De la tuberculose chirurgicale de la rate · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1898-1899 No 36

1

LillU

de la

LiUULI

Œili §E LA IAÏE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 9 Décembre 1898

PAR

Pierre-Edouard-Joseph

RAINE

Né à Précliac(Gironde), le 21 août 1872.

/ MM. LANELONGUE, professeur...

Euniialnrs deli Thèse <

MUrsieh, protaseur...

CANN1EU, FIEUX,

agrégé, agrégé.

Président.

Juges.

Le Candidat répondra auxquestions qui luiseront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

bordeaux

IMPRIMERIE Y. CADORET

'17 RUE MONTMÉJAN 17

1898

FACULTÉ

IE

HÉDEC1SE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ i

DUPUY

[

Pro^esseul's honoraires.

MUUSSÔUS."\

MM.

n]r . . ( PICOT.

Clinique interne <

P1. . , J DEMONS.

Clinique externe j laNELONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tique générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire..^. MASSE.

Clinique d'accouchements LEFOUR.

Anatomiepathologique CO YNE.

Auatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

MM.

Médecinelégale MORACHE.

Physique BERGONIE.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNABIAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Cliniqueophtalmologique

Cliniquedesmaladies chirurgicales

des enfants

Clinique gynécologique.

Clinique médicale des

maladies des enfants. A.MOUSSOUS Chimie biologique DENIGES.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet Médecinelégale).

MM.CASSA ET.

AUCHE.

SABRAZES.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

Pathologieexterne

section ie chirurgie et accouchements Accouchements MM. BINAUD.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

MM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

section des sciences anatomiques et physiologiques

Anatomie. MM. PRINCETEAU.

CANNIEU. Physiologie MM. PaCHON.

Histoire naturelle BEILLE.

Physique

section des sciences physiques MM. SIGALAS. | Pharmacie

COURS COMPLÉMENTAIRES

Cliniquedes maladies cutanéesetsyphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladiesdu larynx,des oreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologieoculaire

Conférenced'hydrologieetminéralogie

Le Secrétaire dela Faculté

M. BARTHE.

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

REGIS. ,

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

C ARLES.

LEMAIRE.

Par délibération du 5 août1879, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémisesdans les .hèses qui ui sont présentéesdoivent être considérées cômme propres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend

eurdonner ni approbation ni improbation.

A MES MAITRES

A mon Président de Thèse

Monsieur le Docteur M. LANELONGUE

Professeur deClinique chirurgicale à la Faculté de Médecine,

Chevalier de laLégion d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondant del'AcadémiedeMédecine,

Membre de l'Académie de Bordeaux.

PRÉFACE

Noire devoir est de remercier ici tous ceux qui, à des litres

divers, ont droit à notre reconnaissance : M. Je professeur Pié-

cliaud, M. leprofesseur Badal, AI. le

professeur Moussons, dans

les services de quinous avons tant appris ;

M. le professeur Ar-

nozanquinous a donné avec

bonté l'aide précieuse de

ses

conseils

•

M. le professeur agrégé Cannieu nous a

témoigné

une

bienveil¬

lante sympathie ; M. le professeur

agrégé Pachon

nous a

procuré

d'utiles indications; auprès de M. le Dr Vitrac, nous avons

trouvé

leplus cordial accueil.

Que M. le professeur Lanelongue, notre

premier

maître,

veuille

bien recevoir l'expression de toute notre

gratitude

pour

l'insigne

honneurqu'ilnous fait aujourd'hui de

présider

notre

thèse.

Et vous tous, chers amis, permettez-nous de vous associer

dans

un sentiment de fraternelle camaraderie à ^nos

chers souvenirs du

temps des études.

DE LA

wmirn CIMUE 1 LA RAÏ1

INTRODUCTION

La tuberculose de la rate estsortie du domaine des curiosités

anatomiques : des faits cliniques bien observés, des opérations

heureuses même, permettent de créer à côté des notions ana-

tomo-pathologiques déjà anciennes un chapitre de symptoma- tologieetunchapitre de traitement. MM. Quénu et Baudet vien¬

nent d'en faire^une étudetrèscomplète dans la ^« Revuede chirur¬

gie abdominaleetde gynécologie »(lj. C'estun nouveauchapitre

de pathologie qui est ajouté au cadre déjà sivaste desaffections chirurgicales.

Mais il n'est pas de chemin parcouru qui ne mérite d'être

encore suivi. La tuberculosesplénique peutgagnerd'être mieux

connue à lapublication de faits ^nouveaux. Nous enrapportons

un observé dans le service de M. le PrLanelongue,de Bordeaux.

