LA CELLULE SCIENTIFIQUE DU CEMF VOUS PRÉSENTE :

Texte intégral

(1)LA CELLULE SCIENTIFIQUE DU CEMF VOUS PRÉSENTE :. Cours de Sémiologie Néphrologique. Commission Associative -Cellule Scientifique‫اﻟﺨﻠﻴﺔ اﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻟﻤﺠﻠﺲ ﻃﻠﺒﺔ اﻟﻄﺐ ﺑﻔﺎس‬.

(2) PRÉFACE. La Cellule Scientifique du CEMF vous présente les Cours Tapés du 4ème Semestre avec les notes et les QCMs extraits des anciennes épreuves. Ces cours seront toujours sujet de mise à jour et d’amélioration et nous comptons sur votre attention et entraide pour pousser de l’avant la qualité de nos supports et ainsi de notre formation. Voici l’équipe qui veille sur la préparation de ces polycopiés : Chef du Projet : Mohamed El Mahdi Benhamida Coordinateur de la 2ème année : El Ghali Ouali Alami Anatomie IV : Saïf Eddine Btetau Secourisme et Médecine Expérimentale : Secourisme : Hajar Kerroumi Médecine Expérimentale : El Ghali Ouali Alami et Hajar Kerroumi Physiologie II : Physiologie Rénale et Milieu Intérieur : Ikram Ziani Physiologie Neurologique : Chaymae Benhmida et Widiane Droussi Physiologie Endocrinienne : Abir El Kadiri Sémiologie II : Sémiologie Urologique : Mohamed El Mahdi Benhamida Sémiologie Gynécologique : Tilila Mimouni Sémiologie Néphrologique : Slimane Bouferra Sémiologie Endocrinienne : Abir El Kadiri Sémiologie Dermatologique : Aya Eljazouli Sémiologie Neurologique : Mohamed El Mahdi Benhamida Sémiologie Psychiatrique : Abir El Kadiri Biochimie Clinique : Mohammed Chraibi, Khadija Saady, Lina Meskani, Ikram Ziani et Slimane Bouferra Stage d’Immersion en Médecine Sociale : Khadija Saady. Commission Associative -Cellule Scientifique‫اﻟﺨﻠﻴﺔ اﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻟﻤﺠﻠﺲ ﻃﻠﺒﺔ اﻟﻄﺐ ﺑﻔﺎس‬.

(3) Sémiologie Rénale Cours 2020/2021 ➢ Sommaire : - Rappels : anatomie / physiologie. - Abord clinique d’un malade en néphrologie. - Sémiologie analytique : >> Œdèmes.. >> Protéinuries et micro albuminurie.. >> Anomalies urinaires.. >> Sédiments urinaire.. >> Douleurs.. >> Hématurie.. >> Hypertension artérielle.. >> Fonction rénale.. - Syndromes : >> Syndrome de néphropathie glomérulaire.. >> Syndrome de néphropathie vasculaire.. >> Syndrome de néphropathie tubulo-interstitielle.. >> Insuffisance rénale aigüe. >> Insuffisance rénale chronique..

(4) Rappels : anatomie / physiologie Généralités : >> Néphrologie= nephros (rein en grec) + logos (science en grec). >> Le néphrologue traite les maladies du tissu rénal (spécialité médicale). >> L’urologue traite les maladies de l’arbre urinaire (spécialité chirurgicale). >> En néphrologie, la sémiologie clinique est pauvre. (L’intérêt des examens complémentaires.) >> La plupart des maladies rénales ont une définition biologique. >> En urologie, la sémiologie clinique est riche. >>L’intérêt de l’interrogatoire.. Rappel anatomique du rein :.

(5) Néphron : unité fonctionnelle du rein : Les 4 éléments du rein : >> Glomérules. 1 glomérule + 1 tubule = 1 néphron = unité fonctionnelle >> Tubules. >> Interstitium. du rein. >> Vaisseaux. (Les glomérules assurent la filtration, et les tubules sent responsables de la modification de l’urine primitive par sécrétion et réabsorptions pour donner l’urine définitive).. Vascularisation intra rénale :.

(6) Glomérule = filtre :. Principales fonctions des reins : Fonctions exocrines : >> Excrétion des déchets métaboliques terminaux (épuration) : urée, créatinine, ac urique, oxalate. >> Elimination des toxines, des médicaments et de leurs métabolites. >> Homéostasie : maintien du volume et de la composition ionique des liquides de l’organisme : équilibre hydro électrolytique. >> Equilibre acido-basique. >> Equilibre de potassium.. Fonctions endocrines : >> Rénine : système rénine angiotensine aldostérone. (Régulation de la pression artérielle). >> Erythropoïétine : contrôle de la masse érythrocytaire. >> Vitamine D active : métabolisme phosphocalcique et osseux. >> Autres : prostaglandines : IGF-1….

(7)

(8) Abord clinique d’un malade en néphrologie Objectifs : >> Préciser l’intérêt de l’interrogatoire en néphrologie et relever les antécédents néphrologiques d’un patient. >> Conduire un interrogatoire et l’examen physique d’un patient atteint d’une maladie rénale. >> Citer les motifs de consultation en néphrologie. >> Détailler les étapes de l’examen de l’appareil urinaire. >> Détailler les étapes de l’examen général en néphrologie. >> Détailler l’examen des urines.. Généralités : >> Les maladies rénales peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques. (Souvent asymptomatiques). >> Les maladies rénales peuvent être primitives ou secondaires. >> Les maladies rénales peuvent être aiguës ou chroniques. >> Les maladies rénales peuvent entraîner la perte totale de la fonction rénale et mettre en jeu le pronostic vital du patient. >> Intérêt : diagnostic précoce. >> Interrogatoire pour préciser les signes cliniques. >> Interrogatoire pour préciser les antécédents médicaux. >> Dépistage systématique des maladies rénales dans certaines situations. (Ex : patient diabétique ou atteint d’HTA).. Motifs de consultation en néphrologie : 50 % des motifs de consultation en néphrologie : >> Signes cliniques d’hypertension artérielle. >> Œdèmes. >> Troubles urinaires.. Dans les autres cas : >> Dans les autres cas les consultations sont motivées par la découverte d’une anomalie biologique (sang ou urine) ou à l’imagerie rénale lors d’examens systématiques dans d’autres pathologies. >> Exemples : Diabète : recherche de microalbuminurie ou de protéinurie. HTA : dosage de créatinine sérique. (L’HTA et le diabète sont responsables de 50% de maladies rénales).. I – Interrogatoire : Antécédents : >> Pathologies antérieures : diabète, HTA, uropathie, tuberculose… >> Prise de médicaments ou de plantes « néphrotoxiques » au long cours. >> Exposition professionnelle aux toxiques et solvants industriels (mercure, plomb…). >> Troubles urinaires et anomalies de la miction (sémiologie urologique). >> Les grossesses et leurs déroulements. >> Familiaux : existence de maladies rénales intrafamiliales (maladies rénales héréditaires). (La maladie rénale intrafamiliale la plus fréquente est la polykystose rénale autosomique dominante) >> Examens para cliniques antérieurs : leurs dates et leurs résultats pour préciser.

