LA CELLULE SCIENTIFIQUE DU CEMF VOUS PRÉSENTE :

Texte intégral

(1)LA CELLULE SCIENTIFIQUE DU CEMF VOUS PRÉSENTE :. Cours de Sémiologie Gynécologique. Commission Associative -Cellule Scientifique‫اﻟﺨﻠﻴﺔ اﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻟﻤﺠﻠﺲ ﻃﻠﺒﺔ اﻟﻄﺐ ﺑﻔﺎس‬.

(2) PRÉFACE. La Cellule Scientifique du CEMF vous présente les Cours Tapés du 4ème Semestre avec les notes et les QCMs extraits des anciennes épreuves. Ces cours seront toujours sujet de mise à jour et d’amélioration et nous comptons sur votre attention et entraide pour pousser de l’avant la qualité de nos supports et ainsi de notre formation. Voici l’équipe qui veille sur la préparation de ces polycopiés : Chef du Projet : Mohamed El Mahdi Benhamida Coordinateur de la 2ème année : El Ghali Ouali Alami Anatomie IV : Saïf Eddine Btetau Secourisme et Médecine Expérimentale : Secourisme : Hajar Kerroumi Médecine Expérimentale : El Ghali Ouali Alami et Hajar Kerroumi Physiologie II : Physiologie Rénale et Milieu Intérieur : Ikram Ziani Physiologie Neurologique : Chaymae Benhmida et Widiane Droussi Physiologie Endocrinienne : Abir El Kadiri Sémiologie II : Sémiologie Urologique : Mohammed Abo Diab Sémiologie Gynécologique : Tilila Mimouni Sémiologie Néphrologique : Slimane Bouferra Sémiologie Endocrinienne : Abir El Kadiri Sémiologie Dermatologique : Aya Eljazouli Sémiologie Neurologique : Mohamed El Mahdi Benhamida Sémiologie Psychiatrique : Abir El Kadiri Biochimie Clinique : Mohammed Chraibi, Khadija Saady, Lina Meskani, Ikram Ziani et Slimane Bouferra Stage d’Immersion en Médecine Sociale : Khadija Saady. Commission Associative -Cellule Scientifique‫اﻟﺨﻠﻴﺔ اﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻟﻤﺠﻠﺲ ﻃﻠﺒﺔ اﻟﻄﺐ ﺑﻔﺎس‬.

(3) PRÉFACE. La Cellule Scientifique du CEMF vous présente les Cours Tapés du 4ème Semestre avec les notes et les QCMs extraits des anciennes épreuves. Ces cours seront toujours sujet de mise à jour et d’amélioration et nous comptons sur votre attention et entraide pour pousser de l’avant la qualité de nos supports et ainsi de notre formation. Voici l’équipe qui veille sur la préparation de ces polycopiés : Chef du Projet : Mohamed El Mahdi Benhamida Coordinateur de la 2ème année : El Ghali Ouali Alami Anatomie IV : Saïf Eddine Btetau Secourisme et Médecine Expérimentale : Secourisme : Hajar Kerroumi Médecine Expérimentale : El Ghali Ouali Alami et Hajar Kerroumi Physiologie II : Physiologie Rénale et Milieu Intérieur : Ikram Ziani Physiologie Neurologique : Chaymae Benhmida et Widiane Droussi Physiologie Endocrinienne : Abir El Kadiri Sémiologie II : Sémiologie Urologique : Mohammed Abo Diab Sémiologie Gynécologique : Tilila Mimouni Sémiologie Néphrologique : Slimane Bouferra Sémiologie Endocrinienne : Abir El Kadiri Sémiologie Dermatologique : Aya Eljazouli Sémiologie Neurologique : Mohamed El Mahdi Benhamida Sémiologie Psychiatrique : Abir El Kadiri Biochimie Clinique : Mohammed Chraibi, Khadija Saady, Lina Meskani, Ikram Ziani et Slimane Bouferra Stage d’Immersion en Médecine Sociale : Khadija Saady. Commission Associative -Cellule Scientifique‫اﻟﺨﻠﻴﺔ اﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻟﻤﺠﻠﺲ ﻃﻠﺒﺔ اﻟﻄﺐ ﺑﻔﺎس‬.

(4) Sémiologie.  Sommaire : I - Introduction II - Rappel III - Conditions nécessaires à l’examen IV - Étapes de l’examen 1 - Interrogatoire 2 - Examen clinique. >> Matériel nécessaire >> L’examen général >> L’examen mammaire >> L’examen de l’appareil génital bas >> Inspection >> Palpation >> Speculum >> Touchers pelviens >> L’examen des autres appareils 3 - Synthése V - Conclusion.  QCM (des anciennes épreuves 2017 - 2018 - 2019 –. 2020).

(5) L’examen gynécologique I – INTRODUCTION : >> Peut engendrer un sentiment de gêne – malaise chez les étudiants + patiente : communication spécifique. >> Clinique = la base >> Connaissance théorique >> Apprendre à aborder la patiente >> Acquérir une expérience. II – rappel : >> Rappel anatomique :.

(6) >> Rappel physiologique. III- CONDITIONS NECESSAIRES >> Lieu calme. >> Climatisé >> Respect de l’intimité >> Matériels nécessaire sur place >> Vessie + rectum : vides.

(7) IV- LES ETAPES DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE : 1 - L’interrogatoire : a-Modalités de l’interrogatoire : >> Questions ouvertes >> Questions fermées >> Reformuler la question >> Savoir répéter les mêmes questions à plusieurs reprises >> Ne pas hésiter à le reprendre au fil de l'examen. >> Résumer +++. b- Les données à recueillir : >> Motif de consultation/hospitalisation :. >> Symptômes : >> Saignement anormal >> Aménorrhée >> Leucorrhée >> Douleurs >> Troubles mammaires >> Troubles sexuels >> Infertilité́ >>Fausses couches à répétition.. >> Consultation de routine (annuel) ,dépistage/prénuptiale. >> Les antécédents >> Les antécédents seront étudiés : >>Systématiquement : >>Problèmes de santé public >>Facteurs de risques en cancérologie >>Infertilité. >> Orientés : motif de consultation +++ >> Médicaux (prise médicamenteuse, diabète, tuberculose, Hypertension, thromboembolie …) >> Chirurgicaux : abdomen, pelvis >> Gynéco-obstétricaux: >> Ménarche (âge des premiers règles), Cycles spontanés: >> Infection génitales, infertilité >> Contraception ,Traitement hormonal >> Chirurgie: périnée, gynécologique, mammaire, histologie. >> Gestes, parités, voie d’accouchement, poids, extraction instrumentale, complications (per-partum=pdt l’accouchement et postpartum =après la grossesse. >> Ménarche (âge des premiers règles), Cycles, dysménorrhée : douleurs pré menstruation , Ménopause et cycles spontanés) :.

(8) >> Toxiques : tabac >> Familiaux: cancer sein, ovaire, endomètre, colon, thromboembolie. >> L’histoire de la maladie :. >> Début de la symptomatologie >> Caractéristiques >> Signes accompagnateurs >> Évolution (spontanée ou sous traitement). B - L’examen clinique : >> Matériels nécessaire: >> Source de lumière adaptée >> Table gynécologique >> Drap >> Speculum (xxx taille / doigtier…/ >> Gel / sérum physiologique. >> Pince longuette, compresses. >> Matériel pour FCV (optionnel) / biopsie >> Autres: tensiomètre, pèse personne, la toise, stéthoscope..

(9) >> Examen général : >> IMC (indice de masse corporelle): poids/taille 2 , tour de taille >> Morphotype >> Thyroïde >> Acnée, l'alopécie= désigne l'accélération de la chute des cheveux ou des poils, hyperséborrhée= production excessive de sébum >> Pilosité: axillaire, pubienne, autres:. >> Examen mammaire (fin des menstruations) : >> Inspection des seins : >> Rétroaréolaire >> Périaréolaire >> Supérieur >> Inférieur.