En outre, un intérêtpratique se rattache à son étude. N'est-elle

pas curable ^comme le prouvent quelques opérations suivies

de

succès ?

(1) N» 2, mars-avril 1898. Voir aussi dans le^nouveau Traité de chirurgiede Le DentuetDelbet,l'article de M. F. Villar.

— 12 —

Ce point de vue spécial nous engage même à nous occuper

plus particulièrement de la tuberculose « chirurgicale » de la

rate. Mais expliquons-nous sur la valeur de ce terme.

À neconsidérer que les localisations viscérales, une tubercu¬

lose est « chirurgicale » quand l'intervention est à la fois possi¬

ble etjustifiée. Or, pour la rate, l'intervention est aujourd'hui classique:splénectomie, exosplénopexie, ouverture oumarsupia-

lisation defoyers suppurés, etc...Deplus, ellepeut êtreindiquée,

dans des conditions _{que nous} étudierons plus loin longuement, chaque fois que la tuberculose spïénique est la localisation

isolée ou prédominante du bacille deKoch.

C'est dire qu'il y a parmi nos tuberculoses « chirurgicales >>

de la rate toutes les tuberculoses primitives ^{et «} quelques » tuberculoses secondaires.

Quant auxtuberculoses qui, siégeant dans la rate, fontpartie

d'une infection ailleurs généralisée et plus accusée, elles sont

destinées à passer leplussouventinaperçuesouàn'intéresser le chirurgien qu'à l'occasion de complications exceptionnelles.

Aussi nous n'enparlerons pas. Tout au plus leur anatomie ^pa¬

thologique mériterait qu'on s'y arrêtât : niais outre qu'elle est déjà assez bien connue, nous préférerons, pour nous en tenir

au côté plus pratique de la question, étudier plus particulière¬

ment les conditions étiologiques, les caractères extérieurs, la symptomatologie, le diagnostic et le traitement de la tubercu¬

lose de la rate.

CHAPITRE PREMIER

etiologie. pathogénie. anatomie pathologique

Etiologie. ^— Au point de vue de son apparition dans

le tissu

splénique, la tuberculose, nous l'avons

déjà indiqué,

est

suivant

les cas : 1° primitive, 2° secondaire, mais prédominante, 3° se¬

condaire concomitante d'une infectiongénéralisée.

1° Tuberculoseprimitive. ^— Elle est absolument

exception¬

nelle. Un fait seulement est, à notre avis, hors de doute : c'est

celui de Scharoldt(1883). Scharoldt relate l'autopsie

d'un

ma¬

lade de 23 ans qu'on avait cru' atteint de tuberculose

aiguë du

poumon : en réalité il s'agissait d'une miliaire

aiguë de la

rate

sans aucune autre localisation.

Quant aux observations de Lawrence Burke (1889), Marriott (1893) et Coby (1846), ellesne sontpas à

l'abri de

toute

critique.

En effet, l'opération de L. Burke

(splénectomie)

ne fut pas

suivie

d'autopsie ; l'examen cliniqueétait, il est

vrai,

resté

négatif

pour les autres organes, mais quelle certitude tirer de

l'auscultation,

de la palpation de l'abdomen, etc... pouraffirmer que

nul

autre

viscère que la rate n'était tuberculeux? Dans le

fait de Marriott,

il n'y eut pas encore de nécropsie, et pour cause : son opérée guérit! Et cependant l'examen postmortem eût

vraisemblable¬

ment déceléquelques autres lésions

torpides

:la

malade était

en

effet atteinte en même temps d'un ^« ulcère chronique

vulvaire

qui fut excisé et regardé comme étant la cause de

l'infection

».

Et il est regrettable que l'auteur ^ne parlantpas

d'examen histo-

logique laisse persister quelque doute sur la nature

réelle de

cette ulcération. Qu'onlise maintenantl'observation de Coby,la plus ancienne en date, et au sujet de laquelle MM.

Quénu

et

Baudet font du reste quel(pies réserves : il

n'est

pas

bien sûr

que les lésions delà rate fussent tuberculeuses; mais leur ^na¬

ture spéciale admise, il est bien certain _que le rein, le foie, les ganglions mésentériques, le poumon même n'étaient pas in¬

demnes.

Nous devons encore parler, àpropos des tuberculoses spléni-

ques soi-disant primitives, des faits de Manicatide mis en avant- par MM. Quéuu et Baudet (1). « Manicatide, disent ces auteurs,

sur douze observations d'enfants tuberculeux, a trouvé dix cas où il existait de la tuberculose splénique, et dans ces dix cas, deux fois la tuberculose pulmonaire manquait ». Cependantdans

le texte même de Manicatide (2) nous avons pu lire que ses douze sujets avaient de la tuberculose pulmonaire.

