Prise en charge de ­l'hypertension artérielle chez le diabétique : objectifs et choix thérapeutiques

DOSSIER

Complications cardiovasculaires du diabète

Prise en charge

de l’hypertension artérielle chez le diabétique : objectifs et choix thérapeutiques

Management of hypertension in diabetic patients:

goals and therapeutic choices

B. Duly-Bouhanick*

* Service d’hypertension arté- rielle et de thérapeutique, pôle cardio vasculaire et métabolique, CHU Rangueil, Toulouse ; UMR 1027 université Toulouse III, Toulouse.

L’

hypertension artérielle (HTA) est fréquente chez le patient diabétique avec une prévalence variable qui dépend des comorbidités, dont l’in- suffisance rénale, et de la durée d’évolution du diabète.

C’est un facteur de risque majeur d’événements cardio- vasculaires, mais aussi de microangiopathie, tandis que sa prise en charge contribue à réduire leur survenue.

Cependant, ces dernières années, contrairement aux progrès thérapeutiques observés en diabétologie, on constate une absence d’innovation en matière de médi- caments antihypertenseurs, voire même le retrait de certaines associations d’hypertenseurs. Ce qui ne veut pas dire qu’aucune nouvelle donnée ne soit publiée.

En effet, avec 11 millions d’hypertendus répertoriés en France en 2015 et une prévalence qui ne cesse d’aug- menter dans le monde, la prise en charge de l’HTA reste un enjeu majeur de santé publique. De trop nombreux patients ne sont pas aux objectifs tensionnels et cer- tains expriment même une certaine défiance quant à l’utilité d’abaisser leurs chiffres tensionnels. Pourtant la littérature abonde sur le sujet et tente de faire le point sur les cibles tensionnelles en redéfinissant dif- férents seuils en fonction des différents sous-types de patients diabétiques. Les recommandations, qui tiennent compte des classes thérapeutiques, précisent les modalités d’utilisation.

Objectifs tensionnels en 2018

Différences d’une recommandation à l’autre

Les recommandations concernant la prise en charge de l’HTA chez le diabétique, en majorité de type 2, sont différentes selon les sociétés savantes et les pays.

En France, dans les années 2000, les objectifs ten- sionnels étaient < 140/80 mmHg. Les valeurs ont été abaissées 10 ans plus tard en Europe et dans le monde (< 130/80 mmHg). Aujourd’hui, la Haute Autorité de santé (HAS), rejoignant les recommandations de la Société française de l’hyper tension artérielle (SFHTA), propose des valeurs cibles de pression arté- rielle systolique/diastolique (PAS/ PAD) comprises entre 130-140 mmHg et 80-90 mmHg pour la majo- rité des patients… même s’il est mentionné que les diabétiques ne sont pas concernés (1). Cependant, fin 2017, les recommandations américaines confortent celles de 2003 avec des valeurs souhaitées inférieures à 130/80 mmHg, tandis que les recommandations européennes ne sont pas encore connues (2).

Mesure de la pression artérielle

La mesure de la PA est indiquée à chaque consul- tation, mesurée aux 2 bras lors de la consulta- tion initiale pour détecter une sténose de l’artère sous-clavière responsable d’une asymétrie tension- nelle. Des PA > 140/90 mmHg, confirmées lors d’une autre consultation, signent le diagnostic d’hyperten- sion, à condition d’en respecter les modalités de mesure : après 5 mn de repos en position assise, bras au niveau du cœur, avec un brassard de taille adaptée qui prend la moyenne de 2 à 3 mesures pra- tiquées à 1-2 mn d’intervalle (1). La mesure auto- matique qui assure une mesure sur 3 à 5 reprises pendant quelques minutes chez un patient laissé seul au repos est celle utilisée dans 2 grands essais ACCORD et SPRINT mais elle fournit des valeurs qui sont entre 5 et 10 mmHg plus basses que celles mesurées précédemment, éléments dont il faut tenir

© Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition 2018;22(3-4):90-4.

de la prise en charge.

Highlights

»Interventional threshold range from 130 to 140 mmHg for systolic blood pressure and from 80 to 90mmHg for dia- stolic blood pressure.

»Screening for orthostatic hypotension is essential.

»Diet and lifestyle interven- tions are absolutely required and physical activity is recom- mended after blood pressure control since it contributes to improve long term control.

»Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin  2 receptor antago nists (ARA2) must be prescribed as the first thera- peutic line, in case of micro- albuminuria.

