Annales d e Toxicologie Analytique, vol. XIV, n° 1, 2 0 0 2
Substances psychoactives et travail.
Approche épidémiologique
Psychoactives drugs and workplace.
An epidemiological approach
Bernard FONTAINE*", Groupe Régional Toxicomanies et Travail
2'
(1) C o m i t é p o u r le D é v e l o p p e m e n t d e la M é d e c i n e du Travail, 118, rue Solferino - 5 9 0 0 0 L I L L E (2) Institut S a n t é Travail du N o r d d e la F r a n c e , 1, a v e n u e O s c a r L a m b r e t - 5 9 0 0 0 L I L L E
* A u t e u r à qui adresser la c o r r e s p o n d a n c e : B e r n a r d F O N T A I N E , 118, rue Solferino - 5 9 0 0 0 L I L L E T e l : 0 3 2 0 12 83 0 0 - F a x : 0 3 2 0 78 2 5 89
RÉSUMÉ
La connaissance épidémiologique des toxicomanies en milieu professionnel est freinée par des obstacles d'ordres divers.
- Éthique : information préalable et accord quant à la natu- re de la recherche.
- Technique : les médecins du travail ont besoin d'une réponse immédiate, car laisser une aptitude en attente peut nuire au salarié.
- Financier : le coût (en particulier la confirmation en CG/SM) représente un obstacle pour certaines entreprises.
- Temporels : le temps consacré aux examens médicaux ne peut augmenter.
- Réglementaire : une politique de dépistage systématique et organisé chez les salariés affectés à un poste de sûreté/sécu- rité (PSS) doit être prévue au règlement intérieur.
- Culturel : nécessité de placer l'alcool au même rang que les autres psychoactifs.
- Pratique : le rapport facilité d'utilisation/sensibilité/spéci- ficité/adéquation aux besoins du monde du travail des tests
(Reçu le 1er février 2002 ; accepté le 20 février 2002)
SUMMARY
Medical examination of the workforce is not sufficient by itself for assessing the problem. So it's necessary to comple- te it by a biological testing, which is difficult for many rea- sons, belonging to different ranks.
-Ethics : workers must have been warned of the nature of the biological testing, and in agreement with it.
- Technics : occupational physicians need quick on site results to be able to allow the fitness of the workers to the proposed job.
- Money : the analysis coast (especially GC/MS) is unaffor- dablefor some enterprises.
- Timing : impossibility of increasing unceasingly duration of medical examinations.
- Regulation : systematic drug testing is impossible, even in the safety security workforce, except in case of specific inter- nal rules allowing it.
- Convenience : the different instant tests now on sale are not yet sufficiently fitted for an easy use in terms of sensibility, specificity, fitness to the proposed goal.
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instantanés disponibles est insuffisamment performant.
Une étude portant sur les urines anonymisées de 1 976 sala- riés du Nord Pas-de-Calais quasi représentatifs de la popu- lation salariée régionale, a été réalisée en 1995 en vue d'ap- préhender par recherche immunoenzymatique la consomma- tion de cannabis, opiacés, amphétamines, cocaine, propoxy- phene, alcool, benzodiazepines et barbituriques. Les méde- cins préleveurs n 'ayant pas le résultat des urines confiées au laboratoire, l'éthique était respectée car aucune conséquen- ce n'était à craindre sur l'aptitude des salariés enquêtes à leur insu : le conseil de l'ordre des médecins avait d'ailleurs donné son accord préalable.
Le pourcentage de salariés consommant au moins une sub- stance psychoactive était de 17,6 %, mais au niveau des PSS atteignait 40 % !
Depuis, d'autres travaux ont été réalisés en particulier dans le monde du transport routier, et dans diverses entreprises, travaux dont une tentative de synthèse sera tentée.
MOTS-CLÉS
Toxicomanies, lieux de travail, epidemiologie.
Introduction
L e m o n d e d u travail n ' é c h a p p e p a s à l ' a u g m e n t a t i o n constatée partout d e la c o n s o m m a t i o n d e substances psychoactives. L e s difficultés d ' a p p r é h e n s i o n du p h é - n o m è n e s o n t n o m b r e u s e s , r e n d a n t difficile u n e a p p r o c h e é p i d é m i o l o g i q u e rigoureuse, m a i s les n é c e s - sités d e la p r é v e n t i o n i m p o s e n t u n e c o n n a i s s a n c e "rai- s o n n a b l e " d u p h é n o m è n e à l ' é c h e l o n global p o u r p o u - voir établir u n e stratégie à la fois éthique et pertinente.
