Envenimation par morsure de vipère en milieu pédiatrique.

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DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS: Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie

Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

*

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

A mon maitre et Président de thèse

Monsieur le Lt-colonel le Professeur LAHCEN BELYAMANI

Professeur en réanimation chef de service des urgences

médico-chirurgicales à l’hôpital militaire de Rabat

Si votre présidence du jury de cette thèse est

pour nous un grand honneur, elle confirme les qualités

professionnelles et humaines que reconnaissent tous les étudiants et

résidents qui sont passés par votre service.

Votre compétence, votre rigueur et votre profond humanisme

font de vous un modèle d’éducateur.

Ce petit mot ne pourra certainement pas refléter

nos sentiments et notre gratitude, mais soyez assuré que vos efforts

envers les malades, les étudiants et les résidents

les touchent profondément.

Vous pouvez vous enorgueillir d’avoir accompli

votre devoir d’éducateur.

Nous vous renouvelons, notre profonde estime

et admiration pour ce que vous êtes.

A mon maitre et Rapporteur de thèse

Monsieur le professeur ALAA KORAICHI

Professeur Agrégé de Pédiatrie

A l’hôpital d’enfants de Rabat

Malgré vos multiples obligations, vous avez accepté

d’encadrer ce travail ; nous vous en sommes

profondément reconnaissants.

Vos orientations ont permis à ce travail de voir le jour ;

vos remarques judicieuses ont permis de l’affiner.

Ce travail, c’est le votre ; il serait incongru de vous en remercier.

Croyez seulement à notre sincère reconnaissance

pour votre gentillesse et votre disponibilité.

A mon maitre et juge de thèse

Monsieur le professeur MEHDI AOUAB

Professeur de réanimation à l’hôpital Avicenne

Vous avez accepté de siéger parmi le jury de notre thèse.

Ce geste dénote non seulement de votre gentillesse mais

surtout de votre souci du devoir envers vos étudiants.

Veuillez accepter Monsieur le Professeur,

ma profonde reconnaissance et mes remerciements les plus sincères.

Soyez assuré que c’est une fierté pour nous

de vous compter parmi les membres de notre jury.

A mon maitre et juge de thèse

Monsieur le professeur ALI KETTANI

Professeur de réanimation à l’hôpital Avicenne

Nous sommes profondément touchés par votre

gentillesse et la spontanéité de votre accueil.

Nous vous remercions pour l’honneur que vous

nous faites en acceptant de juger cette thèse.

Veuillez trouver ici l’expression

de nos sincères remerciements.

A mes parents

Aux deux êtres chers qui m’ont prodigué tant d’amour,

d’affection et de bonheur ; qui ont fait tant de sacrifices

pour mon éducation et mes études ; qui m’ont comblé

par leur soutien et leur générosité et qui continuent

à m’entourer de leur ample affection.

Je vous dédie ce modeste travail en témoignage de ma vive

reconnaissance, de mon profond amour et attachement et du grand

respect que je vous dois.

Que dieu tout puissant vous garde et vous procure santé,

bonheur et longue vie.

A ma tres chère sœur Khaoula

Tu es ma sœur, mais également mon amie, ma confidente.

Je te remercie pour ton affection et ton amour

et te souhaite beaucoup de bonheur, de réussite dans tes études.

A mes chers frères

Yassine, Amine et Hamza

Acceptez ce modeste travail en témoignage

de ma profonde affection et de mon amour.

A la mémoire de mes grands parents

A Tous Mes Amis

A tous ceux qui ont contribué

de près ou de loin a la réalisation de ce travail

SOMMAIRE

INTRODUCTION ... 1 PATIENTS ET METHODES ... 6

I. DESCRIPTION DU SERVICE ... 7 II. PATIENTS ... 8 III. METHODE D’ETUDE ... 8 1- Les données anamnestiques ... 8 2-Les données cliniques ... 9 IV. ANALYSES STATISTIQUES ... 13

RESULTATS ... 14

I. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE ... 15 A-Fréquence ... 15 B-Répartition selon l’âge ... 15 C-Répartition selon le sexe ... 17 D. L’âge en fonction du sexe ... 18 E-Provenance des patients ... 18 a/ Provenance selon la ville ... 18 b/ Provenance des patients selon la région ... 19 F-Niveau socio-économique ... 20 G- Circonstances de l’accident ... 21 1-Lieu ... 21 2-Heure ... 22 a. Le moment de survenue des morsures selon le sexe ... 23 b. L’heure de survenue des morsures selon la classe d’âge ... 23 3-Période de l’année ... 24 4-Type de serpent ... 26

H- Structure de santé consultée ... 29 I- Prise en charge initiale avant l’admission ... 30 J. Délai d’admission en réanimation pédiatrique ... 30 II. PROFIL CLINIQUE ... 31 A-Siège de la morsure ... 31 B-Signes cliniques ... 32 1-Loco-régionaux ... 32 2- Généraux ... 34 C. Répartition selon la gravité ... 35 III-PROFIL BIOLOGIQUES ... 36 A. Bilans biologiques systématiques ... 36 B. Perturbations biologiques ... 36 C. Signes biologiques de gravité ... 37 IV- PROFIL THERAPEUTIQUE ... 38 V-EVOLUTION ET PRONOSTIC ... 40 A. Durée d’hospitalisation ... 40 B. Evolution clinique ... 41 C. Mortalité ... 41 D. Recul ... 42 VI. LES LIMITES DE L’ETUDE ... 43

