AUA San Diego 2013 : cancer du rein, lithiase urinaire
I.Ouzaid
Serviced'urologie,universitéParis-Diderot,hôpitalBichatClaude-Bernard, 46,rueHenri-Huchard,75018Paris,France
CANCERDUREIN (RCC)
Recherchefondamentaleet translationnelle
Unnombreconséquent detravauxont rapporté les aspects immunologiques du cancer du rein (RCC) explorant la possibilitéd'unvaccinefficace.L'appro- che combinatoire avec des inhibiteurs delatyrosinekinase(TKI)aétérappor- tée (Résumé 160). Dans cette étude, combinerdesdosesminimalesdesora- fénibavecunanticorpsanti-CTLA-4(un anticorpsquiauneactionactivatricedes lymphocytes T) avait un effet supplé- mentaire sur des tumeurs issues la lignée RENCA. Dans le même sens, les TKI avaient un effet freinateur sur les cellules myéloïdes dérivées de moelle (myloid-derived suppressive cells[MDSC]).Ces cellulessontimpli- quées dans la résistance descellules tumoralesàl'immunitéetunedesvoies derésistanceauxTKI(Résumé294).
Uneétudeavalidéleconceptdechan- gementdemétabolomecommeconsé- quence des altérations transitionnelles dansleRCC(Résumé459).Cemodel pourraitêtreutilisédanslacompréhen- siondes corrélations entre le métabo- lomeetledéveloppementmalin.
Uneéquipearéussiàisolerdescellules tumoralescirculantesàpartirdusangde patients atteints de RCC en utilisant l'expressiondel'anhydrasecarbonique 9 (CAIX). Les cellules isolées étaient viablespour lesmanipulations supplé- mentairesaulaboratoire(immuno-cyto- chimie:Ki-67etcytokeratine).
Maladielocalisée
L'analysedelabasededonnéesinter- nationale Saturn/Coronaa mis enévi- dence que l'âge avancé, le sexe masculin, la taille tumorale, un grade deFurhman3-4,l'infiltrationlymphovas- culaireetdesganglionspositifsétaient
associésàunerécidiveprécoce.Cette récidiveprécoceimpactaitlasurviespé- cifique si elle survenait dans les qua- treansaprès lachirurgiemaispasau- delà(Résumé741).Surlamêmebase de données (Résumé 742), un score prédictif de la récidive tardive (après 60mois) a été développé (Tableau I) enfonctiondefacteurssignificatifs(LVI: 2points;Fuhrman-Grade3-4:1point, pT>1:2points).
Plusieurs équipesont rapporté l'intérêt limitédu«zéro-clampage»surlafonc- tion rénale lors néphrectomie partielle (NP) (Résumé 1190, 1195, 1458). En revanche, l'élément le plus important était le volume du parenchyme rénal préservé (Résumé 1461) bien plus que la durée de clampage (lorsque celle-ci reste raisonnable, inférieure à25min).Uneéquipearapportélapré- valence augmentée (67,8% versus 30,3%)delanéphrosclérosechez les patients avec un RCC comparé aux patients sains de même âge (analyse desreinssainstransplantés).Cenouvel élément est un argument supplémen- taireenfaveurdelachirurgiepartielle.
Enfin,l'analyseposthocdelafonction rénale de l'étude de l'EORTC 30904 (seulessairandomisédeNPvsNT) a été présentée (Fig. 1, Résumé 1186).
Après la chirurgie, la créatininémie étaitrespectivementde1,411mg/dLet 1,153mg/dLdanslesgroupesnéphrec- tomie totale (NT) et NP (différence moyenne: 0,258mg/dL, p<0,001).
Aprèsunsuivide15ans(suivimédian delade6,7ans),lechangementannuel delacréatininémieétaitde–0,008mg/
dL par an dans le groupe NT versus 0,004mg/dL (différence: 0,012mg/dL, p=0,033).
Maladieavancéeoumétastatique L'analyserétrospectived'unecohortede 1213patients, pris en charge pour un RCCavecunthrombusdelaveinecave inférieure, a mis en évidence le pro- nosticpéjoratif sur la surviespécifique destumeurspapillairescomparéesaux
autres types histologiques (Résumé 1830). À l'inverse, une autre équipe n'a pas trouvéde différence de survie desdifférentstypeshistologiquesdans uneétuderétrospectiveappareilléesur le stade et grade tumoraux (Résumé 1904).