(10) >> Torse nu ++ >> Face / profil >> Debout / couchée/ Penchée ++ >> Bras levés/ bras pendants ++ >> Comparativement ++. >> Inspection dynamique. Tubercules de montgomery (EMC). >> Stade du développement:TANNER >> Volume: bonnet- asymétrie congénitale/ acquise >> Anomalie de contours : rétraction/ Voussure >> Rétraction cutanée : inspection dynamique ++. Mamelon ombiliqué. (EMC). >> Perte de substance >> Cicatrice >> Rougeur (inflammation) >> Œdème (peau d’orange) >> Ombilication de mamelon >> Lésions dermatologique ( mamelon+ aréole). Rétraction quadrant inféro-externe. >> Palpation des seins : se fait en position Couchée (bras levés / pendants) et en position assise(bras levés / pendants) o Prolongement!  Sillon sous mammaire!  Mamelon!.

(11) >> Placard empâtement mal limité >> Tumeur / nodule:. Connexion à la peau. >> Nombre, uni ou bilatérale >> Topographie / quadrants + profondeur+aréole >> Taille : mètre ruban >> Limites >> Consistance molle=>enceinte/ ou élastique, dure,fluctuante >> Sensibilité >> Chaleur >> Adhérence Signe du capiton:Invagination de la peau : rétraction, dépression de la peau en regard de la tumeur. Signe pathognomonique du cancer du sein. manœuvre de tillaux. adhérence à l’aponévrose du grand pectoral Fixité bras relâchés:-> adhérence au côtes et muscles intercostaux. >> Écoulement mamelonnaire >> Monoporique/ multiporique >> Topographie (quadrants horaires) >> Aspect du liquide sur compresse (galactorrhée= lait anormalement par l’homme ou la femme , galactorragie=sang,jaune, vert).

(12) >> Aires ganglionnaires: Suffisamment dévêtue. >> Examen de l’appareil génital bas: mise en position gynécologique >> Vessie vide /pleine. rectum vide. >> Siège dépasse légèrement l’aplomb de la table >> Membres: abduction, flexion >> Étriers adaptés( écartement et hauteurs) >> Éclairage adapté >> Inspection : >> Pelvienne : Cicatrice, Voussure, Pilosité >> Vulvaire : >>grande lèvre-clitoris (androgènes)/ petite lèvre (œstrogène) >>glandes de skène, bartholin >>Hymen >>prolapsus génital est fréquent et peut survenir à tout âge. Il désigne une «descente» d'organes, situés dans le bas ventre, à travers le plancher pelvien, incontinence urinaire ( poussée) >> Périnéale(périnée) : cicatrice >> Aires ganglionnaires inguinales +.

(13) >> Palpation: >> Masse pelvienne: caractéristiques >> Adénopathie inguinale: taille,fixité, sensibilité >> Masse vulvaire >> Écoulement:. >> Speculum : * Technique: ++++ >> Taille adaptée >> Lubrifiant (sérum salé (FCV), vaseline) >> Speculum orienté entre 7 h–1 h Bien appuyer sur la fourchette, en tournant le spéculum presque de 90°en même temps qu'on l'enfonce dans le vagin. (chez sujets obèses).

(14) * résultats >> Col: >>Secrétions , saignements >>Col rose, lisse, orifice externe >>Faire FCV ou prélévement bactériologique >> Vagin: >>speculum entre ouvert >>speculum démonté Perméabilité? Lésions?…. >> les touchers pelviens+++ :. * Toucher vaginal >> Définition: L’exploration de la cavité pelvienne grâce à la pénétration du vagin par 2 doigts combinée au palper abdominal qui ramène vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien >> Technique: >> Les doigts se dirigent suivant la paroi postérieure du vagin en bas et en arrière, vers le cul-de-sac vaginal postérieur, ample et profond, en visant avec un angle de 45° environ la concavité sacrée et le plan de la table d'examen. >> Deuxième temps: les doigts se redressent en se rapprochant de l'horizontale. - Main droite - Main Gauche.

(15) >> Résultats >> Utérus: taille,countours,sensibilité,mobilisation,consistance >> Latéralement: les annexes, signe du sillon, paramètres >> En avant : - la face postérieure de la vessie, avec l'uretère terminal, - la face antérieure de l'utérus >> En arrière : >>le cul-de-sac postérieur (sang, pus, ascite, masse, endométriose) >>le col sus-vaginal où s'insèrent les utéro-sacrés ; >>le rectum en arrière >> Limites: >> Non-dépressibilité d'un vagin >> La partie antérieure gauche pour le droitier >> Périnée musclé >> Abdomen gras ou musclé. *Le Toucher rectal Aviser la patiente + Lubrifier: >> Cul de sac douglas +++ >> Face post du col et de l’utérus >> Paramètres++++ >> Parois du rectum ++ >> Hymen ( déplisser la fourchette). * Le toucher bidigital Examen de l’enfant. Examen de la vulve Examen de l’hymen et du vagin. >> Examens des autres appareils : >> Pleuro-pulmonaire >> Abdomen : foie++, ascite, masse… >> Neurologique.

(16) >> Squelette osseux. C- Synthèse >> Schéma des seins + aires axillaires >> Schéma du pelvis en coupe sagittale et transversale >> Schéma de la vulve en coupe frontale >> +- Photos Comparaison ultérieure Support d’explication à la patiente ( associé à une maquette) >> Classification >> Sensibilisation : dépistage. V-CONCLUSION >> Savoir écouter, mais aussi parler, dialoguer, communiquer avec les patientes est un temps essentiel de la consultation gynécologique. >> Respect de l’intimité >> Abord avec délicatesse ---->. Maximum de renseignements. >> Clinique = base.

(17) QCM : 1 - Quand la palpation mammaire objective une masse : a. b. c. d. e.. La manœuvre de Tillaut correspond à la mobilisation de la peau en regard de la masse L’adhérence au plan profond fait partie des signes de malignité La mesure de la taille de a tumeur n’a aucun intérêt L’adhérence au plan profond, les bras relâchés est un signe d’extension aux cotes et aux muscles intercostaux. La recherche d’un écoulement mamelonnaire n’a aucun intérêt. 2 - Le toucher vaginal permet de : a. b. c. d. e.. D’évaluer la taille de l’utérus et de ces contours D’identifier la présence d’une éventuelle masse latéro-utérine à travers la palpation du cul de sac vaginal postérieur. De faire un prélevement vaginal pour une étude bactériologique D’évaluer la consistance du col qui quand elle est dure, elle évoque un cancer du col D’explorer le cul de sac de douglas à travers le cul de sac vaginal postérieur. 3 – L’examen gynécologique : a. b. c. d.. Nécessite que le rectum soit vide Se fait idéalement en présence de 5 médecins L’interrogatoire ne doit jamais être repris au cours de l’examen. Le drap de couverture constitue un objet nécessaire pour faire l’examen dans de bonnes conditions. 4 – L’interrogatoire en gynécologie : a. b. c. d.. Ne doit utiliser que les questions fermées A comme objectif de connaitre tous les antécédents de la patiente (même non gynécologique) Doit s’intéresser même à l’évolution de la symptomatologie si un traitement a déjà été reçu Ne doit pas répéter les mêmes questions. 5 – Au cours de l’examen mammaire : a. b. c. d.. L’inspection de fait de face uniquement mais comparativement L’inspection dynamique permet de mettre en évidence une éventuelle rétraction cutanée La présence d’une peau d’orange traduit la présence d’œdème La rétraction mamelonnaire congénitale constitue un signe de malignité. 6 – Le toucher vaginal : a. b. c. d.. Est habituellement unidigital Il permet d’explorer les annexes à travers le cul de sac vaginal antérieur Il est difficile en cas de vagin scléreux La partie gauche du pelvis est mieux explorée par la main gauche. 7 – Quand la palpation mammaire objective une masse : a. b. c. d.. La manœuvre de tillaut resnseigne sur l’adhérence au plan profond L’adhérence au plan profond constitue un signe de malignité La taille doit etre mesuréde par un mètre ruban L’adhérence au plan superficiel qui se traduit par la réaction cutanée peut être recherché par l’inspection.

