Hypertension Artérielle

(1)

V4.3 PF 1

Hypertension Artérielle

UE 2.11 S3 P. Fagnoni 2020-2021

V4.3 PF 2



Mesure de la pression artérielle (PA)



Au cabinet médical

Minimum 2 mesures par consultation

3 consultations sur 3 à 6 mois pour poser le diagnostic

Appareil Validé / Brassard adapté

Patient en position assise ou couchée depuis +rs minutes

Recherche systématique d’hypotension orthostatique



Hors cabinet médical

Auto-mesure (voire MAPA)

Avant de débuter TT

• Mieux apprécier la réalité HTA (effet blouse blanche)

En cours de TT

• Prendre en charge une HTA résistante

MAPA

• Évaluer hypotension sous traitement anti-hypertenseur

N’améliore pas la prise en charge de la pathologie « ? »

Diagnostic de l’HTA - 1

(2)

V4.3 PF 3

 Diagnostic / Seuils / Risque CV



HTA chez l’adulte =



PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg



Pondérer cette notion de « seuil » car :



Relation positive et continue entre élévation de la PA et augmentation de la survenue maladies CV



Chiffres PA ne sont qu’une composante du risque CV

Diagnostic de l’HTA - 2

L’évaluation d’un patient hypertendu nécessite une approche globale associant

la prise en compte des autres facteurs de risques

V4.3 PF 4

Diagnostic de l’HTA - 3

D’après les Recommandations HAS – Prise en charge adultes atteints HTA essentielle – 2005/2007 –Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014



Examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial



ECG de repos



Fonction rénale

Créatininémie et Débit filtration glomérulaire

Protéinurie & Hématurie

Kaliémie



Bilan biologique

Glycémie / CT / HDL / LDL / TG

(3)

V4.3 PF 5

 Évaluation du risque CV global

Diagnostic de l’HTA - 4

V4.3 PF 6

Diagnostic de l’HTA - 5

(4)

V4.3 PF 7

Stratégie thérapeutique - 1

 Objectifs :



Abaisser le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire à long terme



Action sur tous les facteurs de risques modifiables (tabac, [dys?]lipidémie)



Prise en charge (=prévenir et/ou traiter) des pathologies associées (diabète) et/ou des complications (atteintes d’organes cibles)



Intervenir si PA > 160 / 100 mmHg



Atteindre (et maintenir) les valeurs cibles de la pression artérielle

(JNC8-2014)

140 / 90 mm Hg < 60 ans

150 / 90 mm Hg > 60 ans

140 / 90 mm Hg si Diabète et/ou IR

V4.3 PF 8

 Niveau d’intervention thérapeutique



Combine approche non médicamenteuse (hygiéno- diététique) + médicamenteuse, en fonction du risque CV absolu

Stratégie thérapeutique - 2

(5)

V4.3 PF 9

Règles hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois

SAUF pour risque élevé – Monothérapie d’emblée

+ Réévaluation tous les 1/3/6 mois

Réponse insuffisante Bithérapie

Stratégie thérapeutique - 3

Objectif tensionnel atteint ? Poursuivre et surveiller OUI



Résumé des RPC de la HAS

Monothérapie

(ou association fixe)

NON

D’après les Recommandations HAS 2016

Echec ?

Observance ? Fausse résistance (Blouse blanche => automesure) ?

HTA secondaire ? HTA essentielle ?

Corriger la cause de l’échec OUI

Trithérapie

NON

V4.3 PF 10

Stratégie thérapeutique - 3

(6)

V4.3 PF 11

 Et chez le patient âgé ?



Quand/Qui traiter ?



Si PAS < 160 mmHg et PAD < 95 mmHg

Traitement non médicamenteux et suivi



Si PAS > 160 mmHg et PAD < 95 mmHg

Traitement non médicamenteux et suivi sur 3 mois ->

Débuter traitement médicamenteux si PAS > 160 mmHg



Si patient âgé de plus de 80 ans

Si traitement médicamenteux débuté avant -> le poursuivre

Si HTA découverte de novo -> décision fonction qualité de vie / age physiologique du patient



Objectif spécifique



PAS < 150 mmHg

Stratégie thérapeutique - 4

V4.3 PF 12



Stratégie non médicamenteuse = Règles hygiéno- diététiques



Limitation consommation de sel

6 g/j NaCl



Réduction de poids en cas de surcharge pondérale

objectif IMC<25



Activité physique régulière et adaptée

30 minutes de marche – 3x/semaine



Limiter consommation alcool

3 verres de vin ou eq / jour chez l’homme // 2 verres chez la femme



Régime

riche en légumes et fruits / pauvre en graisses saturées (animales)



Arrêt tabac

Stratégie thérapeutique - 5

(7)

V4.3 PF 13

 Quelle monothérapie initiale ? (1)



Adaptée



A la situation du patient

Clinique

Physiologique



Aux pathologies associées et/ou autres effets bénéfiques/défavorables attendus de certains médicaments

 Quelle monothérapie initiale si HTA isolée ?