Uneétuderétrospectivesur61patients avec un RCC métastatique (mRCC) a comparélatoxicitémédicamenteuseet lescomplicationschirurgicaleschezdes patientstraitésparsunitinibseul,suniti- nib puis néphrectomie cytoréductive (TKI en néoadjuvant) et néphrectomie cytoréductive puis TKI (TKI en adju- vant). Les toxicités médicamenteuses étaientsimilairesdanslestroisgroupes (100%,90,5%et88,9%;p=0,469).
Concernantles complicationschirurgi- cales, les complications globales étaient similaires entres les groupes adjuvant et néoadjuvant mais les complications de haut grade selon la classificationdeClavienétaientsupéri- eures dans l'approche néoadjuvante (28,6% vs 0%; p=0,004). Ces complicationscomprenaientuneperfo- ration digestive,unefistuleurinaire et unabcèsprofond.
Surveillanceactive(SA),imagerie Lesqualitédeviedespatientsduregis- tre prospectifDelayedIntervention and Surveillance for Small Renal Masses (DISSRM) a été évaluée (Résumé 633). Dans cette étude, 782question- naires de qualité de vie (SF12QOL) ont étéremplisparlespatientsquiont eu une SA ou une intervention immé- diate,àsixmois,à12moispuisannuel- lement. Après un suivi médian de 18mois,la qualitéde viedespatients quionteuuneinterventionétaitsupéri- eure à l'inclusion et persistait avec le temps (aumoinsàun an),notamment surlaperceptiondel'étatphysique(Phy- sicalComponentSummary).Enrevan- che, la composante qui explore la dépressionetl'anxiété(MentalCompo- nentSummary) étaitsimilaireentreles deuxgroupes.
Adressee-mail:idir.ouzaid@free.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2013;23:F101–F103
Compte-rendu de congrès
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2013.05.007 F101
L'irrégularitédescontoursdelatumeur surlaTDMaétérapportéecommenou- veaufacteurprédictif dugradetumoral enanalyse multivariée (OR=2,38;IC 95% 1,08–5,24; p=0,031)dans une cohortede201patientsopérés(chirur- gie partielle ou radicale) pour des tumeursdeplusde7cm.
LITHIASEURINAIRE
Traitementmédicaletrecherche fondamentale
Laréalisationdecoupessélectivesau- delàdelalocalisationinitialed'uncalcul nontraité aulieud'uneTDM complète permet deréduire la dosed'irradiation de 76% sans perte de puissance diagnostique (Fig. 2). Cette méthode; combinéeaux protocoles de réduction dedose,peutsignificativementréduire lesdosesd'irradiationsnotammentchez lesjeunespatients(Résumé2078).Une
équipe a comparé la composition des calculslorsdelarécidiveaveclacompo- sition des calculs du premier épisode dansunecohortede303patients.Les résultatsontmisenévidenceunchan- gement de composition dans 29,3% des patients (Résumé 2081). Les auteurs ont suggéréque l'analysebio- chimique du calcul doit être répétée àchaqueépisode.
Unsystèmedelithotritie laserdelabo- ratoire a été développé pour évaluer l'impactdedifférentsréglages(fréquen- ces et de puissance) sur l'efficacité (Résumé 2301). Selon cette étude, le volumemoyendefragmentation(effica- cité)étaitplusliéauxbassesfréquences qu'àlapuissance oule diamètredela fibrelaserutilisé(Fig.3).
Évaluationettraitementmédical Uneétude intéressantea rapporté les résultatsd'uneenquêteenvoyéeàdes professionnels de santé d'un hôpital
(Résumé2090).Surtouslesrépondants (n=1802), la prévalence globale de maladielithiasique étaitde 10,9%.Le personnel du bloc opératoire (14,6% versus9,7 %;p=0,004)etplusspéci- fiquement les chirurgiens (17,4% versus 9,7%; p=0,009) avaient une prévalencesupérieurequelepersonnel travaillanthors dubloc. Aussi, leschi- rurgiens avaient déclaré un volume d'ingesta liquides inférieur (p=0,035) et un niveau de stress élevé (p=<0,0001) par rapport aux autres corpsdemétier.Untraitementparsta- tineschezdespatients(4099hommes, 3643femmes)quiont unehyperlipidé- miearéduitl'incidencedemaladielithia- siquede25%chezleshommesetde 50% chez les femmes de la marine américaine(Résumé2091).Cesrésul- tats demeuraient significatifs même après ajustement sur le traitement concomitantparlecitratedepotassium etl'hydrochlorothiazide.
L'efficacitéetleseffetssecondairesde la tamsulosine et la doxazosine après unelithotritieextracorporelle(LEC)pour calculsdel'uretèredistalétaientsimilai- res dans une étude randomisée en double insu (Résumé 2103). Le taux depatientssansfragmentsétaientres- pectivement de 73,23% et 71,42% (p=0,563).
