Traiter efficacement la douleur incidente chez l'adulte. Donnez le bon antalgique au bon moment

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Traiter efficacement la douleur incidente chez l'adulte. Donnez le bon antalgique au bon moment

BERNA, Chantal, et al.

Abstract

Diagnostic or therapeutic procedures can lead to breakthrough pain. Thanks to a wise choice of analgesic medication started in due time, this type of pain can be avoided or decreased.

The therapeutic options of this preventive approach are presented according to the expected breakthrough pain type and intensity. Specific situations are presented through case discussions. The main pharmacokinetic information needed to prescribe the right analgesic at the right time is summarized in a convenient table. When associated to non-pharmacological measures such as empathy, patient positioning and high quality procedures, preventive analgesia provides patients the best possible relief from breakthrough pain.

BERNA, Chantal, et al . Traiter efficacement la douleur incidente chez l'adulte. Donnez le bon antalgique au bon moment. Revue médicale suisse , 2013, vol. 9, no. 392, p. 1360-1365

PMID : 23882913

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:33753

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C. Berna, C. Luthy C. F. Samer

H. Spechbach

S. Pautex, V. Piguet

introduction

Certains gestes thérapeutiques ou diagnostiques causent de nouvelles douleurs ou exacerbent des douleurs connues : il s’agit de douleurs incidentes.¹ Les douleurs incidentes (appelées aussi «douleurs induites»)² ont la particularité d’être prévisibles et susceptibles d’être prévenues ou diminuées par des mesures adaptées.³ Que ce soit en prévision d’une biopsie, du traitement de physiothérapie d’un patient se rétablissant d’une fracture, ou d’un examen radiologique impliquant une position difficile pour un patient souf- frant de douleurs métastatiques, il est indispensable d’anticiper une antalgie adé- quate qui permette d’assurer un confort optimal, plutôt que de répondre – trop tard – à des douleurs amplifiées. Cette approche d’antalgie préventive implique d’anticiper le type, la durée et l’intensité de la douleur incidente (figure 1), ainsi que d’avoir une bonne compréhension des attentes/craintes du patient. Elle im- plique aussi de connaître la pharmacocinétique des médicaments à disposition.

Finalement, il s’agit de donner des instructions claires au patient ou à l’équipe soignante afin que le médicament choisi soit pris en temps voulu. En cas de gestes répétés, cette stratégie permettra notamment d’éviter l’apparition d’anxiété anti- cipatoire (qui peut intensifier l’expérience de douleurs subséquentes).⁴

Dans cet article, nous détaillons des options thérapeutiques médicamenteuses selon le type de douleur incidente, puis discutons des vignettes cliniques. Les considérations pharmacocinétiques centrales à cet article sont résumées sous forme d’un tableau (tableau 1). Cet outil est distribué aux soignants aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et de l’IMAD (Institution de maintien à domicile) et peut être téléchargé depuis la page internet du Réseau Douleur.⁵ Cet instrument sera aussi accessible aux médecins hospitaliers lors de l’utilisation du module de prescription médicale informatisée (PresCo) dans le dossier patient intégré (DPI) électronique des HUG au moyen d’un lien vers le document lors de la prescription.

douleur incidenteanticipéelocaliséeauxniveaux cutané

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Options thérapeutiques

La lidocaïne topique seule ou en association avec la prilocaïne, est le premier Treating breakthrough pain efficiently

in adults : the importance of timing and medication choice

Diagnostic or therapeutic procedures can lead to breakthrough pain. Thanks to a wise choice of analgesic medication started in due time, this type of pain can be avoided or de- creased. The therapeutic options of this pre- ventive approach are presented according to the expected breakthrough pain type and in- tensity. Specific situations are presented through case discussions. The main pharma- cokinetic information needed to prescribe the right analgesic at the right time is summa- rized in a convenient table. When associated to non-pharmacological measures such as em- pathy, patient positioning and high quality procedures, preventive analgesia provides patients the best possible relief from break- through pain.

Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1360-5

Les douleurs incidentes sont des douleurs aiguës causées ou exacerbées par des gestes thérapeutiques ou diagnostiques.