DISCUSSION ... 44

I- LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DES MORSURES DE SERPENTS ... 45 A- Fréquence de morsure de serpent dans le monde ... 45

1/ Population touchée : ... 66 a. Âge ... 66 b. Sexe ... 67 2/ Contexte et lieu de morsure ... 67 3/ Période de morsure ... 69 a. Saison ... 69 b. Horaire ... 70 4/ Siège des morsures ... 70 III. LE VENIN ... 71 A. Appareil venimeux des serpents ... 71 B. Composition du venin ... 72 1/Les enzymes ... 72 2/Les toxines ... 75 C. Mécanisme d’action de l’envenimation ... 78 1. Signes locaux ... 78 2. Absorption et diffusion généralisée ... 80 3. Signes généraux ... 80 IV. ETUDE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE : ... 83 A. Le syndrome cobraïque ... 83 B. Syndrome vipérin ... 85 1. Signes locaux ... 85 a. Traces de crochets ... 85 b. Douleur ... 87 c. Œdème et signes inflammatoires ... 87 d. Nécrose ... 91 e. Adénopathies régionales ... 92 2. Signes généraux ... 93 a. Hémorragie ... 93 b. Troubles cardiovasculaires ... 96

c. Troubles digestifs ... 96 d. Troubles thermiques ... 96 e. Troubles neurologiques ... 97 f- Les troubles respiratoires ... 97 3/ Gradation clinique ... 98 C. Etude biologique ...101 1/ Bilans biologiques systématiques ...101 2/ Perturbations biologiques ...103 3/ signes biologiques de gravité ...105 D. Gradation clinico-biologique ...106 V. CAT THERAPEUTIQUE DEVANT LES MORSURES DE VIPERES ...107 A. Conduite à tenir sur le lieu de la morsure ...107 B. Conduite à tenir lors du transport vers l’hôpital ...112 C. Traitement en milieu hospitalier ...112 1. Prise en charge aux urgences ...112 a. Evaluation clinique du stade de l’envenimation ...112 b. Evaluation des facteurs de risques ...113 c. Réalisation des premiers soins ...113 d. Indications d’hospitalisation en service de réanimation:...114 2. Prise en charge en milieu de réanimation ...114 a.Traitement symptomatique ...115 a.1. Les antalgiques ...115 a.2. La séro-vaccinothérapie antitétanique ...115

a.9. PEC de l’insuffisance rénale aigue ...119 a.10. PEC des troubles neurologiques ...119 a.11. Le traitement chirurgical ...120 b. Traitement spécifique par immunothérapie ...122 b.1. Fabrication de l’anti-venin ...122 b.2. Exemples d’antivenins dans le monde...124 b.3. Conservation des antivenins...125 b.4. Les indications de l’immunothérapie antivenimeuse ...125 b.5. Posologie et mode d’administration ...125 b.6. Tolérance et précautions d’emploi ...126 b.7. Principaux anti venins adaptés aux espèces marocaines . ...128 b.8. Gestion de l’antivenin au Maroc ...130 b.9. Situation mondiale de la production des sérums antivenimeux ...132 b.10. La surveillance ...135 c. Les échanges plasmatiques ...136 d. La tradithérapie ...138 VI-EVOLUTION ...140 A. Favorable ...140 B. Défavorable ...140 1-Les complications locales ...140 1-1 La nécrose ...140 1-2 Le syndrome des loges ...141 1-3 La surinfection bactérienne ...141 2-Les complications générales...142 2-1 L’état de choc. ...142 2-2 Les complications respiratoires ...142 2-3 Les complications neurologiques...142 2-5 Les complications hématologiques ...144 2-6 Syndrome myotoxique ...144 2-7 : Autres complications...145 C. Décès ...146

VII. PRONOSTIC ...148 VIII. PREVENTION ...149 IX . CONDUITE A TENIR PROPOSEE PAR LE CENTRE ANTIPOISON

AU MAROC ...151

CONCLUSION ...152 RESUMES ...155 BIBLIOGRAPHIE ...159

LES FIGURES :

Figure 1: Distribution des cas de morsure selon l’âge. Figure 2: Répartition selon la catégorie d’âge

Figure 3 : Répartition des cas de morsure de serpent chez l’enfant selon le sexe. Figure 4: Provenance des patients par régions.

Figure 5: Répartition des morsures selon le lieu de survenue. Figure 6: Moment de la journée de survenue de morsure. Figure 7 : Le moment de survenue des morsures selon le sexe

Figure 8 : Fréquence de l’heure de survenue de la morsure selon la calsse d’âge. Figure 9: Période de survenue de la morsure de serpent au cours de l’année. Figure 10: L’incidence saisonnière des morsures.

Figure 11: Identification du serpent agresseur. Figure 12: Répartition selon le membre mordu.

Figure 13: Distribution des patients en fonction du siège de la morsure. Figure 14: Signes locorégionaux présentés par les patients mordus.

Figure 15 : Signes généraux de l’envenimation recueillis lors de notre série. Figure 16: Fréquences des différents grades d’envenimation vipérine.

Figure 17 : Les différents moyens thérapeutiques symptomatiques administrés chez nos patients mordus.

Figure 18: Estimations régionales des envenimations et des décès annuels par morsures ophidiennes.