En résumé donc, ^{nous 11e} pouvons conserver comme exemple typique de tuberculose splénique primitive que le seul fait de Scliaroldt ^: celui de Lawrence Burke, quoique probable, reste douteux. Celui de Marriott devrait rentrer dans notre deuxième

catégorie.

2° Tuberculose secondaire mais à prédominance splénique. —

Les cas de ce genre sont encore bienpeunombreux :ils 11esont

représentés que par les deux observations de Quénu et Baudet,

et de M. le professeur Lanelongue.

Dans cette dernière qui est rapportée plus loin inextenso, les

seuls symptômes éprouvés au moment de l'opération furent la splénomégalieet destroublesdigestifs : au cours de l'opération,

011 reconnut seulement un foyer de périsplénite péritonéale et ganglionnaire; enfin l'autopsie pratiquée deux mois après l'in¬

tervention ne décela que de rares tubercules pulmonaires qui

(1) Revue degynécologieetdechirurgie abdominale, p.322.

(2) « On peut résumernosobservations dansle tableau suivant:Decetableauon voit quesurdouze autopsies d'enfantstuberculeux,pris auhasard, ilyen adixavectuber¬

culose de la rate.Danshuitcasseulement,et aprèsun examenattentif,nous avonspu constater microscopiquement latuberculose; dans deux casoù l'on nevoyait rien à l'œil nu, nousavonstrouvé_parl'examenmicroscopiqueunetuberculose très étendue Quelques-unsdes^casexaminésprésentaientunetuberculoseplusoumoinsgénéralisée, mais il y eneut avec des tuberculoses très peu étendues, dans lesquels larate était tuberculeuse. Manicatide, Etude sur la rate chez les enfants tuberculeux ». Revjie mensuelledesmaladiesdel'enfance,1896, février,p. 100.

— 15 —

n'avaient donné lieu à aucun signe spécial. Rien, du reste, ^ne permet de dire si les lésions spléniques furent ici primitives ou consécutives à l'infection pulmonaire; toujours est-il qu'elles

n'étaient pas seules, mais qu'elles dominaient la scène.

La malade de MM. Quénu et Baudet présente un type de

tuberculose chronique à localisations multiples et torpides: de

souche tuberculeuse, elle a eu dans ^son enfance ^une conjoncti¬

vite et une otite chronique ; puis sont venues des adénites cer¬

vicales qui ont suppuré; un ganglion examiné plus tard par M. Quénu fût même reconnu comme étant tuberculeux; elle ^a

eu des hémoptysies, etc... Enfin ce ne fut qu'à l'âge de 19 ans que survinrent les premiers signes de spléno-tuberculose qui

restèrent depuis isolés. Voilà bien une tuberculose splénique

secondaire comme âge, non primitive ^par conséquent, mais à

coup sûr première ^comme importance et par cela ^même chirur¬

gicale.

3° Tuberculose secondaire généralisée. ^— C'est la forme ba¬

nale, de beaucoup la plus fréquente. Etvoici du reste quelques opinions classiqnes à ^ce sujet : « La rate, dit Cruveilher, est de

tous les organes de l'abdomen, à l'exception des ganglions lym¬

phatiques, celui qui estle plus sujet àla tuberculisation ». Ril-

liet et Barthez (1) ont trouvé sur 312 autopsies d'enfants tuber¬

culeux 107 fois la spléno-tuberculose, soitun tiers des cas envi¬

ron. Papavoine (2) donne une proportion plus grande : 20fois

larate fut trouvée tuberculeuse sur 50 enfants morts de tuber¬

culose. Manicatide aurait enfin rencontré, chiffre vraiment con¬

sidérable, 10 rates tuberculeuses sur 12 autopsies d'enfants ba¬

cillaires. Ces chiffressontsuffisants pour prouver enmême temps,

etla fréquence de la tuberculose splénique en général, et son extrême rareté comme lésion isolée, chirurgicale.

Nous pouvons encore ajouter, pour venir à l'appui de cette affirmation, des renseignements qu'ont bien voulunous fournir

(1)Rilliet et Barthez, Traitécliniqueet pratique des maladies des enfants, III,

p.859,

(2) Papavoine,Rate in Dict. Dechambre.

— 16 ^—

sur cet intéressant sujet M. Piéchaud, professeur de clinique chirurgicale des maladies des enfants, et M. Ferré, professeur

de médecine expérimentale à la Faculté de médecine de Bor¬

deaux. Dans de très nombreuses autopsies d'enfants tubercu¬

leux qu'ilapratiquées,M. Piéchaudnousa affirmén'avoirjamais

rencontré de tuberculose primitive de la rate; M. Ferré d'autre part, chez les animaux spontanément ou expérimentalement tuberculisés, _{n'a jamais eu occasion} non plus de rencontrer

cette tuberculose primitive.

