Infections urinaires chez le diabétique à l'hopital militaire d'inscription Mohamed V de Rabat

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V –RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABATANNEE : 2016. THESE N°66. LES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LE SUJET DIABETIQUE A L’HOPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMMED V DE RABAT THESE. Présentée et soutenue publiquement le ………................……… PAR. Mlle Fahimatou SAMAH-MOLA. Née le 28 mai 1992 à Lomé (TOGO). Pour l’Obtention du Doctorat en Pharmacie MOTS CLES : Infections urinaires-Diabète. JURY Mr M. ZOUHDI Professeur de Microbiologie Mme M. CHADLI Professeur Agrégé de Microbiologie Mr. Y. SEKHSOKH Professeur de Microbiologie Mme S. TELLAL Professeur agrégé de Biochimie Mme S. El HAMZAOUI Professeur de Microbiologie. PRESIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

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(16) DEDICACES.

(17) Seigneur, Grâces te soient rendues pour toutes choses ,car qui dira qu’une chose arrive sans que tu l’aies ordonné. Je n’oublie pas aussi qu’il ne sert à rien de gagner le monde entier et de perdre son âme. A mes parents Essowalana et Sophie, J’ai la grâce d’avoir de merveilleux parents. Par ce travail, je vous témoigne toute ma reconnaissance. Que la grâce de Dieu soit toujours avec vous. A mes Frères et sœur : Tawfic, Nazif, Farida, je vous dédie également ce travail. Merci pour tout votre soutien et pour votre amour. Je vous aime. A la famille SAMAH-MOLA :Oncle Kassim,Oncle Métinou, Aminou, Inoussa,… Merci pour votre affection et pour votre soutien. Je vous aime A la famille ESSO : Mes grands-parents, Mes tantes : Rita, Béatrice, Sidonie,… Mes oncles : Léon, Nazaire, Fofo, Sani , Mazou, leurs femmes et enfants, Mes cousins , mes cousines, mes neveux : Daza, Azia, Richala, Nadia, Zakia, Charif, Julie, Jonathan, Joseph, Dahana,Mohammed Vous m’êtes tous très chers, je vous aime A toutes les familles amies de la famille : Ouattara, Alourou,Abrofou, Moustapha.

(18) A mes promotionnels et amis de Lomé :. Alatako,André,Armel, Ayaba. ,Berly,Emilie, Essi,Essivi, David, Denise, Jean Pierre, Jean Paul, José, Kafui, Kluvi, Lili , Lokou, Marie-Louise,Mensan, Norbert, Wenkouni, Yacou,… Je remercie Dieu qui vous a placés sur mon chemin.. Même. avec ces. quelques années passées loin de vous, nos liens d’amitié n’ont été que meilleurs. Je vous aime du fond du cœur. Vivement nos retrouvailles ! A toute ma promotion de Béni Mellal : Dodji, Déborah, L’Heureuse, Geneviève, Rosemonde,Stéphane, Les moments que nous avons eu à passer sont très précieux pour moi. Je remercie Dieu qui nous a réunis. Je vous aime A toute ma promotion de Rabat,. Adjaratou, Abdoulaye, Amadou,. Christiana, Frédéric, Geneviève, Inès, Isabelle, Mantala, Rosemonde, Sow, Wadjid ,Zeynab Ce fut de très bons moments passés ensemble et j’ose croire que c’est un début. Merci pour votre soutien et votre affection. Je vous aime A tous mes amis du Cap Vert, du Bénin, de la Côte d’Ivoire, du Burkina Faso, du Maroc, du Cameroun, du Ghana, du. RDC Congo,. de la. Centrafique, de l’Ethiopie, du Togo, du Nigeria. C’est un réel privilège pour moi de me compter parmi vos amis. Merci pour votre affection, votre soutien. Que la grâce de Dieu soit toujours avec vous. A tous ceux que j’ai omis de citer, je vous dédie également ce travail..

(19) REMERCIEMENTS.

(20) A notre Maître et Président du Jury Mr. Mimoun ZOUHDI, Professeur de microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et Chef de service de Microbiologie au CHU Ibn SINA de Rabat. C’est un grand honneur que vous nous faîtes en acceptant de présider notre jury jur de thèse. Merci de nous avoir témoigné autant de gentillesse. Veuillez trouver en ces quelques mots, notre plus profond respect. Amon maître et rapporteur de thèse, Mme Mariama Chadli, Professeur de Microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Rabat Merci pour la confiance que vous m’avez accordée en me permettant de travailler avec vous sur ce sujet. Votre disponibilité, vos compétences, votre patience à mon égard m’ont encouragé tout au long de ce travail. De même votre investissement investissement n’ont fait aussi qu’accroître à mon égard, l’importance de ce sujet. Merci d’avoir relu plusieurs fois ce travail. Veuillez agréer en ces quelques mots, ma profonde gratitude. A notre Maître et Membre du jury, Mme. SAIDA TELLAL Professeur de Biochimie Biochimie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat C’est un grand privilège que vous nous accorder en siégeant dans ce jury. Je tiens aussi à vous remercier d’avoir accepté de relire ce travail ; vos remarques nous seront précieuses. Veuillez agréer en ces quelques lignes, notre profonde gratitude.

(21) A notre Maître et Membre du Jury Mme. SAKINA EL HAMZAOUI Professeur de Microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Nous tenons infiniment à vous remercier d’avoir accepté de lire ce travail, travail, mais aussi de faire partie du jury. Vos apports nous seront précieux. Veuillez aggréer en ces quelques lignes, notre profonde gratitude. A notre Maître et Membre du Jury Monsieur le Professeur YASSINE SEKHSOKH Professeur agrégé en microbiologie Permettez-moi moi de vous remercier d’avoir accepté de siéger dans ce jury et de lire ce travail. vos remarques nous seront précieuses. Veuillez agréer en ces quelques lignes, notre profonde gratitude. A notre maître, Docteur Bouati , Médécin commandant au laboratoire la de sérologie de l’HMIMV Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit possible. Je vous en suis infiniment reconnaissante pour vos apports si précieux, pour votre gentillesse, pour votre rigueur. Merci d’avoir donné beaucoup d’intérêt à ce travail..

