CAS CLINIQUE /CASE REPORT
Dissection coronaire spontanée compliquée d ’ infarctus du myocarde : à propos d ’ un cas
Spontaneous coronary dissection of myocardial infarction: a case report
M. Slaoui · R. Cherradi · L. Chapoutot · B. Maillier
Reçu le 29 septembre 2010 ; accepté le 22 novembre 2010
© SFMU et Springer-Verlag France 2010
Introduction
La dissection coronaire spontanée est une cause rare d’infarctus aigu du myocarde (< 3 %), survenant classique- ment dans le post-partum. Rares sont les cas décrits en dehors de ce contexte. À travers un cas de dissection coronaire spon- tanée, nous discutons sa pathogénie, les facteurs déclenchants et les indications thérapeutiques.
Observation
Il s’agit d’une patiente de 54 ans, tabagique, avec hérédité coronarienne, hospitalisée pour prise en charge d’une dou- leur thoracique constrictive prolongée, survenant de façon inaugurale, au cours d’un effort physique intense (manœuvre de massage cardiaque externe pour l’obtention du brevet de secourisme).
L’examen clinique d’admission est sans particularité alors que l’électrocardiogramme en rythme sinusal identifie un sus-décalage du segment ST supérieur à 2 mm en infé- rieur. Le diagnostic d’un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST a été retenu et une thrombolyse a été débutée en milieu préhospitalier à 1 h 30 avec des critères cliniques, biologiques et électriques de reperfusion. L’échocardiographie transthoracique met en évi- dence une akinésie inférobasale sans retentissement sur la fonction ventriculaire gauche. La coronarographie effectuée 24 heures plus tard visualise un aspect deslow flowavec une dissection spontanée de l’ostium de l’artère coronaire droite
proximale jusqu’au segment III (Fig. 1A,B). La décision d’une angioplastie a été prise et la malade a bénéficié dans la foulée de la mise en place de trois endoprothèses non actives couvrant la totalité des segments disséqués depuis l’ostium jusqu’à la fin du segment II. Le résultat final était bon avec un flux TIMI III en fin de procédure (Fig. 2) et la patiente a été mise sous anti-GPIIb IIIa (abciximab à la dose de 0,25 mg/kg en bolus puis 0,125 µg/kg par minute pendant 12 heures).
La malade a eu des suites simples et est sortie sous traite- ment associant un anti-ischémique (aténolol : 50 mg/j) et une bithérapie antithrombotique (aspirine : 160 mg/j et clopidogrel : 75 mg/j).
Le suivi avec un recul de six mois trouve une patiente asymptomatique avec une épreuve d’effort sous maximale négative.
Discussion
La dissection spontanée d’une artère coronaire est une cause rare d’ischémie myocardique, surtout découverte lors d’autopsie de mort subite [1]. Sa première description a été rapportée en 1931 par Pretty [2]. Elle est prédominante chez le sujet jeune et notamment de sexe féminin (80 % des cas) essentiellement au cours de la période du post-partum [3,4].
Sa physiopathologie n’est pas encore complètement éluci- dée ; il existe des facteurs bien connus qui peuvent induire une faiblesse du collagène et prédisposer à la dissection coronaire. Cette faiblesse peut être acquise comme lors d’une grossesse ou d’une contraception orale, mais aussi congénitale (maladie de Marfan, syndrome d’Ehlers- Danlos) [5,6]. Seule l’hypothèse d’une action cytotoxique et collagénolytique des éosinophiles présents dans l’adven- tice en post-partum a été avancée. Mais, on identifie très souvent une origine médicamenteuse (cocaïne, ciclosporine) ou un traumatisme thoracique comme facteur déclenchant de la dissection coronaire. De même, un à-coup tensionnel lors
M. Slaoui (*) · R. Cherradi Service de cardiologie B,
centre hospitalier universitaire Ibn-Sina, Rabat Maroc e-mail : simohamed-slaoui@hotmail .fr
L. Chapoutot · B. Maillier
Fédération de cardiologie et de pathologie vasculaire, centre hospitalier de Troyes, Troyes, France Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:138-140 DOI 10.1007/s13341-010-0024-x
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d’un stress physique ou psychique est également incriminé [7,8]. La survenue d’une dissection spontanée sur maladie athéromateuse est toutefois possible. Notre observation est celle d’une femme de 50 ans ayant des facteurs de risque de maladie coronarienne ainsi une origine athéroscléreuse n’est pas exclue, toutefois le réseau coronarien est globalement angiographiquement lisse. Ainsi, nous retenons le caractère spontané de la dissection précipitée par l’effort physique
intense quoique la confirmation ne peut être obtenue que par l’imagerie directe par ultrasons endocoronaires. Le tableau clinique au cours d’une dissection coronaire sponta- née est celui d’un syndrome coronarien aigu avec un élec- trocardiogramme, soit normal, si la dissection est simple soit en faveur d’une nécrose si la dissection est occlusive. Le diagnostic ne peut être posé qu’en réalisant une coronaro- graphie qui permettra d’objectiver le trait de dissection, son extension sur l’artère et la présence et le degré de ralentisse- ment du flux sanguin en son sein [9]. Parmi les artères touchées, l’interventriculaire antérieure est le plus souvent touchée chez la femme, alors que chez l’homme, il s’agit plutôt de la coronaire droite [10,11].