(18) 8 – concernant l’écoulement mamelonnaire : a. b. c. d.. A l’examen clinique on doit récupérer le liquide sur compresse blanche pour mieux analyser La galactorrhée est définie par un écoulement sanguinolent La galactorragie est définie par un écoulement blanc lactescent L’examen clinique doit préciser son siège par rapport aux quadrants horaire. 9 – Au cours de la consultation gynécologique : a. b. c. d.. L’examen de la thyroïde peut avoir un intérêt L’examen cutané doit rechercher l’hyperpilosité de la ligne blanche témoignant d’un excès de sécrétion d’androgènes L’aspect des seins renseigne sur les stades du développement de la puberté La mesure du poids de la patiente n’a pas d’importance. 10 – Au cours de l’examen mammaire, la palpation : a. b. c. d. e.. Se fait quadrant par quadrant Ne concerne pas le prolongement axillaire car c’est une zone inaccessible à la palpation Recherche un placard qui est définie par une tuméfaction mal limitée Recherche une éventuelle asymétrie des seins La palpation du creux axillaire n’est pas systématique. 11 – La mise en place du speculum : a. b. c. d.. Se fait dans le plan entre 12h et 6h Le speculum est enfoncé avec une inclinaison de 45 degré par rapport à la table de l’examen L’utilisation d’un lubrifiant est possible L’examen du col de fait avec un speculum démonté. 12 – Le toucher vaginal en cas de douleur pelvienne doit rechercher : a. b. c. d.. La mobilisation douloureuse des utéro-sacrés évocatrice d’endométriose La mobilisation douloureuse du col évocatrice de cervicite Un cri de douglas évocateur de tumeur ovarienne Un empâtement latéro-utérin évocateur de salpingite. 13 – Quand la palpation mammaire objective une masse : a. b. c. d.. La manœuvre de tillaut renseigne sur l’adhérence au plan superficiel L’adhrence au plan profond ne constitue pas un signe de malignité La taille doit être mesurée par un mètre ruban L’adhérence au plan profond, les bras relâchés est un signe d’extension aux cotes aux muscles intercostaux. 14 – Concernant l’examen clinique des seins : a. b. c. d.. L’inspection se fait uniquement de face mais de façon comparative La rétraction congénitale du mamelon est un signe de malignité L’aspect en peau d’orange traduit l’œdème cutané La palpation du creux axillaire n’est pas systématique. 15 – Définition et technique du toucher vaginal..

(19) Sémiologie :  Sommaire : I - Introduction II - Rappel (anatomie/physiologie du cycle menstruel) III - Épidémiologie IV. Définitions V - Clinique VI - Para-clinique VII - Diagnostic différentiel VIII - Étiologies IX - Diagnostique étiologique X - Traitement XI- Conclusion.  QCM (des anciennes épreuves 2017 - 2018 - 2019 - 2020).

(20) Les Hémorragies génitales I – Introduction : >> Définition : saignement anormal extériorisé à la valvule. >> Motif fréquent de consultation. >> D’abord retentissement ( état de choc-anémie chronique) >> Etiologie multiples : >>interrogatoire minutieux >>examen méthodique, complet >>raisonnement diagnostic correct. >> pronostic fonctionnel+ vital. . Objectif : >> définir les différents troubles du cycle. >> détailler l’exploration clinique à faire en cas d’hémorragie génitale. >>décrire les caractéristiques sémiologiques de chaque étiologie.. II – Rappel : A- Rappel anatomique :. B- Rappel physiologique: menstruation :. Lutéolyse (2/3 superf). privation oestro-progestative saignement.. autodigestion (métaloprotéases). desquamation muqueuse.

(21) Lutéolyse :chute de progestérone (+oestrogène) activation des métallprotéases induction des règles hémostase des facteurs locaux d’hémostase (Pg F2apha vasoconstrictrice fibrine+ plaquettes Pg E2 et I2 vasodilatatrice et antiagrégante substances fibrinolytiques). III – Epidémiologie : >> 1 million de consultation/an en France. >> Augmente avec l’age : péri ménopause >> Maroc ?. Service G0 2 2014-2015.

(22) IV – Définitions : 1 – Menstruation normale : >> 3-7 jours >> Sang incoagulabe , rouge >> 50-80 ml >> < de six protections par 24 heures (type de garniture!!) >> Cycle 28 j (21-35j) >> Pas de signes d’anémie. 2 – classification des hémorragies : >> Ménorragie: durée et ou abondance des menstruations >> Métrorragie : >>en dehors des menstruations ou en leur absence (pré puberté, ménopause) >>Spotting : quantité réduite plus ou moins continu(souvent noirâtres) >> Méno-métrorragie: ménorragie + métrorragie >>Anomalies des menstruations +++++ : >> Hyperménorrhée: abondance > 80ml >> Hypoménorrhée < 20 ml >> Macroménorrhée: durée > 7j >> Oligoménorrhée< 3j >>Anomalies de la durée du cycle : >> Polyménorrhée < 21j >> Spanioménorrhée > 45j >> Aménorrhée 3mois. V – CLINIQUE : 1 - Interrogatoire : >> Age >> Antécédent +++ >> Médicaux: >>maladie hématologique (épistaxis soins dentaires, hgie délivrance) >> HTA, >> diabète, >> Tuberculose >> Endocrinopathie ( thyroide) >> Médication: anticoagulants, anti-agrégants >> Malabsorption >> Hépatopathie chronique >> Insuffisance rénale.

(23) >> Splénomégalie >> Chirurgicaux (fibromes, polypes utérins) >> Gynécologique: >> ménarche, Cycle…, dysménorrhée, Date des derniers règles >> Contraception (hormonale, stérilet) >> Pathologie gynéco connue ( OMPK, fibrome, kyste ovarien) >> Date ménopause, traitement hormonal de la ménopause (THM), tamoxifène >> Familiaux: maladie hématologique, Cancer hormonodépendant (sein, endomètre,prostate) >> Caractères du saignement:+++ >> Date d’apparition : Par rapport au cycle >> Circonstances de survenue: Provoqué(toilette intime/rapports) /spontané >> Couleur >> Caillots de sang >> Odeur (infection) >> Quantifier!! Métrorragies- ménorragies : >> Menstruations normales : >> 7 jours, >> < de six protections par 24 heures (type de garniture!!) >> Un délai supérieur à 21 jours >> Sans signe d’anémie Score de Higham +++. >> Signes accompagnateurs: >> Douleur pelvienne cyclique? expulsives? Pesanteur.. >> Fièvre >> Leucorrhée >> Galactorrhée >> Signes sympathiques, expulsion de produit >> Signes de retentissement: syndrome anémique (pâleur ,céphalée, bourdonnements d’oreille, vertige , palpitations) >> Age + statut hormonal. catégories:++++ (Prépubertaire, pubertaire, activité génitale, ménopause). >> ATCD >> Caractère du saignement. Orientation. >> Signes accompagnateurs. étiologique. 2 – Examen clinique : A - Examen général : >> Retentissement? :État de conscience, TA, pouls, conjonctives fréq respiratoire. >100.

(24) >> Examen cutanéo-muqueux (pétéchie, gingivorragies…) >> Température, poids, tour de taille , thyroide,hyperandrogénie >> Examen abdominal de principe(SMG,HMG). B - Examen gynécologique >> Inspection: >> Saignement >> Lésion vulvaire >> Prolapsus ulcéré >> Caractères sexuels II aires (enfant) >> Signes d’imprégnation oestrogénique (ménopause-enfant) (petites lèvres) >> Lésion périnéale >> Fissure anale, hémorroïdes >> Speculum: >> origine du saignement.(col, vagin, masse prolabée à travers le col, endoutérin) >> Leucorrhées fétides >> Lésion cervicale / vaginale : >> Masse accouchée par le col >> membranes, trophoblaste, vésicule. >> Trophicité vaginale + Glaire (ménopause) >> Toucher vaginal : >> Col (taille, consistance+++) >> Taille utérine, consistance, contours, mobilisation douloureuse >> Masse pelvienne utérine ? annexielle? - ( signe du sillon+++) (mobilisation de l’utérus ou de la masse) >> Empâtement des CDS >> Toucher rectal : >> Patiente vierge+++ >> Masse rétro-utérine. >> Bombement du douglas (épanchement?) >> Paramètres ( tumeur du col) >> Examen sénologique :. VI – La paraclinique : 1- Biologie >> 1 ère intention :. >> B hcg ( si métrorragies) >> NFS ( HB, réticulocytes <1%, plq, GB) >> Férritinémie / fer sérique >> Groupage ABO Rh, RAI (recherche d’agglutinines irréguliers).