(22) A notre maître, Docteur Amina Boufras, Médécin édécin au laboratoire de sérologie de l’HMIMV Merci pour votre apport dans ce travail. Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit réalisable. Veuillez aggréer toute notre gratitude. AUX MEDECINS -Dr Ahmed GUERBOUH, médécin commandant au service d’endocrinologie à L’HMIMV de Rabat -Dr Hind HAJOUI,médécin spécialiste en santé publique à l’HMIMV de Rabat -Dr Ghislaine SABAR,médécin interne à l’HMIMV de Rabat -Dr Azzelarab MEFTAH,médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat -Dr Sanae CHAKDOUFI, médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat -Dr BENSAOUD Sarah, médécin au service d’Endocrinologie et de Diabétologie et Nutrition du CHU, IBN Sina, Rabat. -Dr Jade ISSOUANI, médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat - A Tous les autres médécins qui m’ont aidé mais dont leurs noms ne figurent pas sur la liste(veuillez m’en excuser) Nous tenons sincèrement à vous remercier d’avoir permis à ce que ce ce travail soit réalisable. Merci à chacun de s’être autant investi, d’avoir été disponible pour ce travail, d’avoir montré de l’intérêt à ce travail. Veuillez agréer notre entière reconnaissance. reconnaissance.

(23) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. TABLE DE MATIERES TABLE DES ABREVIATIONS ………………………………………………………………………i TABLE DES FIGURES ………………………………………………………………………………iv. TABLES DES TABLEAUX…………………………………………………………………………..vi. INTRODUCTION ............................................................................................... 1 PARTIE THEORIQUE ...................................................................................... 4 I- DIABETE ........................................................................................................................................ 5 I-A-DEFINITION ........................................................................................................................... 5 I-B- LES TYPES DE DIABÈTE..................................................................................................... 5 I-B-1- Diabète de type 1 (DT1) ................................................................................................... 5 I-B-2- Diabète de type 2 (DT2) ................................................................................................... 6 I-B-3-Les autres formes de diabète ............................................................................................. 6 I-C-LES COMPLICATIONS DU DIABETE ................................................................................. 7 I-C-1-Complications métaboliques ............................................................................................. 8 I-C-2-Complications cardiovasculaires ....................................................................................... 8 I-C-3-Complications dégénératives ............................................................................................. 8 I-C-4-Grossesses diabétiques .................................................................................................... 10 I-C-5-Complications infectieuses .............................................................................................. 10 II -GENERALITES SUR LES IU ..................................................................................................... 11 II-A- DEFINITION ....................................................................................................................... 11 II-A-1- Infections urinaires simples .......................................................................................... 12 II-A-2- Infections urinaires à risque de complication ............................................................... 12 II-A-3- Infections urinaires graves ............................................................................................ 14 II-A-4. Cystite récidivante ......................................................................................................... 14 II-A-5. Colonisation urinaire ..................................................................................................... 14 III- EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES............................................................. 15 III-A- COLONISATION URINAIRE .......................................................................................... 15 III-B-INFECTIONS SYMPTOMATIQUES................................................................................. 16 III-C-COMPLICATIONS URINAIRES ....................................................................................... 17 III-D-GERMES EN CAUSE ......................................................................................................... 19.

(24) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. IV-PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE ................................................................... 19 IV-A- APPAREIL URINAIRE ET SES MECANISMES DE DEFENSE .................................. 19 IV-B- LES DIFFERENTES VOIES DE CONTAMINATION .................................................. 20 IV-C- PATHOGENESE GENERALE .......................................................................................... 21 IV-D- PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE ......................................................... 21 IV-E-FACTEURS FAVORISANT LE DEVELOPPEMENT DE L’INFECTION URINAIRE .. 24 IV-E-1- Facteurs généraux ........................................................................................................ 24 IV-E-1-1- Facteurs liés à l’hôte ................................................................................................. 24 IV-E-2- Facteurs liés au diabète ............................................................................................. 26 V- DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE ....................................................................... 27 V-A- PARTICULARITES DU DIAGNOSTIC CLINIQUE CHEZ LE DIABETIQUE ........... 30 V-B-COMPLICATIONS .............................................................................................................. 31 V-C- EXAMENS BIOLOGIQUES FREQUEMMENT REALISES ........................................... 32 V-C-1- Test par bandelette urinaire (stick ................................................................................. 32 V-C-2. Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) ........................................................ 33 V-C-2-1-Indications de l’ECBU ......................................................................................... 34 V-C-2-2-Phase préanalytique : Conditions de prélèvement , de transport et de conservation ......................................................................................................................... 34 V-C-2-3-Phase analytique ................................................................................................... 36 V-C-2-3-1-Examen direct................................................................................................ 36 b- Examen microscopique........................................................................................... 37 V-C-2-3-2- Mise en culture ............................................................................................. 40 a- Techniques de mise en culture ............................................................................... 40 b- Milieux utilisés......................................................................................................... 41 ....................................................................................................................................... 43 V-C-2-3-3- Identification................................................................................................ 43 V-C-2-3-4-- Critères d’interprétation de l’ECBU ........................................................ 44 V-C-2-3-5- Antibiogramme............................................................................................. 46 VI- ANTIBIORESISTANCE ........................................................................................................... 51 VII-TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LE DIABETIQUE ......................... 56 VII-A- LE TRAITEMENT ANTIMICROBIEN........................................................................... 56.

(25) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. 1- Colonisation urinaire .................................................................................................. 59 2-Cystite bactérienne aiguë non compliquée ................................................................. 60 3- Pyélonéphrite ............................................................................................................... 62 4- Pyélonéphrite emphysémateuse ................................................................................. 63 5- Infections récurrentes ................................................................................................. 63 VII-B- LES TRAITEMENTS NON-ANTIMICROBIENS ET LES STRATEGIES DE PREVENTION ............................................................................................................................ 64 VII-C-ANTIBIOPROPHYLAXIE ................................................................................................ 67. PARTIE PRATIQUE ........................................................................................ 68 MATERIELS ET METHODES ...................................................................... 69 I-PRESENTATION DE L’ETUDE : ................................................................................................ 70 1-Type et durée d’étude .................................................................................................. 70 2-Cadre de l’étude ........................................................................................................... 70 3-Population de l’étude ................................................................................................... 70 4-Echantillonnage ............................................................................................................ 70 II-CRITERES D’INCLUSION ......................................................................................................... 71 III-CRITERES D’EXCLUSION ....................................................................................................... 71 IV-RECUEIL DE DONNEES........................................................................................................... 71 V-ANALYSE STATISTIQUE.......................................................................................................... 72 VI- EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)............................................ 73 VI-B-PHASE ANALYTIQUE ...................................................................................................... 74 VI-B-1-Examen direct ............................................................................................................... 74 VI-B-1-1- Examen macroscopique ..................................................................................... 74 VI-B-1-2- Examen microscopique ...................................................................................... 74 a- Examen cytologique : Aspect quantitatif ................................................................. 74 b- La coloration de Gram : Aspect qualitatif ................................................................ 74 _Toc449774138 VI-B-2- Mise en culture ............................................................................................................ 75 a- Milieux utilisés ............................................................................................................. 75 b- Ensemencement ........................................................................................................... 75 VI-B-3- Identification.............................................................................................................. 76.

