatomiques et dhysioi.ogiques
JMM. PRINCETEAU
|Physiologie MM. PACHON.
'■'( N. I Histoire naturelle BE1LLK.
section des sciencesphysiques
Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.
Cl OU IIS Cl 0.111*Bi10 II «NT A B 61IIS :
Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques MM. D1JBREUILH.
Clinique des maladies des voies urinaires.
Maladies du larynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales
Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie
Physiologie Embryologie Ophtalmologie
HydrologieetMinéralogie
LeSecrétaire de la Faculté:
POUSSON.
MOURE.
RÉGIS.
RONDOT.
DENUCÉ.
CHAMBRERENT.
DUPOl Y.
PACHON.
N.
LAGRANGE.
CARRES.
REMAIRE.
Par délibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui luisontprésentées doiventêtre considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'enterid leur donner ni approbation ni improbation.
A LA
MÉMOIRE
DE MON PÈREA MA MERE
A MON FRÈRE
A MON ONCLE JULES A YRA UD
A mon Président de Thèse MONSIEUR LE DOCTEUR BADAL
PROFESSEUR T)E CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX
CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR
OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE
Arrivé au terme de nos études médicales, nous adressons à tous ceux qui, de
près
ou de loin, ont bien voulu s'inté¬resser a nous, le témoignage ému de notre profonde recon¬
naissance.
Avant de quitter— pour toujours peut-être — nos cama¬
rades de promotion, nous leur envoyons un long adieu, La bonne camaraderie de tous, l'amitié de quelques-unsnous ont été d'une bien douce consolation aux heures mauvaises, si nombreuses dans cette Ecole où nous avons tant souffert.
L'idée premièredece travail revient à M. leD1' Cabannes, ii
en a été l'inspirateur, nous le remercions sincèrement.
M. le Prof, agrégé Lagrange, dont nous avons été l'élève,
a bien voulu mettre à notre disposition sa grande compé¬
tence en ophtalmologie: il a droit à toute notre reconnais¬
sance.
Que M. le Prof. Badal, au service
duquel
nous avons été attaché, veuille bien agréer nos remerciements pourl'hon¬neur qu'il nous fait en acceptant
la
présidence de notre thèse.DIVISION DU SUJET
Ce travail est divisé en six chapitres :
Le premier expose
l'Historique
de la question.Viennent ensuite les Observations que nous avons pu recueillir.
Le second chapitre traite de l'Etiologie de l'affection.
Le troisième en établit la Symptoinatologie.
Le quatrièmecomprend l'Examen microscopique et bacté¬
riologique ; les inoculations.
Le cinquième traite du Diagnostic.
Le sixième expose la Marche, le Pronostic et le Traitement de la maladie.
Nous terminons pur les Conclusions qui nous semblent pouvoir être tirées de ce travail.
CHAPITRE PREMIER
HISTORIQUE
La tuberculose primitive de la conjonctive est de date rela¬
tivement récente. Autrefois, en effet, on ne voyait dans la tuberculose oculaire qu'une manifestation de la tuberculose généraleaiguë ou chronique.Lebacille deKoctin'envahissait l'œil qu'à titre de complication dans le cours d'une granulie
ou d'une phtisie chronique, toujours consécutivement à d'autreslésions tuberculeuses avérées.
Ilaab, le premier, en 1878, décrivit des cas de tuberculose conjonctivale primitive et les distingua de la tuberculose oculaire secondaire. Les sixcas qu'il a publiés à cette épo¬
que,tout en présentant bien les allurescliniques de la tuber¬
culoseconjonctivale primitive, ont cependant été contestés parquelques auteurs. Luc, eneffet, danssa thèse inaugurale,
en 1883, fait, de cessix observations, des cas de lupus de la conjonctive. Nousne ferons pas entrer les observations de
Ilaab en ligne de compte dans l'historique de la question et dans les statistiques que nous avons établies. Cet auteur a
négligé
la recherche du bacille et les inoculations; la cellule géante seule constitue la base du diagnostic. Nousavons étu¬diésimplement les observations de tuberculoseconjonctivale primitive absolument démonstratives et ce sont celles que nous exposons dans notre travail.
Il nousfaut arriver en 1884 pour trouver le premier cas de
tuberculose
c<mjonctivale
primitivebactériologiquement
démontrée. 11 appartient à Parinaud. Cet auteur fît la pre¬
mière inoculation au lapin pour vérifierson diagnostic : elle
lut positive. Gayet, en 1885, décrit le premier cas avec géné¬
ralisation probable. Ilaab, en 188Get 1887, cite deux cas inté¬
ressants. Pontan, en 1887, rapporte le premier cas où la con¬
jonctive bulbaireest envahieavantla conjonctive palpébrale.
Après ces auteurs, Knapp
(1890),
Bumett(1891),
Motais (1892), Vignes(1893),
Franke (1895),Mitvalsky (1896),
Armai-gnac,
Clieney,
Pisenti(1897),
Stutzer, Gallemaerts(1898),
leProf, agrégé Lagrange et le Dr Cabannes
(1899)
viennent apporter leurcontingent d'observations et de remarqués à l'étude de cetteraremaladie.Telles sont les observations probantes que nous avons pu recueillir. De travaux d'ensemble sur la question, il n'en existe pas.