»Fighting against therapeutic inertia and the systematic con- sideration of observance are two crucial points of hyper- tension management.

Keywords

Hypertension Diabetes mellitus Diabetic nephropathy Stroke

Cardiovascular risk compte dans l’interprétation des résultats (3, 4).

Cette méthode permet néanmoins de diagnostiquer une HTA liée à un effet “blouse blanche“ et ainsi d’éviter de surtraiter les patients.

La recherche d’une hypotension orthostatique liée à une dysautonomie ou à une déplétion volé- mique et définie par une baisse de la PAS et/ou PAD de 20/10 mmHg après 3 mn en position debout fait partie intégrante de la prise en charge car elle est associée à une augmentation de la mortalité et elle nécessite d’adapter le traitement antihypertenseur (1).

Pressions artérielles cibles

Force est de constater que les données manquent chez le diabétique de type 1 : les valeurs adoptées sont issues d’essais menés auprès de patients atteints de diabète de type 2.

Les études épidémiologiques, toutefois non dénuées de biais, suggèrent que des PA > 115/75 mmHg sont asso- ciées à une augmentation de la morbimortalité cardio- vasculaire (CV) chez le diabétique (5). Dans les études cliniques et les méta-analyses offrant le plus fort niveau de preuve pour définir des seuils d’intervention et des cibles tensionnelles, la baisse des PA s’accompagne d’une amélioration de la morbimortalité. Ainsi, l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) déjà ancienne, bien connue des diabétologues, montre que des PA < 150/85 mmHg réduisent d’un quart la sur- venue de la micro- comme de la macroangiopathie (6).

Entre 2011 et 2017, plusieurs revues et méta-analyses confirment que le traitement antihypertenseur chez des patients avec des chiffres tensionnels supérieurs à 140/90 mmHg réduit la mortalité totale et CV, les événements CV, l’AVC, la rétinopathie, l’albuminurie et l’insuffisance cardiaque (7-10).

Valeurs cibles inférieures à 140/90 mmHg : crainte de la courbe en J

◆Essais randomisés

L’étude ACCORD-BP, menée sur 4 733 patients dia- bétiques de type 2, n’est pas parvenue à démon- trer de bénéfice clinique sur la baisse des PA

< 120 mmHg versus < 140 mmHg sur un critère principal combiné CV, même si le risque d’AVC (pris en critère secondaire et ainsi d’interpréta- tion délicate) est diminué. Cela est à mettre en balance avec un surcroît d’événements indésirables sérieux attribués au traitement, comme l’hypo- tension ou l’élévation de la créatininémie (3). Deux limites sont à noter dans cette étude : un défaut de puissance qui pourrait contribuer à l’absence de différence et l’impossibilité de trancher entre 130 et 140 mmHg.

L’étude ADVANCE, qui teste une stratégie de traite- ment et non des seuils tensionnels, a toutefois conclu dans le groupe traité avec des PA < 136/73 mmHg à une réduction de mortalité et une baisse de la sur- venue d’événements micro- et macrovasculaires (11).

L’étude HOT, bien que discutable car les résultats ont été constatés en sous-groupes chez les diabé- tiques, étaye une cible de PAD < 80 mmHg versus

< 90 mmHg avec une réduction des événements CV de 51 % (12).

Enfin, plus récemment, l’étude SPRINT s’inscrit contre l’hypothèse d’une courbe en J en mon- trant que des PA très basses (PAS < 120 mmHg) s’accompagnent d’une réduction de la mortalité totale de 27 % et des événements CV de 25 % mais ont pour corollaire une augmentation du risque d’insuffisance rénale (4). Toutefois, les diabétiques, les sujets âgés institutionnalisés, les insuffisants cardiaques, ceux avec une insuffisance rénale sévère ou en prévention secondaire d’un AVC sont exclus de cette étude, ce qui en limite l’applicabilité. Par ailleurs, la méthode de mesure de la PA ne corres- pond pas à celle des mesures casuelles en consulta- tion si bien que 120 mmHg correspondraient plutôt à 136 mmHg.