Grâce à un choix avisé d’une antalgie débutée en temps voulu, ces douleurs pourraient être prévenues ou diminuées. Diffé­

rentes options thérapeutiques sont présentées en fonction du type et de l’intensité de la douleur incidente anticipée. Des si­

tuations particulières sont discutées à travers des vignettes cliniques. Un tableau pratique résume les considérations phar­

macocinétiques centrales à l’administration du bon antalgique au bon moment. L’antalgie préventive associée à des mesures non pharmacologiques telles que l’information du patient, une attitude empathique, un bon positionnement, ainsi que la qualité d’exécution du geste permettent de limiter l’incidence ainsi que l’intensité de ces douleurs.

Traiter efficacement la douleur

incidente chez l’adulte

Donner le bon antalgique au bon moment !

pratique

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choix pour les soins de plaies ou biopsies. Les formulations en gel et crème demandent l’application d’un pansement occlusif, rendant les formulations sous forme de patch et de spray un peu plus simples d’emploi. On favorisera l’as- sociation de lidocaïne et prilocaïne pour des soins prolon- gés, ou menant à des douleurs persistantes, et la lidocaïne seule pour des soins urgents. Pour les soins de plaies pro- fondes avec douleur modérée à intense, on ne négligera cependant pas l’emploi simultané d’opiacés.⁶

Considérations pharmacocinétiques

La lidocaïne en spray permet de commencer un soin im- mé diatement. Néanmoins, l’effet s’estompe après 1 h 30. En gel, il faut attendre quinze minutes avant de commencer un soin. La durée d’efficacité maximale est d’environ 1 h 15.

Le délai d’action de l’association (en crème et patch) de lidocaïne et de prilocaïne est d’environ 30 minutes, mais l’antalgie reste maximale pendant deux heures. Le patch et la crème sous pansement occlusif peuvent être appliqués jusqu’à un maximum de cinq heures, permettant de retarder un soin ou d’intensifier l’analgésie. Par exemple, pour une transplantation de peau, une application de deux heures au moins est recommandée.

douleur incidenteanticipéelégère àmodérée

Options thérapeutiques

Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les molécules de premier choix. La sélection ou l’éventuelle association de deux médicaments se détermine en fonction de la cause de la douleur (par exemple, préfé- rence pour les AINS avec une étiologie inflammatoire), des comorbidités et des comédications. Rappelons les contre- indications relatives et précautions pour ces médicaments (AINS : troubles de la fonction rénale, hypertension ou insuf- fisance cardiaque mal compensée, âge avancé et prise d’au- tres agents néphrotoxiques ; paracétamol : atteinte hépatique, consommation chronique d’alcool, induc teurs enzymatiques médicamenteux, malnutrition/cachexie). Si l’antalgie offerte par ces médicaments est insuffisante, on considérera le tramadol seul ou en combinaison avec du paracétamol. N’ou-

blions pas le risque de syndrome sérotoninergique lors de l’association de tramadol avec un antidépresseur inhibi- teur sélectif de la recapture de la sérotonine.

Certaines urgences ou salles de procédures offrent une analgésie par mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA). Cette analgésie gazeuse administrée au masque assure également un effet anxiolytique, et dans une moindre mesure, amnésiante.

Considérations pharmacocinétiques

Le paracétamol IV est plus rapidement efficace (30 mi- nutes avant de diminuer une douleur) que la formulation PO (40 minutes pour le début de l’effet antalgique). La du- rée d’antalgie maximale est semblable, soit environ deux heures.

Souvent utilisé pour des douleurs aiguës aux urgences, le kétorolac IV ou IM permet une analgésie efficace et rapide (début d’action en vingt minutes) mais relativement brève (effet maximal pendant un peu plus d’une heure). Son utili- sation est cependant limitée dans le temps, avec un maxi- mum de trois doses de 30 mg/jour pendant deux jours (pour un adulte de moins de 65 ans avec une fonction rénale conservée). La couverture antalgique offerte par un AINS PO, comme l’ibuprofène, débute après 30 minutes et s’es- tompe après deux heures.

Le tramadol peut être administré PO, idéalement 45 mi- nutes avant le début d’un soin, ou en IV 30 minutes avant un soin. Les deux formulations apportent une antalgie maxi- male pendant environ deux heures.