(9) l’historique des anomalies biologiques et de l’imagerie rénale.. Description des symptômes : (signes fonctionnels) >> Date du début. >> Mode d’installation. >> Mode de progression. >> Autres signes accompagnateurs. (Les symptômes sont pas très fréquents et peu spécifiques en néphrologie). II - Examen physique : 1 - Examen de l'appareil urinaire : Examen des fosses lombaires : >> Rechercher les cicatrices d'intervention chirurgicale. >> Rechercher un gros rein par contact lombaire et ballotement rénal. (En mettant la main derrière la région lombaire et appliquant une pression). Auscultation para ombilicale à la recherche d'un souffle vasculaire abdominal. (Situation pas très fréquente, évocatrice d’une sténose de l’artère rénale qui peut être l’étiologie de l’HTA) Examen de la région hypogastrique : recherche d'un globe vésical. (Le globe vésical est un diagnostic différentiel de l’anurie, c’est une rétention aigu d’urine, c.à.d. la production d’urine est normale mais il y a un problème d’émission des urines, on distingue entre le globe vésical et l’anurie par l’examen clinique et l’échographie).. Touchers pelviens et examen des organes génitaux externes.. 2 - Etude de la miction : >> Qualité et quantité (diurèse des 24h). >> Couleurs (voir les colorations des urines). >> Transparence (urines troubles ou limpides (= normales)). >> Tremper une bandelette réactive urinaire dans des urines fraiches : >>Respect des précautions d’emploi. >>Intérêt pour : protéinurie, hématurie, leucocytaire, nitrites…. 3 - Examen clinique général : Mesure du poids et de la taille : surcharge pondérale, obésité ou retard staturopondéral surtout chez l'enfant. (Une variation élevée du poids indique qu’il y a une rétention importante d’eau et oriente vers une atteinte rénale).. Mesure de la pression artérielle Examen cutanéo-muqueux : >> Œdèmes d'origine rénale. (Ce sont des œdèmes bilatéraux, symétriques, blancs, mous, indolores et prennent le godet). >> Pâleur cutanée en cas d'anémie (l’anémie peut être secondaire à un déficit d’EPO dans le cadre d’une insuffisance rénale). >> Signes de déshydratation : pli cutané, langue sèche, hypotension orthostatique. >> Eruptions cutanées, purpuriques, érythémateuses, nodulaires (maladie générale. >> Infections cutanées.. Examen cardio-vasculaire : >> Mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. >> Palpation des pouls périphériques..

(10) >> Auscultation cardiaque : à la recherche d'un frottement péricardique ou de valvulopathie.. Examen pulmonaire : >> Des râles crépitants d'œdème aigu du poumon. >> Un syndrome d'épanchement liquidien pleural.. Examen abdominal et pelvien >> Ascite pouvant entrer dans le cadre d'un syndrome œdémateux. >>Hépatomégalie dans le cadre d'une polykystose hépatorénale.. Examen ostéo – articulaire Examens neurologique et musculaire : >> Ex : Recherche de crampes musculaires et des signes de tétanie (signe de Trousseau et signe de Chvostek). (Ces deux signes sont causés par une hypocalcémie (signe de maladie rénale chronique avancée) secondaire à un déficit en VitD (hormone hypercalcémiant)).. Examen du pharynx, amygdales et de l'état bucco-dentaire. Examens des aires ganglionnaires..

(11) Les œdèmes Objectifs : >> Définir les œdèmes. >> Décrire les différents aspects des œdèmes généralisés. >> Diagnostic étiologique des œdèmes. >> Poser le diagnostic d’œdèmes d’origine rénale.. I - Définition des œdèmes : Gonflement des parties molles sous cutanées produit par l’augmentation du volume extracellulaire interstitiel. Hyperhydratation extracellulaire provoquée par une rétention hydro-sodée dans les espaces interstitiels. 4 mécanismes principaux : >> Augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire. >> Baisse de la pression oncotique. >> Augmentation de la perméabilité membranaire. >> Baisse du drainage lymphatique (lymphœdème).. Œdème = symptôme commun à diverses maladie.. II - principales causes des œdèmes : Cœur : Insuffisance cardiaque droite ou globale (Dominés par l’œdème pulmonaire avec dyspnée, polypnée, orthopnée, râles crépitants à l’auscultation des bases pulmonaires et un bruit de galop cardiaque). Foie : Cirrhose hépatique décompensée (Dominés par l’importance de l’ascite). (Cirrhose hépatique décompensée → diminution de production d’albumine → hypoalbuminémie → diminution de la pression oncotique intravasculaire → fuite de l’eau dans le secteur interstitiel). Rein : Syndrome néphrotique, syndrome néphrotique, insuffisance rénale.. Autres causes : >> Œdèmes de la toxémie gravidique. (Toxémie gravidique = prééclampsie, c’est une atteinte d’origine vasculaire chez la femme enceinte au-delà de la 20ème semaine d’aménorrhée, se caractérise dans le plan clinique par : HTA, protéinurie et œdèmes de MI). >> Œdèmes de dénutrition majeure avec hypo albuminémie. >> Syndrome d’hyperperméabilité des capillaires. (Peut être d’origine médicamenteuse (inhibiteurs calciques dans le cadre d’HTA)). >> Baisse de drainage lymphatique.. III - Diagnostique des œdèmes généralisés : 1- Les œdèmes infra-cliniques : >> Prise de poids rapide. >> Grande variation de poids dans la journée. >> Baisse du volume de la diurèse des 24h. >> Nycturie, inversion du rythme nycthéméral er mictions nocturnes. >> Sensation de gonflement : les chaussures deviennent trop étroites, les bagues trop petites..

(12) 2- Les œdèmes proprement dits : Accumulation > 4 à 5 litres. Les œdèmes sont : >> Périphériques >> Bilatéraux >> Déclives (variables avec la posture) : >> membres inférieurs en position debout, >> fosses lombaires, face et paupières en position couchée. (Les œdèmes sont plus importants en fin de journée car le patient a été debout plus longtemps).. Les œdèmes d’origine rénale sont : >> Blancs. (Par opposition aux œdèmes rouges ou bleu qui sont d’origine infectieuse ou vasculaire) >> Déclives. >> Indolores. (Les œdèmes sont douloureux dans d’autres cas comme la thrombophlébite). >> Mous, prenant le godet : la pression du doigt crée une dépression de la peau signifiant que le liquide circule librement dans le tissus cellulaires sous cutané.. 3- les œdèmes des séreuses : rétention importante : Epanchement dans la cavité péritonéale ou ascite. Epanchement pleural ou pleurésie. Epanchement péricardique ou péricardite.. Tableau d’ANASARQUE Liquide pauvre en protides (<30 g/l) Rivalta négatif : TRANSUDAT.

(13) 4- Les œdèmes des viscères : Œdème cérébral avec hypertension intra crânienne (HTIC) : >> Vomissements. >> Céphalées. >> Troubles de la conscience. >> Convulsions. >> Baisse de l’acuité visuelle : En cas de surcharge volémique rapide comme au cours de la glomérulonéphrite aigué.. Œdème aigu pulmonaire (OAP) : >> Râles crépitants bilatéraux à l’auscultation. >> Crachats mousseuses. >> Aspect d’aille de papillon à la radiothorax.. IV - Diagnostique différentiel des œdèmes généralisés d’origine rénale : A- cardiaques : >> Signes d’insuffisance cardiaque droite ou globale. >> Dyspnée et toux. >> Cyanose des extrémités. >> Prédominance de l’OAP.. B- hépatiques : >> Signes d’HTP. >> Signes d’insuffisance hépatocellulaire. >> Prédominance de l’ascite.. C- Dénutrition : >> Amaigrissement majeur. >> Autres signes de dénutrition.. D- Œdèmes localisés : provoquées par une cause locale. >> Asymétriques. >> Sans prise de poids. >> Signes inflammatoires +++ : rouges, chauds, douloureux. >> Pas de collection liquidienne des séreuses. >> Le contexte clinique oriente le diagnostic. >> Examens complémentaires : orientent vers une étiologie, échodoppler veineux, biopsie ganglionnaire, radiographies, prélèvements bactériologiques….