E n effet, seules d e s e n q u ê t e s d e prévalence réalisées avec l ' a i d e d e m é d e c i n s d u travail p e u v e n t apporter a u x décideurs les a r g u m e n t s indispensables à la prise d e m e s u r e s p r o p o r t i o n n é e s à l ' a m p l e u r d e s c o n s é q u e n c e s potentielles sur la sécurité dans les entreprises. Il v a être détaillé d a n s cet article u n e étude réalisée en 1995 d a n s la région N o r d Pas-de-Calais (1), d o n t les insuffi- sances seront a n a l y s é e s , m a i s q u i reste c e p e n d a n t à notre c o n n a i s s a n c e le seul travail d e c e t y p e et d e cette a m p l e u r d a n s le m o n d e du travail interprofessionnel.
N o u s étudierons ensuite les obstacles à la réalisation d e nouvelles é t u d e s , en tentant d ' y apporter d e s solutions.
Matériel et méthodes
L a conformité à l ' é t h i q u e du p r o t o c o l e d ' e n q u ê t e est u n préalable i n d i s p e n s a b l e à c e type d e travail. C ' e s t pour- quoi l ' i n f o r m a t i o n et l ' a c c o r d préalable du C o m i t é R é g i o n a l d ' E t h i q u e et d u Conseil D é p a r t e m e n t a l d e l ' O r d r e d e s M é d e c i n s o n t été obtenus avant le début d e celle-ci. C e p r o t o c o l e prévoyait le recueil systématique des urines d e t o u s les salariés vus e n visite d ' e m b a u c h é ou e n visite p é r i o d i q u e u n lundi m a t i n ou u n j e u d i matin, sans q u e les salariés n e soient avertis d e s
So as to bypass these difficulties a study ofl 976 urines from 1 976 workers of the Nord Pas-de-Calais area, who were quite representative of the regional workforce, was perfor- med in 1995 in order to assess, by immunoenzymatic assay, the use of cannabis, opiates, amphetamines, cocaine, pro- poxyphene, alcohol, benzodiazepines and barbiturates. It was in respect with ethics, while none individual result was addressed to the physicians, and so, none adverse outcome was possible towards the workers who had not been warned before the test: the local medical order council was in agree- ment with that study.
17,6 % of the workforce used at least one psychoactive drug, but, for the safety security workforce, the percentage reached 40 %.
Since that study, other ones were conducted, especially among truckdrivers, and we will try to resume them.
KEY-WORDS
Drug addiction, workplace, epidemiology.
d o s a g e s qui allaient être pratiqués : il était d o n c indis- p e n s a b l e q u e les m é d e c i n s préleveurs n e puissent d o n c , a posteriori, modifier l e u r d é c i s i o n d ' a p t i t u d e e n connaissant n o m i n a t i v e m e n t les résultats d e leurs sala- riés. C ' e s t la raison p o u r laquelle n e figuraient sur les flacons q u e les r e n s e i g n e m e n t s suivants : sexe, â g e , lundi ou j e u d i , origine g é o g r a p h i q u e s o m m a i r e du p r é - lèvement, affectation ou n o n à u n p o s t e d e sûreté - sécurité (PSS). C e dernier critère était laissé à l ' a p p r é - ciation des m é d e c i n s du travail e n q u ê t e u r s .
L e s recherches ont porté sur les 8 produits ou classes d e produits suivants : c a n n a b i s , opiacés, a m p h é t a m i n e s , cocaïne, barbituriques, b e n z o d i a z e p i n e s , p r o p o x y p h e - n e et éthanol, et ont été effectuées en i m m u n o e n z y m a - tique p a r la m é t h o d e E M I T
A u total, 1 9 7 8 urines d e salariés d e la région N o r d P a s - de-Calais ont été recueillies, provenant d e 13 services différents d e m é d e c i n e d u travail volontaires p o u r par- ticiper à l ' e n q u ê t e q u i s'est d é r o u l é e en janvier-février 1995.