(26) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. VI-B-4- Antibiogramme ........................................................................................................... 76. RESULTATS ..................................................................................................... 80 I –DONNEES DEMOGRAPHIQUES .............................................................................................. 81 1-Répartition de la population d’étude en fonction du sexe ........................................ 81 2-Répartition de la population en fonction de l’âge ..................................................... 82 II-DONNEES CLINIQUES .............................................................................................................. 83 1-Type de diabète............................................................................................................. 83 2-Ancienneté du diabète .................................................................................................. 84 3- Les facteurs de risque cardiovasculaires.................................................................. 84 4- Traitement du diabète................................................................................................. 85 5- Les complications du diabète ..................................................................................... 86 6- Signes d’infections urinaires ...................................................................................... 87 7-Colonisation urinaire ................................................................................................... 88 III-DONNEES BIOLOGIQUES ....................................................................................................... 89 1- L’HbA1c....................................................................................................................... 89 2-Glycosurie ..................................................................................................................... 90 IV- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES .......................................................................................... 90 1- Fréquence d’ infections urinaires ............................................................................ 90 2-Répartition des patients infectés selon quelques facteurs de risque ....................... 91 V- ASPECS CYTOBACTERIOLOGIQUES .................................................................................. 93 1- Leucocyturie et bactériurie ........................................................................................ 93 2-Description des bactéries isolées ................................................................................. 94 VI-RESULTATS DES ANTIBIOGRAMMES : DESCRIPTION DES RESISTANCES DES BACTERIES ISOLEES .................................................................................................................... 95 1- Entérobactéries.......................................................................................................... 95 2- Cocci Gram(+) : streptocoques B et D..................................................................... 100 3- Phénotype de résistance des isolats d’ Entérobactéries ....................................... 101 VII-FACTEURS ASSOCIES A L’INFECTION URINAIRE CHEZ LE DIABETIQUE : Comparaison entre patients diabétiques infectés et non infectés .................................................... 102 VIII- VALEURS DIAGNOSTIQUES DES SIGNES D’INFECTIONS URINAIRES .................. 104. DISCUSSION................................................................................................... 106.

(27) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. I-LIMITES DE L’ETUDE ............................................................................................................. 107 II-SIGNES D’INFECTIONS URINAIRES .................................................................................... 108 1-Valeurs diagnostiques des signes d’infections urinaires ......................................... 108 2-Les signes cliniques les plus fréquents ...................................................................... 109 3- La colonisation urinaire............................................................................................ 110 III- ASPECTS EPIDEMOLOGIQUES : FREQUENCE D’INFECTION URINAIRE ................. 111 IV-FACTEURS ASSOCIEES AU RISQUE ELEVE D’INFECTIONS URINAIRES ................. 112 1- Sexe ............................................................................................................................. 112 2- Ancienneté du diabète ............................................................................................... 113 3- Glycosurie .................................................................................................................. 114 4- Complications diabétiques........................................................................................ 114 5-Prise récente d’antibiotiques ..................................................................................... 114 6-L’IMC ......................................................................................................................... 115 7- Traitement du diabète............................................................................................... 115 8- Contrôle du diabète ................................................................................................... 116 V-ASPECTS CYTOBACTERIOLOGIQUES : DESCRIPTION DES BACTERIES ISOLEES ... 116 VI-DESCRIPTION DES RESISTANCES ISOLEES..................................................................... 119 1- E.coli ......................................................................................................................... 119 2- Klebsiella .................................................................................................................... 120 3-Streptocoques ............................................................................................................. 121 4- Phénotypes de résistance .......................................................................................... 121. RECOMMANDATIONS ................................................................................ 122 ET CONCLUSION ......................................................................................... 122 RESUMES ........................................................................................................ 122 ANNEXE .......................................................................................................... 122 REFERENCES ................................................................................................ 122.

(28) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. LISTE DES ABREVIATIONS ADO. : Antidiabétiques Oraux. AK. : Amikacine. AMC. : Amoxicilline+acide clavulanique. BCP. : Gélose lactosée au bromocrésol pourpre. BGN. : Bacilles à Gram négatif. BU. : Bandelette Urinaire. CASFM. : Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. CLED. : Cystine Lactose Electrolyte Déficient. CRO. : Ceftriaxone. CT. : Colistine. BLSE. : Bêta-lactamase à spectre élargi. CRP. : Taux de Protéine C réactive. DT1. : Diabète de type1. DT2. : Diabète de type 2. E.coli. : Escherichia coli. EBLSE. :Entérobactéries productrices de Bêta lactamase à spectre élargi. ECBU. : Examen Cytobactériologique Urinaire. F. : Nitrofurane. FOX. : Cefoxitine. GDM. : Diabète gestationnel. i.

(29) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. GN. : Gentamicine. HbA1c. : Hémoglobine glyquée. HAS. : Haute Autorité de Santé. IL6. : Interleukine 6. IL8. : Interleukine 8. IMC :. Indice de Masse Corporelle. IMP. :Imipénème. IU. :Infection urinaire. ITU. : Infections du Tractus Urinaire. KF. :Céfalotine. ml. : millilitres. MODY. : Maturity Onset Diabetes in Young. NA. : Acide Nalidixique. NOR. : Norfloxacine. OMS. : Organisation Mondiale de la Santé. PIP. : Piperacilline. PNA. : Pyélonéphrite aigue. SPILF. : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. SXT. :Sullfaméthoxazole-trimethoprime/co-trimoxazole. TIC. :Ticarcilline. TOB. : Tobramycine. TRI. : bêta lactamase de type TEM résistant aux Inhibiteurs. ii.

