Hypertension Artérielle

(1)

14.3 PF

H y p e rt e n s io n A rt é ri e ll e

U E .2 .1 1 S 3 P . F a g n o n i 2 0 1 4 -2 0 1 5

24.3 PF

M e s u re d e la p re s s io n a rt é ri e lle ( P A )

A u c a b in e t m é d ic a l

Minimum 2 mesures par consultation

3 consultations sur 3 à6 mois pour poser le diagnostic

Appareil Validé/ Brassard adapté

Patient en position assise ou couchée depuis +rsminutes

Recherche systématique d’hypotension orthostatique

H o rs c a b in e t m é d ic a l

Auto-mesure (voire MAPA)

Avant de débuter TT•Mieux apprécier la réalitéHTA (effet blouse blanche)

En cours de TT•Prendre en charge une HTA résistante

MAPA•Évaluer hypotension sous traitement anti-hypertenseur

N’améliore pas la prise en charge de la pathologie «?»

D ia g n o s tic d e l’ H T A - 1

(2)

34.3 PF

D ia g n o s tic / S e u ils / R is q u e C V

H T A c h e z l’ a d u lte =

P A S > 1 4 0 m m H g e t/o u P A D > 9 0 m m H g

P o n d é re r c e tte n o tio n d e « s e u il » c a r :

R e la tio n p o s iti v e e t c o n tin u e e n tr e é lé v a tio n d e la P A e t a u g m e n ta tio n d e la s u rv e n u e m a la d ie s C V

C h iff re s P A n e s o n t q u ’u n e c o m p o s a n te d u r is q u e C V D ia g n o s tic d e l’ H T A - 2

L ’é v a lu a tio n d ’u n p a tie n t h y p e rt e n d u n é c e s s ite

u n e a p p ro c h e g lo b a le a s s o c ia n t la p ris e e n c o m p te d e s a u tr e s f a c te u rs d e r is q u e s

44.3 PF

D ia g n o s tic d e l’ H T A - 3

D’après les Recommandations HAS –Prise en charge adultes atteints HTA essentielle –2005/2007 –Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014

E x a m e n s c o m p lé m e n ta ire s r e c o m m a n d é s d a n s le c a d re d u b ila n in iti a l

E C G d e r e p o s

F o n c tio n r é n a le

Créatininémieet Débit filtration glomérulaire

Protéinurie & Hématurie

Kaliémie

B ila n b io lo g iq u e

Glycémie / CT / HDL / LDL / TG

(3)

54.3 PF

É v a lu a tio n d u r is q u e C V g lo b a l D ia g n o s tic d e l’ H T A - 4

64.3 PF

D ia g n o s tic d e l’ H T A - 5

(4)

4.3 PF

S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 1

O b je c tif s :

A b a is s e r le r is q u e d e m o rb i- m o rt a lit é c a rd io v a s c u la ir e à lo n g t e rm e

A c tio n s u r t o u s le s fa c te u rs d e r is q u e s m o d ifi a b le s (ta b a c , [ d y s ? ]li p id é m ie )

P ris e e n c h a rg e ( = p ré v e n ir e t/o u tr a ite r) d e s p a th o lo g ie s a s s o c ié e s ( d ia b è te ) e t/o u d e s c o m p lic a tio n s ( a tte in te s d ’o rg a n e s c ib le s )

In te rv e n ir s i P A > 1 6 0 / 1 0 0 m m H g

A tt e in d re ( e t m a in te n ir ) l e s v a le u rs c ib le s d e la p re s s io n a rt é ri e lle

(JNC8-2014)

140 / 90 mm Hg < 60 ans

150 / 90 mm Hg > 60 ans

140 / 90 mm Hg si Diabète et/ou IR

4.3 PF

N iv e a u d ’in te rv e n tio n t h é ra p e u tiq u e

C o m b in e a p p ro c h e n o n m é d ic a m e n te u s e ( h y g ié n o - d ié té tiq u e ) + m é d ic a m e n te u s e , e n fo n c tio n d u r is q u e C V a b s o lu S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 2

(5)

94.3 PF Règles hygiéno-diététiques pendant 3 à6 moisSAUF pour risque élevé–Monothérapie d’emblée+ Réévaluation tous les 1/3/6 mois

Réponse insuffisanteBithérapie

et éventuellement dans un troisième temps trithérapie Pas de réponse ou EIAutre Monothérapie

S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 3

Objectif tensionnelatteint ? Poursuivre et surveiller OUI

ÉchecObservance ?Fausse résistance (Blouse blanche => automesure) ?HTA secondaire ?HTA essentielle ?