Remy, en 1883. dans uneétude sur la tuberculoseoculaire, parle incidemment de la tuberculose conjonctivale primitive
sanschercher à la séparer de la tuberculose conjonctivale secondaire. Les trois observations qu'il cite se rattachent plutôtà cette dernière forme.
Wojtasiewicz dans son Essai sur les rapports de la tuber¬
culose oculaireavecla tuberculose générale,en 1886, affirme bien l'existence deces deux modalités différentes de l'affec¬
tion, mais lesujet même de son travail ne lui permet pas d'insister.■
Bien qu il citedeux cas parfaitement nets de tuberculose conjonctivale primitive, Caesar Amiet,en 1887, dans sa dis¬
sertation
inaugurale,
traite de la tuberculose des conjonc¬tives oculaires sans parler spécialement des deux formes précédentes.
La meme année,Georges
d'Estienne,
dans sa thèse intitu¬lée : « Généralités sur les tuberculoses locales et contribu¬
tion à l'étude de la tuberculose de la conjonctive etde la cornée », n'établit pas non plus de distinction, bien qu'il cite trois cas dans
lesquels
la tuberculose est primitive.— 11 -
Sattler. en 1891, distingua quatre formes de tuberculose
conjonotivale(primitive
ou secondaire). La première serait caractérisée pardes ulcérations et de petits nodules gris. La seconde, par de petits tubercules nodulaires gris jaunâtre, n'ayantaucunetendance à s'ulcérer. Dans la troisièmeforme, la muqueuse tarsale est épaissie et hypertrophiée avec par¬fois, mais rarement,de petites ulcérations superficielles. Elle sécrète abondamment. L'hyperplasie ne correspondrait ni à celle du trachome, ni à celle du catarrhe printanier. La quatrième forme serait constituée par le lupus de la conjon'ctive. On trouveraitdesvégétations en formede crêtes de coq,des bourgeonscharnus, assezvolumineux, semés les
uns contre les autres et,à côté, de petites ulcérations et des cicatrices provenant de la guérison des lésions anciennes.
OBSERVATIONS
Observation I
(Parinaijd, Gazetteheb. de Méd.etdechir1884.)
Une petite fille de sept anset demi présente à la paupière supérieure gauche unetuméfaction ressemblant à un orgelet. En retournant cette paupière, on trouve sur la conjonctive tarsienne une ulcération large
de (3 millimètres,à contours nets etréguliers, recouverte d'un exsudât fibrineuxqui s'enlève facilementetlaisseàdécouvertunesurfacegrisâtre, légèrement végétante, parsemée de quelques points jaunes. Ganglion pré-auriculaire pris audébutdel'affection oculaire. Lamaladie a débuté il y atrois mois. Pas de douleurs, léger catarrhe conjonctival. Œil droit sain.
Pèreet mère bien portants
Sept frères
ou sœurs tousvivants et bien portants. La malade n'a jamais eu de manifestations strumeuses ni tuberculeuses. L'examen pulmonaire ne révèle rien. Au cours de la convalescence d'une fièvre typhoïde la lésion oculaire s'est manifestée.Raclage de l'ulcérationet cautérisations au nitrated'argent contre le catarrhe conjonctival. Après trois semaines, il n'y avait pas de ten¬
dances à lacicatrisation. La maladepartit à la campagne et ne futpas revue. L'inoculation donna desrésultats positifs.
ObservationII -
(Gayet, Bull, et Mémoires de la Soc. franç. d'opht., 1885) AdèleG..., vingt-six ans. domestique, a été prise, il y a un mois et demi,sans cause appréciable, d'une maladie de la conjonctive palpé-
brale de l'oeil droit. Elle a toujoursjoui d'une excellente santé. Frères
etsoeurs bien portants. Antécédents héréditaires nuls.
A l'examen : les paupières de l'oeil droit sont un peu tuméfiées, la
peau légèrement violacée. Lesconjonctives palpé braies, tant supérieure qu'inférieuresont rouges, boursouflées, infiltrées.Sur touteleur surface
se trouvent disséminésde petits grains grisâtres et des ulcérations à fondjaunâtreet â contoursirréguliers. Ganglion pré-auriculaire droit
etganglion de l'anglede la mâchoire engorgés.
Après avoir ausculté la malade avec leplus grand soinet à plusieurs reprises; après avoir recherché les ganglions dans l'abdomenetailleurs, après avoir examinéle larynx et les cordes vocales au laryngoscope,
nousavons dûnous avouer que tous lesorganes habituellement touchés par la tuberculoseétaient intactset que l'affeotion de l'œiln'avait encore retenti que sur les deux ganglions précités.
Raclage de toutesles parties malades etcautérisation authermo-cau¬
tère.Quelquesjoursaprès,les résultatsdel'opération, completssurcertains points, sontsurd'autres tout àfait insuffisants.Laconjonctive bulbaire, jusquela épargnée, se prend, et1on y voit un croissant de granulations jaunâtres, qui siègent aussi dans le cul-de-sacinférieur.