(30) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. UFC. : Unité Formant Colonie. TMP-SMX. : Sulfamethoxazole-Trimethoprime, co-trimoxazole. TZP. :Piperacilline+ Tazobactam. VPN. : Valeur Prédictive Négative. VPP. : Valeur Prédictive Positive. iii.

(31) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. LISTES DES FIGURES Figure 1 : Un cas de Rétinopathie sévère non proliférante de l’œil droit.............................................. 9 Figure 2 :Coupe histologique :Un cas de Néphropathie diabétique ....................................................... 9 Figure 3: Un cas de pied diabétique ....................................................................................................... 9 Figure 4 : Appareil urinaire et génital de la femme............................................................................... 11 Figure 5 : Appareil urinaire et génital de l’homme ............................................................................... 11 Figure 6: Aspect scannographique : cystite emphysémateuse (niveau hydrosérique intravésical et emphysème sous-muqueux), avec péri-urétérite gazeuse. .................................................................... 18 Figure 7 : Aspect scannographique : pyélonéprite emphysémateuse .................................................... 18 Figure 8: Lecture visuelle d’une bandelette urinaire .......................................................................... 32 Figure 9: Lame Kova Slide ................................................................................................................... 37 Figure 10: Milieux CLED (à gauche) et BCP (à droite) sans culture.................................................... 41 Figure 11: Milieu Chromagar avant culture .......................................................................................... 42 Figure 12 :E.coli sur chromagar 43Figure 13 : Groupe KES sur chromagar ............................... 43 Figure 14 : Galerie API mettant en évidence Enterobacter cloacae ..................................................... 43 Figure 15 : Exemple d’antibiogramme avec des zones d’inhibition .................................................... 47 Figure 16: Détermination de la CMI par dilution en milieu liquide...................................................... 48 Figure 17:Détermination de la CMI par dilution en milieu gélosé........................................................ 48 Figure 18: Vitek 2 Biommérieux . 49Figure 19 : Becton Dickinso BD Phoenix 100 ................................................................................................. 49 Figure 20: Les différentes régions de l’OMS ....................................................................................... 52 Figure 21: Algorithme3 : Prise en charge des cystites récidivantes ...................................................... 64 Figure 22 : L’ECBU dans ses différentes étapes ................................................................................... 73 Figure 23 : Répartition de la population d’étude en pourcentage en fonction du sexe(n=208,HMIMVRabat 2015) ........................................................................................................................................... 81 Figure 24 : Répartition de la population d’étude en fonction des tranches d’âge (n=208,HMIMV-Rabat 2015)...................................................................................................................................................... 82 Figure 25 : Répartition de la population d’étude en fonction du type de diabète(n=208,HMIMVRabat 2015) ........................................................................................................................................... 83 Figure 26 : Répartition de la population en fonction de l’ancienneté du diabète .................................. 84 Figure 27 :Répartition de la population d’étude en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires (n=208,HMIMV-Rabat 2015) ............................................................................................................... 85 Figure 28:Répartition de la population d’étude en fonction du traitement(n=208,HMIMV-Rabat 2015) ............................................................................................................................................................... 86 Figure 29: Proportion des différentes complications diabétiques de la population d’étude(n=208,HMIMV-Rabat 2015) ................................................................................................... 87 Figure 30: Répartition des signes cliniques(en pourcentage) retrouvés dans la population de l’étude (n=208,HMIMV-Rabat 2015) ............................................................................................................... 88 Figure 31: Fréquence d’infection urinaire en fonction du sexe ............................................................ 91 iv.

(32) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Figure 32 : Répartition des différents germes isolés (n=22,HMIMV-Rabat 2015).............................. 94 Figure 33 : Profil de sensibilité des isolats d’E.coli .............................................................................. 99 Figure 34 : Profil de sensibilité des isolats de Klebsiella Pneumoniae ............................................... 99. v.

(33) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Facteurs de complication d’une infection urinaire .............................................................. 13 Tableau II : Critères de Fried ................................................................................................................ 13 Tableau IIII: Recommandations sur le diagnostic clinique et examens complémentaires d’une infection urinaire ................................................................................................................................. 28 Tableau IV: Seuil de significativité en fonction du type de bactérie..................................................... 40 Tableau V: Critères d’interprétation de l’ECBU .................................................................................. 44 Tableau VI : Critères de catégorisation selon les valeurs critiques ....................................................... 50 Tableau VII : Nombre et pourcentage des pays ayant participé à l’enquête dans le monde ................ 52 Tableau VIII : Analyse mondiale de la gestion de la résistance antimicrobienne ............................... 55 Tableau IX: Traitement de première intention chez les patients diabétiques de type 2 ........................ 57 Tableau X : Cystite chez les femmes diabétiques : Directives de traitement ........................................ 62 Tableau XI : Traitements et stratégies non-antimicrobiens qui réduisent l'incidence des infections urinaires ................................................................................................................................................. 65 Tableau XII: valeurs de l’HbA1c recommandées par la Haute Autorité de Santé ............................... 89 Tableau XIII : les différentes proportions de l’HbA1c de notre population d’étude selon les recommandations actuelles de la Haute Autorité de Santé.................................................................... 90 Tableau XIV: Proportion des patients infectés de la population d’étude en fonction de quelques variables ................................................................................................................................................ 92 Tableau XV : Répartition des personnes infectées en fonction de l’HbA1c ......................................... 92 Tableau XVI: Bactériurie et leucocyturie significatives recommandées selon chaque espèce ............. 93 Tableau XVII: Proportion de la leucocyturie et de la bactériurie significatives présentes chez les patients infectés selon chaque espèce bactérienne ................................................................................ 93 Tableau XVIII : Profil de sensibilité d’E.coli ...................................................................................... 96 Tableau XIX: Profil de sensibilité de Klebsiella pneumoniae .............................................................. 97 Tableau XX: Profil de sensibilité d’Enterobacter cloacae ................................................................ 98 Tableau XXI : Profil de sensibilité des streptocoques......................................................................... 100 Tableau XXII:Phénotype de résistance des Entérobactéries aux β-lactamines .................................. 101 Tableau XXIII : Phénotype de résistance des Entérobactéries aux fluoroquinolones ......................... 102 Tableau XXIV :Comparaison entre les patients diabétiques infectés et non infectés ......................... 103 Tableau XXV: Valeurs diagnostiques des signes cliniques chez le sujet diabétique .......................... 105 Tableau XXVI: Comparaison statistique entre la leucocyturie et les signes d’infections urinaires ... 109 Tableau XXVII : Pourcentage de la colonisation urinaire retrouvé dans diverses études................... 110 Tableau XXVIII : Fréquence d’infection urinaire chez les diabétiques hospitalisés .......................... 112 Tableau XXIX : Comparaison des germes isolés en fonction des proportions chez les populations diabétiques........................................................................................................................................... 117 Tableau XXX : Comparaison de la nature et des proportions de germes isolés entre notre population diabétique et d’autres populations non diabétiques marocaines et d’ailleurs ..................................... 118 Tableau XXXI : Pourcentage de résistance des E.coli dans diverses études....................................... 120 vi.