Figure 19 : Distribution des cas de morsures de serpents au Maroc en fonction des années.

Figure 20 : Evolution annuelle des cas, CAPM, 1990 à 2013

Figure 21 : Incidence cumulée sur 5 ans des MES selon les régions, CAPM, 2004-2008

Figure 22 : Naja haje legionis ; Photos prises respectivement à Taroudant par Mtnez.G et à Guelmim par Gallego.J.

Figure 23 : Bitis arientans ou vipère heurtante ; Photo. Chafiq F

Figure 24 : Cerastes cerastes ou vipère à cornes ; Photo. Chafiq F. Collection CAPM

Figure 25 : Cerastes vipera ou vipère de sables ; Photo. Chafiq F. Collection Institut scientifique de Rabat

Figure 26 : Vipera latasti ou vipère de lataste Photo. Chafiq F. Collection CAPM

Figure27 : Daboia mauritanica ou vipère de Mauritanie :Photo Dr. Chrouqui N. (Tiznit).

Figure 28 : Daboia mauritanica ou vipère de Mauritanie ; Photo Dr. Outlait (Taroudant).

Figure 29 : Daboia mauritanica ou vipère de Mauritanie ; Photo Dr. Chafiq (Chefchaouen).

Figure 30 : Daboia mauritanica ou vipère de Mauritanie ; Photo Dr. Chafiq (Khemissat).

Figure 35: site d’action de neurotoxines. Figure 36 : Test de coagulation sur tube sec

Figure 37 : Fav-Afrique, le sérum antivenimeux utilisé au Maroc.

Figure 41: Répartition des études en fonction d’utilisation du SAV et nombre de décès (en %) au cours d’envenimation vipérine. (n = nombre des cas)

Figure 42 : Conduite à tenir devant une morsure de serpent proposé par Centre antipoison au Maroc

LES TABLEAUX:

Tableau 1: Répartition de la provenance des patients selon la ville Tableau 2: Répartition de la provenance des patients selon la région. Tableau 3 : Répartition des cas selon leurs niveaux socio-économique Tableau 4 : Variation des morsures pendant les mois de l’année. Tableau 5: Variation des morsures pendant les saisons

Tableau 6 : La distribution selon la structure de santé consultée Tableau 7 : Les variations de la thrombopénie chez nos patients. Tableau 8 : Critères biologiques de gravité collectés pour notre série. Tableau 9: Répartition des patients selon leurs durée d’hospitalisation. Tableau10 : Animaux responsables d’envenimations.

Tableau 11: Répartition des cas de morsures et envenimations de serpents (MES) déclarés par provinces, Centre Anti Poison du Maroc (CAPM), 1980-2008.

Tableau 12: Critères de différenciation entre serpent venimeux et non venimeux Tableau 13: Répartition selon le siège de la morsure.

Tableau 14: Gradation clinique des morsures et des envenimations vipérines d’après Audebert

Tableau 15: Les signes biologiques de gravité selon Harry [90].

L’ICONOGRAPHIE :

Image 1 : Les traces de crochets

Image 2 : Œdème de la main droite avec traces de crochets.

(prise par Dr N.Cherouqui, service d’anesthésie et de réanimation Hôpital Hassan 1er - Tiznit)

Image 3: Syndrome œdémateux local [© Med J Austral] Image 4: Œdème, bulles hémorragiques, ecchymoses

Image 5: Œdème du pied droit étendu au 1/3 inférieur de la jambe avec ecchymoses.

(Prise par Dr N. Cherouqui, service d’anesthésie et de réanimation, Hôpital Hassan 1

er

- Tiznit)

Image 6 : Phlyctènes hémorragiques au niveau du pouce et du coude, avec œdème étendu à tout le membre supérieur droit.

(prise par Dr N. Cherouqui, service d’anesthésie et de réanimation, Hôpital Hassan 1er - Tiznit)

Image 7 : Nécrose extensive, 2 semaines après morsure de Bothrops asper, en Equateur

Image 8 : Hémorragie au point de morsure Image 9: Incoagulabilité, gingivorragie

Image 10 : Ecchymose de l’hémicorps supérieur droit et du périnée

Image 11 : Aponévrotomie de décharge au niveau du membre inférieur droit. (prise par Dr N.Cherouqui, service d’anesthésie et de réanimation, Hôpital Hassan 1

er

LES ABREVIATIONS :

CAPM : Centre Anti Poison Maroc

CIVD : Coagulation Intra Vasculaire Disséminée CPK : Créatine-Phospho-Kinase

CRP : C-Réactive Protéine CRP : Protéine c réactive GB : Globule blanc

Hb : Hémoglobine

NFS : Numération formulaire sanguine PDF : Produit de Dégradation de Fibrine SPO2 : Saturation Périphérique en Oxygène TCA : Temps de Céphaline Activée

TP : Taux de Prothrombine

MS : Morsure de serpent

Parmi les animaux venimeux potentiellement dangereux pour l’homme, les serpents doivent être considérés comme le groupe représentant le plus grand risque pour les populations humaines exposées. 1

Le serpent est un animal dont la symbolique est très ancienne et antithétique. Il est associé aussi bien à la vie, par sa représentation sur le caducée des médecins (serpent d’Asclépios) témoignant de sa capacité de changer de peau retrouvant ainsi l'apparence de la jeunesse, mais aussi à la mort par les envenimations mortelles qu’il peut entrainer en cas de morsure.