Lutempsassezlong s'écoule.Uni beaujouréclatent touslessymptômes d'une suppuration aiguë du sac. L'affection de la muqueuse conjoncti-
vale sest propagée assurémentà celle des voies lacrymales. Quelques temps après, nouveau et minutieux raclage. Lessuites de ce-traitement furent assez-satisfaisantes.
La malade sort de 1hôpital oii elleétaitentrée le 8 février 1884.
Deux mois après, en septembre, je la retrouve dans mon service, maiscombien changée! Elle était pâle, amaigrie, affaiblie, et au pre¬
mier abord je crus quej'allais trouver chez elle une invasion tubercu¬
leuse dans lesviscères, il n'en était rien cependant, et l'auscultation la plus minutieusene merévéla aucun signe. Seuls les ganglions cervi¬
caux du cote droit étaient [iris et j en trouvais une chaîne s'étendant depuis 1 angle de la mâchoirejusqu'au creux elaviculaire.
De son côté, 1état de l'œil s'était terriblement aggravé. La conjonc¬
tivebulbaireest totalement envahie, l'œil immobile.
•Je procède à°l'énucléation du globe, j'enlève toute la conjonctive malade etjepromené sur la surface de la plaie et sur la conjonctive palpébrale un thermo-cautère rougi à blanc.
— 15 —
Les suites de l'opération furent simples, les brûlures se cicatrisèrent,
la malade sortit de
l'hôpital.
Lamalade fait une nouvelle entrée à l'hôpital dans un autre service pour sesganglions du cou, qui ont pris un énorme
développement,
se sontramolliset sont menacés d'une ouverture prochaine. Auscultée de nouveau,on ne trouverien. Se voyant l'objet d'une attention spécialeAdèle G. .. quitte l'hôpital sans rien laisser entreprendre de nouveau.
L'examen
microscopique
des parties excisées lors de la première intervention montrades cellulesgéantes et des bacilles de Loch. L'ino¬culation dans la chambre antérieure de l'œil d'un lapin donna des résultatspositifs.
Observation III
(Fontan,
1887j.GustaveT..., vingt-deux ans, matelot. Pasd'antécédents héréditaires ni personnels. Sur la conjonctive bulbaire droite, on voit une ulcération à fondjaune, à bordsrouges, élevés, supportéepar une base tuméfiée et vascularisée. Grattage et poudre d'iodoforme. Guéri-son. Examen histo-
logique montre des cellules géantesetdes bacilles de Loch.
Observation IV (Haab, 188(3;.
Femme,
vingt-sept
ans, bonnesanté. Aucun antécédents héréditaires ni personnels.Au printemps de 1882, l'œil gauche est le siège d'un écoulement pen¬
dant que la malade travaille. Elle se soigne d'une façon intermittente
avec de la pommade iodoforméeet de la pommade cuprique.
Ellese présente à nous en mai 1884. La vue est normale. Pas de
ganglions pris; l'œil gauche est un peu moins ouvert que le droit. Sa paupière inférieureestlégèrement enflée. Si on labaisse,on voit toutela conjonctiverouge, très tuméfiée et présentant des follicules d'un rouge grisâtre, de 3 à5 millimètres, ne ressemblant enrien à des productions tuberculeuses.
Lapaupièresupérieure montreune conjonctive très rouge, hérissée de papilles,semée de tachesgrisjaunâtres, non saillantes. On voit aussi descorpuscules lvmphoïdes.
— 16 - Œil droit sain.
Diagnostic : catarrhe folliculaire intense.
Deux ans après, le 25 juin 1886, la malade se présente de nouveau.
Sécrétion modérée. Pas de douleurs, sauf depuis deux jours. La pau¬
pière supérieure n'est ni rouge, ni gonflée, elle pend simplement. Ran- glion pré-auriculaireet sous-maxillaire pris. La conjonctivepalpébrab
est lesiège de nombreuses granulationstrèsépaisses, fongueuses, ressem¬
blant à du frai de grenouille. 11 existe aussi des granulations sur la conjonctive bulbaire. Le pannus de la cornée a augmenté d'épaisseur.
L'inspection despoumons ne donne rien.
Diagnostic : tuberculose de la conjonctive.
Extirpation aubistouri etcautérisation au thermo-cautère. On excise aussi le pannus. La malade quitte la Clinique en bon état, il ne reste plus qu'un peude ptosis.
L'examenmontre des cellulesgéantes et derares bacilles de Koch.
Observation Y (Haab, 1887).
R. S..âgée de douze ans, seprésente le 21 décembre 1886. La ma¬
ladiede l'œil droit commença il y a trois mois, et, en même temps qu'elle, les ganglions pré-auriculaire et maxillaire se prirent très vio¬
lemment.
La conjonctive de la paupière inférieure, gonflée, présente de petites
taches rondes, brillantes,grises, des excroissances en formede crête de coq, et, dans sa partieexterne, unegranulation plus volumineuse qu'un
noyau de cerise, qui faitretourner en dehors la paupière inférieure. La conjonctive de la paupière supérieure paraît normale et ne présente qu'un petit tubercule. Œil gauche sain.