(14) >> Les causes peuvent être : >> Obstacle veineux ; phlébite, insuffisance veineuse (varices). >> Obstacle lymphatique : adénopathie compressive. >> Infection ou inflammation locale : érysipèle, urticaire.. E- Myxœdèmes : se voit au cours de l’hypothyroïdie. >> (Infiltration cutanéo-muqueuse par substance myxoïde). >> Œdème dure ne prenant pas le godet. >> Intéresse le visage, cou et dos des mains et des pieds.. QCM 1. Les œdèmes d’origine rénale sont : A. Blancs. B. Durs. C. Indolors. D. Unilatéraux. E. Ne prenant pas le godet. 2. Quelles caractéristiques orientent vers l’origine rénale des oedèmes des membres inférieurs ? A. Bilatéraux. B. Prenant le godet. C. Rouges, inflammatoires. D. Asymétriques. E. Déclive. 3. Caractéristiques d’un tableau d’anasarque : A. Épanchement de toutes les séreuses. B. Hypertension artérielle. C. Liquide pauvre en protides (<30g/l). D. Test de Rivalta négatif. E. Hématurie. 4. Parmi les pathologies suivantes, lesquelles peuvent être responsables d’œdèmes généralisés ? A. Thrombophlébite du membre inférieur. B. Erysipèle. C. Cirrhose alcoolique décompensée. D. Insuffisance cardiaque globale. E. Péritonite. 5. Quels sont les mécanismes physiopathologiques généraux responsables de la formation des œdèmes ? A. L’augmentation de la pression artérielle systématique. B. L’augmentation de la pression hydrostatique capillaire..

(15) C. La diminution de la pression oncotique plasmatique. D. L’augmentation de l’osmolarité plasmatique. E. L’augmentation de la perméabilité capillaire..

(16) Les anomalies urinaires Objectifs : >> reconnaitre et définir les différents types d’anomalies urinaires.. Formation de l’urine : résumé. I – Troubles de la miction : Dysurie : retard à la miction, faiblesse de jet, poussée abdominale, augmentation du temps de miction (parfois miction en 2 temps, sensation de vidange incomplète). Pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions (plus de 6 mictions par jour ou délai entre mictions de moins de 2h). Impériosité mictionnelle (Urgenturie) : envie pressante d’uriner avec parfois fuites. Nycturie : le patient a plus de une miction nocturne. Brulures urinaires : sensation de brulures lors des mictions (évocatrice d’infection urinaire).. II – Anomalies de volume : Diurèse = Volume d’excrétion des urines. Diurèse des 24 h varie de 1,5 à 2L/24heures. >> Anurie : débit urinaire <100ml/24h. >> Oligurie : débit urinaire < 500ml/24h. >> Polyurie : débit urinaire > 3 litres /24h.. (Il faut distinguer à l’interrogatoire entre la pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions) et la polyurie (augmentation de volume d’excrétion des urines)).. Oligo-anuries : A – Oligo-anuries avec insuffisance rénale : >> Type : Pré-rénale ; Rénale ; Post-rénale. Pré – rénale : le problème n’est pas au niveau des reins (cardiaque (ex : insuffisance cardiaque → diminution de DSR → pas de filtration…), vasculaire, déshydratation…). Rénale : le rein est à l’origine de l’insuffisance rénale (anomalie organique)..

(17) Post rénale : problème au niveau des voies excrétrices (ex : obstacle bilatérale ou unilatérales chez un sujet qui possède un seul rein).. >> Risques : Prise de poids ; Œdèmes ; HTA ; OAP.. B – Oligo-anurie avec œdèmes : >> Natriurèse faible : tous les syndromes œdémateux. >> Natriurèse élevée : syndrome de Schwartz Bartter. • Hyponatrémie. • Sécrétion inappropriée d’ADH (cancer pulmonaire).. Polyuries : A – Polyuries osmotiques : Certaines molécules retrouvées dans l’urine provoquent grâce à leur pouvoir osmotique une diurèse abondante : >> Glycosurie au cours du diabète sucré. (Glycémie > 1,8 g/l → passage de glucose dans les urines = glycosurie). >> Urée sanguine (déchet métabolique) au cours de l’insuffisance rénale chronique, et du syndrome de levée d’obstacle sur voies urinaires. >> Perfusion de mannitol.. B – Diabète insipide : Secondaire à un défaut de concentration des urines : Peut être d’origine : >> Centrale : déficit de sécrétion de l’hormone antidiurétique (ADH). >> Néphrogénique : L’ADH est sécrétée normalement ; mais son inefficacité est due à une anomalie des cellules du tube collecteur (récepteur).. C – Polydipsie psychogène : Au cours des potomanies. (C’est une pathologie psychiatrique où le patient a tendance à boire de façon indépendante de ses besoins).. III – Anomalies de l’aspect des urines : Urines rouges : >> Absence de réaction positive pour le sang à la bandelette réactive = aliments (betteraves) ou médicaments (rifampicine) colorant les urines. >> Avec réaction positive pour le sang à la bandelette réactive, mais sans hématies à l’examen du culot urinaire : myoglobinurie ou hémoglobinurie. >> Avec réaction positive pour le sang à la bandelette réactive, et hématies à l’examen du culot urinaire : hématurie macroscopique. >> Devant une hématurie macroscopique, il faut chercher des arguments en faveur d’origine urologique : >> Signes urinaires : douleurs de colique néphrétique, brulures urinaires, caillots. >> Temps : en début de miction (initiale) suggère une origine sous vésicale ou en fin de miction (terminale) suggère une origine vésicale.. Autres anomalies d’aspect des urines : >> Urines mousseuses : Evoque une albuminurie abondante. (Confirmée par une bandelette urinaire qui montre l’existence d’une albuminurie importante et oriente vers une pathologie glomérulaire.) >> Pyurie : Emission d’urines troubles et parfois malodorantes en cas d’infection urinaire. >> Chylurie : Aspect laiteux en rapport avec la présence de lymphe riche en lipides dans les urines, en cas.

(18) de parasitose (filariose) bloquant le drainage lymphatique et fistulisation dans les voies urinaires. >> Porphyrinurie : Coloration rouge porto après exposition à la lumière du soleil évoquant une porphyrie. >> Pneumaturie : Emission de gaz lors de la miction traduisant une fistule uro-digestive.. IV – Protéinurie : Objectifs : >> Définir les protéinuries : physiologique, pathologique et micro-albuminurie. >> Décrire les différentes méthodes de recherche de la protéinurie. >> Identifier l’intérêt d’une micro-albuminurie. >> indiquer la recherche d’une protéinurie.. Rappels :. 1- Filtration glomérulaire des protéines plasmatiques : >> Pour l’albumine, protéine de charge négative d’environ 60KD de PM, la concentration dans l’urine primitive est < à 5mg /l, alors qu’elle est à 40g/l dans le plasma. >> Malgré cette concentration extrêmement faible dans l’urine primitive et compte tenu d’une ultrafiltration importante de 180 litres/J, la quantité d’albumine passant le filtre glomérulaire est d’environ 1g/24h.. 2- Réabsorption tubulaire des protéines sériques : Cette quantité d’albumine présente dans l’urine primitive (1g/24h) n’apparaît cependant pas dans l’urine définitive : >> En raison d’une réabsorption tubulaire très intense > 99% au niveau du tube contourné proximal. >> Résultat : seulement 10mg d’albumine se retrouvent dans l’urine définitive.. 3- Sécrétion tubulaire des protéines : La branche ascendante de l’anse de Henlé sécrète 30 à 50 mg/24heures de glycoprotéines (uromucoîde et glycoprotéine de Tamm Horsfall).. Protéinurie physiologique : La protéinurie physiologique : 40 à 80 mg/j avec une valeur supérieure haute de 150mg/24h..