Les conditions relatives à l'âge, au sexe et à l'origine des

malades donnent pour la tuberculose chirurgicale les résultats

suivants (1) :

Scharold H. » 25 ans. Munich.

Lawrence Burke . . » P. 27 ^» Dublin.

Marriott » F. 30 » Londres.

Bland Sulton^{.... ».} P. 21 »» Londres.

Quénu et Baudet . . »» F. 21 »» Paris.

Lanelongue ^{» F.} 38 »» Bordeaux.

1 5 Moyenne. 27 »

D'après ce tableau, il estfacile de voir :

1° Que la tuberculose primitive est infiniment plus fréquente

chez la femme_;

2° Qu'elle a été exclusivement observée chez l'adulte à un

âge moyen de 27 ans.

Il serait intéressant de contrôler ces particularités par l'ob¬

servation d'un plus grand nombre de faits et de les _comparer notamment avec ce qui se passe pour les tuberculoses spléni-

ques secondaires avec généralisation. Malheureusement, les

ternies d'une comparaison suffisante ^nous manquent; nous ne

possédons guère que les données relatives à la tuberculose de l'enfant pour laquelle Rilliet et Barthez, Papavoine et Manica-

tide donnentles renseignements suivants :

(1) Nous rejetons définitivement'de celte classe l'observation trop imparfaite de Coby.

\

— \1 —

« Aucune ^cause spécialene nous a rendu compte de

la

tubcr-

culisation de la rate ^: les _garçons et les plusjeunes enfants y sont évidemment plus sujets que les tilles et les enfants plus âgés.

» Sur 312 malades, 107 avaient des tubercules dans la ^rate :

Tubercules abondants 25

Tubercules assezabondants 25

Tubercules peu abondants 57

Granulationsgrises 24

Granulationsjaunes 9

Tuberculesmiliaires 87

Infiltrationsjaunesoumasses tuberculeuses 9

Tubercules ramollis 2

» Chez 107 enfants dont la rate était tuberculeuse,noustrou¬

vons les rapports suivants d'âge et

de

sexe :

De 1 anà2ans1/2 25

De 3ansà 5ans1/2 37

De 6 ansà10ans1/2 35 De 11 ans à 15 ans 10

Garçons^{.... . . . 18} Filles ^{. . .} 7 Garçons ^{.... . . . 21} Filles ^{. . .} 16 Garçons. . . . ^... 30 Filles ^{. . .} 5 Garçons. ^{. . . ... 6} Filles ^{. . .} 4» (1).

Nous avons cherché à recueillir quelques

faits de tuberculose

splénique généralisée del'adulte.

Malheureusement

nos

recher¬

ches n'ont pu nous donner les éléments

d'une statistique suffi¬

sante et nous avonsété obligé denous en

rapporter

aux

rensei¬

gnements fournis par Louis,

d'après lequel, chez l'adulte, la

proportion de lagénéralisation

tuberculeuse dans la rate est de

1/14 des sujets morts de phtisie

pulmonaire.

Au point de vue pratique,quelque

incomplètes

que

soient les

notions que nous possédions sur la

tuberculose primitive, nous

n'en devons pas moins retenir le

maximum de fréquence chez la

femme. Peut-être pourrait-on

rapprocher cette constatation de

(1) Rilliet etBarthez, loc. cit.

Raine 2

— 18 —

cet autre fait connu : savoir, leplus grand nombre des tubercu¬

loses péritonéales primitives observées chez elle, ceci pouvant

aider à conclure que la localisationsplénique seraità son début plus souvent corticale que centrale.

Pathogénie. — Nous manquons de données suffisantes sur le

mode de début de cette tuberculose. Le bacille est-il tout d'abord charrié par les voies vasculaires,ou bien emprunte-t-il

la voie lymphatique? Est-il amené venant de loin, ou bien

n'arrive-t-il dans la rate que grâce à la proximité d'un autre foyer tuberculeux? Où vmit enfin coloniser les bacilles qui ont

atteint la rate?

Onne saurait répondre d'une façonprécise à toutes ces ques¬

tions d'après les ^examens de rates opérées ou trouvées à l'au¬

topsie, car il s'agit alors le plus souventd'organismes infectés

par ailleurs. Dans le cas de Scharoldt seul la tuberculisation

splénique semble avoir été primitive; mais nous ne savons rien de l'examen histologique! Il faudra donc, _par l'expérimenta¬

tion, combler les lacunes de nos faits cliniques et encoreles pointsque l'étudede la structure intimede larate ^a laissés dans l'ombre pourront-ils prêter auxinterprétations lesplus variées !