Résultats
L a structure d é m o g r a p h i q u e d e la population testée est la suivante : 7 2 % d ' h o m m e s , d ' â g e m o y e n 3 7 , 6 ans ± 10,7. U n e sur représentation m a s c u l i n e est constatée (en 1990, la population active du N o r d Pas-de-Calais (données I N S E E ) comptait 5 8 % d ' h o m m e s ) , tandis q u e la classe d ' â g e 56-65 ans (4 % ) , q u o i q u e c o n f o r m e à celle suivie en m é d e c i n e d u travail à l ' é p o q u e , était plus faible q u e les 9,2 % a n n o n c é s p a r l ' I N S E E . L a figure n ° l présente les classes d ' â g e d e la population e n q u ê t é e .
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Si la répartition g é o g r a p h i q u e des salariés donnait u n e représentation correcte d e la population du N o r d , il n ' e n était p a s d e m ê m e d a n s le Pas-de-Calais où seuls les services d e m é d e c i n e du travail d e l ' e x bassin minier, participaient à l ' é t u d e : il en ressort d o n c éga- l e m e n t u n d é s é q u i l i b r e n u m é r i q u e e n t r e le N o r d (88,3 %) et le P a s - d e - C a l a i s (11,7 %) au niveau du n o m b r e d ' u r i n e s collectées. Enfin, u n quart des salariés était affecté à u n P S S .
L a p r é v a l e n c e g l o b a l e des c o n s o m m a t i o n s de psy- choactifs est p r é s e n t é e d a n s le tableau I. O n voit d o n c q u e près d ' u n salarié sur 4 (23,3 % c h e z les h o m m e s , 24,1 % c h e z les f e m m e s ) c o n s o m m e au m o i n s u n e sub- stance p o u v a n t affecter sa vigilance et/ou son c o m p o r - t e m e n t au travail. L e s h o m m e s c o n s o m m e n t plus d e c a n n a b i s et d ' a l c o o l q u e les f e m m e s qui elles, préfèrent les b e n z o d i a z e p i n e s , a m p h é t a m i n e s et p r o p o x y p h e n e . A u c u n e c o n s o m m a t i o n d e c o c a ï n e n ' a été décelée.
L a figure 2 r e n s e i g n e sur le profil d e c o n s o m m a t i o n par produits en fonction d e l ' â g e . L e s j e u n e s préfèrent le cannabis et, d e façon m o i n s nette, les a m p h é t a m i n e s , tandis q u e les autres produits sont préférentiellement c o n s o m m é s p a r les classes d ' â g e plus âgées.
Sans q u e la différence soit flagrante, la c o n s o m m a t i o n d e w e e k - e n d d ' a l c o o l et d e c a n n a b i s est m i e u x v u e le lundi q u e le j e u d i .
1 6 - 2 5 2 6 - 3 5 3 6 - 4 5 4 6 - 5 5 5 6 - 6 5
Classes d'âge
Figure 1 : Caractéristiques démographiques de la popula- tion testée.
Tableau I : Prévalence des différentes substances recher- chées sur la population active testée (méthode EMIT).