Du tiers à la moitié des morsures de serpents venimeux ne sont pas suivies de la pénétration du venin dans l’organisme: dans ce cas on parle de « morsures sèches », quant à l’envenimation, elle résulte de la pénétration du venin dans l’organisme. 2

Il existe une grande variabilité géographique concernant la morbidité et la mortalité suite à une envenimation ophidienne : Amérique du sud, Afrique sub-saharienne et Asie du sud sont des régions où les serpents sont à juste titre considérés comme un véritable problème de santé publique. En Afrique du Nord, en Australie et en Amérique du Nord, il s’agit d’un problème sérieux qui a imposé la mise au point de protocoles thérapeutiques élaborés pour limiter

Dans le monde, peu de données épidémiologiques fiables, en rapport avec les accidents de Morsures et Envenimations des Serpents (MES), sont disponibles, en particulier pour leur survenue en milieu rural, et par conséquent les cas ne sont pas reportés. Ce n’est qu’en 2009 que l’OMS a reconnu que l’ampleur du problème des MES a été négligée. 3

C’est un incident fréquent et grave chez l’enfant.

Chaque année, plus de 5 millions de personnes sont mordues par les serpents. Quatre millions de morsures se produisent en Asie, 1 million en Afrique et 350 000 en Amérique, avec respectivement 100 000, 20 00 et 5000 décès, ainsi que 100 000 séquelles graves. 4

Les envenimations par morsure de serpent constituent en Afrique un problème de santé publique malheureusement mal évalué, voir sous-évalué. Si la majorité des morsures ophidiennes n’est pas suivie d’envenimations, ces dernières constituent néanmoins une urgence médicale dont la prise en charge doit être assurée au mieux en milieu hospitalier. Cette prise en charge s’appuie sur les données épidémiologiques et physiopathologiques des envenimations sur la réalité hospitalière en Afrique. 5

Au Maroc, le Centre Anti Poison (CAPM) a déclaré, lors d’une étude rétrospective publiée en 2011, 1761 cas d’accidents de morsure et envenimation ophidienne entre 1980 et 2008 sur l’ensemble du royaume, soit 2,06% de l’ensemble des cas d’intoxications. L’atteinte des enfants est plus fréquente, expliquée par leur participation aux activités champêtres et leur inattention au cours des jeux. La létalité spécifique aux enfants ≤15ans était de 13,18 %. 3

L’inventaire des serpents dans notre pays montre la présence de deux familles venimeuses, la plus inculpée semble être celle des viperidaes. Toutefois la recension systématique des envenimations ophidiennes et l’identification précise de l’espèce du serpent agresseur font défaut. 4

Il se rencontre une grande diversité zoologique au sein même de l’ordre des ophidiens, et la toxicité du venin varie entre les différentes espèces, voire entre différentes populations au sein de la même espèce. 1

Le venin des Viperidae est composé essentiellement d’enzymes qui transforment des substrats en nouveaux composés d’action pharmacologique et de structures variables mais très peu immunogènes. Lors d’envenimations par les Viperidae, on observe comme signes cliniques dominants, la douleur, les œdèmes, les phlyctènes, les nécroses, les troubles du système circulatoire, digestif et cardiovasculaire avec le syndrome hémorragique comme principale urgence. 2

Le seul traitement spécifique et efficace dans les envenimations graves et qui a fait l’objet d’une mise au point récente, repose sur l’administration d’une immunothérapie antivenimeuse. Cependant, la difficulté d’accès à cette thérapeutique dans notre contexte rend souvent le traitement uniquement symptomatique. Dans les cas d’envenimations graves, la rapidité de la prise en

À la lumière des données de la littérature contemporaine et des statistiques cliniques obtenues au cours de notre étude, nous allons rappeler l’épidémiologie et la répartition géographique des morsures d’Ophidiens dans le monde et au Maroc ainsi que des données herpétologiques, et nous discuterons les aspects cliniques, para cliniques, thérapeutiques et pronostics des morsures d’Ophidiens afin de proposer une conduite à tenir lors d’une envenimation vipérine au Maroc.

Les objectifs de notre étude s’articuleront autour des points suivants : - Établir le profil épidémiologique des envenimations vipérines en

réanimation pédiatrique de l’hôpital d’enfants de Rabat, leur gravité, ainsi que leur prise en charge au sein de notre structure.

- Rappeler que le déficit en matière d’identification de l’espèce entraine l’utilisation anarchique d’un Sérum Anti Venimeux (SAV) pas forcément adapté à l’ophidien responsable de l’envenimation.

- Évoquer l’intérêt crucial des mesures préventives a sein d’un pays déficitaire en traitement étiologique spécifique.

La présente étude vise à déterminer les principales caractéristiques des envenimations ophidiennes.

Elle a consisté en une analyse rétrospective descriptive de tous les cas d’enfants victimes de morsures d’ophidiens admis au service de réanimation pédiatrique de l’hôpital d’enfants de Rabat, durant une période de onze ans, s’étalant de Janvier 2004 à décembre 2014.

I. DESCRIPTION DU SERVICE :

L’étude s’est déroulée dans le service de réanimation de l’hôpital d’enfants de Rabat. Ce dernier, situé au cœur de la capitale, est un hôpital de première référence à vocation tertiaire dans la pyramide sanitaire de la région de Rabat.