Anàtomie pathologique. ^— La tuberculose de la rate, au point

de vuede ses formes anatomiques, revêt troistypes principaux : A. La granulation miliaire.

B. Le tubercule.

G. La combinaisondes deux états précédents.

Les tubercules paraissent être plus rares que les deux autres

formes : ils revêtent l'aspect et les degrés ordinaires de leur évolution; blancs et durs, ou bien jaunes et caséeux, ils sont confluents ouisolés sous forme d'un semis de gros noyaux qui peut remplir la rate presque en entier. Ils ont été rencontrés dans le seul fait de Marriott ^: ils étaient assez volumineux pour soulever la séreuse et donner à la coque de la rate l'apparence

d'un foie garni de grosclous.

La forme combinée est assez fréquente si l'on en croit Cru- veilher, Rilliet et Barthez, etc., on nela connaît guère que par les autopsies.

— 19 -

Les granulations miliaires existaient

dans les

cas

de Sliaroldt

etLanelongue. Leur aspectétait

remarquable

:

arrondies,

trans¬

lucides, trèsnombreuses, ellesprésentaientauniveau

de la

cap¬

sule l'aspect du frai de poisson.

Mais dans l'épaisseur de la

rate, elles étaient beaucoup plus rares, et surtout

plus petites;

ainsi on les apercevait difficilement, et,

seule, leur coloration

grisâtre se détachant assez

nettement

sur

la

coupe

de la rate

hypertrophiée permettait de les

distinguer à l'œil

nu.

Leprocessus tuberculeux

imprime

à

la rate des changements

anatomiques qui atteignent son

volume,

son

aspect extérieur,

sa

consistance et sa coloration.

Dans tous les cas observés, la splénomégalie est

habituelle.

Le poids de la rate oscille entre

350

grammes

et 2 kilogr. 500

et sa longueur ^a atteint

jusqu'à 25 centimètres (Marriott).

Cette hypertrophie apparaît au

début de la maladie soit

comme réaction de la rate à l'infection locale, soit connue pre¬

mière manifestation apparente de la

tuberculisation d'un point

quelconque de l'organisme.

Cette splénomégalie prétubercu¬

leuse, décrite par Tedeschi,

semble être prouvée

par

les expé¬

riencestrès intéressantes de Yersin; desinjections

intra-veineu-

ses de culture tuberculeuse sans bacilles faites dans

l'oreille du

lapin amenèrent un

gonflement de la rate,

sans

qu'il

y

eût

encore dans _{cet organe} aucune trace de

lésions bacillaires (1).

La rate hypertrophiée présente à sa

surface des colorations

diverses dépendantfort

probablement de l'âge et de la forme

de la tuberculose, de laréaction du péritoine

voisin, des débris

d'adhérences et de la vascularisation de ces adhérences

ainsi

que de la capsule splénique.

Elle est gris-rosé dans notre obser¬

vation, très rouge dans celle de

Scharoldt. Dans le

cas

très

intéressant de Quénu et Baudet, les

modifications avaient porté

uniquement sur la partie

inférieure, qui était distendue, pré¬

sentait une coloration gris-blanchâtre, et

pouvait simuler

un kyste hydatique. Au contraire le

segment supérieur de l'organe

logé sous les côtes avait conservé sa

coloration normale. La

(1) Quénu el Bauclel, loc. cit.

— 20 —

limite entre les deux portions était nettement tranchée. Enfin

les tubercules disséminés à. sa surface lui donnent dans d'autres

cas un aspectjaunâtre caractéristique.

Malgré son augmentation de volume, la rate conserve ordi¬

nairement ^sa forme normale; elle s'hypertrophie en masse. En effet, c'est à peine si, dans notre fait, il y avait une très légère

incisure au bord interne. Cependant dans les cas où les lésions

tuberculeuses sont plus particulièrement localisées dans un des pôles de l'organe, la région malade seule peut être modifiée

dans saconfiguration : c'est précisémentce qui était arrivé dans

le cas de Quénu dont nous venons de parler plus haut.

La surface extérieure de l'organe a un aspect différent avec la variété anatomo-pathologique de tuberculose. Unie dans le

cas de lésions intra-spléniques, la séreuse viscérale est trouble

et chagrinée lorsque des tubercules miliaires hérissent la cap¬

sule. Enfin des tubercules volumineux ont même pu donner à

la rate, dans l'exemple de Marriott, l'aspect d'un foie garni de

gros clous.