(19) Protéines présentes dans l’urine normale : >> Protéines d’origine plasmatique : o 10mg d’albumine/24H. o < 20 mg d’Ig/24h et de fragments d’Ig et d’autres protéines de petit PM. >> Protéines sécrétées par la branche ascendante de l’anse de Henlé : 30 à 50mg/24H.. Protéinurie pathologiques : A – Définition : protéinurie permanente supérieure à 300 mg/24h. B – Mécanismes : 1 – augmentation de la perméabilité de la membrane glomérulaire : C’est la plus fréquente = protéinurie glomérulaire >> Maladies glomérulaires (glomérulopathies). >> Augmentation de la filtration de protéines comme l’albumine, la transferrine ou les IgG. >> De débit généralement >3g/24 h.. 2- Diminution de la réabsorption tubulaire : Protéinurie tubulaire : >> Protéines de faible poids moléculaire (environ20 KD), comme les Ig, la Béta 2 microglobuline et le lysozyme normalement réabsorbés au niveau du tubule proximal. >> Lésions du tubule proximal qui devient incapable d’assurer ses fonctions de réabsorption et de dégradation des protéines. >> N’excède généralement pas 2g/24H.. 3 – Augmentation importante de la concentration plasmatique d’une protéine : protéinurie de surcharge : >> Protéinurie de Bence Jones (présence d’une immunoglobuline à chaîne légère monoclonale) dans les myélomes, ou les dysglobulinémies. >> Présence de myoglobine dans les urines après rhabdomyolyse (myoglobinurie). >> Présence d’hémoglobine dans les urines après un épisode d’hémolyse (hémoglobinurie). >> Ce sont des molécules de faible poids moléculaires, libérées en quantité massive, librement filtrées et insuffisamment réabsorbées car le processus est saturé au niveau du tube contourné proximal. >> Non détectables par bandelette urinaire. (Les bandelettes urinaires ne détectent que l’albumine). >> Sont de débit variable.. Méthodes de recherche (protéinurie pathologique) : 1- Détection par la bandelette urinaire (dépistage) : >> Urines fraiches, lecture immédiate. >> Détection de l’albumine uniquement. >> Evaluation semi-quantitative : 1+,2+,3+,4+ selon l’intensité du virage d’un indicateur coloré..

(20) >> Faux négatifs : en présence des immunoglobulines ou de chaîne légère d’immunoglobuline >> Faux positifs : >> Urines très concentrées ou alcalines. >> Réactif périmé ou mal conservé. >> Présence d’une hématurie macroscopique. >> Présence d’infection urinaire. >> Présence d’antiseptiques (Chlorhexidine ou ammoniums quaternaires) dans le récipient.. >> Une recherche positive doit être confirmée systématiquement par un dosage pondéral de la protéinurie au laboratoire.. 2- Dosage pondéral, quantification de la protéinurie : >> Recueil des urines des 24 heures. >> C’est un dosage par méthode colorimétrique. >> Il est exprimé en g/24 heures. >> Il rend compte de la totalité des protéines. >> Si impossibilité du recueil des urines des 24 h, la protéinurie peut être estimée par calcul du rapport : protéinurie (mg/l)/ créatinine urinaire (mg/l) sur un échantillon d’urine matinale. >> Pour confirmer une protéinurie des 24H, il faut au moins 2 dosages.. 3/ Analyse qualitative de la protéinurie : Intérêts : >> Identifier la nature des protéines urinaires (albuminurie, Ig ou autres). >> Identifier l’origine de la protéinurie (glomérulaire, tubulaire, ou de surcharge).. Par une électrophorèse des protéines urinaires.. A – Les protéines glomérulaires : Sélectives : Composées de plus de 80% d’albumine et traduisant une glomérulopathie à lésions glomérulaires minimes.. Non sélectives : >> Proportion d’albumine plus faible (moins de 80%) du fait de la présence de protéines de plus haut poids moléculaires. >> Dues à une altération plus sévère du filtre glomérulaire. >> Sont présentes dans toutes les autres glomérulopathies.. B – Les protéines tubulaires : >> Globulines de faible poids moléculaire. >> Association avec une leucocyturie.. C – Les protéines de surcharge ou pré rénales : >> Excrétion anormale de myoglobine : rhabdomyolyse. >> Excrétion anormale de l’hémoglobine : hémolyse. >> Excrétion anormale de chaînes légères d’immunoglobulines : myélome. >> Le diagnostic de myélome multiple doit être évoqué surtout chez le sujet âgé présentant une protéinurie abondante au dosage pondéral alors que la recherche à la bandelette réactive est négative ou légèrement positive.. D – Les protéines transitoires : Liées à des modifications hémodynamiques intra-rénales. Associées à des situations particulières : >> fièvre, effort physique intense, infection urinaire..

(21) >> Protéinurie orthostatique : (apparait chez le pt en position debout) >> Disparaît en clinostatisme. >> S’observe chez les sujets jeunes en période pubertaire et disparaissent spontanément à la fin de la puberté. >> Isolée. >> N’a aucune valeur pathologique.. Quand chercher une protéinurie ? Au cours d’un examen systématique : >> Lors de la grossesse. >> A l’examen d’embauche : >> En médecine de travail. >> En médecine militaire. >> En médecine scolaire. >> Lors d’une enquête familiale en cas de néphropathie héréditaire.. Devant un tableau symptomatique : >> Œdèmes. >> Hypertension artérielle. >> Hématurie. >> Maladie générale : lupus, vascularites, sarcoïdose, PR, amylose…. V – Microalbuminurie : >> L’excrétion physiologique urinaire d’albumine est de 10mg/24h. >> La microalbuminurie = excrétion urinaire d’albumine entre 30 et 300mg/24h. >> Au-delà de 300mg/24h ; il s’agit d’une protéinurie. >> C’est un signe d’atteinte glomérulaire. >> Intérêt : - C’est un marqueur précoce de la néphropathie diabétique. - C’est un facteur de risque de maladie cardio-vasculaire.. Méthodes de recherche : >> Détectée par méthode immunologique sur urines des 24h..

(22) >> En cas d’impossibilité du recueil des urines des 24h, la microalbuminurie peut être estimée par le calcul du rapport : Albuminurie (mg/l) créatinine urinaire (mg/l). Si > 30, le dosage de la microalbuminurie des 24h indiqué. >> Pour confirmer une microalbuminurie, il faut 2 dosages sur 1 à 6 mois.. Fausse microalbuminurie, si : >> Fièvre. >> Infection urinaire. >> Hématurie. >> Diabète déséquilibré. >> Régime riche en protéines. >> Effort physique intense.. Quand chercher une microalbuminurie ? Intérêt : diagnostic précoce de la néphropathie diabétique. Doit être recherchée au cours du : >> Diabète de type I : >> À partir de la 5ème année d’évolution du diabète. >> Ou quand le patient présente une rétinopathie diabétique. >> Diabète de type II : systématique dès la découverte du diabète.. VI – Hématurie : Objectifs : >> Définir une hématurie et en préciser les différents types. >> Décrire les différents moyens diagnostiques pour rechercher une hématurie. >> Enumérer les signes évocateurs d’une hématurie d’origine néphrologique.. 1 – Définition : Présence de sang (hématies) en quantité anormale dans les urines. Symptôme qui doit conduire à une enquête étiologique rigoureuse. Elle peut être : >> Evidente remarquée /malade : hématurie macroscopique. >> Non visible à l’œil nu, découverte au Labstix (bandelette urinaire) ou à l’examen cytobactériologique des urines (ECBU).. Elle peut être : >> D’origine urologique : saignement des voies excrétrices >> D’origine néphrologique : parenchymateuse.. 2 – Moyens diagnostiques : Bandelettes réactive : (test de dépistage) >> Méthode très sensible. Les faux négatifs sont exceptionnels. >> Faux positifs : myoglobinurie, hémoglobinurie, saignement gynécologique chez la femme, sondage urinaire chez l’homme. >> En dehors d’une période menstruelle, sur urines du matin, fraîchement émise, après toilette génitale. >> Doit être confirmée par l’ECBU.. Cytologie urinaire quantitative : >> Hématurie = plus de 10 hématies/mm3 ou plus de 10 000 hématies/ml..