L'enfant a unesanté florissante, n'ajamais été malade. Pas d'antécé¬
dentshéréditaires.
Le 6janvier 1887, extirpation etcautérisation au thermo-cautère.La santé s'améliore. Le 24janvier, la malade sereprésenteetl'on constate, à droite et àgauche de l'endroit où fut le gros corpuscule, l'existence
de deux petits tubercules. Le 25janvier 1887, onenlève cesdeuxtuber¬
cules avecla cuillercoupante eton promène le galvano-cautère sur la conjonctive pour détruire les quelques granulations qui y persistent. La
guérisonest complète le 31, il ne reste plus qu'une légère cicatrice à l'endroitoù fut le gros corpuscule. Pendant tout ce temps le ganglion pré-auriculaire tuméfié n'avait pas changé de volume. Mais, après la guérison, le 3 mars, ce ganglion grossit, futouvert le31, vidéetguéri.
L'examen
microscopique
montra de très nombreuses cellules géantes.Les bacilles tuberculeux étaient trèsrares par rapport au nombre des cellulesgéantes, la proportion était de un bacille pourtrente cellules.
Observation VI (Knapp,Arch. ofOpht., 1890.)
Unjeune homme de dix-neufans dont l'œilgauche était, depuisqua¬
tre ans, gonflé, rouge, collé et
larmoyant,
se présentaà la Clinique. La conjonctive palpébrale inférieure étaitgonflée etoccupée par de petits tubercules grisâtres, etsur laconjonctive de lapaupière supérieure exis¬taientdeuxulcérations, uneprès du bordlibre, l'autredanslecul-de-sac.
Elles,furent ouvertes et
remplacement
brûlé augàlvano-cautère,
de même queles granulations. Depuis trois mois aucune récidive, l'œil setrouve beaucoup mieux. Dans letissu ontrouva quelques bacilles de la
tuberculose, un peu plus dans le liquide frais exprimé du tissu. Chez deux lapins, dans la chambre antérieure desquels on introduisit des
fragments de tissu, il se
développa
de la tuberculose de l'iris ; un troi¬sième mourutpeu après l'inoculation.
Observation VII
(Burnktt, Arch.f. Augenh., 1891.)
Jeune nègre de quinze ans. Œil gauche : symblépharon avec épais- sissementdes paupières, état granuleux de la conjonctive et quelques pertes de substance isolées. L'œil droit, moins malade, a les paupières tuméfiées et la conjonctive recouverte de nodosités. La cornée est
trouble, avec vascularisation, difficile à examiner. Voit les doigts à un mètre. Les parents et leurs cinqautres enfants n'avaientrien aux yeux etjouissaientd'une excellente santé. La maladie dure depuis trois ans.
Lesganglions pré-auriculairessont pris. L'examen
microscopique
des nodosités démontre la présence de cellules géantes, et de bacilles deA.
g
Koch. Dix-huit mois après,- l'état s'était
notablementaggravé. A gauche,
le
symbléphâron
étaitcomplet, le.s paupières étaient
encoreplus tumé¬
fiées, la cornéegrisâtre etpermettant à
peine de distinguer l'iris. Les
poumons étaient
atteints; l'examen des crachats démontra la présence
de bacilles etde cellules géantes.
Observation Y]II
(Votais,Bull, dela Soc. d'Opht. deParis, 189:2.)
Motais décrit des altérations delà muqueuse
palpébrale, composées de
saillies granuleusesvariant d'un
grain de blé
à unetête d'épingle, rosées
ou grisâtres et de quelques
ulcérations
àfond grisâtre,
peuprofondes,
taillées en éviloir. Pas desécrétion etl'oeil absolumentsain. Leganglion pré-auriculaire
était engorgé. La maladie datait de deux mois chez
un enfant de huitans qui paraissaitjouir d'une bonnesanté,
sans symp¬tômes detuberculose et sansantécédents tuberculeux dans la famille.
Desfragments de lamuqueuse
malade furent inoculés dans la chambre
antérieurede plusieurs animaux qui succombèrent de
tuberculose géné¬
ralisée. L'enfantaussiest mort de phtisie pulmonaire au bout
d'un
an.Observation IX
(Vignes, Soc. d'Ophlal. de Paris, 1893.)
Il s'agit d'un enfant, âgé de septans, quise
présente
àmoi
avecl'af¬
fection conjonetivale suivante :
Enrelevant lapaupièresupérieure de l'œil droit, on apercevait sur la eonjon vive bulbaire, entre le droit supérieuret
le
droit externe, une petite ulcération arrondie, àbords légèrement déchiquetés, taillés
à pic,dela grandeur d'une lentille. Elle intéressait .toutel'épaisseur de lacon¬
jonctive, et son fond, qui répondaitàla sclérotique, était recouvert
d'un
magma blancjaunâtre d'aspect pyroïde.