Il est difficile de dire quel changement subit la consistance,

la plupart des auteurs ayant négligé de la ^noter. La rate qui, normalement, est le plus mou et le moins résistant de tous les

organes glandulaires, et se laisse facilement écraser entre les doigts, a cependant donné une sensation de fermeté assez pro¬

noncée dans deux observations (Lanelongue, Scbaroldt). Dans

le casde M. Lanelongue, cette consistance était si ferme que la

rate donnait l'impression d'une^masse charnue une peu tendue.

Enfin, àla coupe, l'aspect de la rate est celuique lui donnent,

d'une part, la distribution et l'âge des tubercules, d'autre part

les modifications propres de sonparenchyme. En général celui-

ci a perdul'apparence pulpeuse qui luiestnormale, ilest ferme

et pléthorique, dit Scharoldt; il avait l'aspect rouge, dense

d'une viande de bœuf dans le cas de M. Lanelongue. Les modi¬

fications du tissu splénique sont en rapport intime avec l'aug¬

mentation de la vascularisation toujours très notable. La rate était « amplement pourvue de sang » dans le cas de Scharoldt,

et dans notre fait les vaisseaux pulpaires étaient béants, leur

— 21 —

diamètre avait 5 millimètres : cependant, ^par la pression, on faisait sourdre relativement peu de sang du parenchyme

splé-

nique, cette extrême

vascularisation paraît même avoir

eu sous

sadépendance la

formation du kyste observé

par

Quénu.

Les apoplexies

spléniques,

en

elfet, sont loin d'être

rares.

Elles peuvent être

centrales

ou

sous-corticales, quelquefois très

considérables. Parfois répandues dans une

ancienne

caverne tuberculeuse, elles peuvent au

contraire

« se

montrer tout

au

début de l'infection splénique par

le bacille de Koch alors qu'il

n'y apas encore

de granulations appréciables à l'œil

nu »

(Be¬

sançon) (1).

Les lésions bacillaires ne restent pas toujours

localisées

à

la

rate, elles peuvent, ou

envahir les

organes

voisins,

ou

simple¬

ment provoquer chezeux

des lésions de voisinage.

Le péritoine, à cause

de

ses

rapports tout à fait intimes et de

sa susceptibilité

excessive, est évidemment le premier atteint.

Or, examinons les divers modes

de réaction de cette séreuse à

l'irritation tuberculeuse de voisinage. Deux faits

principaux

se présentent : le

péritoine est tuberculeux,

ou

bien il

ne

présente

que des lésions

irritatives. Dans les

cas

où il est tuberculeux, il

présente soit des

tubercules de même âge et de même nature

que ceuxde la rate,

soit de

gros

nodules plus anciens. L'érup¬

tion tuberculeuse est discrète, disposée sous forme

d'îlots

^au

niveau du parenchyme

viscéral

ou

du hile,

ou

bien elle est plus

étendue et gagne alors le revêtement

péritonéal de tous les

organes voisins. C'est

ainsi

que,

dans notre

cas,

la face posté¬

rieure et gauche de l'estomac,

mais surtout le bord gauche du

côlondescendant etunelonguebande du

grand épiploon, étaient

parsemés de granulations

tuberculeuses et formaient,

en se

réu¬

nissant, une véritable cloison qui

limitait toute la partie gauche

de la grande cavité péritonéale en

dehors de laquelle

par

con¬

séquentla rate ^se trouvait

isolée.

Lorsque au contraire le

péritoine n'est

pas

tuberculeux, il

(1) Besançon, Contribution à l'élude de la rate dans les maladies infectieuses,

thèse deParis, 1895.

_ 22 —

peut n'avoir subi aucune

modification

(Scharoklt,

Quénu).

Ce¬

pendant, à la surface même de la rate, on comprend aisément qu'il soit soulevé par les tubercules sous-jacents.

La propagation de la tuberculose est fréquente dans les gan¬

glions mésentériques, surtoutauniveaudu liile de la rate.

Enfin nous devons signaler,àpropos de l'anatomie pathologi¬

que, les modifications qu'imprime à la situation de la rate elle-

même ou des _organes avoisinants l'augmentation de volume du viscère; l'accroissement de son poids tend à faire descendre la

rate en même temps qu'elle se rapproche de la ligne médiane;

dans cette migration elle détermine un déplacement de l'angle gauche du côlon et de

la

grossetubérosité de l'estomac qui sont repoussés en

avant

et en

dedans.

CHAPITRE II

SYMPTOMES

Le fait le plus saillant et

le plus constant à dégager de l'his¬

toire des malades atteints de tuberculose de la rate est

l'hyper¬

trophie de cet organe.

La présence d'une tumeur située dans

l'hypochondre

gauche

a, en

effet, toujours attiré l'attention du

malade. Cette tumeur, dont nous avons noté les

variations de

volume et de poids à propos

de l'anatomie pathologique, est

très facilement reconnue par les signes

ordinaires de l'examen

clinique.

