Colonisation urinaire

Il n'y a aucune indication pour le traitement de la colonisation urinaire chez les patients diabétiques. ¹¹⁴

Bien que des études antérieures ont soulevé le fait que la colonisation urinaire peut être associée à la progression de l’infection urinaire symptomatique et à la détérioration de la fonction rénale chez les patients diabétiques .^26,115 Des études ultérieures ont constaté que les femmes diabétiques ayant une colonisation urinaire n’ont pas de risque élevé de

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détérioration rapide de la fonction rénale,¹¹⁶ et qu'il n'y a pas à court ou à long terme des avantages du traitement de la colonisation urinaire chez les femmes diabétiques.^8,28

En effet, une étude prospective randomisée contrôlée ,par placebo, réalisée chez 105 femmes diabétiques, a constaté que pendant une période de suivi de 27 mois en moyenne , un traitement antibiotique n'a pas affecté le taux d'infections urinaires symptomatiques, ou hospitalisations pour infections urinaires.²⁸De même ,une étude en 2006 a révélé pendant 6 années de suivi chez les patients diabétiques que la colonisation urinaire ne doit pas être associée à une augmentation du taux de progression de l’insuffisance rénale ou des complications à long terme .¹¹⁶ Une autre étude qui a suivi les femmes diabétiques ayant une colonisation urinaire durant 3 ans a trouvé que la bactériurie est persistante, récidivante, bénigne chez la plupart des femmes, et elle est souvent peu éradiquée.¹¹⁷

Toutes ces études ont constaté que les femmes ayant une colonisation urinaire et qui ont reçu de multiples traitements antibiotiques, ont présenté une augmentation de la résistance aux antibiotiques.

Mais cependant, une étude décrit comment les femmes diabétiques de type 1 ayant une colonisation urinaire avaient une détérioration de la fonction rénale au cours du suivi de courte durée. Depuis le diabète de type 1 et de type 2 sont considérés comme des maladies différentes. ¹¹⁶

En outre, les médecins devraient être conscients de la forte prévalence des anomalies génito-urinaires structurelles sous-jacentes chez les femmes diabétiques ayant une colonisation urinaire. ⁸¹

2-Cystite bactérienne aiguë non compliquée

La cystite aiguë chez les femmes ayant un bon contrôle de la glycémie et ne présentant pas de complications diabétiques peut être gérée comme une simple infection urinaire, et traitée de manière empirique avec l'un des antibiotiques que l’on retrouve dans le tableau IX.⁸³Le traitement doit être adapté en fonction des résultats de la culture, si elle est obtenue.²⁵

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- TMP-SMZ et les fluoroquinolones se sont révélés plus efficaces que les β-lactamines. ¹¹⁸ Mais , il a été observée que le TMP-SMX a un effet hypoglycémiant du, qui a été observée en utilisant (de plus grandes doses de) cet agent .^119,120

-Dans les zones avec un taux de résistance de plus de 20% pour les TMP-SMZ le premier choix serait une fluoroquinolone parce que les taux de faible résistance se trouvent à moins de toute l’Europe. ¹²¹

-Pour éviter le développement de résistance contre les agents mentionnés ci-dessus, des études à la fois avec sur la nitrofurantoïne et la fosfomycine sont garantis.

Par ailleurs, d'autres cas d’infections des voies urinaires inférieures chez les patients diabétiques sont souvent considérés comme des infections urinaires compliquées et doivent être traitées avec les antibiotiques correspondants.

Les patients ayant un portage régulier de sonde sont exposés à une plus grande variété d'organismes infectieux potentiels et a une probabilité accrue de la résistance aux antibiotiques.¹²² Ceci rend problématique les recommandations pour le traitement empirique. ¹²³Chaque fois que possible, une thérapie antimicrobienne devrait être reportée en attendant les résultats de l’uroculture pour ainsi adresser un traitement spécifique à l'agent pathogène.

Par rapport à la durée de traitement de la cystite chez les patients diabétiques, quelques essais thérapeutiques ont spécifiquement été effectués en utilisant les patients diabétiques. En raison de l'implication fréquente des voies urinaires supérieures (asymptomatique) et des graves complications possibles, de nombreux experts recommandent un régime d’antimicrobien oral 7-14 jours pour la cystite bactérienne chez les patients diabétiques. Le traitement de 3 jours est aussi recommandée pour cystite (97) (195)(190). ^119,124

Les directives de traitement de la cystite bactérienne chez la femme diabétique sont résumées dans le tableau ci-dessous :

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Tableau X : Cystite chez les femmes diabétiques : Directives de traitement⁴¹

Traitement de 3 jours n’est probablement pas efficace^31,66

Traiter avec des agents qui pénètrent dans l'urothélium ¹²⁵

TMP-SMX est l'agent de choix dans les zones où le taux de résistance faible (<20%) ^121,126

Les fluoroquinolones sont efficaces ¹²⁷

β-lactames antibiotiques sont moins efficaces ¹¹⁸

Thérapie de courte durée avec la nitrofurantoïne et fosfomycine doit être évaluée

3- Pyélonéphrite

Dans tous les cas de suspicion de pyélonéphrite chez les patients diabétiques , une culture d'urine avant de commencer la thérapie est indiquée, ainsi que des hémocultures si le patient est gravement malade.⁴

Le traitement de la pyélonéphrite chez les diabétiques ne diffère pas de celui des non diabétiques . La durée standard actuel de la thérapie pour pyélonéphrite chez les patients diabétiques ou non, est de 14 jours .^{118,120,124,128}

Les patients diabétiques sont habituellement traités à l'hôpital, avec une fluoroquinolone parentérale ou une céphalosporine comme traitement initial. Par contre, dans les

communautés, TMP-SMX est considéré comme une alternative appropriée (Traitement de E.coli) lorsque son taux de résistance est <15%. Après 48-72 h, si les symptômes ont résolu, le traitement par voie orale peut être démarré. Ces recommandations reposent sur la pratique clinique, puisque toutes les études randomisées comparant orale avec la thérapie

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intraveineuse, ont exclu les patients atteints de maladies systémiques sous-jacentes comme le diabète .⁴¹

Les patients présentant un sepsis sévère, ou ceux connus pour abriter des pathogènes urinaires résistants, ou qui ont reçu plusieurs séries d'antibiotiques, devrait bénéficier d'une couverture à large spectre, guidé par de récentes cultures urinaires. Le traitement doit être adapté lorsque les résultats de culture sont disponibles. ²⁵

Chez les patients diabétiques, une uroculture de suivi (2-4 semaines post-thérapie) est considérée comme utile pour détecter les rechutes précoces et à cause de l'échec plus élevé de traitement .⁶Il est clair que les essais cliniques portant spécifiquement sur le traitement des infections urinaires chez les patients diabétiques, en comparant la durée optimale et le choix de la thérapie, sont nécessaires. ⁴¹