Cetteulcération est accompagnée d'une très petite réaction conjoneti¬
vale, mais le ganglion
pré-auriculaire
Correspondant était le siège d'une légère adénite.L'examen fut négatifaupointde vuedes bacilles tuberculeux. Cepen-
— 19 —
dant l'inoculation, dans la chambre antérieure de l'œil d'un lapin, de
fragments
de tissu conjonctivaldonna unrésultatpositif;Observation X
(Franke, Société médicalede Hambourg, 1895.)
Chezle malade de Franke, ungarçon de sept ans. les tubercules sié¬
geaient au bord cornéen de la conjonctive bulbaire. Mieroscopiquement,
l'auteur ne putdéceler des bacilles de Kocli, tandis que l'inoculation dans la chambre antérieure de l'œil d'un lapin donnait des résultats positifs. L'excision et la galvano-cautérisation des
foyers
maladesen amena vite la cicatrisation.Observation XI (Mitvalsky, 1895).
Fillette âgée de huit ans, issue d'une famille saine. Les symptô¬
mes pathologiques dataient d'une année. L'enfant,est médiocrement ali¬
mentée, d'une constitution tinette, aux muqueuses pâles. Glande lym¬
phatique pré-auriculaire gonflée. Poumons inaltérés. L'œil droit etses annexes sont normaux.
Du côtégauche, nous trouvonslapaupière supérieure tombante avec cils très allongés. Elle montre àpeu près dans sa partie moyenne une éehancrurepeu profonde de son bord ciliaire,de 1
centimètredelargeur,
où les cils semblent manquertotalement. Après le renversement de la paupière, nous trouvons les deux tiers moyens de la conjonctive tarsale remplacés par des granulations chroniques fongueuses élevées sur la surfaceconjonctivale. De près, on voit qu'elles sont dues à deux ulcères chroniques de la conjonctive dont les bords se touchent. Parmices gra¬
nulations, nousvoyonsde petits points miliaires dispersés, blancs ou
jaunes. Danstoute l'étendue de l'ulcère, le bord libre de la paupière est etl'acé, échaiicré. et c'est seulement au moyen d'une loupe qu'on y trouve, au bord, de petits (dis enfoncés dans le tissu ulcéreux.
J'ai fait l'extirpation de toutes les parties malades, jusqu'au tarse même, après quoi j'aigreffé sur la plaie un grand lambeau de la mu¬
queusebuccalequej'ai fixé au moyen de sutures. Dix jours plus tard, la maladequittait Prague complètement guérie.
J'avaiségalement procédéàl'inoculationd'un petit morceau de tissu tuberculeuxdansla chambre antérieurede l'œil d'un lapin laquelle fut
suivie aprèsplusieurs semaines d'une uvéite tuberculeuse et plus tard
de la mort del'animal.
L'examen microscopique nousoffre le tableau d'un ulcère tubercu¬
leux chronique.
Les tubercules miliairestypes sonttrèsrares ; il s'agit plutôt d'une
infiltration uniforme, diffuse, avecnombreuses cellules géantes disper¬
sées partout, avec peu de foyers de désagrégation tuberculeuse. Les ba¬
cillestuberculeux sontégalement rares.
ObservationXII (Mitvalsky, 18'J.j).
Fillette de douze ans, ne présentant point d'hérédité. Glande lymphatique pré-auriculaire un peu gonflée. Maladieremontant à un an.Lapaupière supérieure gauche, hypertrophiée, présentedu ptosis. La conjonctive du tarsesupérieur, épaissie; d'unrougefoncé,est bosseléepar des folliculesgris. Sa partie moyenne est occupée par une tumeur du diamètre de lcentimètre,polypoïde, circulaire,attachéeàlaconjonctiveen forme de gâteau, d'un gris rouge sale, avec de petits points sous-miliai-
res blancs allantjusqu'au jaune. La surfacede cette formation estra¬
boteuse, couverte degranulations chroniques, pâles, qui surplombent la surface delaconjonctivevoisine, de telle sorte qu'on peutpromenèrpar- dessous unesonde tout autour de la tumeur.
Après l'excision de la tumeur tuberculeuse, la guérison parfaite aété obtenue.
Un petit morceau du tissu enlevé futintroduit dans la chambre an¬
térieure del'œild'unlapinet occasionna chez lui unechoroïdite tuber¬
culeuse suivie de mort aubout dequelques semaines.
Lemicroscope présentel'image du tissu tuberculeuxchronique. Les cellules géantes,très nombreuses, n'atteignent pas cependant les dimen¬
sionsque nous avions constatées dans le casprécédent; Bacilles tubercu¬
leux sporadiques.
— 21 —
Observation XIII
(Mitvalsky, 1896).
Servante de vingt ans, atteinte depuis six mois d'une conjonc¬
tivite grave de l'œil gauche, avec sécrétion muco-purulente abon¬
dante.
La paupière supérieure gauche épaissie, dure,présente du ptosis ; la conjonctive tarsaleet celle du cul-de-sac supérieursonttransforméesen unemasse bourgeonnante d'un rouge foncé.C'est seulement vers les an¬
gles de l'œil qu'on
distingue
les papilles typeshypertrophiées.