(23) >> Présence de cylindres hématiques, rare, mais spécifiques de l’origine glomérulaire. >> Présence d’hématies déformées oriente vers une hématurie glomérulaire. (Il n’y a pas d’hématies déformées dans les hématuries d’origine urologique).. 3 – Diagnostic différentiel : A/ L’examen cytologique quantitatif des urines permet d’éliminer les fausses hématuries. B/Une coloration rouge des urines peut être la conséquence d’une : >> Hémoglobinurie, >> Myoglobinurie, >> Porphyrie, >> Prise médicamenteuse (Métronidazole, Rifampicine), >> Consommation de betteraves.. 4 – Orientation étiologique : Interrogatoire : troubles urinaires (anomalies de la diurèse, brûlures mictionnelles), douleurs lombaires, coliques néphrétiques (lithiases rénales).. Examen clinique : >> Aspect macroscopique des urines : aspect rosé ou rouge ou aspect « coca cola ». >> Quantifier la diurèse. >> Mesurer la pression sanguine artérielle. >> Rechercher les œdèmes des membres inférieurs. >> Rechercher le contact lombaire, le globe vésical. >> Faire les touchers pelviens. Bandelette urinaire : recherche de protéinurie ; leucocyturie et/ou infection urinaire.. Imagerie rénale et des voies urinaires : Arbre urinaire sans préparation (AUSP) ; échographie rénale, uro scanner). Endoscopie : cystoscopie (exploration de la vessie par endoscopie).. A – Hématuries néphrologiques (parenchyme rénal) : >> Absence de douleurs et de troubles urinaires. >> Aspect «coca cola » des urines. >> Absence de caillots sanguins. >> Présence d’anomalies cliniques et biologiques évocatrices de néphropathie : œdèmes, protéinurie, HTA. >> La présence de cylindres hématiques et d’hématies déformées à la cytologie urinaire Etiologies : >> Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger). >> Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse. >> Glomérulonéphrite membrano-proliférative. >> Glomérulonéphrite extra-capillaire. >> Syndrome d’Alport. >> Parfois néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse.. B – Hématuries urologiques (voies excrétrices) : Les signes évocateurs sont : >> La présence de douleurs en fonction de la cause (calcul, tumeur ….), troubles urinaires. >> Un aspect rouge vif des urines. >> La présence de caillots de sang. >> Une hématurie parfois abondante nécessitant des transfusions..

(24) Causes fréquentes : >> Infections urinaires (cystite hématurique). >> Tumeurs vésicales bénignes ou malignes. >> Cancer du rein. >> Lithiase rénale, rarement vésicale. >> Cancer prostatique. >> Prostatite aiguë. >> Tumeurs de vessie.. Causes rares : >> Traumatisme du rein ou des voies urinaires. >> Polykystose rénale (complications hémorragiques intra kystiques). >> Nécrose papillaire secondaire à une néphropathie aux analgésiques, diabète, drépanocytose. >> Tumeurs bénignes du rein (angiomyolipome). >> Tumeurs de la voie excrétrice. >> Tuberculose rénale. >> Exercice physique très important. >> Infarctus rénal. >> Malformation vasculaires. >> Bilharziose. >> Traitement anticoagulant.. QCM 1. La diurèse des 24 heures : A. L’anurie est définie par l’absence totale d’urines pendant 24 heures. B. Une diurèse de 2,5l/24h est pathologique. C. L’oligurie correspond à un volume urinaire inférieur à 500ml/24h. D. La pollakiurie correspond à un volume urinaire excessif. E. Varie à l’état normal selon la quantité de boissons. 2. Vous voyez en consultation un patient qui présente une diurèse à 4,5 litres/j, s’agit-il d’une ? A. Anurie. B. Oligurie. C. Pollakiurie. D. Polyurie E. Dysurie. 3. La polyrie : A. Correspond à un nombre de mictions nocturnes supérieur à 3 fois par nuit. B. Correspond à un nombre élevé de mictions diurnes et nocturnes. C. Est définie par une diurèse supérieure à 3 litres par 24 heures. D. Peut-être secondaire à un diabète. E. Peut-être d’origine psychogène. 4. Une polyurie peut être due à : A. Un diabète sucré. B. Une infection urinaire. C. Une perfusion de mannitol. D. Une potomanie. E. Une déshydratation extracellulaire. 5. Une coloration rouge des urines peut être le témoin d’une : A. Hémoglobinurie. B. Myoglobinurie..

(25) C. Hématurie microscopique. D. Prise médicamenteuse. E. Consommation de betteraves. 6. Une coloration rouge des urines peut être le témoin d’une : A. Hémoglobinurie. B. Myoglobinurie. C. Porphyrie. D. Prise médicamenteuse (Métronidazole, Rifampicine). E. Consommation de betteraves. 7. La bandelette urinaire : A. Est réalisée sur un recueil des urines de 24 heures. B. Peut être réalisée sur un recueil dans un flacon propre (sans être stérile). C. Détecte toute présence de protéines dans les urines. D. Permet la recherche d’hématurie microscopique. E. Permet la recherche de glucosurie chez le diabétique. 8. La bandelette urinaire peut détecter la présence dans les urines de : A. Différents types de protéines. B. Sang même s’il n’est pas visible à l’œil nu. C. Bactéries. D. Globules blancs. E. Glucose 9. Parmi les affirmations suivantes concernant la bandelette urinaire, lesquelles sont justes ? A. Un résultat négatif pour les protéines signe l’absence de protéinurie pathologique. B. La consommation de betteraves peut faussement positiver la bandelette pour la recherche d’hématurie. C. La présence d’une myoglobinurie peut faussement positiver la recherche de sang. D. L’absence de nitriturie exclut une infection urinaire E. La détection d’une glycosurie chez un sujet non diabétique suggère une atteinte tubulaire proximale. 10. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie physiologique ? A. Sa valeur supérieure haute de 1500 mg/24h. B. L’albumiurie varie de 500 à 800 mg/24h. C. 99% de l’albumine présente dans l’urine primitive est réabsorbée au niveau du tube contourné proximal. D. La branche ascendante de l’anse de Henlé sécrète 30 à 50 mg/24h de glycoprotéines. E. La protéine la plus abondante dans l’urine normale est la protéine de Tamm-Horsfall (ou uromoduline). 11. La protéinurie orthostatique : A. Persiste toute la vie. B. Disparaît en clinostatisme. C. Peut se compliquer d’un syndrome néphrotique. D. Est plus fréquente chez les adolescents. E. L’enquête étiologique nécessite une biopsie rénale. 12. La protéinurie orthostatique : A. persiste toute la vie. B. peut se compliquer d’un syndrome néphrotique. C. est plus fréquente chez les adolescents. D. l’enquête étiologique nécessite une biopsie rénale..