Diurétiques thiazidiquzes (chlortalidone) / HCTZ



Si CI -> IEC (captopril / lisinopril / ramipril)

Stratégie thérapeutique - 6

V4.3 PF 14



Quelle monothérapie initiale si polypathologie ? (2)



Diurétiques : ++ Peu cher, associables

1^èreintention chez patient âgé, mais attention déshydratation, hypotension orthostatique, kaliémie

β

Bloquants : + Peu cher, Monoprises possibles

1^èreintention chez patient jeune, ou si troubles du rythme, ou post IDM…



Inhibiteurs Calciques

1^èreintention chez patient âgé, ou maladie coronarienne = Agit surtout sur PAS



IEC / ARAII : Diminue la rigidification artérielle

1^èreintention si HTA+insuffisance cardiaque ou diabète +/- IR

Stratégie thérapeutique - 7

(8)

V4.3 PF 15

Stratégie thérapeutique - 8



Plus généralement, quelle classe thérapeutique en fonction des autres pathologies associées ?

V4.3 PF 16

 Quelle association en cas d’échec ? (1)



Attendre 4 à 8 semaines avant de juger de l’inefficacité ou de la non tolérance de la monothérapie initiale



Sauf si PA initiale > 180/110 mmHg ou entre 140/90 et 180/110 mmHg mais risque CV élevé



La thérapeutique à ajouter doit préférentiellement être un diurétique thiazidique, si la monothérapie initiale ne l’était pas



Les combinaisons à doses fixes permettent de



Simplifier la prescription



Favoriser l’observance

Stratégie thérapeutique - 9

(9)

V4.3 PF 17

Stratégie thérapeutique - 10

 Quelle association en cas d’échec ? (2)

V4.3 PF 18



Paramètre et périodicité de la surveillance du patient hypertendu

Stratégie thérapeutique - 11

(10)

V4.3 PF 19

Stratégie thérapeutique - 12

V4.3 PF 20

Stratégie thérapeutique - 13

(11)

V4.3 PF 21

Flash : Diurétiques - 1

 Pharmacologie

D’après Pharmacologie Intégrée –PAGE et al. – Ed De Boeck Universités, Paris 1999

V4.3 PF 22

Flash : Diurétiques - 2

Hypokaliémiants Hyperkaliémiants Dits « de

l’anse »

LASILIX ® furosémide EURELIX LP ® Pirétanide

Thiazidiques

ESIDREX ® Hydrochlorothiazide

Antialdostérone

ALDACTONE ® Spironolactone MODAMIDE ® Amiloride

Indications

^HTA

Oedèmes

Insuffisance cardiaque

HTA Oedèmes

Hyperaldostéronisme I ou II

Contre indications

Allergie(sulfamide) Encéphalopathie hépatique

Allergie(sulfamide) Encéphalopathie hépatique IRC

IRC

Hyperkaliémie IH terminale

Effets indésirables

Hypokaliémie (alcalose M) Hypochlorémie

Hypercalcémie Hyperuricémie Hyperglycémie

Tolérance par SRAA => IEC

Hyperkaliémie(acidose M) Antiandrogène

(12)

V4.3 PF 23

Le SNV et la régulation de la tension artérielle

Ganglions latéro- vertébraux acétylcholine R nicotinique

SNC

Centre vasomoteur bulbaireSNV

α2

α2 +

Sympathectomie

Ganglioplégiques

Système Sympathique Noradrénaline

Autres sympatholytiques Réserpine

β1 β1 β 2 β 2

I / C / D / B + SRAA +

Bronchodilatation

Hyperglycémie

α1 CONSTRICTION (majoritaire) β2Dilatation (minoritaire)

K+

Dilatation Na+/Ca2+

Constriction

β −

noradrénaline

α1 -

Inhibiteurs calciques Activateur des

canaux potassique

acétylcholine acétylcholine

R Nicotinique Dilatation

Système Parasympathique Acétylcholine

V4.3 PF 24

Flash : β Bloquants -1*



Pharmacologie

ASI, ASM, Cardiosélectivité

ICBD -, Vasodilatateur lent, Bronchoconstriction, Bloque SRAA, Diminue pression intraoculaire, Hypoglycémiant



Indications



HTA, Angor, Troubles du rythme, Post IDM



Contre indication



Asthme, Insuffisance cardiaque, Bradycardie, Raynaud



Effets indésirables



Bradycardie->BAV, Raynaud, Asthme, Rebond à l’arrêt, Asthénie, Troubles sexuels, Bil. Lipidique / glucidique perturbés