L'image cliniquerelevée ne répondait pas à une maladie typique de la conjonctive. Les glandes
lymphatiques
pré-auriculaires étaienttumé¬fiées.
Nousavons fait l'ablationdu cul-de-sac etde la plus grande partie de
la conjonctive tarsale ; uneguérison complète s'en est suivie au bout de quelques semaines.
Nous n'avons pas réussi àretrouver les bacilles de Koch dans le tissu enlevé, mais le lapin, auquel les parcelles de masses pathologiques
avaient été inoculées dans la chambre antérieure, fut atteint de la tu¬
berculose uvéale et de latuberculosegénérale.
L'examen microscopiquen'a pas révélé une tuberculose type. Nous n'avons pu faire le diagnostic anatomique de la tuberculoseque par la
voie d'exclusion. L'image
microscopique
ne répondait à aucune maladieconnue de la conjonctive; ce n'était ni un trachome ni aucune autre affection. Nous avons trouvé le tissu muqueux hypertrophié, consistant principalementen petites cellules rondes et en cellules épithélioïdes.
Une formation de tubercules miliaires n'est nulle part visible; les cel¬
lules géantes typiques manquent. Des
altérations
progressives des cel¬lules font également défaut; des altérations
régressives
sous formededésagrégation des cellules, surtout dans les couches superficielles, sont
au contraire manifestes. L'épithélium manque sur plusieurs points.
Les glandes muqueuses sont très
allongées, hypertrophiées.
C'est seulementl'épreuve sur lelapin qui nousafinalementconvaincu qu'il s'agissait de latuberculose conjonctivale.
Observation XIV
(Armaioxac, Société française d'ophtal., Paris 1897.)
M,ne1)..., âgée de (rente ans, ayant toujours joui d'une excellente santé,seprésentait dans mon cabinet le 24 juin 1891, se plaignant d'éprouver depuis six moisunegêne désagréable dans les mouvements de lapaupière supérieure gauche. La malade racontait, en outre, que
depuis quelques mois était apparue, àla partie moyenne du bord libre
de cettepaupière, une petite encoche, quis'était accentuée peu à peu, atteignait aumoment de mon examenenviron 5 millimètres de hauteur,
etressemblait tout à fait àun eoloboma ou à un bec-de-lièvre de la
paupière supérieure.
En retournant cevoile membraneux, on voyaitque l'encoche visible
extérieurement étaitla terminaison d'un sillon profondqui partageait la face muqueusede la paupièreen deux moitiés. La moitiéexterne était rugueuse, couverted'aspérités dures, blanchâtres, entre lesquelles exis¬
taient des sillons profonds etsanieux. On aurait dit un vieux trachome granuleuxnon encore traité. La moitié interne était au contraire unie,
un peu rouge etprésentaitvers son centre une saillie plate à relief à peine marqué, plusrouge que le reste de la muqueuse et paraissant dépourvue d'épithélium. En retournant la paupière inférieure on trou¬
vaitsur safacemuqueuse trois taches jaunâtres sans dépression ni re¬
liefsensible, largescomme unelentille.
Aucunganglion engorgé dans le voisinage. La malade n'avait jamais souffert.
L'examen microscopique fait découvrir des cellules géantes et des bacilles de Koch dans lapartie enlevée.
Traitement : badigeonnages de chlorate de potasse, solution saturée.
Maladerevueunan après,juin 1892; la guérison est complète. Mais
étatgénéral très mauvais, elle maigrit, tousse, perd la voix et meurt de laryngite tuberculeuseet detuberculose pulmonaire.
Observation XY
(Chenky,Boston médical and surgicalJournal, 1897.)
La malade de Cheney, âgée de onze ans, se présente avec larmoie¬
mentde l'œil gauche, un peu de sécrétions jaunâtres et de l'œdème de la paupière supérieure. La paupière renversée, on voit sur la partie
antérieure du tarse une ulcération ovale do (5 millimètressur4millimè¬
tres, les bords surélevés, la surfacecouverte de
granulations grises et
dures,commecartilagineuses, et saignant facilement. Les glandes pré-au¬
riculaires de l'oreille gaucheétaient gonflées. L'examen des poumons était négatif. Pas de crachats. On trouva des bacilles de la tuberculose dans l'ulcèrede la conjonctive. Cet ulcère grandissait, d'autres ulcères
se développaient à côtéet les glandes cervicales gonflèrent aussi. L'exa¬
men dela gorgeet du nezétait négatif. Plus tard, la malade s'affaiblit,
fut [irise de fièvreet mourut, cinq mois après, de tuberculosedupoumon
droit et desglandes du mésentère.
Observation XYI
(Pisenti, Iiullct. del'Acad. de méd. de Perugia, 1897.)
Un enfant, âgé de trois ans, présentait unepetite tumeur ayant levo¬
lume d'un grain de maïs, logéesous la paupière supérieure, en rapport
avec la partiesupérieure du tarse, vers l'angle externe de l'œil droit.