R é s u m é d e s R P C d e la H A S

M o n o th é ra p ie

(ou association fixe) NON

104.3 PF

E t c h e z le p a tie n t â g é ?

Q u a n d /Q u i t ra ite r ?

S i P A S < 1 6 0 m m H g e t P A D < 9 5 m m H g

Traitement non médicamenteux et suivi

S i P A S > 1 6 0 m m H g e t P A D < 9 5 m m H g

Traitement non médicamenteux et suivi sur 3 mois ->Débuter traitement médicamenteux si PAS > 160mmHg

S i p a tie n t â g é d e p lu s d e 8 0 a n s

Si traitement médicamenteux débutéavant -> lepoursuivre

Si HTA découverte de novo -> décision fonction qualitéde vie / agephysiologique du patient

O b je c tif s p é c ifi q u e

P A S < 1 5 0 m m H g S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 4

(6)

4.3 PF

S tr a té g ie n o n m é d ic a m e n te u s e = R è g le s h y g ié n o - d ié té tiq u e s

L im ita tio n c o n s o m m a tio n d e s e l

6 g/j NaCl

R é d u c tio n d e p o id s e n c a s d e s u rc h a rg e p o n d é ra le

objectif IMC<25

A c tiv ité p h y s iq u e r é g u liè re e t a d a p té e

30 minutes de marche –3x/semaine

L im ite r c o n s o m m a tio n a lc o o l

3 verres de vin ou eq/ jour chez l’homme // 2 verres chezla femme

R é g im e

riche en légumes et fruits / pauvre en graisses saturées(animales)

A rr ê t t a b a c S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 5

4.3 PF

Q u e lle m o n o th é ra p ie in it ia le ? ( 1 )

A d a p té e

A la s itu a tio n d u p a tie n t

Clinique

Physiologique

A u x p a th o lo g ie s a s s o c ié e s e t/o u a u tr e s e ffe ts b é n é fiq u e s /d é fa v o ra b le s a tte n d u s d e c e rta in s m é d ic a m e n ts

Q u e lle m o n o th é ra p ie in it ia le s i H T A is o lé e ?

D iu ré tiq u e s th ia z id iq u z e s (c h lo rta lid o n e ) / H C T Z

S i C I - > IE C ( c a p to p ril / l is in o p ril / r a m ip ril ) S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 6

(7)

13V4.3 PF

Q u e lle m o n o th é ra p ie in it ia le s i p o ly p a th o lo g ie ? ( 2 )

D iu ré tiq u e s : + + P e u c h e r, a s s o c ia b le s

1 èreintention chez patient âgé, mais attention déshydratation, hypotension orthostatique, kaliémie

ββββ

B lo q u a n ts : + P e u c h e r, M o n o p ris e s p o s s ib le s

1 èreintention chez patient jeune, ou si troubles du rythme, oupost IDM…

In h ib it e u rs C a lc iq u e s

1 èreintention chez patient âgé, ou maladie coronarienne =Agit surtout sur PAS

IE C / A R A II : D im in u e la r ig id ifi c a tio n a rté rie lle

1 èreintention si HTA+insuffisance cardiaque ou diabète +/-IR

S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 7

14V4.3 PF

S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 8

P lu s g é n é ra le m e n t, q u e lle c la s s e t h é ra p e u tiq u e e n fo n c tio n d e s a u tr e s p a th o lo g ie s a s s o c ié e s ?

(8)

14.3 PF

Q u e lle a s s o c ia tio n e n c a s d ’é c h e c ? ( 1 )

A tte n d re 4 à 8 s e m a in e s a v a n t d e ju g e r d e l’in e ffi c a c ité o u d e la n o n to lé ra n c e d e la m o n o th é ra p ie in iti a le

S a u f s i P A in iti a le > 1 8 0 /1 1 0 m m H g o u e n tr e 1 4 0 /9 0 e t 1 8 0 /1 1 0 m m H g m a is r is q u e C V é le v é

L a th é ra p e u tiq u e à a jo u te r d o it p ré fé re n tie lle m e n t ê tr e u n d iu ré tiq u e th ia z id iq u e , s i l a m o n o th é ra p ie in iti a le n e l’ é ta it p a s

L e s c o m b in a is o n s à d o s e s fi x e s p e rm e tte n t d e

S im p lif ie r l a p re s c rip tio n

F a v o ris e r l ’o b s e rv a n c e S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 9

14.3 PF

S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 1 0

Q u e lle a s s o c ia tio n e n c a s d ’é c h e c ? ( 2 )

(9)

174.3 PF

P a ra m è tr e e t p é ri o d ic it é d e la s u rv e ill a n c e d u p a tie n t h y p e rt e n d u S tr a té g ie th é ra p e u tiq u e - 1 1