(26) E. est toujours de bon pronostic. 13. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie ? A. Lorsqu’elle est composée majoritairement d’immunoglobulines ou de chaînes légères d’immunoglobulines, la bandelette urinaire peut être faussement négative. B. Une protéinurie majoritairement composée d’albumine évoque une pathologie glomérulaire. C. La microalbuminurie est définie par une albuminurie > 300 mg/24h. D. À partir d’un échantillon d’urines, on ne peut pas estimer la protéinurie des 24h. E. Une protéinurie de fort débit est un facteur de risque de progression vers l’insuffisance rénale chronique. 14. Quand rechercher une protéinurie ? A. Lors d’une enquête en cas de néphropathie héréditaire. B. Devant la suspicion d’une infection urinaire. C. Devant une hypertension artérielle. D. Chez un patient suivi pour une maladie générale (lupus, vascularites, amylose ...). E. Au cours de la grossesse. 15. La microalbuminurie : A. Est définie par une excrétion urinaire d’albumine supérieure à 300 mg/24h. B. Témoigne de l’existence d’une tubulopathie. C. Correspond à l’existence d’une insuffisance rénale. D. Est un signe d’atteinte glomérulaire. E. Est un marqueur précoce de la néphropathie diabétique. 16. La microalbuminurie peut être faussement positive dans les cas suivants : A. Grossesse. B. Âge inférieur à 5 ans. C. Fièvre. D. Hématurie. E. Effort physique intense. 17. Un patient présentant un œdème des membres inférieurs vous ramène un bilan montrant une protéinurie à 4 g/24h, une albuminémie à 20 g/l et une protidémie à 50 g/l. Quel est votre diagnostic ? A. Une insuffisance hépatique. B. Un syndrome néphrotique. C. Un syndrome néphritique. D. Une insuffisance rénale chronique. E. Une insuffisance rénale aiguë. 18. Une hématurie macroscopique peut être consécutive à : A. un cancer du rein. B. un cancer infiltrant de la vessie. C. une glomérulopathie. D. un calcul pyélique. E. une cystite hémorragique. 19. Quels éléments orientent vers l’origine glomérulaire d’une hématurie ? A. Formation de caillots. B. Douleurs lombaires. C. Cylindres hématiques. D. Hématies déformées. E. Protéinurie concomitante..

(27) 20. Quels éléments orientent vers l’origine rénale d’une hématurie ? A. Formation de caillots. B. Douleurs lombaires. C. Insuffisance rénale. D. Hypertension artérielle. E. Protéinurie concomitante. 21. Quelles sont les caractéristiques évoquant une origine néphrologique de l’hématurie ? A. Colique néphrétique. B. Aspect « coca cola » des urines. C. Présence de caillots sanguins. D. Présence d’œdèmes et de protéinurie associés. E. Présence de cylindres hématiques et d’hématies. Un homme de 65 ans, tabagisme chronique, se présente pour une hématurie totale récidivante. L’examen clinique retrouve des œdèmes des membres inférieurs et une pression artérielle à 158/96 mmHg. La bandelette urinaire retrouve une protéinurie à trois croix et une hématurie à trois croix. Créatininémie : 35 mg/l (élevée) ; protidémie : 68 g/l ; albuminémie : 36g/l ; protéinurie : 2,35 g/24H. 22. Quels éléments orientent vers une origine néphrologique de l’hématurie ? A. L’âge du patient. B. Le tabagisme chronique. C. L’absence de douleur. D. L’hypertension artérielle. E. L’existence d’œdèmes des membres inférieurs. 23. Quels autres éléments orientent vers une origine néphrologique de l’hématurie ? A. L’hématurie est non caillotante. B. L’hématurie est totale. C. L’existence d’une insuffisance rénale. D. La protéinurie. E. La prise d’un traitement anticoagulant..

(28) Sédiment urinaire OBJECTIFS : >> Définir un sédiment urinaire >> Reconnaître un sédiment urinaire pathologique >> Citer les précautions à prendre pour la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines >> Interpréter les différents résultats d’un examen cytobactériologique des urines.. I – Définition : >> Ensemble des éléments figurés recueillis dans culot de centrifugation d’urines fraîches. >> Son étude est faite par ECBU. >> Quatre types d’éléments qui donnent des renseignements diagnostiques au cours affections néphrologiques ou urologiques : Cellules (GR, GB cellule épithéliale), cylindres (= cellules + protéines), cristaux, germes.. II – Eléments du sédiment urinaire : 1 – Les hématies GR (voir chapitre hématurie) : >> Présence du sang dans les urines. >> Hématurie peut provenir de n’importe quel point de l’appareil urinaire. >> Localiser l’origine hématurie : étape essentielle. >> Signes accompagnateurs (douleur, troubles urinaires, HTA…). >> Cylindres hématiques. >> Morphologie des GR. >> Présence de caillots ou pas ?. 2 – Les leucocytes (GB) : >> Leucocyturie est définie par : >> Leucocytes > 10/champ >> Ou Leucocytes > 10/mm3 >> Ou Leucocytes > 10 000/ml ou 104 / ml. >> Polynucléaires neutrophiles altérés : pyurie. >> Traduisent une infection ou une inflammation. >> Cylindres leucocytaires : origine parenchymateuse. >> Présence d’éosinophiles oriente vers les néphrites interstitielles aigues immunoallergiques secondaires aux médicaments.. 3 – Les cellules épithéliales : cellules épithéliales tubulaires. 4 – Les cylindres : >> Agglomérats protéines et cellules formés dans tubule du néphron : forme cylindrique moulant la lumière tubulaire. >> Formés par une matrice qui est une mucoprotéine : protéine de Tamm-Horsfall. 1- Cylindres hyalins : constitués exclusivement de matrice protéique, pas de valeur pathologique.. 2- Cylindres cellulaires : >> Se voient si GB, GR, ou cellules épithéliales sont présents dans tubule rénale..

(29) >> Ils précipitent avec la protéine de Tamm-Horsfall pour former des : Cylindres leucocytaires, cylindres hématiques, cylindres épithéliaux.. 3- Cylindres granuleux : >> Agrégation de diverses protéines. >> Confirment la présence d’une protéinurie.. 5 – Cristaux : Cristaux présents dans l’urine normale : >> Leur présence dans urine dépend de la composition des urines, de la concentration et du pH urinaire. >> Ces cristaux sont : acide urique, sel de calcium, acide oxalique.. Cristaux pathologiques : >> Cristaux de cystine qui sont dus un défaut de réabsorption tubulaire de cystine : cystinurie congénitale. >> Cristaux médicamenteux (Méthotrexate, Acyclovir, Indinavir). >> Autres : cristaux de cholestérol…. 6 – Germes : les urines sont normalement stériles. Infection urinaire si présence : 1 – Bactéries : >> Escherichia Coli : germe le plus en cause dans l’infection urinaire. >> Autres germes : Staphylocoques, Entérocoques, Protéus, Pyocyanique.. 2 – De bacille de Koch (tuberculose) : >> Leucocyturie sans germes. >> Recherche à l’examen direct après coloration de Ziehl et par culture sur milieu spécial. 3 – Des parasites : Schistosomia Hématobium. 4 – Des levures : Candida Albicans..