Le service de réanimation est dirigé par un médecin anesthésiste-réanimateur.

L’équipe médicale est composée de trois médecins anesthésistes réanimateurs, 4 internes de médecine générale et de 12 infirmiers.

La capacité d’accueil de ce service est de neuf malades répartis en neuf boxes de 9 lits d'hospitalisation.

L’hôpital comprend également un bloc opératoire central possédant 4 salles opératoires ainsi qu’un bloc des urgences contenant 2 salles opératoires.

II. PATIENTS :

Les critères d’inclusion étaient les suivants :  Âge de l’enfant inferieur à 16 ans ;

 Présence de traces de crochets avec au moins un signe loco-régional et/ou général de l’envenimation ;

 Présence effective du serpent en cause et /ou sa description par un témoin ou la victime.

 Les morsures vipérines sans envenimations ont été exclues de notre étude.

III. METHODE D’ETUDE :

L’exploration des dossiers étudiés a été réalisée par le biais d’une fiche d’exploitation préalablement établie par le centre antipoison du Maroc (CAPM) et le ministère de la santé, comportant les arguments anamnestiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs.

1- Les données anamnestiques :

Ont permis le recueil des informations suivantes :

 Identité du patient : nom, âge, sexe, la ville ou la région de provenance, niveau socioéconomique ;

2-Les données cliniques :

 Les aspects cliniques : siège de la morsure, signes loco-régionaux et généraux de l’envenimation ;

 Les perturbations biologiques ;  Les modalités évolutives :

- Évolution favorable était définie par l’absence et/ou la régression des détresses vitales, des signes loco-régionaux et généraux de l’envenimation permettant ainsi au malade de sortir de la réanimation. - Évolution défavorable : complications locales et/ou complications

générales. - Décès

 La durée d’hospitalisation ;  Le recul.

IV. ANALYSES STATISTIQUES :

Toutes les observations ont été saisies et codées sur Windows Excel 2010 (Microsoft, USA) puis analysées en utilisant PASW Statistics 18 (IBM, Chicago, IL, USA).

Le logiciel Excel a été utilisé pour présenter des tableaux et des graphiques, ainsi que pour grouper les modalités de certaines variables avant leur analyse.

La statistique descriptive a présenté les données sous forme de tableaux et de figures. Elle a ensuite résumé les variables qualitatives sous formes de proportions (pourcentages) et les variables quantitatives sous forme de médianes [Interquartiles].

Pour les variables qualitatives, la comparaison des pourcentages a nécessité le test de chi-carré de Pearson avec correction de Yates en cas de nécessité pour les petits échantillons.

Le test U de Wilcoxon-Mann-Withney a servi à comparer les variables quantitatives asymétriques (distribution qui ne suit pas la loi normale de Gauss-Laplace).

L'inférence statistique nécessaire à l'étude analytique, a servi à étudier les associations en utilisant les tests statistiques pour la comparaison des variables (Régression logistique) et les calculs du risque relatif (RR) avec l'intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %).

Une valeur de p 0,05 a été considérée comme seuil de significative (p 0,01 = hautement significatif et p 0,001 = très significatif).

I. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :

A-Fréquence :

Dans notre service et durant 11 ans, on a colligé 32 cas d’envenimations ophidiennes graves nécessitant une prise en charge en réanimation. Ainsi, cette pathologie a représenté 1,2% des hospitalisations au service de réanimation pédiatrique polyvalente de l’hôpital d’enfants de Rabat pendant cette période.

B-Répartition selon l’âge :

Dans notre série, l’âge maximal d’atteinte de nos patients est de 16 ans, l’âge minimal est de 2 ans, avec une médiane de 11,5 ans. (Médiane Q1 –Q3 : 11 8,25-13). (Figure 1)

Figure 2: Répartition selon la catégorie d’âge

D’après le graphique (Figure 2), le groupe d’âge de 11- 16ans est le plus touché par ces morsures avec 19 cas (59,4%), suivi par le groupe d’âge de 6-10ans avec 10cas (31,3%).

C-Répartition selon le sexe :

Lors de notre étude, nous remarquons qu’il y a plus de garçons que de filles. 18 patients garçons (56,7%) et 14 filles (43,3%) ; d’où un sex-ratio garçon/fille de 1,28. (Figure 3)

Figure 3 : Répartition des cas de morsure de serpent chez l’enfant selon le sexe.

Cependant, selon le test de khi-deux, la signification asymptotique est de p=0,48 et qui est une valeur supérieure à 0,05.

D. L’âge en fonction du sexe :

Selon le test U de Wilcoxon-Mann-Whitney, p=0,639 (> 0,05). E-Provenance des patients :

a/ Provenance selon la ville :

ville de provenance Effectifs Pourcentage

non identifié 2 6.3

Benslimane 1 3.1

Bouknadel(rabat-salé-zemmour-zaêr) * _{1 3.1}

Chefchaouen 10 31.3

Had el gharaleb ( région de khemisset) _{1 3.1}

Khemissate 1 3.1 Larache 1 3.1 Moulay bouselham 1 3.1 Oulmes 1 3.1 Rabat 1 3.1 Rommani 4 12.5 Settat 1 3.1 Sidi kacem 1 3.1 Skhirat 1 3.1 Talsint 1 3.1 Témara 2 6.3 Zaer 1 3.1 Zhiligua 1 3.1 Total 32 100.0

b/ Provenance des patients selon la région :

Région Nombre de cas Pourcentage (%)

Rabat-Salé-Zemmour-Zaër 14 43,7% Tanger-Tétouan 12 37,5% Gharb-Chrarda-Beni Hssen 1 3,12% l'Oriental 1 3,12% Chaouia-Ouardigha 2 6,25% non identifié 2 6,25% Total 32 1

Tableau 2: Répartition de la provenance des patients selon la région.