Tout antécédent et toute manifestation tuberculeuse faisant défaut, le diagnostic posé futd'un granulome simple. Excision facile, la tumeur étaitpédiculée. Au microscope, structure typique de granulome tu¬
berculeux, etprésence de bacilles de Ivocli, colorés par la méthode Ziehl-Neelsen.
(hsservation XVII
(Stotzkr, Deutschman'sBeitraege surAugenheilhunde, 15janv. 1898.)
Un garçon de cinqans fut mordupar un chien à la paupière supé¬
rieure de l'œil droit. Suture. Guérison apparente après six semaines.
Cinq semaines plustard, les paupières de l'œil droit rougirent et se gonflèrent; la glande pré-auriculaire gonfla; la cicatrice sécréta du pus;
lesglandes sous-maxillaireset sublinguales se prirent aussi. L'inocula¬
tion donnaun résultatpositif. Les glandes furent vidées ; la cicatrice traitée par la cuillertranchanteet le galvano-cautère guérit. Le chien,
lorsqu'il
mordit, venaitde manger le placenta d'une vache tubercu¬leuse.
Observation XVIII
(Gallemaerts, Policlinique de Bruxelles, 15mars 1898.)
Enfantde cinq ans. Scarlatineen 18B3. Deux mois après «cil gauche rouge. Le 28janvier 1807 leganglion pré-auriculaireestpris, ils'abcède ets'Ouvrele /. Lapaupière inférieure présente une large ulcération occupant la conjonctive palpébrale, les bords ensont irréguliers. Le ganglion sous-maxillaire s'engorge. Pas de tuberculose ailleurs.
Le 9.janvier, excision, raclage. Guérison maintenue.
Observation XIX
(Due à l'obligeancede MM. Lagrangk clCabannes.)
J. B..., âgé de lnutans, se présente à laconsultation
ophtalmologique
del'Hôpital des Enfants pour une affection de l'œil gauche.
Lepèreet la mère, bien portants, onteu deuxenfants en bonne santé.
11 n'existe aucun antécédent bacillaire dans la famille.
Au mois de mai dernier
(1899)
lejeunemalade reçoit en jouant avec un parapluie, l'extrémitéd une baleine dans la partie supéro externe de lapaupière
supérieure gauche; il en résulte un gonflement marqué delapaupière du à une
hémorragie
sous-cutanée. Ces phénomènes dispa¬raissentau boutd une semaine. Sur ces entrefaites l'enfant reçoit au mêmepointun coup d'ongle d'un de ses camarades. Quelques jours après ce nouveau traumatisme(vers le 15 juin'1 la paupière devient œdémateuse et commencé à tomber. Un
engorgement
ganglionnaire
pré¬auriculairese montre avec douleur àla pression,
Le 18juillet 1899, le petitmalade présentaitun peu de ptosis de la paupiere supérieuregauche avec une sécrétion conjonctivale modérée.
Lengorgement pré-auriculaire était représenté par un ganglion du volume d'unamande, mobile, dur, non douloureux ; l'angle gauche du maxillaire intérieurestoccupépar un ganglion plus petit, offrant les
mêmes caractères. En soulevant à demi la paupière supérieure, on découvre surla conjonctivetarsienne une série de granulations qu'on peut évaluer àdix-huit environ, offrant une analogie frappante avec celles du trachomeaigu dont elles diffèrentpeut-être par une coloration plus jaune. Dans la partie la plus externe du cul-de-sac conjonctival supérieur, qu'onpeut explorer enfaisant regarder le petitmalade forte¬
menten bas et en dedans, on découvreune surface ulcérée ayant à peu près uncentimètre d'étendue transversale sur un demi-centimètre de
hauteur,
d'aspect blanc grisâtre, surélevée au-dessus du niveau de la conjonctivebulbaire sur laquelle elle repose. Toutautour,laconjonctiveest
œdémateuse,
épaissie et congestionnée.L'ulcérationsemble adhérer profondément; son pourtourne présente
pas de couronne degranulationsspécifiques. La portion de conjonctive palpébrale correspondante estunpeu blanche, on ne découvre pas de granulations sur la conjonctive bulbaire, ni dans les autres régions de l'œil. L'œil droit estnormal. La santé générale du petit malade est bonne. Les poumonsrespirentbien et ne présentent aucune trace de localisation tuberculeuse. On trouvesur le côté droit du cou une petite surfacegaufrée, cicatricielle, ayantles dimensions d'une pièce de cin¬
quante centimes, au sujetde laquellela mère du petit malade ne peut
nous donner aucun renseignement précis.