Interactions médicamenteuses



Floctafénine IDARAC ®, Antiarythmiques, …

* Hors indication insuffisance cardiaque

(13)

V4.3 PF 25

Flash : β Bloquants -2 *

D’aprèsGuide pratique des Médicaments –DOROSZ et al. –Ed Maloine, Paris 1999

* Hors indication insuffisance cardiaque

V4.3 PF 26

Flash : α Bloquants



Pharmacologie

α

- post-synaptique = Vasodilatateur



ALPRESS LP ® / MINIPRESS ® prasozine, EUPRESSYL ® / MEDIATENSYL ® uradipil



Indications



HTA (2

^ème

intention), Raynaud, HyT Prostate



Contre indication



I Cardiaque, OAP, Angor, Allergie



Effets indésirables



RHS (sensible aux antialdostérones), Hypotension orthostatique, TGI, Allergie



Interactions médicamenteuses



Autres

α/β

-, Autres vasodilatateurs

(14)

V4.3 PF 27

Flash : Antihypertenseurs centraux



Pharmacologie

α2+ purs

ALDOMET ® alphaméthyldopa

Action mixte α2+ / R Imidazolines

CATAPRESSAN ® clonidine

R Imidazolines purs

HYPERIUM ® rilménidine, PHYSIOTENS ® moxonidine



Indications



HTA



Contre indication



Dépression grave, IR

(Imidazolines purs), (Hépatites médicamenteuses, Porphyries pour ALDOMET ®)



Effets indésirables



Sécheresse buccale, Dépression, Hypotension, Somnolence, Rebond,

(Allergie, Hépatite, Anémie hémolytique pour ALDOMET ®)



Interactions médicamenteuses

IMAO, Dépresseurs SNC, DOPA, Med. hépatotoxiques

V4.3 PF 28

Flash : Inhibiteurs calciques



Pharmacologie

Action Cardiaque uniquement (ICD-)

TILDIEM ® diltiazem

Action mixte Cœur-Vaisseaux (ICD-/Vasodilatateur artériel)

ISOPTINE ® vérapamil (+antiarythmique)

Action Vaisseaux uniquement (Vasodilatateur artériel)

ADALATE ® nifédipine, FLODIL ® félodipine



Indications



HTA (LP de préférence), Angor stable



Contre indication



Insuffisance cardiaque, Troubles du rythme, BAV



Effets indésirables



Migraines, Oedèmes (Insensibles aux diurétiques=Pas RHS), Troubles du rythme, Vol coronaire



Interactions médicamenteuses



Inducteurs/Inhibiteurs enzymatiques



Dantrolène IV,

α

et

β

-, Antiarythmiques

(15)

V4.3 PF 29

SRAA et la régulation de la tension artérielle

D’après Pharmacologie Intégrée –PAGE et al. – Ed De Boeck Universités, Paris 1999

V4.3 PF 30

Flash : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

 Pharmacologie



Bloque le SRAA



LOPRIL ® captopril, RENITEC ® énalapril,…

 Indications



HTA, Insuffisance cardiaque, Post IDM

 Contre indication



Allergie, Sténose artère rénale bilat. ou rein unique

 Effets indésirables



Dysgueusie, Toux, Rashs cutanés, Hyperkaliémie

 Interactions médicamenteuses



Diurétiques hyperkaliémiants, K+, ARAII

(16)

V4.3 PF 31

Flash : Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II



Pharmacologie



Bloque Récepteurs ATII

COZAAR

® losartan, TAREG ® valsartan,…



Indications



HTA, Insuffisance cardiaque, Néphropathie diabétique



Contre indication



Allergie, Sténose rénale bilat. ou rein unique, IR, IH



Effets indésirables



Allergie, Hypotension, Hyperkaliémie



Interactions médicamenteuses



Diurétiques hyperkaliémiants, K+,

V4.3 PF 32

Flash : Inhibiteurs de la rénine

 Pharmacologie



Inhibiteurs des récepteurs de la rénine



Av = Pas de toux



Rasilez

®

Aliskiren (150 mg ou 300 mg cp)



Rasilez HTC

® = avec hydrochlorothiazide (12,5 ou 25 mg)



Commercialisé en septembre 2009



Indiqué HTA essentielle



Pas d’évaluation d’impact sur morbimortalité



Contre indication

DID, DNID, IR



Interaction médicamenteuse

ARA2, IEC

(17)

V4.3 PF 33

Arrêt d’un traitement antihypertenseur

 Lorsque les chiffres tentionnels sont

redevenus normaux depuis au moins 6 à 12 mois



Diminuer les posologies et/ou le nombre d’antihypertenseurs prescrits

 Chances de réussite d’autant plus grandes que



HTA antérieure était modérée



Changements des habitudes de vie notables