Le MEOPA procure un effet dès trois minutes d’inhala- tion, réversible en cinq minutes après l’arrêt.

douleur incidenteanticipéemodérée àintense

Options thérapeutiques

Si le tramadol se révèle insuffisant ou contre-indiqué (par exemple, épilepsie non contrôlée, prise concomitante d’inhi- biteurs de la monoamine-oxydase), les opiacés de choix pour le traitement d’une douleur incidente sont la morphine, la buprénorphine et le fentanyl. Le fentanyl en administra- tion sublinguale et transmuqueuse (sucette ou comprimé buccal) a l’avantage d’une administration facile même en cas de nausées/vomissements ou chez un patient à jeun, ainsi que d’un effet rapide, et la possibilité avec la sucette d’adapter la dose en interrompant la prise lorsque l’effet antalgique adéquat est obtenu (la sucette fond lentement).^7,8 D’autres opiacés peuvent aussi être considérés, comme l’hydromorphone (PO, SC ou IV) ou l’oxycodone (PO). Le choix entre ces molécules se fait notamment en fonction des ex- périences antérieures du patient, de ses comorbidités et des comédications. En cas d’insuffisance rénale avec une clai- rance de la créatinine l 30 ml/min, la buprénorphine cons- titue le premier choix au vu des risques d’accumulation de métabolites actifs de la morphine et de biodisponibilité moins prévisible du fentanyl sublingual et transmuqueux.

Considérations pharmacocinétiques

La morphine, agoniste opiacé pur, offre une antalgie après environ vingt minutes d’une administration IV avec

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Figure 1. Représentation schématique de différents types de douleurs incidentes

Il est utile de garder ce schéma en tête lors du choix anticipé d’une antalgie.

Intensité douleur

Douleur «de fond» ? Temps Douleur induite :

accès aigu et bref Douleur induite :

accès aigu, durée prolongée

Douleur induite : accès progressif, durée prolongée

un effet maximal d’une heure. En prise orale, son effet dé- bute après environ 30 minutes et reste maximal pendant deux heures.

Le fentanyl est un agoniste opiacé pur très lipophile.

Lorsque le citrate de fentanyl est administré par voies sub- linguale et transmuqueuse, 25 à 50% de la substance sont rapidement absorbés et échappent à l’élimination du pre- mier passage hépatique et intestinal. Le reste de la dose est absorbé plus lentement au niveau du tractus gastro-in- testinal. Ces formulations offrent donc une bonne biodis- ponibilité et une analgésie dès quinze minutes, maximale pendant environ une heure.⁷

La buprénorphine est un opiacé de type agoniste-anta-

Tableau 1. Résumé des options thérapeutiques avec leurs voies d’administration et leur pharmacocinétique

15 mim 30 mim 45 mim 1 h 00 1 h 15 1 h 30 1 h 45 2 h 00 2 h 15 2 h 30 2 h 45 3 h 00

Avant de prescrire un antalgique Le bon antalgique

au bon moment

1. Faire un bilan étiologique ; 2. Evaluer le traitement en cours (efficacité, interactions, etc.) ; 3. Evaluer l’intensité de la douleur attendue et les comorbidités ; 4. Privilégier les prescriptions en cours.

Molécules Spécialités Voies

d’administration

Paracétamol Dafalgan cp effervescent à 0,5 et 1 g PO

Perfalgan amp 1 g IV

Anti-inflammatoires Brufen cp 400-600 mg PO

Toradol amp 30 mg IV

Topiques Xylocaïne gel 2% : 10 ml = 200 mg Topique (max. 800 mg/24 h) ; sur plaie ouverte/ (mettre un Opsite) fermée, à éviter en cas de nécrose

sèche, en 1^re intention, avant le spray

Xylocaïne spray 10% : chaque pression Topique de la soupape libère 10 mg (max. (mettre une 200-600 mg) ; à privilégier en cas de compresse humide) nécrose sèche

EMLA crème 5% : 1 g soit 3,5 cm de Topique ruban d’un tube de 30 g sur 10 cm² (mettre un Opsite) sur plaie ouverte (max. 1,5-2 g/10 cm²,

jusqu’à 10 g) ; sur plaie ouverte/fermée et sur le pourtour d’une nécrose sèche ; la crème sous Opsite peut être laissée jusqu’a 5 h au max.