Paramètres % positifs % de femmes % d'hommes
Opiacés 5,62 5,00 5,80
Cannabis 4,81 3,80 5,10
Benzodiazepines 4,07 6,30 3,30
Ethanol 3,00 0,97 3,80
Amphétamines 2,90 4,30 2,50
Propoxyphene 1,52 2,30 1,30
Barbituriques 1,46 1,40 1,50
Cocaïne 0 0 0
Sur le plan g é o g r a p h i q u e , le profil des c o n s o m m a t i o n s est é g a l e m e n t différent, le bassin m i n i e r c o n s o m m a n t plus d ' o p i a c é s et le d u n k e r q u o i s plus d e c a n n a b i s . Plus intéressante et novatrice est l'étude d e l'influence de l'affectation à un P S S (poste d e sécurité-sûreté) sur la prévalence de consommation, montrée sur le tableau IL Bien q u ' i l n ' e x i s t e pas d e définition légale d e s P S S , il existe u n c o n s e n s u s assez fort p a r m i les m é d e c i n s du travail sur la liste indicative suivante, établie par les m e m b r e s du g r o u p e régional T o x i c o m a n i e s et Travail, liste indicative et n o n limitative des p o s t e s d e sûreté sécurité p o u r lesquels l ' u s a g e d e substances p s y c h o a c - tives est interdit au m ê m e titre q u e l ' a l c o o l : R i s q u e d e brûlure/explosion, risque d e n o y a d e , risque b i o l o g i q u e ou c h i m i q u e , risque nucléaire, m i n e s et carrières, tra- vail en hauteur, travail isolé ou en horaires d é c a l é s , tra- vail sur m a c h i n e s d a n g e r e u s e s , c o n d u i t e d ' e n g i n s d e chantier, de m a n u t e n t i o n , d e levage, c o n d u i t e profes- sionnelle (y c o m p r i s V L ) , métiers d e contrôle de la sécurité collective, accès p a r b a d g e à u n e z o n e sensible sans contrôle, secteur sanitaire et social, postes clés informatiques, postes d e m a n a g e m e n t ou décisionnel, services financiers, pilotage d e p r o c e s s , accès à d e s toxiques industriels ou à des m é d i c a m e n t s , port d ' a r - m e , service d e g a r d i e n n a g e et d ' i n c e n d i e . . . .
O n voit d o n c q u e 4 salariés sur 10 affectés à u n P S S sont c o n s o m m a t e u r s , et q u e , à part les barbituriques et les b e n z o d i a z e p i n e s , toutes les autres classes d e p r o - duits sont n e t t e m e n t c o n c e r n é e s .
Discussion
L e p r e m i e r point faible de cette étude est, bien é v i d e m - ment, la non confirmation en Chromatographie en phase g a z e u s e c o u p l é e à la spectrométrie d e m a s s e , qui en particulier p o u r les a m p h é t a m i n e s et les opiacés est indispensable. Cette confirmation était initialement p r é v u e , mais n ' a pu se faire p o u r des raisons b u d g é - taires. O n p e u t c e p e n d a n t s u p p o s e r q u e la nette sur p r é - valence de c o n s o m m a t i o n d ' o p i a c é s p a r les salariés les plus âgés est en rapport avec la p a t h o l o g i e b r o n c h i q u e hivernale, l ' e n q u ê t e ayant eu lieu en saison froide. A l'inverse, dans u n e optique pratique, p e u i m p o r t e r a au m é d e c i n du travail q u e le produit c o n s o m m é soit légal ou illégal, m é d i c a m e n t e u x prescrit ou m é d i c a m e n t e u x détourné, seule la répercussion de cette c o n s o m m a t i o n sur l'aptitude professionnelle sera décisive.
L e d e u x i è m e point faible est son caractère régional, le N o r d P a s - d e - C a l a i s étant b i e n c o n n u c o m m e u n e région à haut risque de t o x i c o m a n i e s . .
L e s autres faiblesses de ce travail sont, en dehors d e son ancienneté (7 ans actuellement), et d e la n o n c o u -
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PROPOXYPHENE
4% -r 2% "
0% B D
AMPHETAMINES
BARBITURIQUES BENZODIAZEPINES
OPIACES CANABIS
ALCOOL
A 16-25 ans B 26-35 ans C 36-45 ans D 46-55 ans E 56-65 ans
Figure 2 : Prévalence des différentes subtances testées selon les classes d'âge (Méthode EMIT).
Tableau II : Prévalence des différentes substances testées selon F affectation ou non à un poste de sécurité (PSS) (méthode EMIT).
PSS -
Paramètres % %
Cannabis 10,20 4,50
Opiacés 12 5,40
Propoxyphene 2,40 1,70
Amphétamines 5,20 3,20
Ethanol 5,40 1,50
Benzodiazepines 3,80 4,30
Barbituriques 1,40 1,50
verture d e certains d o m a i n e s professionnels (fonction p u b l i q u e , agriculture, a r m é e , s e c t e u r a r t i s a n a l , . . . ) , l ' a p p r é h e n s i o n d ' u n e c o n s o m m a t i o n p a r u n d o s a g e uri- naire, et n o n p a r u n d o s a g e sanguin m i e u x corrélable à u n e modification d u c o m p o r t e m e n t o u d u niveau d e vigilance. Enfin, l ' e x p l o s i o n d e l a prescription d e b u p r é n o r p h i n e depuis la réalisation d e cette étude est u n point q u i devient capital à a p p r é h e n d e r d a n s le m o n d e d u travail, tout c o m m e la c o n s o m m a t i o n d e cocaïne et dérivés d o n t n o u s savons q u ' e l l e existe m a i n t e n a n t c h e z d e s salariés d e notre région.