Traitementchirurgical
Unesérierétrospectiveacomparél'uti- lisationdela néphrostomiepercutanée (NPC) et un drainage endo-urétérale dans le traitement des pyélonéphrites obstructives. Les deux groupes de patients avaient un taux de morbidité (scoredeCharlson)similaire.Ladurée opératoire,le tauxdecomplications, le tauxd'admissionenunitédesoinsinten- sifsetlenombred'hémoculturespositi- vesétaientenfaveurdudrainageendo- urétéral(Résumé2097).
Figure1.Évolutiondelafonctionrénaleaprèsnéphrectomietotale(NT)etpartielle(NP).
TableauI.Probabilitéderécidivetardive(après60mois)aprèschirurgierénaleenfonctiondugroupeàrisque.
Points n Récidivetardive
parpoints(%)
Niveauderisque n Récidivetardivepar
groupeàrisque(%)
0 94 3,1 Basrisque 94 3,1
1 29 7,3 Risqueintermédiaire 130 8,4
2 73 8,5
3 28 9,8
4 58 20,2 Hautrisque 86 22,1
5 28 27,2
Ensemble 310 6,2 Tousrisques 310 6,2
I.Ouzaid
Compte-rendu de congrès
F102
LaLECétaitunfacteurderisqued'HTA selon une étude d'une cohorte de 1444suivie pendant huitans(Résumé 1533). Parailleurs, lespatients quiont euuneLECprécoce(<48heuresaprès unecoliquenéphrétique)avaientuntaux
desuccèssupérieuretnécessitantmoins deséancesdetraitementquelespatients quionteuuneLECtardive.Cesrésultats sontencoreplussignificatifsdanslescas decalculs inférieursà 10mmet situés dansl'uretèreproximal(Résumé1538).
Une équipe a rapporté les résultats comparatifsdela néphrolithotomieper- cutanée (NLPC), mini-NLPC et mini- NLPC +URSS dans le traitement des calculscomplexes(taillesmoyennesres- pectives: 38,8, 42,2et 37,8mm). Les taux de patientssans fragments après unepremièreinterventionetlescompli- cationsétaientrespectivementde61% vs63%vs91%etde28%vs5%vs 18%(Résumé1529).Lescomplications hémorragiquesétaientsupérieureschez les patients sous anticoagulants dans la période périopératoire de NLPC (Résumé1542).Cerisqueétaitmaximal chezdespatientsquiontreçudesanti- coagulants à j1ou qui ne les ont pas arrêtés. En revanche, la poursuite de l'aspirineseulen'exposaitpasàunrisque supplémentaireseloncetteétude.L'âge (Résumé 1686) et l'accès bilatéral (Résumé 1690) n'étaient pas des fac- teurs derisquedecomplicationsaprès une NLPC. Une étude a rapporté le taux de mortalité sur une cohorte de 1414patients qui a eu un traitement par NLPC entre 2000et 2011 par 284urologues différents (Résumé 1978). Levolume d'activité des chirur- giensétaitclasséenpetit,moyenetgros s'ils avaient respectivement effectué deux, dix et 31interventions sur la période de l'étude.Il yavait six décès représentant une mortalité de 0,42%.
Celles-ciétaientsignificativementcorré- lée au volume d'activité (petit=1%, moyen=0,18%,gros=0%,p=0,03).
Enfin, une étude randomisée n'a pas rapporté de différence en termes de complications ou d'appels téléphoni- ques aprèsurétéroscopierigide (URS) entrelespatientesquionteuunesonde JJ sanset avecfilpouruneextraction à domicile par le patient lui-même (Résumé 1817). Dans le même sens, une étude prospective sur 50patients dont 39 (78%) hommes ont eu une sonde JJ pour un retrait à domicile.
Parmieux, 35(70%)l'ontretirée eux- mêmes,et15(30%)ontdemandél'aide d'unprofessionneldesanté(n=12)ou del'épouse(n=3).Danslesdeuxgrou- pes,ladouleurétaitévaluéeà2/10sur EVA. Trois quart des patients étaient prêtsà retirerla sondeeux-mêmesde nouveau sic'étaitnécessaire(Résumé 1979).
Figure3.Efficacitédelalithotritielaserenfonctiondelapuissance,lafréquenceetlataille delafibre.
Figure2.Dosed'irradiationenfonctiondutyped'examentomodensitométriqueréalisé.
ProgrèsenUrologie–FMC2013;23:F101–F103
Compte-rendu de congrès
F103