(25) >>2ème intention :. >>temps de saignement (4-8 mn) >>Fibrinogène, TP/TCK >>bilan hormonal (TSHus, Prolactine, androgènes). 2 - Radiologie >> Echographie +++. >> hystéro-sonographie. >> IRM. 3 - Endoscopie : >> Hystéroscopie:. 4 - Cyto-histologie : >> FCV / Biopsie dirigée. VII - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : >> Origine urologique : >> Hématurie >> Méat urinaire >> Origine digestive : >> Rectorragie (hémorroides, cancer).

(26) VIII - ETIOLOGIES : 1 - Étiologies organiques : >> Vulve : >> cancer : >> Patiente agée ( attention rajeunissement) >> Atcd prurit, infection HPV, dysplasie, dystrophie: lichen >> Signes cliniques : métrorragies +_ dlr >> Examen : >> Tumeur infiltrante, bourgeonante, ulcéreuse >> Aires gg inguinaux >> Traumatisme >> Vulvite infectieuse (prurit + lésion de grattage) >> Vagin: métrorragies >> Traumatisme Déchirure post-coital ( Attention CDS post) >> Cancer : >> examen du vagin au speculum++ >> rare. >> Col : métrorragies >> Cancer : >> FDR: >> Age précoce du 1 er rapport, partenaires xxx, infection HPV, tabac, immunodépression (VIH, TTT) >> Attention toute femme ayant des rapports Sexuels >> Signes : métrorragie provoquée DLR si stade avancé( Pelvienne, colique nephretique) >> Examen: speculum: col augmenté de taille ; col rouge , tumoral (Forme bourgeonnante, ulcéreuse, infiltrante) TV: col dur, taille <> 4cm , CDS vaginaux, paroi vaginale TR: paramètres TR+TV: cloison recto-vaginale. >>Polype accouché par le col >>Éctropion.

(27) >>Corps de l’utérus (méno ou métrorragie) >>Fibrome : >> FDR: Age, nulliparité, Femme noire >> Symptômes: >> Ménorragie, métrorragies, méno-métrorragies >> Dlr : - pesanteur, >> Colique nephrétiques, pollakiurie, constipation >> DLR expulsive >> aigue (torsion type 7 ou accouché par col)nécrobiose >> Singes d’anémie >> Examen clinique:. >>Adénomyose: >> 40ans –55 ans, multiparité, curetage, césarienne.. >> Symptomes: >> Ménorragies ++ ( méno-métrorragies) >> Dysménorrhée 2ème-3 ème j >> « Infertilité » >> Examen clinique: utérus globuleux.

(28) >> Polype de l’endomètre : >> Signes cliniques : >> Saignement minime à modéré >> Ménorragie, méno-métrorragie >> Parfois Douleur expulsive >> Examen : >> Visible au speculum si accouché par le col. >> Endométrite >> Cancer/polype. >> Cancer de l’endomètre : FDR: âge> 50 ans, ménopause ,terrain d’hyperoestrogénie, HTA, diabète >> Signes cliniques >> Métrorragies Peu abondantes >> Leucorrhée post-ménopausique >> Examen: >> Pauvre, difficile( obésité) >> Utérus taille normale ! >> Stade avancé: col, vagin, paramètres, annexes : >> Sarcome utérin. >> Annexes (méno ou métrorragie) : >> Tumeur de l’ovaire (kyste, tumeur sécrétante, métastase endomètriale) >> Tumeur de la trompe. >> Causes infectieuses: métrorragies rares >> Vulvovaginite : mycose++ >> Cervicite: (survient sur un ectropion) >> Leucorrhées jaunâtre +- prurit.

(29) >> Examen: >> Rougeur péri-orificielle >> Saignement au contact >> Glaire mucopurulente >> TV: dlr à la mobilisation du col >> Endométrite: infection génitale haute >> FDR: Manœuvre endoutérine >> 38–39° C, douleurs hypogastriques. >> Spéculum: lecorrhée louches ou purulentes / col >> Toucher vaginal : >> L'utérus augmenté de taille >> Douloureux à la palpation + la mobilisation >> Endométrite: infection génitale haute >> Infection génitale haute compliquée : Salpingite , Pyosalpinx: sensibilité, empâtement latéro-utérin. 2 - Étiologies fonctionnelles: pas de substratum organique gynécologique >> Dysovulation / anovulation >> Syndrome intermenstruel (chute E2 avant installation du corps j) >> Métrorragie minime >> 2-3 J , période ovulatoire >> Parfois douleur >> Insuffisance lutéale: (corps jaune court) >> Métrorragies minimes noirâtres. >> précédant les menstruations : J24-J28 >> Périménopause:( état d’hyperONE relative) >> OMPK : ovaires micro-polyktstiques ( état d’hyperONE relative) >> ( état d’hyperONE relative) >> Spanioménorrhèe (Oligo-anovulation) >> Hyperandrogénie clinique et ou biologique >> Echographie. >>Cycles ovulatoires : >> Trouble de la crase : >> Constitutionnel ou acquis >> Trouble de l’hémostase endométriale locale >> Maladies générales : >> Hépatopathie >> Insuffisance rénale.

(30) >> Hypothyroïdie. Causes fonctionnelles = diagnostic d’élimination 3 - Causes iatrogènes : >> Traitement hormonal >> Dispositif intra-utérin ( DIU) >> Anti-coagulants. IX - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : >> Hémorragie génital avant la puberté Interrogatoire (famille)+- patiente (sexualité!!) + examen clinique (mère présente) Cause évidente >> Vulvovaginite++. pas de cause évidente Echo suspubienne+- IRM. >> Lésions traumatique (Abus sexuel) >> Masse pelvienne. >>Masse (vagin, col, ovaire) étranger. >> Puberté précoce (cc sexuels II aires). >>Corps vaginal ++. >> Examen clinique : >> Examen en présence de la mère >> Douceur >> Position de grenouille >> Speculum de vièrge !! >> Toucher rectal ( masse, corps étranger).

(31) Hémorragie à la puberté Interrogatoire + examen clinique Pas de cause évidente. cause évidente. BHCG si métrorragie. vulve. BHCG +. BHCG –. Hémorragie organique: rare Tumeurs col , vagin, corps Utérus. >> Hgie fonctionnelle 70% (Fréquente +++++)Dysovulation >>Maladie de won willebrand!! annexes. bilan hormonal Bilan de crase. >> Hémorragie à la puberté. Attention : trouble de la crase Maladie de von willebrand (Interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée). >> Hémorragie en période d’activité génitale : BHCG +. Métrorragies du 1 èr Trimestre. >> Grossesse extra-utérine: >> Menace d’avortement ou avortement en cours >> Mole hydatiforme >> Grossesse arrêtée. >> Hémorragie en période d’activité génitale : >> Grossesse extra utérine : >> Tubaire+++ >> Facteurs de risque( stérilet- IST, infertilité,…) >> Clinique métrorragie-aménorrhée-douleur >> Sensibilité des culs de sac au toucher vaginal.

(32) >> CDS douglas bombant: hemoperitoine?? >> Couple : Bhcg – échographie >> Pronostic. >> Menace d’avortement / avortement en cours >> Menace d’avortement : >> Signes sympathiques de grossesse présent >> Examen clinique: taille utérus =âge gestationnel >> col fermé. >> Échographie: vitalité , décollement, position >> Évolution des βHCG >> Avortement en cours: >> Col ouvert + produit de conception >> Mole hydatiforme : >> Dégénérescence hydropique des villosités choriales >> Signes sympathiques exagérés (vomissements, envies) >> Examen clinique: utérus ↑, mou, expulsion de vésicules molaire >> βHCG >> Echographie. >> Grossesse intra utérine arrêtée: >> Clinique: disparition des signes sympathiques >> Examen clinique: taille utérine inférieure à l'âge >> Echographie: œuf clair /activité cardiaque négative. Hémorragie en période d’activité génitale. Éliminer une grossesse en premier : GEU!!!.