A l'inverse, et m a l g r é c e s faiblesses, p o s s é d e r u n e p r e - m i è r e a p p r o c h e d e prévalence d e c o n s o m m a t i o n , avoir
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traité la c o n s o m m a t i o n d e psychoactifs c o m m e celle d ' é t h a n o l et avoir établi l ' e x i s t e n c e d ' u n e nette sur c o n s o m m a t i o n c h e z les salariés affectés à d e s P S S inci- te à aller p l u s loin d a n s la r e c h e r c h e .
D e p u i s cette e n q u ê t e , u n travail portant sur u n e p o p u l a - tion d e 3 1 3 postulants chauffeurs routiers (2) a été r é c e m m e n t p r é s e n t é : e n t r e l ' e n t r e t i e n préalable à l ' e m b a u c h e , où les chauffeurs sont avertis d e la réalisa- tion d ' u n test, et la réalisation d e la visite d ' e m b a u c h é p a r le m é d e c i n d u travail u n m o i s plus tard, il y a 10 % d e d é s i s t e m e n t s p o n t a n é . D a n s la p o p u l a t i o n présente effectivement à l ' e x a m e n d ' e m b a u c h é (95 % d e la population d e m o i n s d e 35 ans), on retrouve 11 % d e c o n s o m m a t e u r s d e c a n n a b i s et 2 % d e c o n s o m m a t e u r s d ' o p i a c é s .
Conclusion
U n e e n q u ê t e n a t i o n a l e d e p r é v a l e n c e d a n s le m o n d e du travail est m a i n t e n a n t n é c e s s a i r e . E n attendant la réali- sation d e celle-ci, des e n q u ê t e s p a r b r a n c h e s profes- sionnelles doivent être initiées r a p i d e m e n t , en particu- lier d a n s les professions où la c o n d u i t e d e véhicule représente u n e partie ou la totalité d e la t a c h e à a c c o m - plir. L a p r o m u l g a t i o n r é c e n t e du décret n° 2 0 0 1 - 7 5 1 du 27 août 2 0 0 1 et d e la loi n ° 2 0 0 1 - 1 0 6 2 du 15 n o v e m b r e 2 0 0 1 devraient être d e s starters dans le d é c l e n c h e m e n t d e n o u v e a u x travaux, et aider à lever certains obstacles culturels et r é g l e m e n t a i r e s (égalité avec l'alcool). Sur le plan éthique, l ' i n c l u s i o n au r è g l e m e n t intérieur d ' u n e liste c o n s e n s u e l l e m e n t établie au sein d e s entreprises et l ' a d o p t i o n c l a i r e m e n t a n n o n c é e d ' u n e politique d e dépistage à l ' e m b a u c h e et d e façon p é r i o d i q u e et aléa- toire c h e z les salariés affectés à l ' u n d e s postes d e cette liste p e r m e t t e n t d e concilier à la fois la protection d e l ' ê t r e h u m a i n d a n s sa singularité et d a n s son genre.
L e s aspects t e c h n i q u e s et pratiques sont, par rapport à 1995, n e t t e m e n t simplifiés p a r la qualité d e s tests ins- tantanés p r o p o s é s a c t u e l l e m e n t (3), tests qui doivent évoluer p o u r m i e u x s ' a d a p t e r à la spécificité du m o n d e du travail, m a i s qui n e p o u r r o n t j a m a i s c e p e n d a n t éga- ler la C G / S M qui doit rester l ' e x a m e n d e confirmation q u a n d celle-ci est n é c e s s a i r e .
Références
1. Haguenoer J.M., Hannothiaux M.H., Lahaye-Roussel M.C., Fontaine B., Legrand P.M., Shirali P., Pamart B., Brillet J.M., Brouck N., Bailly L, Frimat P. Prévalence des comportements toxicophiles en milieu professionnel : une étude dans la région Nord Pas-de-Calais. Bull.
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