L'inspection permet déjà de constater les déformations

de la région, elle était

si prononcée dans le

cas

de Quénu qu'elle

provoquait «un

soulèvement très marqué de la moitié gauche de

l'abdomen et des fausses côtes du môme côté ^».

M. Lanelongue

avait constaté au niveau de l'hypochondre

gauche

« une vous¬

sure qui débordait

les fausses côtes d'un bon travers de main

en bas et qui soulevait un peu

la

cage

thoracique

».

11 faut donc

que cette

augmentation de volume soit considérable pour que,

dans une région comme la

cavité abdominale où les tumeurs

peuventse développer

librement et acquérir parfois de grandes

dimensions sans atteindrel'esthétique de larégion,

elle s'accuse

par une

déformation aussi apparente. Et,

en

effet, le volume réel

de la tumeur, reconnu et délimité par

la palpation,

a

été

cons¬

tamment trouvé très considérable.

Parmi les divers caractères qu'offre cette

tumeur, il

en

est

un particulier et constant :

la mobilité. Elle est spontanée, et l'on

enjugeà l'occasion des

mouvements de la respiration; elle coïn¬

cide avec les mouvements du diaphragme, ou

bien,

cas

plus

fréquent, on la reconnaît par

la palpation. Lawrence Burkc,

dans ses examens,

pouvait facilement conduire la tumeur sur

— 21 —

l'abdomen. Quénu la mobilisait transversalement et verticale¬

ment, et enfin, dans le cas de M. Lanelonguc, elle atteignait le

maximum de mobilité puisqu'elle donnait l'illusion du ballotte¬

ment, et ceci malgré la présence d'adhérences. Nousnousexpli¬

quons très facilement cette mobilité, puisque la rate, retenue

seulement par les vaisseaux du hile et par le ligament phréno- splénique, n'est entourée que par des organes qui, en vertu de

leur mobilité propre, ne sauraient s'opposerà sondéplacement^.

Même dans le cas d'adhérences ,àmoins qu'ellesne soientextrê¬

mement épaisses, ^on comprend que larate puisse conserver une certaine mobilité (Lanelongue), ^car elle doit se mobiliser ^en

même temps quecettecoque d'adhérences, celle-ci faisant_corps

en réalité avec les parois d'organes mobiles.

Cette tumeur est le plus ^souvent lisse; sa consistance est tou¬

jours augmentée, saufquand il existe ^une dégénérescence kvs- tique comme dans les ^casde Quénu et de Monod? (1).

(1)Vanverts, dans sa thèse, parle, à proposdes abcès spléniques, d'une observa¬

tion de Monodassez analogue à celle de Quénu, et au sujet de laquelle il fait les réflexionssuivantes, que nouscroyonsintéressant de reproduire.

«Notre maître, M. Ch. Monod, a bien voulu nouscommuniquer quelques rensei¬

gnements complémentaires sur cecas ; deux moisaprès l'opération, lamalade était

assez bien remise pourêtre opérée deson prolapsus utérin (24 déc. 1892). La fistule persistait cependant au moment de sa sortie de l'hôpitaletencoreàson retour,^en avril1894. A cetteépoque, elle revint dans le service_{et y}mourut de pneumonie du sommet,probablement tuberculeuse. L'autopsieneput êtrepratiquée. Lastérilité du pussplénique et le mode demortnesont-ils_{pas en} faveurd'un abcès tuberculeuxde la rate?»(De lasplénectomie,Th. Paris, 1897,p.49, note 9).

Cependantnous nous en sommesrapporté à lacommunication_{même que}M. Monod fit à laSociété dechirurgie de Parisetnous avonspulire :

«D'après l'examen bactériologiquedupusetmicroscopiquedes parois de lapoche fait parM. Macaigne,chef du laboratoiredu service,M. Monodconclut:

» 1°Que l'abcès s'est biendéveloppé dansl'épaisseur de la rate;

» 2"Qu'ilnes'agissait là ni d'un kyste hydatiquesuppuré, ni d'un abcèsd'origine tuberculeuse.

»3° Enfin que nous avons euaffaire àun abcès dit iiliopathiqiiede la rate et, qui plus est, àun abcès contenant dupusstérile^». (Bull.Soc. Chir., Paris, 1892, XVIII, p.668).

Danscesconditions, nous ne nouscroyons pasplusque M.Monod, autoriséà con¬

sidérer le faitqu'ilarencontrécommeuncasde tuberculosede la rate et, parconsé¬

quent,nousne partageonspasles doutesde M. Vanverts.