◆Études épidémiologiques

Des PAS comprises entre 110-119 mmHg versus 130-139 mmHg se traduisent par une baisse des infarctus du myocarde (IDM) et des événements CV mais par une augmentation de la mortalité totale chez plus de 180 000 dia- bétiques de type 2 à faible risque CV (13). Une étude incluant 34 000 diabétiques de type 2, suivis en soins primaires sur une période de 11 ans, confirme l’association entre PA basses et excès

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d’événements CV avec des valeurs considérées comme associées au plus bas risque entre 135- 139/74-76 mmHg (14). Une baisse de la morbi- mortalité chez les patients diabétiques recevant des antihypertenseurs ayant une PAS initiale

> 140 mmHg contraste avec une augmentation de la mortalité CV pour des valeurs de PAS ini- tiales déjà < 140 mmHg et favorisées par la prise d’anti hypertenseurs (8). Chez les coronariens stables (dont 35 % de diabétiques), des PAS/PAD de 120-139/70-79 mmHg sont bien associées à une réduction de la morbimortalité, alors que toute baisse en deçà de 120/70 mmHg s’accompagne d’une augmentation des événements cardiaques, des IDM et de l’insuffisance cardiaque, qui pourrait passer par une hypoperfusion coronaire (15).

Modalités de traitement

Mesures hygiénodiététiques

Les essais dédiés au diabète de type 2 démontrant leur utilité manquent et, d’une façon générale, sont menés sur de courtes périodes. Les résultats peuvent même paraître décevants, sans impact significatif sur l’HbA1c, sur la baisse des PA dans un essai randomisé mené chez des personnes diabétiques depuis plus de 10 ans soumises à un régime et à une activité physique combinés mais avec une baisse des traitements hypogly- cémiants qui n’est qu’un critère secondaire de jugement (16). Les mesures hygiénodiététiques font pourtant partie intégrante de la prise en charge de l’hypertendu diabétique. L’essai DASH a d’ailleurs montré chez l’hypertendu qu’une appli- cation de ces mesures avait la même efficacité qu’un traitement pharmaco logique (17). Ainsi, la HAS préconise chez tout hypertendu un régime pauvre en sel (entre 6 et 8 g/j) car la baisse des apports se traduit par une réduction de la PAS jusqu’à 5 mmHg, équivalente à celle obtenue lors de la mise en place d’une monothérapie. Nous ne détaillerons pas ici les axes à mettre en place : régime hypocalorique si besoin, alimentation riche en fruits et légumes et pauvre en produits manufacturés, limitation de la quantité d’alcool (avec des consignes moins strictes en France qu’aux États-Unis), arrêt du tabac et activité phy- sique (30 à 45 mn/j de marche) selon les capacités et la préférence du patient avec, classiquement mais empiriquement, le conseil d’avoir au préalable une HTA contrôlée (18).

Traitement antihypertenseur

◆Quelles classes thérapeutiques ?

Il n’y a pas en France de recommandations spéci- fiques dédiées à la prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique car celles publiées par la SFHTA restent assez générales, tout comme celles de la HAS, qui excluent même la prise en charge du patient diabétique. Cinq classes d’antihypertenseurs sont envisageables chez tout diabétique (inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC] et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 [ARA2], inhibi- teurs calciques [ICa], bêtabloquants, diurétiques thiazidiques) et le choix de l’une d’entre elles est prioritairement conditionné par la présence d’une néphro pathie avec microprotéinurie qui impose l’utilisation d’un IEC ou d’un ARA2, mais pas des deux classes ensemble susceptibles de provoquer des syncopes, une hyper kaliémie voire une détério- ration de la fonction rénale (19). Ainsi, les IEC et les ARA2 doivent faire partie de l’arsenal thérapeutique de première intention en présence d’une micro- albuminurie pour réduire la vitesse de dégradation de la fonction rénale (20, 21). En son absence, le risque de détérioration de la fonction rénale est jugé faible, et IEC comme ARA2 n’offrent pas de cardio- protection supérieure à celle conférée par les autres antihyper tenseurs (22). Dans le diabète de type 1, une étude randomisée récente incluant 4 407 jeunes adolescents n’a pas montré de modification du rapport albuminurie/créatininurie avec une prise d’IEC pendant 4 ans, critère principal de jugement même si la survenue d’une microalbuminurie était non significativement moins fréquente (23).

Les diurétiques thiazidiques sont utilisables seuls : l’étude SHEP a par exemple montré une diminu- tion de 34 % des événements CV sous chlortalidone versus placebo (24). L’étude ALLHAT souligne l’in- térêt des diurétiques sur la prévention CV, sans différence entre la chlortalidone, l’amlodipine et le lisinopril sur l’infarctus du myocarde, tandis que l’in- suffisance cardiaque et les maladies CV surviennent moins fréquemment sous diurétiques. La survenue d’une HTA résistante serait moins fréquente sous diurétiques (25).