Cependant, le diagnostic de certitude est apporté par l’échographie endocoronaire qui permet de confirmer le diagnostic [12].
Le choix du traitement le plus approprié ne peut être stan- dardisé, parce que plusieurs facteurs sont à prendre en consi- dération : présence d’une salle de cathétérisme à proximité ; état clinique du patient ; aspect angiographique de la dissec- tion ; expérience de l’opérateur. Plusieurs possibilités théra- peutiques sont proposées. La thrombolyse à la phase aiguë reste controversée, car si la lyse du caillot présent dans la fausse lumière pourrait permettre la réexpansion de la bonne lumière avec restauration du flux coronaire, elle peut aussi au contraire aggraver la dissection en induisant une hémorragie intramurale [13,14]. Ainsi, l’approche invasive de première intention semble plus indiquée en cas de suspi- cion de dissection coronaire spontanée.
Fig. 1 Dissection spiroïde de l’artère coronaire droite (flèches) qui s’étend de l’ostium jusqu’au segment III visible en oblique anté- rieure gauche 45° (A) et en oblique antérieure gauche 30° craniale 30° (B)
Fig. 2 Excellent résultat final après implantation de trois endo- prothèses couvrant l’ensemble des segments disséqués
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La mise en place d’endoprothèse avec couverture com- plète de la dissection et non pas uniquement l’orifice d’entrée s’impose comme le traitement de choix permettant de stabiliser la dissection et d’éviter son extension antéro- grade et/ou rétrograde [15].
L’option chirurgicale doit être réservée aux échecs de l’angioplastie (impossibilité d’introduire le guide dans le vrai chenal, localisation anatomique d’accès difficile, atteinte bi- ou tritronculaire). En revanche, le traitement médical peut être envisagé en cas de dissection localisée avec un flux coronaire préservé [16].
Dans notre observation, la dissection est étendue quasi- ment sur toute l’artère coronaire droite faisant évoquer le rôle de la thrombolyse sur celle-ci ou s’agit-il d’une atteinte d’emblée diffuse. La patiente a ensuite été stentée de façon large en couvrant l’ostium. Certes, l’indication des stents actifs est présente (longueur de la lésion). Cependant, le diamètre de l’artère est large et on ne dispose pas d’études qui montrent leur supériorité en termes de prévention de la resténose dans ce cadre là. La patiente a été contrôlée après six mois sans signes en faveur d’une resténose.
Conclusion
La dissection coronaire est une cause rare d’infarctus du myocarde. Son diagnostic doit être évoqué chez tout patient jeune, notamment de sexe féminin (post-partum). La prise de toxiques (cocaïne) ou un effort physique doit aussi être considéré comme facteur pouvant précipiter une dissection coronaire. Le traitement de première intention reste l’angio- plastie avec couverture large des segments concernés. Le pronostic peut être réservé en cas de dissection de haut grade. Ainsi, les perspectives d’avenir doivent s’axer sur les moyens de prévention de la fragilité de la paroi coronaire responsable de cette entité.
Conflit d’intérêt : l’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Références
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140 Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:138-140
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