(33) Hémorragie Après la ménopause interrogatoire+ examen clinique (imprégnation oestrogénique). Pas de cause évidente. cause évidente. cho endovaginale+ suspubienne. Vulve ,Col, vagin. Hystérosonographie. Ulcération d’un prolapsus. Hystéroscopie (biopsie) +++ Organique. Fonctionnelle. Cancer de l’endomètre+++. Atrophie de l’endomètre. Hyperplasie/ polype. Iatrogène ( anticoagulant, THM). Tumeur de l’ovaire/trompe. Métrorragie post ménopausique. Cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire (facteurs de risques :obésité, hypertension artérielle, diabète, Ménarche précoce-ménopause tardive, +++).

(34) X - TRAITEMENT 1 - Traitement symptomatique >> Hospitalisation si hémorragie importante >> (Mise en condition, Voie veineuse, Remplissage, transfusion, Sondage urinaire) >> Traitement médical : >> Supplémentation en fer >> Antifibrinolytique >> Antiprostaglandines >> Hémostatiques >> Œstrogène >> Oestro-progestatifs- Progestatifs. 2 - Traitement étiologique >> Radiologie interventionnelle: embolisation >> Traitement chirurgical Traitement conservateur : >> Myomectomie >> Endométrectomie/Destruction endométriale >> Resection des polypes) Traitement radical >> Hystérectomie (+_ curage ganglionnaire+_ traitement adjuvant). XI. CONCLUSION >> Interrogatoire : orientation++++ >> Examen clinique: - retentissement - étiologie >> Paraclinique orientée par la clinique >> Causes organiques/ fonctionnelles >> Démarche diagnostique /période d’activité génitale.

(35) QCM : 1 – L’hémorragie génitale est appelée : a. b. c. d. e.. Hyperménorrhée quand l’abondance des menstruations dépasse 80ml. Macroménorrhée quand la durée des menstruations dépasse 7 jours. Métrorragie quand il s’agit de menstruations abondantes. Polyménorrhée quand la durée du cycle est inférieur à 21 jours. Spotting quand la durée des menstruations est inférieur à 3 jours.. 2- Les métrorragies : a. b. c. d. e.. Quand elles sont provoquées, elles évoquent en premier le cancer du col Quand elles surviennent chez une femme ménopausée elles évoquent en premier un cancer de l’ovaire Quand elles surviennent chez une femme en activité génitale, une grossesse extra-utérine doit être éliminée en premier Quand elles sont minime et surviennent en période ovulatoire elles peuvent évoquer un syndrome prémenstruel Quand elles sont de faible abondance, elles éliminent le diagnostic des fibromes utérins. 3 – Quels sont parmi les éléments suivant, ceux qui orientent vers la sévérité de l’hémorragie génitale : a. b. c. d.. La présence de sang cailloté Les palpitations Le vertige L’ictère. 4 – Concernant l’évaluation de l’abondance de l’hémorragie génitale : a. b. c. d.. Le score de HIGHMAN est utilisé pour évaluer l’abondance des métrorragies Un score dépassant 100 points correspond à un saignement dépassant 80ml Des menstruations dépassant 7 jours doivent etre considérées comme anormales Si la femme utilise moins de 6 protections ordinaires par jour, l’abondance des menstruations est considérée comme normale. 5 – Concernant les métrorragies post ménopausiques : a. b. c. d.. Le cancer de l’endomètre est la première étiologie à chercher L’examen au speculum peut être bannit au profit de l’échographie endovaginale L’obésité doit être recherchée car constitue un facteur de risque du cancer de l’endomètre Les tumeurs de l’ovaire ne sont jamais responsables de métrorragies post ménopausiques. 6 – Devant une hémorragie génitale sur aménorrhée de 3 mois : a. b. c. d.. L’exagération des signes sympathiques de la grossesse oriente vers la grossesse arrêtée L’expulsion de vésicules oriente vers la mole hydatiforme Un utérus de taille normale avec sensibilité latéro-utérine oriente vers la grossesse extra-utérine La présence de produit trophoblastique expulsé à travers le col à l’examen clinique, est en faveur d’avortement en cours. 7 – L’hémorragie génitale est appelée : a. b. c. d.. Hyperménorrhée quand la durée des menstruations dépasse 7 jours Macroménorrhée quand l’abondance des menstruations dépasse 80ml Métrorragie quand le saignement survient en dehors des menstruations Polyménorrhée quand la durée du cycle est inférieur à 40 jours. 8 – Quels sont parmi les suivants les éléments suivants, ceux qui orientent vers la sévérité de l’hémorragie génitale : a. b. c. d.. La présence de sang cailloté Les palpitations Le vertige L’ictère. 9 – Une patiente de 30 ans, consulte pour spotting évoluant depuis 3 jours, à l’interrogatoire on apprend qu’elle est mariée sans contraception, son cycle est habituellement régulier de 28 jours et que la date des derniers règles remonte à 45 jours a. b. c. d.. Il s’agit d’un saignement de type ménorragie Le premier diagnostic à éliminer est la grossesse extra-utérine Le premier examen biologique à faire est la quantification des BHCG Le premier examen radiologique à faire est le scanner.

(36) 10 – L’hémorragie génitale est appelée : a. b. c. d.. Hyperménorrhée quand la durée des menstruations dépasse 7 jours Macroménorrhée quand l’abondance des menstruations dépasse 80ml Métrorragie quand le saignement survient en dehors des menstruations Polyménorrhée quand la durée du cycle est inférieur à 21 jours. 11 – Concernant l’évaluation de l’abondance de l’hémorragie génitale : a. b. c. d.. Le score de HIGMAN est utilisé pour évaluer l’abondance des métrorragies Un score dépassant 100 points correspond à un saignement dépassant 80ml Des menstruations dépassant les 7 jours doivent être considérées comme anormales Si la femme utilise moins de 6 protections ordinaires par jour, l’abondance des menstruations est considérée comme normale. 12 – Mme H.A, âgée consulte pour douleur pelvienne médiane expulsive, évoluant depuis 2 jours avec des métrorragies sur aménorrhée de 3 mois, l’examen clinique trouve un utérus augmenté par rapport à l’âge gestationnel. Quelle est l’étiologie à laquelle vous pensez : a. b. c. d.. Grossesse extra-utérine Menace de fausse couche Mole hydatiforme Torsion de kyste ovarien. 13 – définir les différentes anomalies des menstruations et de la durée du cycle.

(37) Sémiologie :  Sommaire : I - Introduction II - Épidémiologie III - Physiologie - physiopathologie IV - Clinique V - Paraclinique VI - Diagnostic étiologique VII - Traitement -principes thérapeutiques -mesure préventives VIII - Evolution IX - Conclusion.  QCM (des anciennes épreuves 2017 - 2018 - 2019 - 2020).

(38) Les leucorrhées I – INTRODUCTION : >> Définition: pertes non sanglantes. vulve, vagin, endocol, col, vestibule.. >> Physiologiques - pathologiques. >> Fréquentes +++ >> Toutes les périodes de la vie féminine >> Origine infectieuse? >> Infection génitale haute ? >> Agent infectieux? >> Facteur de contamination? >> Objectifs : >> Décrire les éléments de l’interrogatoire et l’examen clinique devant des leucorrhées >> Décrire les tableaux cliniques spécifiques à chacun des germes responsables de leucorrhée >> Décrire les diagnostiques à évoquer selon la période d’activité génitale. II - EPIDEMIOLOGIE : >> 75% des femmes : au moins 1 épisode de mycose en période d’activité vaginale >> Vaginose bactérienne:20% femmes enceintes. III. PHYSIOlOGIE-PATHOLOGIE : 1 - Physiologie : hormono-dépendante a – Leucorrhée physiologique : >> Desquamation vaginale : >> Phase liquide : eau + substances plasmatique (antibacterien) >> Les éléments solides : cellules vaginales exfoliées, bactéries (lactobacilles) >> La glaire cervicale :. >> L'épithélium cylindrique de l'endocol.

