Un syndrome coronarien aigu atypique

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CAS CLINIQUE

▼ Figure 2. Coronarographie 1. Perméabilité du pontage MIG.

▲ Figure 1. ECG initial. Sus-décalage du ST en aVR et sous-décalage du ST diffus.

Pontage MIG

Pontage MID

Diagonale

Mots-clés

Cardiopathie ischémique, Syndrome coronarien aigu, Pontage coronarien, Complication vasculaire, Artère sous-clavière.

Keywords

Ischemic cardiopathy, Acute coronary syndrome, Coronary bypass, Vascular complication, Subclavian artery.

Un syndrome coronarien aigu atypique

An atypical acute coronary syndrome

B. Merat*

* Chef de clinique assistant, service de cardiologie, hôpital Lariboisière, Paris.

M

E x a m e n

Dans ses antécédents, on note un quadruple pontage aortocoro- naire en 2010 : mammaire interne gauche (MIG)-interventricu- laire antérieure (IVA)-diagonale, mammaire interne droite (MID) en Y sur la MIG-marginale-interventriculaire postérieure (IVP).

Elle est adressée pour douleur thoracique angineuse de repos, avec à l’ECG un sus-décalage du segment ST en aVR et un sous-décalage ST diffus (figure 1). La coronarographie initiale montre des pontages perméables (figures 2 et 3), mais une occlusion calcifiée de l’artère sous-clavière (ASC) gauche en amont de la naissance de la MIG (figure 4), infranchissable aussi bien par voie rétrograde que par voie antérograde. Malgré la disparition de la douleur, l’ECG en post-coronarographie reste inchangé, et l’échographie cardiaque montre une FEVG à 45 % avec une akinésie antérosepto-apicale alors que l’échographie de référence était normale, évoquant une souffrance myocar- dique du territoire de l’IVA. Nous décidons donc de contrôler le réseau coronaire natif afin de dilater le tronc commun (TC), qui était sténosé sur la coronarographie de 2010, pour rétablir un flux coronaire satisfaisant dans l’IVA. On retrouve une sténose sub-occlusive du TC distal (figure 5), traitée par angioplastie avec implantation d’un stent actif TC-IVA. À noter, une bonne opacification des pontages en rétrograde (figure 6, p. 34).

L’évolution est favorable aux niveaux clinique et ECG (norma- lisation de la repolarisation).

D i s c u s s i o n

Deux hypothèses physiopathologiques sont envisageables : soit il existait déjà une sub-occlusion de l’ASC, et celle-ci s’est occluse de façon aiguë ; soit il existait une occlusion

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CAS CLINIQUE

Pontage MID

Marginale Pontage MIG

Pontage MID

IVA Diagonale

IVP

▲ Figure 3. Coronarographie 1. Perméabilité du pontage MID. ▲ Figure 4. Coronarographie 1. Occlusion calcifiée de l’artère sous-clavière gauche.

Artère sous-clavière gauche

Occlusion de l’artère sous-clavière gauche

Pontage MIG

▲ Figure 5. Coronarographie 2. Sténose sub-occlusive du tronc commun distal.

IVA

Circonflexe Sub-occlusion

du tronc commun distal

La Lettre du Cardiologue • N° 499 - novembre 2016 |

33

0033_LAR 33 10/11/2016 14:42:06

CAS CLINIQUE

▲ Figure 6. Coronarographie 2. Bonne opacification des pontages en rétro- grade.

IVA

Pontage MID

Pontage MID Circonflexe

Pontage MIG

chronique depuis longtemps (la perfusion coronaire se faisant par le réseau natif), et il y a pu avoir une rupture de plaque sur la lésion du TC. Malgré tout, devant l’impossibilité de désoc- clure cette ASC, l’angioplastie du TC semblait inéluctable. On peut à présent se demander que faire de la lésion de l’ASC. Les recommandations nous orientent plutôt vers “l’attentisme”, tant que la patiente ne présente pas d’ischémie du membre supérieur gauche. Malgré tout, ne faudrait-il pas assurer l’efficacité des pontages en cas d’évolution sur le réseau natif : resténose ou, pire, thrombose intra-stent du TC ?

C o n c l u s i o n

Ce cas illustre un désavantage du pontage “tout mammaire”

en Y, avec le risque de perdre tout bénéfice de la revas- cularisation coronaire lorsque survient une sténose sur la partie proximale du pontage MIG, ou, comme dans ce cas, une lésion de l’ASC. La prise en charge doit être discutée au cas par cas selon les possibilités de revascularisation sur le réseau natif ou sur le montage chirurgical.

B. Merat déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Ce cas clinique a été finaliste du Grand Prix 2015.

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