Nos patients provenaient électivement de cinq régions (tableau 2), caractérisées par la primauté de la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër (14 cas, dont 4 de Rommani , 3 de Khemissate, 2 de Rabat, 2 de Témara et 1 respectivement de Skhirat, Zhiligua et Zaer). Y faisaient suite les régions de Tanger-Tétouan (12 cas, dont la majorité au nombre de 10 provenant de Chaouen, et de 1 chacun en ce qui le concerne de Larache et de Moulay bouselham), de Chaouia-Ouardigha (1cas de Settat et 1 cas provenant de Benslimane), suivie de celle du Gharb-Chrarda-Beni Hssen (Sidi-kacem), et en dernière position la région de l'Oriental (Talsint) représentées chacune à l’unité (1 cas pour chacune de ces régions). 2 provenances de patients ne nous ont pas été communiquées. Ainsi, la ville de Chefchaouen était la plus touchée, avec un peu plus du tiers de tous les cas (figure 4).

Figure 4: Provenance des patients par régions. F-Niveau socio-économique: Effectifs Pourcentage bas 31 96.9 zmoyen 1 3.12 Total 32 100.0

G- Circonstances de l’accident :

1-Lieu :

Les lieux de survenue étaient évocateurs de l’habitat naturel des serpents : champs, buissons, forêt et ferme.

15 lieux de morsure, soit 47%, ne nous ont pas été transmis.

La plupart des morsures dont le lieu nous a été déclaré, s’est produite dans les buissons (21,9%) enchainée par les champs (18,9%). (Figure 5)

2-Heure :

L’heure de survenue de l’accident de morsure chez nos patients était très variable, entre 3h30 et 21h30, avec une médiane de 13H. (Médiane Q1 –Q3 : 13 10-16).

Nous avons ainsi enregistré 13 cas (40,6%) le matin, 15cas (46,9%) l’après-midi et 3 cas de morsure nocturne (9,4%) avec 1 cas de morsure dont l’heure n’a pas été notée (3,1%). (Figure 6)

a. Le moment de survenue des morsures selon le sexe :

Figure 7 : Le moment de survenue des morsures selon le sexe.

Suivant le test de khi-deux, la signification asymptotique est de p=0,156. b. L’heure de survenue des morsures selon la classe d’âge :

Figure 8 : Fréquence de l’heure de survenue de la morsure selon la classe d’âge.

3-Période de l’année :

Mois Effectif Pourcentage

janvier 0 0 février 1 3,12% mars 2 6,25% avril 2 6,25% mai 5 15,62% juin 4 12,5% juillet 5 15,62% aout 5 15,62% septembre 4 12,5% octobre 2 6,25% novembre 2 6,25% décembre 0 0% total 32 100

Tableau 4 : Variation des morsures pendant les mois de l’année.

Les mois de mai, juillet et Aout étaient les plus conformes aux morsures (5 cas), suivis de ceux de juin et de septembre (4cas). En sus de, les mois de mars et avril, octobre et novembre caractérisaient par deux cas. En dernière

Figure 9: Période de survenue de la morsure de serpent au cours de l’année.

Par ailleurs, l’incidence saisonnière des morsures calculée à partir de ces 32 cas montre l’existence d’une prédominance d’accidents en saison chaude. 13 cas ont été répertoriés en été, contre 10 cas au printemps, 6 cas en automne et 3 cas uniquement en hiver. (Figure 10)

Saison Pourcentage Effectif

automne 18,75% 6

hiver 9,4% 3

printemps 31,25% 10

été 40,6% 13

total 100 32

Figure 10: L’incidence saisonnière des morsures.

4-Type de serpent :

Figure 11: Identification du serpent agresseur.

+ Dans 20 cas (62,5%), le serpent responsable a été identifié et assimilé à une vipère :

 Cas 1 : Spécimen de Rommani (07-3-2012)

 Cas 2 : Spécimen d’Oulmes (14-5-2012)

Photo Dr Chafiq CAPM

 Cas3 : Spécimen de Khmissate (24-06-2013) ; cas du décès

Ces identifications ont été faites par un médecin toxicologue du CAPM et qui est formé sur l’identification ophidienne. Les démarches d’identifications adoptées étaient le recueil des informations concernant l’origine géographique de serpent, l’étude de la morphologie et l’étude des clefs de détermination. Après identification, les spécimens de serpents reçus, sont référenciés et conservés dans des bocaux de formol au CAPM.

H- Structure de santé consultée : Effectifs Pourcentage Hôpital régional 17 53,13% HER 12 37,5% Centre de santé 2 6,25% Cabinet privé 1 3,12% Total 32 100%

Tableau 6 : La distribution selon la structure de santé consultée

L’hôpital d’enfants de Rabat, étant situé dans la région Rabat-Salé-Zemmour-Zaër, il est méthodique que les patients venus des autres régions aient d’abord consulté dans une structure de santé de couverture de leurs communautés respectives avant d’être orientés vers notre unité.