(30) III – Méthodes d’étude : 1 – les bandelettes réactives : détectent : >> Leucocytes : L’estérase leucocytaire témoin de la présence de leucocytes, le seuil de sensibilité est de 104 leucocytes/ml. >> Hématies : (voir chapitre hématurie). >> Nitrites : produits de transformation des nitrates en présence de certains germes : les entérobactéries. >> Si positif, ce test doit être complété par un ECBU. >> Il existe des faux négatifs : plusieurs germes ne fabriquent pas des nitrites.. 2 – L’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) : Technique de prélèvement : >> Toilette périnéale, et séchage (risque de contamination au cours de la miction). >> Prélèvement le matin, au réveil, sur les 1ères urines concentrées. >> Prélèvement au milieu de la miction dans un flacon stérile. >> Eviter le sondage vésical (car risque de contamination). >> Analyse dans les 2 heures suivant le prélèvement. Si cela n’est pas possible, l’échantillon doit être conservé au réfrigérateur à +4 °C pendant au maximum 24 heures. >> Chez le jeune enfant, une poche stérile peut être appliquée après toilette soigneuse. Elle est enlevée après la première miction et ne doit pas rester en place au-delà de 45 minutes.. Etude cytologique : MO : >> la cytologie = le compte des leucocytes et des hématies par ml ou mm3.. Ensemencement sur milieu de culture ou uroculture : >> la bactériologie : identification et compte des germes, exprimé en unités formant des colonies (UFC) par ml. Cette identification est couplée à un antibiogramme. >> L’interprétation varie selon la clinique et l’espèce microbienne.. Interprétation des résultats :. QCM 1. déformées à la cytologie urinaire Quels sont les éléments qui définissent un sédiment urinaire ? A. Cristaux. B. Cylindres. C. Leucocytes. D. Germes. E. Globules rouges..

(31) Douleurs Colique néphrétique : >> Douleur : >> Unilatérale lombaire ou de flanc. >> Irradiant en bas et en dedans vers les organes génitaux externes (parfois la douleur se résume à cette irradiation). >> Evoluant par paroxysmes hyperalgiques sans position antalgique (« frénétique »).. >> Evoque une mise en tension des voies excrétrices par un obstacle urétéral.. Douleur rénale : >> Douleur : >> Unilatérale lombaire, >> Localisée sans irradiation, >> Continue.. >> Évoque une principalement une pyélonéphrite, une hémorragie intrakystique, une thrombose artérielle ou veineuse rénale ou une néphrite interstitielle aiguë œdémateuse.. Douleur vésicale : >> Sus-pubienne souvent associée à des signes urinaires. >> Principalement en rapport avec une infection urinaire basse ou un obstacle sous-vésical responsable d’un globe vésical..

(32) Hypertension artérielle Objectifs : >> Définir l’HTA. >> Prendre une pression sanguine artérielle. >> Comparer les modalités de mesure de la PA. >> Distinguer entre HTA essentielle et HTA secondaire. >> Prescrire un bilan biologique étiologique et de retentissement de l’HTA selon les recommandations de l’OMS.. I – Définitions : >> Hypertension artérielle (HTA) : Augmentation de la pression artérielle systolique (PAS) et/ou diastolique (PAD) : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg (RBPM-Maroc ; ESC/ESH).. >> Peut être essentielle (95%) ou secondaire (5% = 1 patient sur 20). >> Le rein peut être victime ou coupable. >> L’atteinte rénale peut être : >> La conséquence de l’HTA : néphroangiosclérose. >> La cause de l’HTA : néphropathie hypertensive.. II – classification :. II – mesure de la pression artérielle : A/ Cabinet médical : par sphygmomanomètre à mercure : >> Patient allongé ou assis. >> Bras nu : éviter les vêtements compressifs. >> Brassard au niveau 2/3 bras. >> Repos minimum de 5 minutes. >> Mesure de la PA au niveau des deux bras. >> En position debout (recherche d’hypotension orthostatique)..

(33) >> Il faut au moins 2 mesures à 2 consultations, pour confirmer l’HTA.. B / Auto-mesure à domicile par des appareils électroniques : >> 3 mesures le matin et 3 mesures le soir pendant 3 jours.. C/ Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) : >> Mesure et enregistrement de la PA pendant 24 heures par un appareil électronique..

(34)

(35) III – Signes cliniques de l’HTA : Souvent au cours d’un examen systématique : Patient asymptomatique. Lors d’une consultation motivée pour n’importe quel motif : médecine du travail, grossesse, don de sang…. Signes cliniques : >> Céphalées pulsatiles (signe le plus fréquent) : maux de tête. >> Phosphènes (perception de points lumineux). >> Ou baisse de l’acuité visuelle. >> Acouphènes : sifflements auditifs. >> Palpitations, dyspnée d’effort, douleurs thoraciques. >> Epistaxis : saignement au niveau du nez.. Ou à l’occasion d’une complication de l’HTA.. IV – complications de l’HTA : Cardiaques : >> HVG (hypertrophie ventriculaire gauche), Insuffisance cardiaque, IDM (infarctus du myocarde).. Neurologiques : >> AIT (accident ischémique transitoire), AVC (accident vasculaire cérébral), encéphalopathie hypertensive, démence avec micro-infarctus.. Rénales : >> IRC par néphroangiosclérose.. Oculaires : >> Rétinopathie hypertensive (flou visuel, cécité).. V – Etiologies : HTA essentielle : dans 95% des cas chez l’adulte. Aucune cause n’est retrouvée. Plusieurs facteurs favorisant l’apparition d’une HTA : >> Hérédité. >> Excès pondéral (25 % des sujets en surpoids sont hypertendus). >> Facteurs nutritionnels ou environnementaux (consommation sodée, alcool, sédentarité, stress). (L’HTA essentielle est présente chez 1 adulte sur 6 au Maroc).. HTA secondaire (5%) : (enfants et adultes jeunes) : Rénale (4%) : >> Parenchymateuse : surtout glomérulaire… >> Vasculaire : HTA réno-vasculaire.. Autres causes (1%) : endocrinienne, coarctation de l’aorte…. HTA secondaires (5%) : les causes de l’HTA. 1 – Causes Rénales : (4%). >> Insuffisance rénale (secondaire à une polykystose rénale, une glomérulo-néphrite, une pyélonéphrite...). >> Affection rénale unilatérale non vasculaire (pyélonéphrite unilatérale, tuberculose, hyperplasie congénitale). >> Sténose de l'artère rénale (par athérome ou fibrose).. 2 – Causes surrénaliennes (< 1%) : Le phéochromocytome : >> Tumeur le plus souvent surrénalienne sécrétant en excès des catécholamines..

(36) Le syndrome de Cushing : >> Tumeur ou par hyperplasie bilatérale des surrénales. >> Entraîne une sécrétion importante de cortisol ou de ses dérivées. >> Les signes sont en général évocateurs : érythrose (rougeur) du visage..... L'adénome de Conn : >> Secrète de l'aldostérone en excès, provoquant une rétention d'eau et une fuite de potassium.. 3 – Autres causes : >> Endocriniennes : hyperthyroïdie, acromégalie, hyperparathyroïdie. >> Médicamenteuse : corticothérapie, hormones…. >> Coarctation aortique : chez l’enfant. >> Intoxication à la glycyrrhizine : provient de la racine de la réglisse.. VI – bilan d’une HTA : Recommandation de l’OMS : bilan minimum. >> Créatininémie (et estimer le DFG). >> Kaliémie sans garrot (Car le garrot cause une hémolyse qui entraine une fausse augmentation de la kaliémie). >> Glycémie à jeun (car le diabète est très souvent associé à l’HTA). >> Protéinurie et hématurie à la bandelette urinaire (qui permet d’orienter vers une cause rénale de l’HTA). >> Cholestérol et triglycérides (Pour évoluer le risque cardiovasculaire global chez un patient hypertendu). >> Electrocardiogramme (ECG). >> Fond d’œil (Pour voir le retentissement de l’HTA sur la microvascularisation du fond d’œil).. QCM 1. Quels signes cliniques orientent vers une hypertension artérielle ? A. Une circulation veineuse collatérale. B. Des acouphènes. C. Des épistaxis. D. Une hémorragie digestive. E. Un flou visuel. 2. Pour retenir une hypertension artérielle, la mesure de la pression artérielle doit : A. Être supérieure à 140 mmHg de systolique OU 90 mmHg de diastolique. B. Être supérieure de 140 mmHg de systolique ET 90 mmHg de diastolique. C. Être obligatoirement réalisée chez un patient en position couchée. D. Être réalisée en mileu hospitalier ou au cabinet médical. E. S’accompagner de la présence de symptômes cliniques. 3. Vous découvrez une pression artérielle à 158/78 mmHg chez homme de 74 ans, sans antécédents pathologiques notables. S’agit-il d’une pression artérielle ? A. Non, c’est normal pour l’âge. B. Oui car sa pression artérielle systolique est au-dessus de la normale. C. Non car la pression artérielle systolique est normale. D. Oui car sa pression artérielle diastolique est au-dessus de la normale. E. Non car la pression artérielle diastolique est normale..