EMLA patch 1 g : max. 20 patchs à la Topique fois sur peau saine ; le patch peut être

laissé 5 h au max.

Tramadol Tramal cp à 50 mg, gouttes PO

(20 gouttes = 50 mg)

Tramal amp 100 mg (perfusion courte IV ou IV lente)

Opiacés de choix Temgesic cp sublingual sécable à 0,2 Sublingual et 0,4 mg (si insuffisance rénale, pas

d’autres opiacés)

Temgesic amp 0,3 mg (si insuffisance IV, IM rénale, pas d’autres opiacés)

Morphine sirop à 0,1%, 1% et 2% ou PO Sevredol cp sécable à 10 et 20 mg

Morphine amp 10 mg SC, IV

Revu et adapté à partir du document «le bon usage des médicaments», Hôpital Tenon, Paris.

cp : comprimé ; amp : ampoule ; h : heure ; max. : maximum.

Ne pas faire le soin ; On peut commencer ; Faire les soins (efficacité maximale).

goniste. Administrée IV, son effet se fait sentir après envi- ron vingt minutes, puis s’estompe après deux heures. En prise sublinguale, la couverture analgésique débute après environ 45 minutes et se maintient de manière maximale pendant presque deux heures.

vignettes cliniques

Pose d’un drain en urgence

Une patiente de 75 ans connue pour une insuffisance rénale chronique préterminale se présente aux urgen- ces avec une dyspnée progressive, apparue au décours

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La buprénorphine, premier choix habituel dans un con- texte d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine l 30 ml/min, est contre-indiquée ici. En effet, la méthadone serait antagonisée par la buprénorphine avec un risque de sevrage partiel. D’autre part, il n’est pas recommandé d’augmenter la dose de méthadone qui est le traitement d’une addiction pour cette patiente et non un antalgique.

Toutefois, on peut prescrire une dose de fentanyl sublin- gual, administrée 15-30 minutes avant l’intervention, en as- sociation avec une analgésie topique. Dans cette situation clinique spécifique, l’importance de l’information à délivrer au patient est particulièrement soulignée.

conclusion

Nous pouvons prévenir certaines douleurs grâce au choix d’un antalgique adapté, associé à son administration en temps voulu et à une bonne communication avec l’équipe soignante et le patient. Bien entendu, pour diminuer les douleurs incidentes, le «bon antalgique au bon moment»

doit s’accompagner de toutes les mesures non médica- menteuses possibles telles que positionnement optimal, réassurance, empathie, distraction, pauses si demandées par le patient et gestes exécutés d’une main sûre.

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d’une pneumonie. Elle est hypoxémique et fébrile. Un empyème est suspecté au vu d’un large épanchement pleural unilatéral. Il est décidé de procéder rapidement à la mise en place d’un drain pleural. Quelles sont les options pour assurer le confort de cette patiente pen- dant cette procédure ?

Les antalgiques systémiques qui développent un effet le plus rapidement sont le kétorolac IM/IV, le fentanyl sub- lingual/buccal, suivis par la morphine et par la buprénor- phine IV. Au vu de l’insuffisance rénale de la patiente, la buprénorphine IV doit être préférée, d’autant plus qu’il est prévisible que l’antalgie devra être maintenue plusieurs jours. De surcroît, l’application de xylocaïne en spray peut offrir une analgésie topique immédiate. Pour diminuer l’in- confort prolongé que le drain peut causer, dès la fin du geste, un traitement de fonds avec de la buprénorphine sublinguale toutes les six à huit heures sera introduit.

Douleur cancéreuse, traitements opiacés chroniques

Patient de 54 ans, 55 kg, connu depuis un an pour un carcinome pulmonaire indifférencié, compliqué à présent par de multiples métastases osseuses (rachis, côtes, omoplates, bassin). Le patient présente des douleurs os- seuses diffuses, d’une intensité variant entre 2 à 7/10 sur l’EVA, exacerbées par la mobilisation. Il bénéficie d’un traitement de fentanyl patch 150 mg/h et de doses de réserve de sirop de morphine à raison de 40 mg/3 x 24 heures. Le patient décrit ses traitements antalgiques comme peu efficaces. Comment mieux couvrir les dou- leurs de ce patient qui doit subir un examen radiologi- que d’ici quelques jours ?