Parmi les quatorze patients issus de la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer, sept d’entre eux, provenant respectivement de khemissate (3cas), Rommani, Skhirate, Zhiligua et Zaer ont directement consulté aux urgences de l’hôpital d’enfants de Rabat.

I- Prise en charge initiale avant l’admission :

Parmi les vingt patients qui avaient au préalable consulté une structure de santé de couverture de leur localité, onze n’ont reçu aucun traitement et ont directement été adressés chez nous. Pour les neufs autres patients la prise en charge initiale était la suivante :

- Sérum antitétanique (3 cas) : hôpital Chefchaouen ;

- Association pénicilline G+ fraxiparine + hémisuccinate

d’hydrocortisone (1 cas) : hôpital d’Errachidia ;

- Hémisuccinate d’hydrocortisone (1cas) : centre de santé à Chaouen ;

- SAT+Augmentin+solumédrol+clopram+Histazine (1cas) : hôpital

Chaouen

- VVP+ injection d'HSHC+ remplissage SS 0,9%+ bilans : hôpital Chaouen

Il est par ailleurs requis de noter que cinq de nos patients avaient eu recours au traitement « traditionnel » de la part des parents avant de consulter une structure médicale. Ont été colligés dans ce contexte 2 cas de pose d’un garrot à domicile, 1 cas de pose d’un garrot avec saignée et 2 cas de scarification.

II. PROFIL CLINIQUE :

A-Siège de la morsure :

La majorité de nos patients soit 20cas (62,5%), a été mordu au niveau du membre inférieur; 12cas (37,5%) au niveau du membre supérieur électivement des parties distales. Aucune morsure siégeant au tronc, la tête ou le cou voire d’envenimations des muqueuses (crachats de venins dans les yeux) n’a été observée. (Figure 12)

Figure 12: Répartition selon le membre mordu.

Figure 13: Distribution des patients en fonction du siège de la morsure.

B-Signes cliniques :

Dans l’ensemble de notre série, nous avons relevé des signes locorégionaux et des signes généraux.

1-Loco-régionaux :

- Les traces de crochets étaient présentes chez tous les patients soit 100% des cas. P= 1

- La douleur était le signe dominant avec une atteinte de 28cas (87,5%), elle était l’élément annonciateur de la morsure.

- L’œdème, qui lui a souvent été associé au niveau du membre atteint, était présent chez 27patients, soit 84,4%. Il a été classé en 4 stades selon son étendue au niveau des segments du membre.

+ Au niveau du membre supérieur (morsure à la main) : Stade 1 : œdème localisé à la main ;

Stade 2 : stade 1 + avant bras ;

Stade 3 : stade 2 + bras ;

Stade 4 : stade 3 + épaule et au delà.

La stadification colligée de nos patients se distribuait tel que ci-dessous.  stade 1, 11cas soit 34,4% ;

 stade 2, 9cas soit 28,1% ;  stade 3, 6cas soit 18,8% ;  stade 4, 1cas, soit 3,1%.

Selon le test de Khi-deux, la signification asymptotique est de 0,055 .

Les autres signes locaux étaient l’infection locale, le syndrome des loges et la nécrose cutanée (figure 14).

Figure 14: Signes locorégionaux présentés par les patients mordus.

Selon le test de Khi-deux, la signification asymptotique pour le syndrome des loges, l’infection locale et la nécrose cutanée est respectivement 0,013 ; 0,00 et 0,00. Nous en déduisons la présence d’une différence statistiquement

2- Généraux :

Lors de notre série, Les signes généraux étaient dominés par les troubles digestifs à type de vomissements dans 28,1% des cas ; les troubles cardiovasculaires présentés par une hypotension prolongée (choc) chez 7cas soit 21,9%, des troubles de conscience chez 2cas soit 6,3% des cas, une CIVD avec détresse respiratoire aiguë chez 2cas aussi. (Figure 15)

C. Répartition selon la gravité :

En somme, d’après la classification de la gradation clinique et envenimation, on retrouvait la distribution de gravité suivante : Grade 0 (4 cas), Grade I (5 cas), Grade II (17 cas), Grade III (5 cas). (Figure 16)

Le grade clinique d’un seul cas ne nous a pas été transmis.

III-SIGNES BIOLOGIQUES :

A. Bilans biologiques systématiques :

La pratique d’un bilan biologique était systématique chez nos patients. Ce dernier comportait les paramètres suivants :

- Numération formule sanguine + plaquettes ;

- Bilan de crase sanguine (TP, TCA, Fibrinogène, PDF, D-dimères) ;

- Fonction rénale (Urée, créatinine) ;

- CPK en fonction du contexte clinique.

B. Perturbations biologiques :

Les perturbations biologiques ont été présentées principalement par les anomalies de la NFS ; une anémie sévère (Hémoglobine ≤ 7g/dl) a été observée

chez six patients soit 18,75% des cas, une thrombopénie (< 150.000/ mm3) a été

observée chez dix-huit patients soit 56,25% des cas.

Ont également été enregistrés :

- 10 cas de TP bas inférieur ou égal à 60%,

- 1 cas de fibrinogène inférieur à 1g/l avec présence de D-dimères.