(37) Fonction rénale Objectifs : >> Interpréter une la clearance de la créatinine. >> Préciser les méthodes de calcul de la clearance de la créatinine. >> Enumérer les circonstances indiquant la recherche d’une insuffisance rénale.. I - Créatininémie : >> La créatininémie est inversement liée au Débit de Filtration Glomérulaire (DFG), donc à la fonction rénale : plus la fonction rénale est altérée, plus la créatininémie augmente. >> La créatininémie dépend également de la production musculaire de créatinine (d’où la nécessité de recourir vers l’estimation de la DFG plutôt que l’analyse de la créatinine de façon isolé). >> Pour un individu donné, il est donc difficile de déterminer le caractère normal ou anormal d’une valeur de créatininémie. >> La créatininémie en tant que telle est donc un marqueur imparfait de la fonction rénale. >> Les valeurs considérées comme « normales » sont habituellement situées : entre 60 et 90 µmol/L (7à 10mg/l) chez la femme ; entre 80 et 110 µmol/L (9 à 13mg/l) chez l’homme.. II – Formules d’estimation du DFG : >> Pour faire de la créatininémie un marqueur de fonction rénale, on l’utilise dans des formules mathématiques qui estiment la valeur du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG). >> Ces formules incluent, outre la créatininémie, des paramètres anthropométriques (âge, sexe, poids, ethnie).. Clairance de la créatinine : formule de Cockroft et Gault :. Formules MDRD et formule CKD EPI : Formule MDRD simplifiée : DFG=175 × (créatininémie en mg/dl)-1,154 × (âge)-0,203 × (0,742 si femme) × k.

(38) >> Si créatininémie en μmol/l, diviser la créatininémie par 88,4. >> Si créatininémie en mg/l, diviser la créatininémie par 10.. Formule CKD EPI >> Calculatrice disponible sur internet (calculateur MDRD, CKD EPI…).. III – Définition de l’insuffisance rénale : >> Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73m². >> Un DFG < 60 ml/min/1,73 m2 indique une insuffisance rénale indiscutable. >> Entre ces deux valeurs (60 à 89 ml/min/1,73m2), il faut tenir compte de la présence de marqueurs d’atteinte rénale : >> Protéinurie et/ou hématurie. >> Leucocyturie. >> Anomalies morphologiques de l’appareil urinaire qui évoquent l’existence d’une néphropathie sous-jacente.. IV – classification de la maladie rénale chronique :. V- Quand chercher une insuffisance rénale ? A – Chez les patient ayant une anomalie rénale ou de l’appareil urinaire : >> Uropathie, lithiase, infections urinaires récidivantes. >> Néphropathie connue. >> Protéinurie, hématurie. >> Suivi d’une insuffisance rénale aigue réversible.. B – Chez des patients ayant un risque de maladie rénale : >> Diabète. >> Hypertension artérielle. >> Maladie athéromateuse, goutte. >> Antécédents familiaux de néphropathie. >> Maladie de système : amylose, Lupus, sarcoïdose. >> Dysglobulinémie monoclonale : myélome. >> Prise prolongée de médicament néphrotoxique : lithium, AINS, ciclosporine..

(39) >> Insuffisance cardiaque. >> Insuffisance hépatique.. C – Dans certaines circonstances : >> Lors de la prescription des médicaments néphrotoxiques : Aminosides, Chimiothérapie… >> Avant et après injection de produits de contraste iodés. >> Chez le sujet âgé avant la prescription de médicament à élimination rénale.. D – Devant des anomalies cliniques et biologiques extra-rénales : >> Anémie normochrome normocytaire arégénérative >> Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements. >> Anomalies du métabolisme phospho-calcique : >> Douleurs osseuses, fractures pathologiques. >> Hypocalcémie, hyperphosphorémie.. QCM L’estimation de la fonction rénale par la formule de Cockroft et Gault se base sur : A. L’urée urinaire. B. La créatinine sanguine. C. Le poids. D. La taille. E. L’âge..

(40) Les Syndromes >> Syndrome de néphropathie glomérulaire. >> Syndrome d’atteinte tubulo-interstitielle. >> Insuffisance rénale aiguë. >> Insuffisance rénale chronique..

(41) Syndromes de néphropathie glomérulaire Objectifs : >> Définir le syndrome de néphropathie glomérulaire (NG). >> Détailler les caractères cliniques et biologiques du syndrome de NG. >> Définir le syndrome néphrotique. >> Citer les signes permettant de distinguer entre un syndrome néphrotique pur et un syndrome néphrotique impur. >> Définir le syndrome néphritique aigu. >> Préciser le tableau clinique et l’évolution du syndrome néphritique aigu. >> Définir le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive. >> Décrire le tableau clinique de ce syndrome. >> Définir le syndrome d'hématurie macroscopique récidivante.. Signes cliniques et biologiques du SD glomérulaire : 1 – Protéinurie : constante. >> Débit variable ; Sélective ou non. (Sélective = avec plus de 80% d’albumine dans les urines). (La protéinurie est constante car la barrière de filtration glomérulaire est altéré et laisse fuir les protéines qui normalement ne traversent pas cette barrière car il y a une sélectivité par taille et par charge).. 2 – Hématurie : >> Macroscopique ou microscopique. >> Type glomérulaire : totale, indolore et non caillotante. >> Avec cylindres hématiques.. 3 – HTA : fréquente. 4 - Œdèmes : bilatéraux, déclives, blancs, mous, indolores, prenant le godet, non inflammatoires. 5 - Insuffisance rénale : fréquente avec l’évolution. (Pas obligatoire dans le syndrome glomérulaire). Selon l’association de ces signes nous distinguons différents syndromes glomérulaires :. I – Syndrome néphrotique : 1 – Définition : Définition biologique caractérisée par : >> Protéinurie abondante >3 g/24H (Chez l’enfant : protéinurie > 50 mg/Kg/24H). >> Hypoprotidémie < 60 g/L. >> Hypoalbuminémie < 30 g/L.. Des signes fréquents inconstants et non indispensables au diagnostic : ces signes ne sont pas nécessaires pour poser le diagnostic. >> Œdèmes. (Car fuite importante d’albumine donc une baisse de la pression oncotique qui a causé une fuite d’eau vers le secteur interstitiel → œdèmes). >> Dyslipidémie. (Car il y a une production importante de lipoprotéines pour compenser la perte de protéines donc on se retrouve avec une Dyslipidémie)..