En somme,un enfant d'aspect bien portant, n'ayantété sujet àaucune maladie sérieuse au cours de sa première enfance, présente après un doubletraumatisme de la régionexterne de la paupière supérieuregau¬
che une affection oculaire offrant tous les caractères cliniques d'une tuberculoseprimitive de la conjonctive, avecsécrétion modérée et intu¬
mescenceganglionnaire caractéristique. Afin d'étayer ce diagnostic pro¬
bable sur une base pluscertaine, on fait l'examen
bactériologique
de la sécrétion puisée au-dessus de l'ulcération conjonctivale. Le bacille de Koch ne put être découvert. Un petit fragment de la conjonctive du cul-de-sac fut alorsexcisé etexaminé microscopiquement. 11 fut aisé de trouver sur les coupesde nombreuxtubercules avec des cellules géantes caractéristiques. La méthode de Ziehlpermit de découvrir un bacille de Koch dansl'unedes coupes pratiquées. Le microbe spécifique futencore retrouvéen assezgrande abondance dans le puscaséeux du gan¬
glionsous-maxillairequi, àunmomentdonné,avaitgrossietétait devenu
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douloureuxet fluctuant. Malgréla présence du bacille de Koch dans ce caséum ganglionnaire, l'inoculationà un cobayeresta négative. Ce der¬
nierfait prouvelepeude virulence du bacille decetteconjonctivite tuber¬
culeusequi évolue trèslentement.Les lésionsconjonctivales s'atténuent chaque jour, la sécrétion a complètement tari, les ganglions tuméfiés
sont àl'heure actuellepetits, indolores, non fluctuants et tout laisse supposerque, grâce autraitement général reconstituantrecommandéau
petit malade, ces lésions guérirontcomme guérissent bien des tubercu¬
losespulmonaires soumises à une hygiène tonique et bien réglée.
Letraitement local a consisté essentiellement en des massages faits quotidiennement avec de la poudre d'iodoforme dans toutela région
envahie parles tubercules.
CHAPITRE II
ÉTIOLOGIE
La tuberculose de la conjonctiveestuneaffection très rare.
Eyre l'a rencontrée 1 fois sur 3.000 maladesatteints de mala¬
dies des yeux; Hirschberg 1 fois sur 6.000; Bock i fois sur
10.000; Lagrange 2 fois sur 15.000; Milligan 1 fois sur 20.000;
Mules 1 fois sur 30.000; enfin sur 108.416 cas de maladies d'yeux Mooren ne trouveaucun cas de tuberculose conjonc-
tivale.
Or, si nous tenonscompte
de
ce fait quedans
les statisti¬ques précédentes les auteurs font entrer à la fois la tuber¬
culose primitive et la tuberculose secondaire, nous pouvons affirmer quecette
première
est d'une rareté toutà faitexcep¬tionnelle. Elle existe cependant, et Gallemaerts croit quesi
on la recherchait attentivement elle deviendrait plus
fré¬
quente.
Comment se produit la tuberculose conjonctivale primi¬
tive?
D'après Wojtasiewicz,
il existerait deux modes différentsde contagion. Dans un premier cas— contagion directe—le bacille, absorbéau niveau des voies respiratoires ou diges- tives, irait ensuite, par l'intermédiaire de la circulation, se fixer dans l'œil, dont la résistanceaurait été amoindriepour
une cause quelconque. Mais le plus ordinairement la conta¬
gion serait directe et Woj tasiewicz pense que l'air chargé de
poussières bacillifères
vient infecter la conjonctive en dépo-- 28 —
saut le microbe à sa surlYiee. Retenues par les larmes et le
mucus conjonctival, les poussières virulentes s'arrêtent dans les replis de la muqueuse, surtout dans les culs-de- sac, s'y fixent, les irritent et y provoquent le processus
spécifique.
Pour Fuchs, les corps étrangers acérés, égarés dans le sac
conjonctival,
viennent blesser la conjonctive et inoculer les bacilles de Koch dont ils sontcouverts.Swann Burnett pense que les pustules serotuleuses de la
conjonctive sontautant de portes d'entrée pour le bacille.
Mitvalsky
décrit une étiologie qui lui est personnelle.Pour lui, c'est sans écorchure, sans lacune dans le tissu que l'infection locale peut se faire. « Si nous examinons, dit cetauteur, descoupes
microscopiques
de la paupière, nousne trouvons nulle part, même sur des conjonctives tout à fait normales, la surface épitliéliale lisse. Mais les cellules
épitliéliaies y sontgonflées d'une manière inégale et forment de petits sillons où des masses tunerculeuses, tombées par hasard dans le sac conjonctival, peuvent facilement se trou¬
ver arrêtées. Une fois fixée, la substance infectante agira
! sur les cellules
ëpithéliales
minces et parviendra facilementj à établir un ulcère de la conjonctive juste
à l'endroitoù, engénéral, d'après les mouvements des paupières, tous les corpsétrangers s'arrêtent facilement. 11 faut ajouter queles petites ouvertures des glandes muqueuses, si nombreuses dans la conjonctive tarsale, forment aussi des dépressions
\ capables de retenir la substance infectante. »
Mitvalsky
est le seul qui admette l'inoculation sans trau¬matisme préalable. Le plus souvent, ondécouvre un trauma¬
tisme de violence variable. Tantôt c'est une morsure de chien
(Stutzer),
tantôt un coup de baleine de parapluie(Lagrange
et Cabannes). Mais, dans la grande majorité des cas, le traumatisme est passéinaperçu.
Il faut alors incri¬miner de petits corps étrangers ou de fines poussières dont les arêtes vives éraillent
l'épi
tliél ium conjonctival.Il convient de faire remarquer que les dépressions dont