(34) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Tableau XXXII : Pourcentage de résistance de Klebsiella pneumoniae ............................................. 121. vii.

(35) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. INTRODUCTION. 1.

(36) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le nombre des personnes atteintes de diabète dans le monde, est passé de 108 millions en 1980 à 422 millions en 2014.1 Au Maroc, cette maladie constitue un problème de santé publique par son double fardeau épidémiologique et économique. En effet, le nombre de diabétiques au Maroc est estimé entre 1,5 à 2 millions chez les personnes âgées de 20 ans et plus dont 50% méconnaissent leur maladie. A cela, il faut ajouter les 15 000 enfants diabétiques. Le Ministère de la Santé prend en charge 580 000 diabétiques dont 260 000 sont insulinotraités.2 La gravité de la maladie tient aux multiples complications (cardiovasculaires, rénales, oculaires et neurologiques) qui surviennent en l’absence d’une prise en charge adéquate et aux coûts élevés engendrés en termes de dépenses, mais aussi en morbidité et en mortalité. Ainsi , le diabète représente aujourd’hui au Maroc et dans le monde : -la première cause de mortalité par insuffisance rénale, -la première cause de morbidité et de mortalité par maladie cardiovasculaire, associée avec les autres facteurs de risque ; -la première cause de cécité ; -la première cause d’amputation des membres inférieurs. 2 A tout cela, il faut ajouter le risque majoré d’infections diverses : cutanées, urinaires pleuropulmonaires, oto-rhino-laryngologiques…. En effet, les infections urinaires sont des pathologies fréquentes en population générale et chez le diabétique.3Concernant l'évolution de ces infections urinaires, les patients diabétiques sont plus à risque de complications que les patients non diabétiques.4–6 D’une part, qu’elles soient bactériennes, mycosiques ou virales, ces infections sont favorisées par l’hyperglycémie chronique et la présence de complications diabétiques.2D’autre part, la survenue des infections déséquilibre le diabète.7. 2.

(37) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Malgré l'importance clinique et économique de l’infection urinaire chez. le diabétique,. l'intérêt et l'activité de recherche ont été inadéquats.8 La plupart des études sur les infections urinaires chez les diabétiques portent sur les infections urinaires. nosocomiales. Peu d’études. portent sur la population.De même au Maroc, Peu d’études ont été faites sur les infections urinaires communautaires et surtout sur les infections urinaires communautaires chez le diabétique.Qu’en est-il actuellement au Maroc, du profil bactériologique du sujet diabétique ? Les patients diabétiques doivent-ils bénéficier d'une prise en charge particulière en cas d'infections urinaires?. Ainsi, 3 objectifs principaux sont fixés pour ce travail : -connaître la fréquence, l’épidémiologie des infections urinaires chez le diabétique -relever les facteurs de risque des infections urinaires chez le sujet diabétique - Et aussi les différents phénotypes de résistance des germes isolés. 3.

(38) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. PARTIE THEORIQUE. 4.

(39) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. I- DIABETE I-A-DEFINITION Le diabète désigne un groupe de maladies métaboliques caractérisés par une hyperglycémie qui survient soit, lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline, soit lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit ou des deux conjugués.L’OMS prévoit qu’en 2030, le diabète soit la septième cause de décès dans le monde.9. Cette hyperglycémie est associée, à des degrés divers et par des mécanismes encore mal connus, à des complications à long terme touchant en particulier les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les artères.10. I-B- LES TYPES DE DIABÈTE Il existe deux principaux types de diabète:. I-B-1- Diabète de type 1 (DT1) Le diabète de type 1 (précédemment connu sous le nom de diabète insulinodépendant ou juvénile) est caractérisé par un déficit complet de sécrétion d’insuline et exige une administration quotidienne de cette dernière. La cause de diabète de type 1 n'est pas connue, et en l'état actuel des connaissances, il n'est pas évitable.11 Le diabète de type 1 est une affection bruyante, reconnue par des signes cliniques souvent intenses(polyurie, polydipsie, amaigrissement). Il survient préférentiellement dans l’enfance, l’adolescence ou chez l’adulte jeune. Son incidence augmente. 10. 5.

(40) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. I-B-2- Diabète de type 2 (DT2). Le diabète de type 2 est défini par : o. une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises ;. o. ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) ;. o. ou une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose12 Le diabète de type 2 représente 90% des diabètes rencontrés dans le monde.10 Il est longtemps asymptomatique, survient typiquement après la cinquantaine, tout particulièrement chez des personnes en surpoids, sédentaires, et chez ceux qui ont des antécédents familiaux de la même maladie.10Récemment encore, ce type de diabète n’était observé que chez l’adulte mais on le trouve désormais aussi chez l’enfant.13 Le diabète de type 2 provoque des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artérite et accident vasculaire cérébral). L’objectif du traitement du patient atteint d’un diabète de type 2 est de réduire la morbi-mortalité, par l’intermédiaire notamment d’un contrôle glycémique correct. 12 La prévalence du diabète de type 2 est de 14% pour les personnes d’âge >50 ans et de 9% pour les personnes âgées de plus de 20 ans. I-B-3-Les autres formes de diabète Il existe d’autres formes de diabète ou d’états diabétiques.Ils représentent moins de 3% des cas de diabète et les études épidémiologiques à leur sujet sont rares.10On retrouve ainsi :. 6.