(39) >> Translucide (blanc d'œuf cru) >> Cristallisant en feuille de fougère. >> Pas de polynucléaires >> Abondante+++ :8 ème au 15ème +++ jour du cycle ( de 28j) >> 2 ème partie du cycle: épaisse Leucorrhée physiologique. Desquamation vaginale. +. glaire cervicale. Pas de: >> Odeur mauvaise >> Irritation >> Douleur >> Polynucléaires 12 >> NB: Une desquamation vaginale excessive peut opalescente: -cellules superficielles mais polynucléaires.. b - Moyens de défense: hôte. leucorrhée laiteuse, peu abondante,.

(40) >> Appareil génital : canal entre péritoine et l’extérieur Une partie haute : stérile. col = verrou contre ascension des bactéries cervico vaginales. une partie basse : septique vulve, vagin, exocol colonisée / flores commensale. >> Appareil génital bas : >> Vulve, vagin, l'exocol >> Défense antibactérienne: PH acide + Transudat vaginal >> Variable (rapport, œstrogène) >> Vulve, vagin, l'exocol. la peau, l'anus. >> Flore intestinale++, cutanée++ ,oropharyngées Œstrogènes. prolifération cellulaire. Lactobacilles (140 espèces /femmes) Bacilles de Dö derlein (+autres). Glycogènes. acide lactique. pH acide : 3,8 à 4,6 (antibactérien sauf Mycoses). Germes du Vagin: >> Lactobacilles = bacilles de doderlein >> = FLORE DOMINANTE >> Gros bacilles Gram + >> = l'endocol, la cavité utérine, les trompes, le péritoine pelvien. >> Stérile. >> Défense : >> Glaire cervicale:.

(41) >> Action mécanique >> Action chimique (enzymes) >> Immunologique (immunoglobulines) >> Col. >> Moyens de défense: haut appareil génital. B- physiopathologie: leucorrhées pathologiques a - les germes : >> Responsables d'infections spécifiques : >> Transmission sexuelle sauf le BK >> Lésions spécifiques: diagnostic est clinique >> Germes générateurs de leucorrhée:. trichomonas, chlamydia, gonocoques. >> Les germes non spécifiques : >> Peuvent ê tre présents niveau cervicovaginal à l’état normal. >> La pathogénicité de ces germes est difficile à déterminer Collaboration : clinicien - bactériologiste +++.

(42) b - facteurs de contamination : >> Le partenaire sexuel : germes spécifiques: >> Gonocoques, Chlamydia, Trichomonas, levures, (tréponème) >> Le médecin : germes non spécifiques : >> Manœuvres endo-utérines >> Sténose cervicale (électrocoagulation) >> Prescription: hormonales, antibiotiques Corticoïdes, chimiothérapie. écosystème vaginal. >> Malade: terrain : >> DIU, ménopause, diabète, déficit immunitaire.. c - Propagation de l’infection vers l’appareil G haut >> Diffusion par Voie muqueuse gonocoque: endocol endomètre annexes >> Inoculation :.

(43) >> Iatrogène +++ >> Par contiguïté (appendicite) >> Hématogène >> Infection d’une lésion préexistante (tm col, collection en amont: sécrétion nécrotiques qui s’infectent). IV - CLINIQUE : 1 - Interrogatoire : >> Date de début >> Caractères de l'écoulement (abondance, aspect, odeur, rythmicité) >> Circonstances de survenue (rapport, antibiothérapie, exploration gynécologique, post partum) >> Les signes fonctionnels associés (prurit, brulures VV, dyspareunie, pollakiurie ,brulures en fin de miction, fièvre, Dlr de l’hypochondre Dt) >> Les traitements déjà pris >> Habitudes: Protèges slips, douches vaginales, vêtements serrés. 2 - examen clinique: en dehors des règles, sans toilette préalable a - Inspection : de la région vulvopérinéale >> Congestion, œdème, lésions de grattage, rougeur localisée >> Ulcération, fissuration >> Ecoulement spontané : urètre, glandes de Skene, de Bartholin. b-Speculum : >> Muqueuse vaginale: rose, rouge vif, congestive >> Corps étranger (granulome postopératoire, coton, tampon, pessaire) >> Col: Muqueuse! ,ectropion, glaire limpide, louche, purulente) tumeur..

(44) >> Prélèvement. c - Toucher vaginal >> Utérus : taille, Mobilisation de l’utérus, col: douleur >> Culs de sac sensibilité : >> Annexes : empâtement >> Urétrite! : traite de l’urètre: gonocoque d - Autres: >> Fièvre, adénopathie >> Examen cutanéomuqueux : mycose >> Examen du partenaire souhaitable. V - EXAMENS PARACLINIQUES : 1 - examen extemporané : >> Clinicien isolé , les laboratoires éloignés ou onéreux >> Un microscope :2 grossissements (× 100 et × 400). >> Deux lames >> Le Sniff test: sécrétions vaginales + goutte de potasse à 10% Gardnerella vaginalis (+ anaérobies.) >> Sérum physiologique. >> Frottis propre >> Trichomonas >> Levures >> Sale : PNN. odeur de poisson pourri.

(45) >> Cellules indicatrices (clue cells). (vaginose bactérienne). Propre : (pas de leucocytes, grandes cellules vaginales.). TRICHOMONAS - cellule ovalaire ou ronde au noyau petit cytoplasme clair, gros . ) - se déplace dans des directions variables ( flagelles mobiles +membrane ondulante ) un aspect de ronds dans l'eau qui l’environne. Amas de filaments mycéliens. Filaments mycéliens de Candida Albicans. Le frottis est sale Très nombreux polynucléaires + Trichomonas. Cellules vaginales superficielles recouvertes d’une multitude de bactéries..

(46) 2 - Prélèvement bactériologique au laboratoire : a – indications : >> Signes cliniques d'infection du haut appareil. >> IST?(contage vénérien avec urétrite ) (patiente ou partenaire) >> Frottis sale sans trichomonas ni levures. b – méthode : >> Matin sans toilette >> Pvt vaginal (cul de sac post+++) >> Pvt endocervical ( chlorhexidine+serum salé) >> Pvt urétral (IST) >> 1èr jet urinaire(IST). VI - DIAGOSTIC ETIOLOGIQUE : 1 - Période d’activité génitale : a - étiologies vulvovaginales et vaginales : >> Vulvovaginite (trichomonase – mycosique) >>Transmission: >> Rapports sexuels+++(IST) >> Echange de linge de toilette humide !!! >> FDR:partenairesxx Alcalinisation du Vagin,hyPo-oestrogénie >> Signes : prurit++, dyspareunie.++ >> Inspection: Vulve rouge framboise >> Spéculum : Douleur+++ >> Leucorrhée fluide,spumeuse,verdâtre,nauséabonde (plâtre) >> Vagin rouge >> Le col est framboisé, une colpite punctiforme à gros grains. >> Tv: urétrite? >>Si Suspicion d’IST: >> Bilan sanguin: HIV, syphilis, hépatite B >> pvt endocol +urétral ( chlamydia+ gonocoque).

(47) >> Bilan du partenaire >> Traitement du ou des partenaire(s) >> Vulvo-vaginite mycosique >>Candida albicans (95% )+ autres >> Avant la ménopause : 75% : au moins 1 épisode >> Facteurs de risques: >> Grossesse, O-P 35 mcg , ATB, corticoi ̈des, immunodépresseurs, chimiothérapies , savons acides >> Terrain: diabète, HIV, hémopathie, tuberculose >> Rapport orogénitaux, anaux >> Vêtements serrées >> Symptomes: >> Leucorrhées (lait caillé) augmentent avant les règles >> Prurit +++, brulures >> Dysurie + brulures post-mictionnelles >> Dyspareunies+brulures après rapports >> Examen clinique: >> Vulve, Anus, périné: >> Rougeur plis inguinaux et inter-fessiers: (Placard macéré bordé par collerette blanchâtre) >> Vulve rouge vernissée Œdématiée + enduit blanc nacré . >> Sillon interlabial: fissure douloureuse. >> Speculum: >> Vagin: rouge, enduit blanchâtre, saignement par endroit >> Col: rouge, oedématié >> Cavité buccale >> Examen général autres mycoses >> Le partenaire une mycose génitale.