Effectif Pourcentage % Sup. à 300.000 4 12.5 Entre 150.000 et 300.000 7 21.9 Entre 50.000 et 150000 8 25.0 Inf. à 50.000 10 31.3 Total 29 90.6

Tableau 7 : Les variations de la thrombopénie chez nos patients.

Selon le test de Khi-deux, la signification asymptotique est de p=0,46 . C. Signes biologiques de gravité :

23 de nos patients, soit 72%, avaient présenté au moins un seul des critères biologiques de gravité de Harry. (Tableau 8)

Fréquence

Leucocytose > 15000/mm3 (21cas) 65,62%

Plaquettes <150000/mm3 (11 cas) 34,4%

Taux de prothrombine < 60% (10 cas) 31,25%

Fibrinogène <1,5 g/l (1 cas) 3,12%

Produits de dégradation de la fibrine (PDF):

présents (1 cas) 3,12%

IV- PROFIL THERAPEUTIQUE :

 Lors de cette série, le volet aspécifique de la prise en charge, à savoir le traitement symptomatique, comprenait :

- Une Antalgie chez 29 de nos patients ;

- Une éventuelle correction du statut antitétanique : SAT + VAT (18 cas) ;

- Une Antibiothérapie (14 cas) : pour les infections ou une nécrose locale ;

- Une Corticothérapie (1 cas) : inflammation due au garrot ;

- Une Héparinothérapie à dose préventive (16 cas) : prévention de la thrombose veineuse profonde ;

- Drogues vasoactives (4 cas) : troubles hémodynamiques n’ayant pas répondu à l’expansion volémique. A noter qu’un patient qui avait des troubles hémodynamiques a bien répondu à l’expansion volémique par des cristalloïdes.

- Transfusion de plasma frais congelé et de concentré plaquettaire chez des patients qui présentaient des critères biologiques de gravité selon Harry ; de culot globulaire chez les patients ayant une hémoglobine

Figure 17 : Les différents moyens thérapeutiques symptomatiques administrés

chez nos patients mordus.

 Pour ce qui est de la prise en charge thérapeutique spécifique à base d’une immunothérapie antivenimeuse, elle n’a été consommée que par 5 patients de notre série.

 5 cas de notre série, soit 21,9% ont eu recours à un traitement traditionnel posé par leurs familles dont 3 garrots et 2 scarifications.

V-EVOLUTION ET PRONOSTIC :

A. Durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation chez nos patients variait entre 1jour (24heures) et 20jours (480heures), avec une médiane de trois jour et demi (84heues). (Médiane Q1 –Q3 : 84 48-216).

Nous avons collecté pendant notre étude (tableau 9):

Durée d'hospitalisation (jour) Effectif Pourcentage %

1 6 18,75 2 5 15,62 3 5 15,62 4 1 3,12 5 1 3,12 6 2 6,25 7 3 9,37 9 2 6,25 10 2 6,25 11 2 6,25 12 2 6,25

B. Evolution clinique :

 Dix sept patients ont été opérés (53,12%), ils ont profité d’une :

- Aponévrotomie de décharge (15 cas) : dans les circonstances

d’œdèmes de stade 2 à 3 avec syndrome des loges ou lymphœdème, œdèmes stade 4.

- Nécrosectomie (2 cas) pour nécrose distale du membre

 Quatre patients (12,5%) ont profité d’une ventilation mécanique consécutive à un choc hypovolémique, troubles de conscience, détresse respiratoire sur CIVD.

C. Mortalité :

 Le pronostic était favorable pour 90,6% des patients (29cas).

 Trois décès avaient été colligés, dont un avait bénéficié de l’immunothérapie anti venimeuse.

- Le premier décès, était séquentiel à une détresse respiratoire sur

CIVD, après 46h de réanimation chez un enfant de 11 ans provenant de Chefchaouen, qui avait été admis après un délai de 36h. Il présentait notamment un œdème de stade 3 et un syndrome des loges. Il avait initialement fait l’objet d’une prise en charge à l’hôpital régional de Chefchaouen, matérialisé par l’injection de sérum antitétanique seul.

- Le second décès était suite à des troubles neurologiques à type

associée à une CIVD le tout étant évolué dans un contexte de fièvre, chez un enfant âgé de 3ans originaire de Khemissate, mordu par une vipère à type de Daboia mauretanica et ayant directement consulté aux UCP-HER, et par conséquent admis après un délai de 5h30. Il avait présenté un œdème de stade III associé à une infection suivie de nécrose cutanée et un syndrome des loges. Décédé après 12jours d’hospitalisation en réanimation, où il a reçu le sérum anti-venimeux Fav-Afrique.

- Pour le 3éme patient, un enfant âgé de 12 ans, provenant de

Benslimane, admis après 3h de l’accident, envenimation grade II ; a décédé après 24h d’hospitalisation en réanimation.

De ce fait, la mortalité observée lors de notre étude est de 9,4%. D. Recul :

VI. LES LIMITES DE L’ETUDE :

Notre étude n'a concerné que les cas reçus par l’unité de réanimation de l’hôpital d’enfants de Rabat.

Par conséquent, les résultats de cette étude ne peuvent être généralisés à l'ensemble du territoire national car il y a un manque de représentativité. Aussi, nous ne pouvons pas imputer ces résultats aux vipères ou aux couleuvres du fait que l’identification n’a été faite que chez peu de cas.