(41) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Le diabète gestationnel (GDM) C’est une forme de diabète, constituée de niveaux élevés de glucose dans le sang pendant la grossesse. Il se développe dans une sur 25 grossesses dans le monde et est associée à des complications pour la mère et le bébé. GDM disparaît généralement après la grossesse mais les femmes ayant un diabète gestationnel et leurs enfants sont exposés à un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans la vie. Environ la moitié des femmes ayant desantécédents de diabète gestationnel vont développer le diabète de type 2 dans les cinq à dix ans après la grossesse. Les diabètes secondaires à la prise de certains médicaments, à une pancréatite, une hémochromatose Les diabètes génétiques(par exemple, le diabète MODY ; Maturity Diabetes in the Young)qui a une transmission autosomique dominante.. Onset. 10. I-C-LES COMPLICATIONS DU DIABETE Les hyperglycémies répétées, prolongées, et le déséquilibre du diabète provoquent une altération des nerfs et des vaisseaux et, par voie de conséquence, une altération de certaines cellules de l'organisme, avec des répercutions sur plusieurs organes. Au Maroc, faute d’une politique de dépistage planifiée et d’une collecte précise des données,le diagnostic de diabète est en général fait à l’occasion de symptômes évocateurs dans 50% des cas, voire même à l’occasion de décompensations métaboliques aigues, de complications cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle) ou dégénératives (insuffisance rénale, rétinopathie diabétique, neuropathie et pied diabétique) dans plus de 25 % des cas.50% des diabétiques s’ignorent et ne seront dépistés que tardivement. 2. 7.

(42) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. I-C-1-Complications métaboliques Elles peuvent être de type : -Décompensations céto-acidosiques : elles sont fréquemmentobservées(1 patient sur 5) et sont dues à l’insuffisance de la qualité du contrôle glycémique dans la majorité des cas. - Accidents hypoglycémiques : ils sont souvent méconnus chez les diabétiques de type 2. Leur survenue est généralement liée au non suivi des recommandations diététiques, aux surdosages d’hypoglycémiants oraux et à l’utilisation de l’insuline. Cette relative rareté des hypoglycémies est en rapport avec l’hyperglycémie chronique, le mauvais contrôle de la maladie et la pratique encore limitée de la surveillance de la glycémie capillaire.. I-C-2-Complications cardiovasculaires On retrouve : -L’athérosclérose : elle est de plus en plus fréquente - l’hypertension artérielle, de l’artérite des membres inférieurs ou de la coronarite, observées dans au moins 25 % des cas, le risque de morbidité est majoré et celui de mortalité multiplié par 3.. I-C-3-Complications dégénératives Elles. dépendent étroitement de la qualité du contrôle et de l’ancienneté de la. maladie.Elles sont encore fréquentes et menaçantes. On rencontre : -La néphropathie diabétique (figure2 )Elleconstitue une autre cause de mortalité car l’insuffisance rénale est observée dans 15 % des cas. 30% des dialysés sont des diabétiques. -La rétinopathie diabétique (figure1): 1 diabétique sur 3 en est atteint.C’est une affection silencieuse pendant de nombreuses années. Les formes sévères et proliférantes,. 8.

(43) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. particulièrement graves ne sont pas rares. Elles Elles nécessitent parallèlement un bon contrôle de la maladie, des séances de photo coagulation rétinienne au laser. - Laa neuropathie diabétique : estsouvent souvent discrète, périphérique et végétative (polynévrite, dysfonction érectile, diarrhée…). Cette complication touche 30 à 40 % des patients et retentit sévèrement sur la qualité de leur vie. -Le pied diabétique(figure3) C’est un problème fréquent qui concerne particulièrement les diabétiques de type 2 et tous les risques d’amputation sont réels. 5 à 10% des diabétiques subissent une amputation d’orteil, de pied ou de jambe. La sensibilisation et l’éducation des personnes à risque risque dans le cadre d’une prise en charge organisée du diabète permet de réduire de façon significative la fréquence et la gravité de cette redoutable complication tant au niveau du coût engendré (multiples hospitalisations et soins) qu’au niveau du nombre et de l’importance des amputations.. Coupe Histologique : un cas de Néphropathie diabétique(Trichrome. Figure 1 : Un cas de Rétinopathie Figure 2 : diabétique proliférante non sévère de l’œil droit. 14. 15. bleu de Masson. Figure 3:: Un cas de pied diabétique16. 9.

(44) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. I-C-4-Grossesses diabétiques : On estime que 50% des grossesses diabétiques sont compliquées (avortement, malformations fœtales, accouchement prématuré, macrosomie, mortinatalité ….). Or dans ces cas, seule une surveillance stricte du diabète et de son traitement, avant la conception, durant toute la période de la grossesse et pendant l’accouchement, permet d’éviter la plupart des complications et d’obtenir le déroulement normal de la grossesse et de l’accouchement.. En effet, le bon contrôle de la maladie (auto surveillance et autocontrôle glycémiques..), la lutte contre les facteurs de risque (hypertension artérielle, hyperlipidémie, tabagisme, obésité, sédentarité), la mise en place de programmes éducatifs et le suivi des mesures hygiéno-diététiques dans le cadre d’une prise en charge organisée du diabète a permis de réduire de façon importante l’intensité et la sévérité des complications, d’abaisser le coût de la maladie et d’améliorer le confort quotidien du diabétique.L’éducation diabétique doit être considérée et à juste titre comme l’un des piliers les plus importants pour le traitement et la prise en charge du diabète au Maroc.2. I-C-5-Complications infectieuses Le déséquilibre du diabète favorise les infections qui constituent la deuxième cause de mortalité après lesaccidents vasculaires.17. 10.

(45) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. II-GENERALITES GENERALITES SUR LES IU II-A- DEFINITION Une infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu de l’appareil urinaire (figures 4et 5) par un (ou plusieurs) micro-organisme, micro organisme, générant une réponse inflammatoire ainsi que des signes et symptômes de nature et d’intensité variables var selon le terrain. 18. Figure 4 : Appareil urinaire et génital de la femme19. Figure 5 : Appareil urinaire et génital de l’homme19 11.