Il s’agit d’abord de préciser les attentes spécifiques du patient ainsi que l’efficacité du traitement de fonds sur les douleurs au repos et à la mobilisation. Si ce patient a en général des douleurs à 5-7/10 sur l’EVA pendant la journée, il faut augmenter la dose du patch de fentanyl. Si la dou- leur est en général à 2-4/10 sur l’EVA avec des pics occa- sionnels à 5-7, on évaluera la dynamique temporelle de la douleur incidente : quels soins ou activités exacerbent la douleur ? Quand le patient prend-il ses réserves ? Si le pa- tient est inconfortable tout en ayant pris la morphine 30 mi- nutes avant de se mobiliser, il convient soit d’augmenter la dose de réserve ou d’envisager une rotation vers un autre opiacé, par exemple, du fentanyl transmuqueux.⁹

Traitement de substitution à la méthadone

Patiente de 50 ans, connue pour une ancienne toxico- manie substituée à la méthadone depuis vingt ans et pour une insuffisance rénale chronique sur rein unique con génital, investiguée en ce moment pour une pancy- topénie. Une ponction biopsie de moelle est prévue. La patiente, très anxieuse, demande à discuter l’antalgie qui lui sera offerte. Elle demande si sa dose de méthadone pourrait être augmentée.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Implications pratiques

Il est de notre responsabilité de thérapeutes d’anticiper les gestes diagnostiques et thérapeutiques qui pourraient mener à des douleurs incidentes

Les approches multimodales sont recommandées (mesures non pharmacologiques et pharmacologiques)

Il s’agit de prescrire une antalgie adaptée qui peut être admi- nistrée en temps voulu avant le début de l’intervention, afin que la phase d’effet maximal du médicament corresponde à la survenue de la douleur

Un outil clinique permettant de rappeler quelques attitudes relationnelles ainsi que des recommandations de prescription est susceptible d’optimiser la prise en charge des douleurs incidentes

Une bonne analgésie permet de réduire non seulement les douleurs liées aux gestes diagnostiques et thérapeutiques, mais également l’anxiété liée aux gestes futurs

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1 * Payne R. Recognition and diagnosis of break- through pain. Pain Med 2007;8(Suppl. 1):S3-7.

2 ** Aubrun F, Benhaiem JM, Boureau F, et al. Dou- leurs induites. 2010 ; www.institut-upsa-douleur.org/

fr-FR/id-474/Douleurs_induites.igwsc

3 * McCarberg BH. The treatment of breakthrough pain. Pain Med 2007;8(Suppl. 1):S8-13.

4 Ploghaus A, Narain C, Beckmann CF, et al. Exacer- bation of pain by anxiety is associated with activity in a

hippocampal network. J Neurosci 2001;21:9896-903.

5 ** http://reseaudouleur.hug-ge.ch/_library/pdf/bon_

antalgique.pdf

6 Gallagher R. The management of wound-related procedural pain (volitional incident pain) in advanced illness. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:80-5.

7 Smith HS. Considerations in selecting rapid-onset opioids for the management of breakthrough pain. J Pain Res 2013;6:189-200.

8 Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the mana- gement of breakthrough (episodic) pain in cancer pa- tients. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004311.

9 Driver LC. Case studies in breakthrough pain. Pain Med 2007;8:S14-8.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Drs Valérie Piguet et Caroline F. Samer Service de pharmacologie et toxicologie cliniques Département d’anesthésiologie, de pharmacologie et des soins intensifs

Dr Christophe Luthy

Service de médecine interne et de réhabilitation Dr Hervé Spechbach

Service de médecine interne générale

Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie

Dr Sophie Pautex

Service de médecine de premier recours Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences HUG, 1211 Genève 14

Adresses

valerie.piguet@hcuge.ch caroline.samer@hcuge.ch christophe.luthy@hcuge.ch herve.spechbach@hcuge.ch sophie.pautex@hcuge.ch Dr Chantal Berna

Department of anesthesia, critical care and pain medicine Massachusetts General Hospital

55 Fruit St Boston, MA 02114 USA

cberna-renella@partners.org