184.3 PF

F la s h : D iu ré tiq u e s - 1 P h a rm a c o lo g ie

D’après Pharmacologie Intégrée –PAGE et al. –Ed De Boeck Universités, Paris 1999

(10)

V4.3 PF

F la s h : D iu ré tiq u e s - 2

Hyperkaliémie(acidose M)

Antiandrogène Hypokaliémie (alcalose M)

Hypochlorémie

Hypercalcémie

Hyperuricémie

Hyperglycémie

Tolérance par SRAA => IEC Effetsindésirables IRC

HyperkaliémieIH terminale Allergie(sulfamide)

EncéphalopathiehépatiqueIRC Allergie(sulfamide)

Encéphalopathiehépatique

C o n tr e in d ic a tio n s

HTA

Oedèmes

HyperaldostéronismeI ou HTA

OedèmesInsuffisance cardiaque

In d ic a tio n s

Antialdostérone

ALDACTONE ®

Spironolactone

MODAMIDE ®

Amiloride Thiazidiques

ESIDREX ®

Hydrochlorothiazide Dits «del’anse»

LASILIX ®furosémide

EURELIX LP ®

Pirétanide HyperkaliémiantsHypokaliémiants

V4.3 PF

L e S N V e t l a r é g u la tio n d e la t e n s io n a rt é ri e lle

Ganglionslatéro-vertébraux acétylcholine

R nicotinique SNCSNVCentre vasomoteur bulbaireα2

α2α2α2α2+ Sympathectomie

Ganglioplégiques Système SympathiqueNoradrénaline

Autres sympatholytiquesRéserpine β1β1β1β1β1β1β1β1

β 2β 2β 2β 2

β 2β 2β 2β 2 I / C / D / B +

SRAA +

Bronchodilatation

Hyperglycémie

α1α1α1α1CONSTRICTION (majoritaire) β2β2β2β2Dilatation (minoritaire)

K+

Dilatation Na+/Ca2+

Constriction β β β β −−−− noradrénaline

α1α1α1α1-

Inhibiteurs calciqueActivateur descanaux potassique acétylcholine acétylcholine

R NicotiniqueDilatation

Système ParasympathiqueAcétylcholine

(11)

214.3 PF

F la s h : β B lo q u a n ts - 1 *

P h a rm a c o lo g ie

ASI, ASM, Cardiosélectivité

ICBD -, Vasodilatateur lent, Bronchoconstriction, BloqueSRAA, Diminue pression intraoculaire, Hypoglycémiant

In d ic a tio n s

H T A , A n g o r, T ro u b le s d u r y th m e , P o s t I D M

C o n tr e in d ic a tio n

A s th m e , I n s u ffi s a n c e c a rd ia q u e , B ra d y c a rd ie , R a y n a u d

E ffe ts in d é s ira b le s

B ra d y c a rd ie -> B A V , R a y n a u d , A s th m e , R e b o n d à l’a rr ê t, A s th é n ie , T ro u b le s s e x u e ls , B il. L ip id iq u e / g lu c id iq u e p e rtu rb é s

In te ra c tio n s m é d ic a m e n te u s e s

F lo c ta fé n in e ID A R A C ® , A n tia ry th m iq u e s , …

* Hors indication insuffisance cardiaque

224.3 PF

F la s h : β B lo q u a n ts - 2 *

D’a prè s G uid e p ra tiq ue d es M éd ic am en ts – DO RO SZ e t a l.

–E d M alo in e, Pa ris 1 99 9

* Hors indication insuffisance cardiaque

(12)

4.3 PF

F la s h : α B lo q u a n ts

P h a rm a c o lo g ie

α

- p o s t- s y n a p tiq u e = V a s o d ila ta te u r

A L P R E S S L P ® / M IN IP R E S S ®

prasozine,

E U P R E S S Y L ® / M E D IA T E N S Y L ®

uradipil

In d ic a tio n s

H T A ( 2

ème

in te n tio n ), R a y n a u d , H y T P ro s ta te

C o n tr e in d ic a tio n

I C a rd ia q u e , O A P , A n g o r, A lle rg ie

E ffe ts in d é s ira b le s

R H S ( s e n s ib le a u x a n tia ld o s té ro n e s ), H y p o te n s io n o rth o s ta tiq u e , T G I, A lle rg ie