(46) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Le terme d’« infection de l’appareil urinaire » ou du«tractus urinaire» (ITU) est donc plus approprié que le terme d’« infection urinaire » consacré par l’usage.18 Ainsi , on distingue : la cystite*, la pyélonéphrite*, la prostatite*, la colonisation urinaire, et parfois l’orchiépididymite* et l’urétrite* 20 Les ITU sont associées au moins un des signes ou symptômes suivants : fièvre(> 38 °C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, douleur lombaire, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non ; à une uroculture positive.18 Pour décrire les infections urinaires, les qualificatifs : basses,. hautes, primitives,. secondaires sont abandonnés (Accord professionnel) On utilise seulement les qualificatifs : simples et compliquées. 15. II-A-1- Infections urinaires simples Les IU simples sont des IU survenant chez des patients (femme pré-ménopausée sans facteur de risque, femme non enceinte) sans facteur de risque de complication. 21. (tableau I).. II-A-2- Infections urinaires à risque de complication Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe; il s’agit donc là de facteurs de risque et non pas de critères de gravité clinique.21(tableau II). 12.

(47) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. 1. Tableau I : Facteurs de complication d’une infection urinaire21 Ces facteurs de risque de complication sont : -. toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent …).. -. sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.. -. grossesse. -. sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried, cf. ci-dessous-Tableau 2), ou patient de plus de 75 ans.. -. immunodépression grave. -insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).. Tableau III: Critères de Fried21. Le concept gériatrique de fragilité est défini comme la présence de > 3 critères, parmi : - perte de poids involontaire au cours de la dernière année, - vitesse de marche lente, - faible endurance, - faiblesse/fatigue, - activité physique réduite.. D’après les recommandations de la Société de Pathologie de Langue Francaise (SPILF), le diabète, même insulino-requérant, n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication. En effet, bien que les IU soient plus fréquentes chez les patients diabétiques, la plupart des études ne mettent pas en évidence de pronostic plus défavorable des IU chez les patients diabétiques comparés aux patients non-diabétiques.21 *cystite : inflammation aigue ou chronique de la muqueuse vésicale- *pyélonéphrite : infection aigue, subaigüe, chronique du bassinet ou du tissu interstitiel du rein -*Prostatite : inflammation de la prostate -Urétrite : inflammation de l’urètre. *Orchiépididymite : inflammation du testicule et de l’épididyme. 13.

(48) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. II-A-3- Infections urinaires graves Qu’elle soit initialement simple ou à risque de complication, une IU peut s’accompagner d'un sepsis grave, ou d'un choc septique. . Les signes de gravité sont : -. sepsis grave. -. choc septique. -. indication de drainage chirurgical ou interventionnel21. -. II-A-4. Cystite récidivante Une cystite est qualifiée de récidivante s’il y a eu au moins 4 épisodes en 12 mois.21. II-A-5. Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) Elle correspond àla présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 10. 5. UFC /ml est classiquement retenu. Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : - avant une procédure urologique invasive programmée - grossesse à partir du 4. ème. mois.21. 14.

(49) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. III- EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES Les infections urinaires font partie des infections bactériennes les plus communes.22 En général, 50% des femmes souffriront d’au moins un épisode symptomatique au cours de leur vie.On estime que 30-40 % de femmes ont au moinsune récidive dans leur vie.23 Les infections urinaires surviennent dans 20% des cas chez l’homme. Chez le sujet diabétique, les trois complications urologiques les plus importantes comprennent: la cystopathie, le dysfonctionnement. sexuel et les infections des voies. urinaires.24 Près de la moitié des patients diabétiques souffrent de dysfonctionnement de la vessie. Il peut se manifester chez les femmes par une hypersensibilité (dans 39-61% des femmes diabétiques) ou par une vessie neurogène. Chez les hommes, il se manifeste par des symptômes du bas appareil urinaire (chez 25% des hommes diabétiques). En outre, une augmentation de volume de la prostate affecte leur miction ainsi que leurs voies urinaires.24 Tous les types d’infections urinaires sont rencontrés chez le sujet diabétique surtout chez le diabétique de type 2.25. Diverses études ont rapporté l'incidence globale des infections urinaires chez les diabétiques.. III-A- COLONISATION URINAIRE Les patients diabétiques ont une prévalence plus élevée de la colonisation urinaire par rapport aux patients non diabétiques.26,27 Une méta-analyse de 22 études, publiées en 2011, a trouvé une prévalence de 12,2% chez les patients diabétiques contre 4,5% chez les sujets témoins en bonne santé.27. 15.

(50) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. De nombreuses études ont rapporté une augmentation de la prévalence de la colonisation urinaire chez les patients diabétiques, avec des estimations allant de 8% -26%.26,28,29 Selon certaines études, la prévalence de la colonisation urinaire est plus élevée chez les patients. ayant. une plus longue durée du diabète, et n'est pas associée avec le statut. glycémique.25 Par ailleurs, les femmes diabétiques ont une prévalence plus élevée de la colonisation urinaire que les femmes non diabétiques, et elles ont une plus grande tendance pour le développement d’infections urinaires symptomatiques et des complications récurrentes avec une incidence plus élevée de complications plus graves .26,30.Cependant, le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique n'ont pas été prouvés, comme diminuant le nombre d'infections symptomatiques oud’hospitalisations. 31,32. III-B-INFECTIONS SYMPTOMATIQUES - La cystite est souvent retrouvée chez les patients diabétiques. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, en particulier dans celles de diabète de type 2. - La pyélonéphrite survient plus fréquemment chez les patients diabétiques et est souvent la cause d’hospitalisation. Les diabétiques de type 1 ont tendance à avoir une incidence plus élevée de la pyélonéphrite.24 De plus,Les diabétiques sont exposés à un risque plus élevé de développer une pyélonéphrite aiguë (parfois avec atteinte rénale bilatérale), qui pourrait évoluer vers un abcès rénal, une pyélite ou une cystite ou pyélonéphrite emphysémateuse et la bactériémie. Par ailleurs ,la pyélonéphrite chez le diabétique peut être à l'origine de complications graves qui peuvent aboutir à la défaillance d’un organe et même à la mort.5 Il est donc important d'être vigilant des manifestations cliniques habituelles. 24. 16.