L’association périndopril/indapamide permet une réduction significative de la mortalité CV, de la mor- talité totale et des AVC ainsi que la diminution de la progression de l’albuminurie (11).

Les bêtabloquants sont indiqués en cas d’insuffi- sance cardiaque et leur bénéfice est observé pour des doses plus élevées chez le diabétique que chez le non- diabétique (26). Leur efficacité sur la mortalité

en première intention ne permet qu’une réduction modeste des événements CV, contrairement aux IEC ou aux ICa (28). La SFHTA rappelle qu’ils semblent moins efficaces pour prévenir l’AVC (17).

Les ICa dihydropyridines diminuent les événements et la mortalité CV (29) mais leur effet néphroprotec- teur serait moins marqué que celui assuré par les blo- queurs du système rénine-angiotensine (SRA) [21]. En bithérapie avec les IEC, ils offrent une supériorité sur la bithérapie IEC-diurétiques thiazidiques en réduisant significativement la morbimortalité (30).

◆Adaptation du traitement, observance et lutte contre l’inertie thérapeutique

La plupart des patients diabétiques nécessitent une combinaison d’antihypertenseurs. La SFHTA insiste sur l’intérêt des bithérapies fixes pour aug- menter l’observance. Elle ne propose pas de seuil à partir duquel une bithérapie peut d’emblée être instaurée contrairement aux recommandations américaines qui proposent qu’au-delà d’une PAS/

PAD > 160/100 mmHg une bithérapie le soit d’em- blée. Mais toutes les recommandations insistent sur l’importance de lutter contre l’inertie clinique avec, en France, la nécessité de suivre mensuelle- ment pendant 6 mois le patient pour adapter le traitement jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel.

Les événements indésirables sont à prendre en compte, tout comme l’observance du patient. La SFHTA rappelle que la persistance des traitements semble meilleure avec les IEC et les ARA2 qu’avec les 3 autres classes thérapeutiques disponibles (18).

Le principe selon lequel un patient non contrôlé avec une HTA résistante (c’est-à-dire une HTA traitée par une trithérapie comprenant un diurétique thia- zidique) doit faire l’objet d’un avis spécialisé reste d’actualité.

Cas particuliers : pressions artérielles cibles et traitements

Comme dans la gestion de l’hyperglycémie, les recommandations américaines proposent une indivi- dualisation du traitement en définissant des valeurs cibles en fonction des caractéristiques du patient.

Cela suppose d’une part l’implication du patient dans sa prise en charge et, d’autre part, de tenir compte de différents facteurs comme : la présence de complications (néphropathie avec albuminurie), l’âge du patient, l’espérance de vie, la présence de

Patient avec néphropathie

La baisse des PA des patients diabétiques ayant une PAS au départ < 140 mmHg, si elle ne se traduit pas par un impact favorable sur la morbimortalité réduit la survenue d’une microalbuminurie (8).

Avec une bithérapie par IEC et diurétiques thiazi- diques permettant des PA cibles à 136/73 mmHg (et pas moins de 130/80 mmHg), les événements CV et l’albuminurie baissent et le passage en insuf- fisance rénale terminale diminue de moitié (11). Une méta-analyse d’essais randomisés comparant des cibles de 132 mmHg et de 140 mmHg chez l’hy- pertendu insuffisant rénal conclut à une baisse significative de la mortalité totale de 14 % (32).

Ainsi, dans les circonstances de néphropathie et pour réconcilier les différentes recommandations, se fixer des objectifs de PAS plus bas que 140 mmHg et proches de 130 mmHg serait envisageable. Toutefois, il convient de préciser qu’aucun essai n’a testé des PAS < 130 mmHg. Certains auteurs ont également souligné l’inconstance du bénéfice observé sur la fonction rénale (10).

Les IEC ou ARA2 sont indispensables, avec une adap- tation de certaines posologies d’IEC à la fonction rénale : quand l’une de ces deux classes de médi- caments n’est pas tolérée, elle est remplacée par l’autre. En cas de non-contrôle tensionnel, une majoration du traitement à pleine dose est possible, ou un relais par une bithérapie est une alternative, avec ajout d’un IEC ou d’un ICa. En cas de trithé- rapie, l’utilisation d’un diurétique thiazidique (ou de l’anse en cas de débit de filtration glomérulaire [DFG] < 30 ml/mn) est habituelle. À chaque étape, l’observance et le respect des mesures hygiénodié- tétiques sont pris en compte.