(48) >> Vaginite à bactéries pathogènes opportunistes : >> FDR: atrophie ménopausique, grossesse,Traitements, ATB, cortico… >> Leucorrhées jaunâtre +- prurit >> Vaginite érythémateuse >> Étude bactériologique: >> Lactobacilles >> L'absence Des germes spécifiques >> Les plus fréquents: streptocoque des groupes B, D, staphylocoque, entérobactérie,, Rarement anaérobies >> Vaginoses bactériennes : >> Gardenelle. Vaginalis+++, autres bactéries anaérobies >> FDR: alcalinisation (douches vaginales, % sexuels,), DIU au cuivre >> Symptomes: >> Leucorrhée abondante, fluide, homogène, plus ou moins malodorante >> Pas de vaginite: pas de brulures, pas de dyspareunie >> 25-75% asymptomatique >> Spéculum >> A proximité du col: abondante, fluide,bulleuse, blanc grisâtre >> A distance du col: homogène et adhérente aux parois vaginales. >> Prélè vements vaginaux: >> Pas de polynucléaires >> Gardenelle. Vaginalis, les bactéries anaérobies >> Critères d’amsel: 3/4 >> Signes cliniques caractéristiques >> Snif test + >> pH vaginal > de 4,5 >> Clue cells >> Frottis vaginal après coloration de Gram : score de nugent >> Flore Grade 1 (score 0-3) flore normale :prédominance de lacto-bacilles.

(49) >> Flore grade 2(score 4-6 ) flore intermédiaire :lactobacilles = les autres germes) >> Flore grade 3 (≥ 7-10) : flore de vaginose : lactobacilles<<< autres germes. b – Cervicites : Peu symptomatiques, parfois leucorrhées >> Cervicite à gonocoques : >> Leucorrhée jaunâtre >> Dysurie discrète >> Examen >> Ecoulement purulent par l’endocol+++ >> Ecoulement urétral discret >> Bartholinite parfois >> Prélèvement multiples : endocol, méat urétral, glande de Skene , anus >> Evolution : endométrite, salpingite, arthrite voire septicémie NB : souvent signes discrets. chercher l’Urétrite chez les partenaires +++. >>cervicite à chlamydia : >> IST la plus fréquente >> Asymptomatique: plus de 50% ++++ >> Leucorrhée, dysurie, métrorragies >> DLR pelvienne: parfois >> Syndrome oculo-urétro-synovial (1% des cas) >> Speculum: >> Ectropion hypertrophique œdématié saignant au contact. >> Cervicite mucopurulente très modérée >> Prélèvement : endocol, urètre (PCR) >> Cervicite à bactéries pathogènes opportunistes >> FDR: ectropion étendu >> Leucorrhées jaunâtre +- prurit >> Examen: rougeur péri-orificielle , glaire mucopurulente >> Étude bactériologique: streptocoque des groupes B, D, staphylocoque, entérobactérie, anaérobies.

(50) >> Souvent : cervicovaginite. c - Infection génitale haute: Endométrite+ salpingite: >> Endomètrites : >> FDR: Manœuvre endoutérine >> 38–39° C, douleur hypogastrique. Leucorrhée, métrorragie. >> Spéculum: lecorrhée louches ou purulentes / col >> Toucher vaginal utérus douloureux à la palpation + la mobilisation++ >> Salpingite : >> Sensibilité des culs de sac latéraux = douleur annexielle provoquée 76 >> Bilan: >> NFS. IGH compliquée?, appendicite?. >> CRP >> Le prélèvement endocervical >> Infection génitale haute compliquée : >> 39-40 C° >> Pyosalpinx: sensibilité, empâtement latéro-utérin, comblement par une masse. >> Abcès ovarien >> Abcès douglas: syndrome rectal, DLR pelvienne pulsatile, TV+_ TR: masse rétroutérine dlr. >> Pelvipéritonite: défense pelvienne. 2 - Femme enceinte : a –infection à germes non spécifiques au cours de la grossesse : * «bactérie vaginale à haut risque infectieux » (VBHRI) >>Streptocoque groupe B+++ >> Asymptomatique >> Mortalité 50% si infection néonatale >> Dépistage du streptocoque B:Systématique : 34-38SA >>Escherichia coli, autres * Vaginose bactérienne: >> MAP, RPM, petit poids.

(51) >> Chorioamniotite, endométrite. dépistage T1. b - Infection à germes spécifiques au cours de la grossesse : >> Chlamydia trachomatis: >> Conjonctivites nouveau né >> Pneumopathie nouveau né >> Gonocoque: >> Infection ophtalmique purulente cécité >> Endométrite du post-artum >> Trichomonas V: MAP, RPM, petit poids. 3 - Femme ménopausée : a-Vaginite infectieuse >> Cancer Endomètre+++, Col++, Vagin, vulve >> Un pessaire >> Leucorrhée purulente >> Métrorragies + >> Vagin congestif, sensible.. b-Vulvovaginite atrophique sénile >> Carence en estrogènes >> Leucorrhée, prurit et dyspareunie. >> Toucher vaginal: >> Vagin symphysé >> Disparition des culs-de-sac. 1 – Enfant : >> Examen : position de grenouille >> Un toucher rectal : >> Taille de l'utérus >> Exprimer les secrétions vaginales >> Une oxyurose >> Un corps étranger ?. otoscope.

(52) >> Abus sexuel >> Signes d'imprégnation ostrogénique?. Puberté précoce. Synthèse 1 >> Vulve saine >> Pertes fétides,fluides, blanc grisatre, >> Sniff test +. vaginose B. >> Prurit, erythéme vernissé >> Leucorrhées blanches (lait caillé) , sniff test >> Pertes vertes,spumeuse, congestion++, dlr++. Mycose trichomonas. Synthèse 2 Quand faire le prélèvement! >> Mycose résistante >> Tableau de trichomonas (Recherche d’autres IST) >> Si suspicion d’IST: (recherche de gonocoque, chlamydia (PCR/ endocol). VII – TRAITEMENT : A-curatif B-mesures préventives complémentaires. 1 - protocole thérapeutiques : a - Trichomonas : >> Métronidazole >> Informer la patiente: IST >> Traiter le partenaire + préservatif >> Bilan IST +- vaccin hépatite B. b-Mycoses : >> Antimycosiques Local+++ >> Savon alcalin >> (Probiotiques juste avant les régles) >> chercher Autres localisations (digestif, peau, angles).

(53) >> Limiter: sucres rapides >> Pantalon serrées >> Mycose anale : ( recherche de levures dans les selles) c- Le gonocoque : ceftriaxone d- Chlamydia: (macrolides) e- Vaginose bactérienne >> Métronidazole + Probiotiques >> Partenaire: non e- Les bactéries opportunistes pathogènes. VIII - EVOLUTION : >> Récidive (qq jours après arrê t du traitement ) >> Réinfestation (qq mois après) >> Vaginose à répétition ≥ 4 épisodes / an >> Mycose à répétition : ≥ 4 épisodes / an >> Attention pathologie dermatologique. VIIII - CONCLUSION : >> Fréquentes >> Germes xxxx >> Risques infection génitale haute!! infection néonatale si grossesse >> Clinique+++ >> Examen du laboratoire non systématique si tableau clinique parlant >> IST: traitement du conjoint+bilan complet IST !!!!!.

(54) QCM : 1- La mycose vulvo-vaginale est caractérisée cliniquement par : a. b. c. d. e.. L’absence de prurit Les leucorrhées grisâtres Une rougeur vulvaire Sa fréquence chez les diabétiques Sa fréquence chez les patientes qui font des toilettes vaginales par des produits à pH acide. 2- l’infection à trichomonas vaginalis : a. b. c. d. e.. Est une infection bactérienne Est une infection sexuellement transmissible La transmission peut se faire par voie sanguine Une alcalinisation du vagin est un facteur prédisposant Nécessite la réalisation de la sérologie d’HIV et hépatite B chez le couple. 3- Les leucorrhées physiologique sont caractérisées par : a. b. c. d. e.. La présence d’une odeur fétide Un aspect translucide en période ovulatoire et opaque en 2eme partie du cycle La présence de signes d’irritation vulvo-vaginale La présence de polynucléaire neutrophile lors de l’examen direct au microscope La présence de stries de sang. 4- l’infection à trichomonas vaginalis : a. b. c. d.. Est une infection parasitaire Est une infection sexuellement transmissible La transmission peut se faire par l’échange de linge de toilette humaine Le pH acide du vagin est un facteur prédisposant. 5 – Les leucorrhées de la femme ménopausée : a. b. c. d.. Doivent toujours nous pousser à éliminer en premier un cancer de l’endomètre Peuvent être dues à l’hypoestogénie dans le cadre de la vulvo-vaginite-sénile Le toucher vaginal peut trouver une symphyse vaginale en cas de vulvo-vaginite atrophique sénile Le cancer du col peut aussi en être la cause. 6 – La mycose vulvo-vaginale est caractérisée cliniquement par : a. b. c. d.. Prurit important Des leucorrhées verdâtres Une rougeur valvulaire Sa fréquence chez les diabétiques. 7 – Concernant la vaginose bactérienne : a. b. c. d.. Elle est caractérisée par la présence de leucorrhées abondantes, fluide, homogène, plus ou moins malodorante Les brulures vulvovaginales sont présentes La dyspaneurie définie par des douleurs déclenchées par le rapport sexuel est présente Le germe responsable est essentiellement le gardenella vaginaliss.