(51) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. -Chez les hommes, le risque de la prostatite bactérienne aiguë, abcès de la prostate, la progression de la prostatite chronique,et les infections suivant les manipulations prostatiques, comme la biopsie trans-rectale de la prostate, est augmentée chez les patients diabétiques.33. III-C-COMPLICATIONS URINAIRES Les complications d'une infection urinaire. des voies urinaires supérieures. sont plus. susceptibles de survenir chez les patients diabétiques. En exemple, on peut citer : La bactériemie :l'infection conduit relativement à une bactériémie chez les patients diabétiques. La cystite emphysémateuse(figure6) :. c’est une affection rare d’origine bactérienne ,. caractériséepar la présence de gaz dans la lumière et/ou dans la paroi vésicale. Elle est rencontrée principalement chez les patients diabétiques mal équilibrés,immunodéprimés, ou présentant un obstacle sous vésical.34 Près de 67% des épisodes de cystite emphysémateuse surviennent chez des patients diabétiques.35 Cependant, elle prédomine chez les femmes diabétiques d'âge moyen, avec parfois un pronostic sévère.36 La pyélonéphrite. emphysémateuse(figure 7) : infection nécrosante caractérisée par la. présence de gaz d’origine bactérienne au sein du parenchyme rénal et dans les espaces périrénaux.37Plus de 90% des cas de pyélonéphrite emphysémateuse sont rencontrés chez les diabétiques surtout chez les femmes diabétiques .38 La nécrose papillaire est également une complication d'infection urinaire chez le patient diabétique. Bien que rare, la moitié des patients atteints de nécrose papillaire ont le diabète. L’abcès du rein, la périnéphrite, l’urosepsis se produisent beaucoup plus fréquemment chez les patients diabétiques. 39. 17.

(52) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Figure 6:: Aspect scannographique : cystite emphysémateuse (niveau hydrosérique intravésical et emphysème sous-muqueux), sous avec péri-urétérite urétérite gazeuse.37. Figure 7 : Aspect scannographique : pyélonéprite emphysémateuse40. 18.

(53) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. III-D-GERMES EN CAUSE E. coli provoque la majorité des infections (47%) .41 On retrouve aussi des agents pathogènes inhabituels et agressifs qui sont aussi répandues chez les diabétiques. Il s’agit : des levures (elles poussent plus rapidement dans l'urine avec une augmentation de la teneur en glucose), Klebsiella , les entérocoques, les streptocoques du groupe B, le Pseudomonas et le Proteus mirabilis .42 Par ailleurs, on rencontre des agents pathogènes résistants, à savoir des EBLSE , 43,44 des uropathogènes résistantes aux fluoroquinolones, 45. des entérobactéries résistantes aux. 46. carbapénèmes, et des entérocoques résistants à la vancomycine. 47. IV-PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE IV-A-APPAREIL URINAIRE ET SES MECANISMES DE DEFENSE .. Les défenses naturelles de l’homme sont multiples. Elles permettent dans les conditions normales de lutter contre le risque d’infection urinaire même en présence d’une contamination vésicale par des bactéries 48–51 : le tractus urinaire est stérile en dehors de la partie terminale de l’urètre, mais il constitue un milieu de croissance favorable ; la flore saprophyte, notamment génitale, est un maillon important de la défense antibactérienne. Elle permet delimiter la multiplication de germes pathogènes. la miction est une étape importante des défenses naturelles contre l’infection urinaire. Elle permet d’éliminer laquasi-totalité des micro-organismes qui ont pénétré le tractus urinaire et dépose un film bactéricide et stérile(d’urine) sur la paroi vésicale 52; le mucus vésical est bactéricide grâce à une immunité humorale 53 ; 19.

(54) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. les protéines de Tamm-Horsfall recouvrent l’épithélium vésical et diminuent. l’adhérence bactérienne. 54. ;. Chez l’homme, la longueur de l’urètre crée un obstacle naturel à l’introduction des germes et, de plus , les sécrétions prostatiques ont une activité bactéricide. Chez la femme, la flore commensale composition. vaginale, par son pH acide et sa. (lactobacillus, corynebactérium, etc), limite la croissance de. souches uropathogènes au pourtour du méat urétral.55 Dans la vessie, l’urine inhibe la croissance bactérienne par son osmolarité élevée, son pH acide et surtout sa concentration élevée d’urée. Les mécanismes de défense les plus importants sont : le débit urinaire des reins à la vessie et la miction intermittente, ce qui entraîne la vidange complète de la vessie. L’un des éléments principaux de défense de l’organisme est l’excrétion d’urines par le rein vers la vessie avec vidange intermittente.56. IV-B- LES DIFFERENTES VOIES DE CONTAMINATION On connaît 3 voies d’infection de l’appareil urinaire : la voie extrinsèque-la voie hématogène (ou descendante) et surtout la voie ascendante . -La voie extrinsèque est peu fréquente et concerne les quelques cas de fistules entérourinaires qui surviennent en présence d’une maladie inflammatoire ou néoplasique de l’intestin. Les microbes retrouvés habituellement sont : Staphylococcus aureus, Candida spp et Mycobacterium tuberculosis18 -La voie hématogène également rare et concerne principalement les cas où une bactériemie non urinaire (sur cathéter veineux central infecté, par exemple) se complique d’un ensemencement à distance du tractus urinaire. On explique ainsi certains cas d’abcès rénaux et d’abcès prostatiques. - La voie ascendante est de loin la plus fréquente. Cette voie implique l’introduction d’un germe dans la vessie par voie urétrale.. 20.

(55) Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat. Dès lors que la vessie a été colonisée, lemicroorganisme peut, selon les circonstances, poursuivre son ascension vers le bassinet et le parenchyme rénal. La survenue d’une infection par voie ascendante dépend en partie de la virulence bactérienne, mais surtout de l’inefficacité des mécanismes de défense de l’hôte.55. IV-C- PATHOGENESE GENERALE Une IU suppose un apport extérieur de pathogène mais aussi un déséquilibre entre la virulence de l'agent pathogène et les capacités de l'hôte à se défendre. Ce déséquilibre peut être accentué par l'existence de facteurs favorables.17 Les infections urinaires communautaires sont principalement des infections par voie ascendante, à partir de la flore urétrale57 spécialement pour les bactéries d’origine intestinale (Escherichia coli et autres entérobactéries). Elles résultent principalement d’une colonisation ascendante des voies urinaires par les bactéries, généralement suite à une contamination du périnée, du vagin et/ou de la vessie.56. IV-D- PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE Après de nombreuses études, les mécanismes pouvant entraîner une fréquence accrue d’infections urinaires chez les diabétiques sont les suivants : . La présence de glycosurie : Les études in vitro ont montré en effet que la. glycosurie améliore la croissance de différentes souches d’E. coli .58Cependant, cela n'a pas été confirmé par des études in vivo qui ont échoué à montrer, une plus forte prévalence de la bactériurie chez les patients diabétiques avec glycosurie par rapport aux patients sans glycosurie. 26,30. 21.