In te ra c tio n s m é d ic a m e n te u s e s

A u tr e s

α/β

-, A u tr e s v a s o d ila ta te u rs

4.3 PF

F la s h : A n tih y p e rte n s e u rs c e n tr a u x P h a rm a c o lo g ie

α2+ purs

ALDOMET®alphaméthyldopa

Action mixteα2+ / R Imidazolines

CATAPRESSAN®clonidine

R Imidazolinespurs

HYPERIUM®rilménidine, PHYSIOTENS®moxonidine

In d ic a tio n s

H T A C o n tr e in d ic a tio n

D é p re s s io n g ra v e , I R

(Imidazolinespurs),(Hépatites médicamenteuses, Porphyriespour ALDOMET ®)

E ffe ts in d é s ira b le s

S é c h e re s s e b u c c a le , D é p re s s io n , H y p o te n s io n , S o m n o le n c e , R e b o n d ,

(Allergie, Hépatite, Anémie hémolytique pour ALDOMET ®)

In te ra c tio n s m é d ic a m e n te u s e s

IMAO, Dépresseurs SNC, DOPA, Med. hépatotoxiques

(13)

254.3 PF

F la s h : In h ib ite u rs c a lc iq u e s

P h a rm a c o lo g ie

Action Cardiaque uniquement (ICD-)

TILDIEM ®diltiazem

Action mixte Cœur-Vaisseaux (ICD-/Vasodilatateur artériel)

ISOPTINE ®vérapamil(+antiarythmique)Action Vaisseaux uniquement (Vasodilatateur artériel)

ADALATE ®nifédipine, FLODIL ®félodipine

In d ic a tio n s

H T A ( L P d e p ré fé re n c e ), A n g o r s ta b le

C o n tr e in d ic a tio n

In s u ffi s a n c e c a rd ia q u e , T ro u b le s d u r y th m e , B A V E ffe ts in d é s ira b le s

M ig ra in e s , O e d è m e s (In s e n s ib le s a u x d iu ré tiq u e s = P a s R H S ), T ro u b le s d u r y th m e , V o l c o ro n a ire

In te ra c tio n s m é d ic a m e n te u s e s

In d u c te u rs /In h ib ite u rs e n z y m a tiq u e s

D a n tr o lè n e IV ,

α

e t

β

-, A n tia ry th m iq u e s

264.3 PF

S R A A e t l a r é g u la tio n d e la t e n s io n a rt é ri e lle

D’après Pharmacologie Intégrée –PAGE et al. –Ed De Boeck Universités, Paris 1999

(14)

4.3 PF

F la s h : In h ib ite u rs d e l’ e n z y m e d e c o n v e rs io n

P h a rm a c o lo g ie

B lo q u e le S R A A

L O P R IL ® c a p to p ril , R E N IT E C ® é n a la p ril ,… In d ic a tio n s

H T A , I n s u ffi s a n c e c a rd ia q u e , P o s t I D M C o n tr e in d ic a tio n

A lle rg ie , S té n o s e a rtè re r é n a le b ila t. o u r e in u n iq u e E ffe ts in d é s ira b le s

D y s g u e u s ie , T o u x , R a s h s c u ta n é s , H y p e rk a lié m ie In te ra c tio n s m é d ic a m e n te u s e s

D iu ré tiq u e s h y p e rk a lié m ia n ts , K + , A R A II

4.3 PF

F la s h : A n ta g o n is te s d e s R é c e p te u rs d e l’ A n g io te n s in e II

P h a rm a c o lo g ie

B lo q u e R é c e p te u rs A T II

COZAAR

®

losartan, TAREG ®valsartan,…

In d ic a tio n s

H T A , I n s u ffi s a n c e c a rd ia q u e , N é p h ro p a th ie d ia b é tiq u e

C o n tr e in d ic a tio n

A lle rg ie , S té n o s e r é n a le b ila t. o u r e in u n iq u e , I R , I H

E ffe ts in d é s ira b le s

A lle rg ie , H y p o te n s io n , H y p e rk a lié m ie

In te ra c tio n s m é d ic a m e n te u s e s

D iu ré tiq u e s h y p e rk a lié m ia n ts , K + ,

(15)

294.3 PF

F la s h : In h ib ite u rs d e la r é n in e

P h a rm a c o lo g ie

In h ib ite u rs d e s r é c e p te u rs d e la r é n in e

A v = P a s d e to u x

R a s ile z

®

A lis k ire n (1 5 0 m g o u 3 0 0 m g c p )

R a s ile z H T C

®= avec hydrochlorothiazide(12,5 ou 25 mg)

C o m m e rc ia lis é e n s e p te m b re 2 0 0 9

In d iq u é H T A e s s e n tie lle

P a s d ’é v a lu a tio n d ’im p a c t s u r m o rb im o rta lit é

C o n tr e in d ic a tio n

DID, DNID, IR

In te ra c tio n m é d ic a m e n te u s e

ARA2, IEC

304.3 PF