(55) 8 – La vulvo-vaginite mycosique : a. b. c. d.. Est causée essentiellement par le candida albicans Peut être favorisée par les douches vaginales alcalines Les leucorrhées rappelant le lait caillé est un signe caractéristique L’examen du reste du périnée et de la muqueuse buccale est d’un grand intérêt. 9 – La vaginose bactérienne : a. b. c. d.. Est causée exclusivement par le gardenella vaginalis L’examen trouve des signes d’irritation vaginale L’examen trouve des leucorrhées de couleur blanc grisâtre Un snif test positif est très évocateur du diagnostic. 10 – Une patiente de 25 ans consulte pour une fièvre, quelques jours après un curetage suite à un avortement. L’examen clinique trouve un fièvre à 39, au speculum : leucorrhée purulentes provenant de l’endocol, au toucher vaginal : un utérus augmenté de taille douloureux à la mobilisation avec 2 masses latéro-utérine droite et G douloureuses, à quoi vous pensez ? a. b. c. d.. Cervitite Endométrite Salpingite Pyosalpinx. 11 – L’infection à trichomonas vaginalis se manifeste cliniquement par : a. b. c. d.. Des leucorrhées grisâtres spumeuses mal-odorantes Des dyspareunies Un prurit Le vagin et le col sont de couleur rose. 12- parmi les signes de l’endométrite : a. b. c. d.. Douleur pelvienne chronique Fièvre 39 Le toucher vaginal trouve des culs de sac vaginaux libres L’utérus est augmenté de taille et douloureux à la mobilisation. 13 – la mycose vulvo-vaginale est caractérisée cliniquement par : a. b. c. d.. Un prurit important Des leucorrhées verdâtres spumeuses Une rougeur vulvaire Sa fréquence chez les diabétiques. 14 – Quel est le germe responsable de la vaginose bactérienne, les facteurs de risque et le tableau clinique.

(56) Sémiologie :  Sommaire : I - INTRODUCTION II - EPIDEMIOLOGIE III - RAPPEL IV - CLINIQUE V - PARACLINIQUE VI - DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE 1 - Algies pelviennes aigues 2- Algies pelviennes chronique VII - CONCLUSION.  QCM (des anciennes épreuves 2017 - 2018 - 2019 - 2020).

(57) Algies pelviennes I – Introduction : >> Définition: quadrants inférieurs de l’abdomen >> Fréquence++ >> Aigue < 1 mois / chronique > 6 mois >> Génitales/ extragénitales >> Diagnostique difficile >> Douleur aigue >> Pelvis. Démarche rationnelle urgence. psychologie. OBJECTIF : >> Décrire les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique devant une douleur pelvienne >> Décrire les causes de douleurs pelviennes aigues >> Décrire les causes de douleurs pelviennes chroniques. II – Epidemiologie : >> Angleterre : 20-30% des femmes >> 12% hystérectomie >> Maroc !!. III – Rappel anatomique :. >> Système nerveux autonome: >> Bifurcation aortique :→Nf présacré→2Nfs hypogastriques >> Pédicule sup: utérus, rectum, vessie, uretère >> Pédicule inf: vagin, urètre, vulve,périnée >> Nf utéro ovarien : gg semilunaire (Dl ovariennes).

(58) Exemple : FIDte. >> Ovaire >> Trompe >> Appendice >> Uretère >> Os Bonne demarche clinique. III – Clinique : 1- Interrogatoire: >>Climat de confiance >> Écouter+++ >> diriger. a - Age b - Antécédents >> Médicaux: Urinaires, digestifs, rhumatologiques >>Gynécologiques: >> Caractère des cycles (dysménorrhée=algoménorrhée) >> Statut hormonal >> Contraception? DIU? >> pathologie connue: >> kyste, fibrome,infertilité, infection haute, chirurgie gynéco, plastie tubaire >> Sexualité: >> Partenaires xxx, dyspareunie >>Fréquence des rapports (retentissement) >> Obstétricaux: épisiotomie, déchirure  Chirurgicaux: chirugie pelvienne: appendice, péritonite >> Chirurgicaux: chirugie pelvienne: appendice, péritonite. c- Caractères de la douleur >> Siège : >> Hypogastrique : médian >> Latérale Uni ou bilatéral >> Diffuse ou localisée >> Superficielle ou profonde >> Type: pesanteur, brulure, spasme , torsion, tiraillement, picotement, gène >> Intensité: échelle analogique numérique:.

(59) >> Irradiation : >> Pelvienne >> Extra pelvienne (lombaire++, périnéale, crurale) >> Facteurs déclenchants, apaisants ou aggravants : marche, station debout, fatigue, Position assise prolongée rapports sexuels, exonération, miction. >> Date d’apparition: >> Aigue / chronique >> Circonstances d’apparition: un rapport- examen endo-utérin- choc affectif >>Cyclique = gynécologique. (Non cyclique: n’élimine pas l’origine gynécologique) >> Dysménorrhée: Iaire, IIaire.(prémenstruelle, Protoméniale, téléméniale >> Douleur intermenstruelle >> Début : brutale, progressif >> Signes associés: métrorragies, leucorrhées, signes digestifs, urologiques, tr sommeil, tr sexuels >> Evolution: aggravation progressive, phases de rémission- poussée paroxystique >> Profil psychologique: >> Violence sexuelles dans l’enfance >> Violence conjugale >> Retentissement: absentéisme, nombre et qualité des rapports.. 2- Examen clinique: Examen général >> TA, pouls, conjonctives , température >> Debout, assise, couchée (hérnie? tr de la posture? : bassin, colonne >> Taille: tassement vertébral. >> Inspection: >> Paroi abdomino-pelv: cicatrice, éventration, hérnie.

(60) >> Vulve: atrophie, dermatose, hymen, lésion de grattage, prolapsus glandes Bartholin, Skène: écoulement de pus. >> Périnée: cicatrice de déchirure ou épisiotomie (étoilées blanches) >> Anus: hémorroïdes. Palpation abdomino-pelvienne >> Douleur profonde (viscérale), superficielle (pariétale), >> Défense, contracture >> Masse >> Eventration, hernie. speculum: >> Col : glaire louche, pus? >> Vagin: infection, bride >> Nodule bleuâtre (endométriose CDS Post ++, col). Toucher vaginal >> Toucher vaginal Utérus: taille et contours >> Col: mobilisation dlr, >> Cul de sac post+++:mobilisation dlr des utéro-sacrés?+++, nodule? >> Utérus: (anté?-rétroversé?),dlr à la mobilisation >> Annexes, masse latéroutérine >> Sensibilité CDS >> Cri du douglas. Toucher rectal: >> Paroi rectale >> Douglas+++ >> Paramètres+++, >> Utérus et annexes :♀ vierge+++. TR+TV: cloison recto-vaginale: endométriose ? Savoir Détourner L’attention De la patiente++. IV – Paraclinique : >> Echographie pelvienne >> Echo endorectale >> βHCG plasmatique >> NFS, CRP, ECBU, PV+endocervical >> HSG, HSC diagnostique >> TDM, IRM >> Coelioscopie diagnostique (+- thérapeutique).