Une surveillance de la kaliémie et de la créatininémie périodiques est indispensable. Un objectif de PAS proche de 130 mmHg et de PAD vers 80 mmHg est envisa- geable en l’absence d’événements indésirables marqués, en associant le patient à la décision, compte tenu d’un niveau de preuve faible.

Patient ayant fait un AVC

Lorsque les PA de départ sont inférieures à 140 mmHg, les faire baisser encore réduit le risque d’AVC (3). Ainsi, se fixer des objectifs proches

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de 130 mmHg chez des patients à fort risque d’AVC (la récidive par exemple) est prôné par certains.

D’autres s’inquiètent cependant de l’absence de données d’efficacité dans l’essai testant des valeurs de PA inférieures à 130 mmHg, qui est négatif sur les récidives d’AVC lacunaires (mais positif sur la récidive sur le mode hémorragique), et de données de sécurité qui ne garantissent pas l’innocuité de cette démarche car l’hypothèse d’une courbe en J pour l’AVC avec une aggravation des lésions céré- brovasculaires n’est pas exclue (33).

Toutes les classes thérapeutiques sont envisageables, et il est rappelé que les bêtabloquants ne sont pas ceux à utiliser en première intention (1).

Patient diabétique âgé

L’HTA systolique pure est fréquemment rencontrée chez le patient diabétique âgé avec une rigidité arté- rielle accrue. Les posologies de médicaments doivent être adaptées à la fonction rénale et il convient de prendre en compte les effets indésirables potentiels suivants : déshydratation, survenue d’une hypoten- sion ortho statique pourvoyeuse de chutes. Les diuré- tiques comme les inhibiteurs calciques sont efficaces.

Après 80 ans, un objectif de PAS < 150 mmHg en consultation ou de PAS/PAD de jour < 145/85 mmHg en mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA) ou en automesure tensionnelle est recommandé et ne diffère pas en présence d’un diabète.

Patient diabétique de type 2 plus jeune, patient diabétique de type 1 avec HTA inaugurale et bonne espérance de vie

Lorsque l’obtention de PA proche de 130 mmHg est aisée, sans survenue d’événements indésirables liés au traitement, comme chez le diabétique de type 1 hypertendu ayant une longue espérance de vie, les recommandations françaises et américaines

envisagent de fixer des cibles tensionnelles proches des 130 mmHg, mais force est de constater que les données manquent dans la littérature pour étayer ces options. En parallèle, il n’est pas exclu que dans la vraie vie, les effets indésirables provoquent des arrêts de traitement susceptibles d’augmenter la survenue d’événements CV, ce qui relativiserait le bénéfice escompté lié à la baisse tensionnelle. Si cette option est prise, il faut associer le patient à la décision en le prévenant de l’éventualité d’effets indésirables et en insistant sur l’observance.

La patiente diabétique en âge de procréer doit être informée que la plupart des médicaments utilisés (surtout les IEC et les ARA2) sont contre-indiqués pendant la grossesse et que tout projet de grossesse doit être anticipé afin d’ajuster ses traitements. Cer- tains préconisent même d’éviter IEC et ARA2 chez la femme jeune en âge de procréer en l’absence d’indication formelle (néphropathie, insuffisance cardiaque, etc.).

Conclusion

L’analyse de la littérature permet d’étayer les cibles adoptées en France pour une majorité des patients. Ces objectifs sont à nuancer dans certaines situations cliniques, et un objectif de PAS infé- rieur à 130 mmHg chez le néphropathe ou dans le post-AVC reste à discuter avec le patient, le bénéfice étant hypothétique, notamment en termes d’événe- ments CV, et le niveau de preuve, discutable.

Cinq classes d’antihypertenseurs sont à utiliser en fonction des caractéristiques du patient : âge, présence d’une comorbidité, néphropathie, IDM ou insuffisance cardiaque. L’escalade thérapeutique doit prendre en compte l’observance et lutter contre l’inertie thérapeutique avec des visites au départ mensuelles. Car l’enjeu véritable aujourd’hui est d’améliorer le contrôle tensionnel des patients dia- bétiques, en France, seule la moitié d’entre eux étant

à l’objectif. ■

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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