La percussion décèle une

matité d'étendue variable,

en rap¬

port avec la

situation immédiate de la rate

^;

elle est environnée

quelquefois d'une zone

de submatité (Lanelongue) tenant vrai¬

semblablementà laprésence d'adhérences quien

détermineront

le degré d'après leur étendue et leur

épaisseur.

Ces foyers de péritonite localisée

pourraient produire

un

frot¬

tement spécial sur lequel Bcatty et

Bright

ont

attiré l'attention,

mais dans aucune des observationsquenous avons eu l'occasion

delire, ^nous nel'avons trouvé signalé. Il

serait bon de le recher¬

cher systématiquement, car il

pourrait avoir quelque impor¬

tance au point de vue du

diagnostic

et

aussi des déterminations

opératoires. Il en

serait de

même

des résultats

que

pourrait

fournir l'auscultation, qui, d'après Bouchard

(1), serait

suscep¬

tible de faire reconnaître les foyers de périsplénite.

Les signes physiquesque nous venons

de rappeler n'ont mal¬

heureusement rien d'absolument pathognomonique,

aussi il

sera bon dans tous les cas de s'entourer des renseignements

que pourra fournirl'examen :

À. Des diverses fonctions de l'organisme.

B. Des principaux viscères.

C. De l'état général.

A. Les troubles digestifs constituent, à notre

avis,

un

excel¬

lent symptôme :mentionnés dans les

observations de Scharoldt,

Quénu et Lanelongue, il nous est permis de supposer avec

de

grandes chances de probabilité que Marriott et

Burke ont omis

de les rapporter, 011 bien qu'ils sont passés

inaperçus à leurs

yeux. Si nous analysons les divers facteurs

groupés dans les

observations ^sous le syndrome de troubles

digestifs,

nous ver¬

ronsqu'ils sont assez nets pour nous

permettre de tirer de cette

étude quelquesconclusions. Les auteursnous

signalent de l'inap¬

pétence, l'état saburral de la langue, une

haleine mauvaise, des

digestions lentes et pénibles, des coliques

intestinales fréquen¬

tes (Quénu), des vomissements

alimentaires (Lanelongue), et

enfin de la diarrhée dans tous les cas, excepté celui de Quénu.

(I) Bouchard, Traitédepathologiegénérale, IV,p.708,

— 2G —

Rien dans cette énumération de symptômes révélateurs d'un

mauvais état digestif ne peut nous surprendre si ^nous faisons appel^aux connaissances les plus nouvellement acquises sur la physiologie de la rate. Les anciennes expériences de Schiff et

Herzen (1), cellestoutes récentes de MM. Pachon et Gachet (2)

suffisent à expliquer les divers troubles observés : par sa sécré¬

tion interne à fonction trypsinogène (3), la rate donne au pan¬

créas le pouvoir de digérer l'albumine. Les animaux dératés et dont le pancréas a perdu la faculté de digérer l'albumine, pré¬

sentent des troubles analogues à ceux observés chez les mala¬

des atteints de tuberculose splénique : coliques intestinales et diarrhée, quel'on peut attribuer à la présence dans l'intestin

d'albumine insuffisammentdigérée et parsuite jouant le rôle do

corps étranger. Cette perversité dans les fonctions digestives a de plus sur l'état général du sujet une influence fâcheuse, qui

se traduit extérieurement par tous les signes de la dénutrition :

amaigrissement rapide, perte des forces, teint anémique.

A quoi attribuer ce teint anémique retrouvé chez les malades atteints de tuberculose splénique? Nous devrions penser que la suppression du rôle hématopoïétique de la rate par la maladie

doive amener une diminution du nombre des globules rouges,

et, par suite, de l'anémie. Or les examens du _sang, faits par M. Claisse chez la malade de Quénu, ^et par M. Sabrazès chez la malade de Lanelongue, ont montré que la composition du

sang était normale, quoique l'on ait reconnu un teint anémique

très prononcé et même cachectique chez elles. Comment donc concilier ces deux faits? Nous nous sommes demandési, devant rejeter avecbeaucoup d'auteurs la doctrine du rôle hémato-

(1) Herzen et Levier, Recueil des mémoiresphysiologiquesde M. Schiff, IV, p.

232; Lausanne, 1898.

(2)Gachet, Burôlede la rate dans la digestionpancréatiquedel'albumine, Thèse Bordeaux, 1897.

(3) Larate,parcette sécrétion interne,meten circulation dans le sang une subs¬

tance(ferment) qui, dans le pancréas,vaservir àformerla trypsine, ^{non en} l'élabo¬

rant de toutespièces, mais en transformantpar unprocédéd'oxydation le zymogène pancréatiqueentrypsine, c'est-à-direenunfermentdigérant les albuminesen milieu alcalin.