APPEL A PROJETS 2017
DESTINÉ AUX ASSOCIATIONS ACTIVES EN RÉGION
BRUXELLOISE
POUR LA REALISATION DE PROJETS « GOOD FOOD »
DURABLES
DOSSIER DE CANDIDATURE
Le dossier de candidature, dûment complété et signé, doit être renvoyé pour le vendredi 17 février 2017 au plus tard.
Par e-mail, à l'attention d'Evelien De Coninck edeconinck@environnement.brussels
Vous trouverez les conditions de l'appel à projets sur www.environnement.brussels.
Annexes à joindre obligatoirement au formulaire:
Tableau budgétaire - annexe financière Excel
Statuts (sauf pour les associations de fait)
Comptes et bilan du dernier exercice comptable pour lequel ils sont disponibles (sauf pour les associations de fait)
Dernier rapport d'activité disponible (sauf pour les associations de fait)
S'il s'agit d'une première demande de subside ou en cas de changement du numéro de compte, une attestation de la banque confirmant que le numéro de compte appartient au titulaire.
La dernière page du dossier de candidature doit être complétée, datée et signée, sous peine de non recevabilité.
Les champs avec une * sont obligatoires.
PARTIE ADMINISTRATIVE 1. Statut de l'organisme demandeur *
Associations de fait
Associations sans but lucratif (asbl)
petites asbl grandes asbl très grandes asbl règles particulières
Associations internationales sans but lucratif (aisbl)
petites asbl grandes asbl très grandes asbl règles particulières
Fondations d'utilité publique
2. Numéro d'entreprise * : ………
3. Nombre de travailleurs *: ……….
4. Assujetti à la TVA * Oui Non partiel 5. Coordonnées de l'organisme demandeur Dénomination de l'organisation *:
En FR : ...
En NL : ...
Adresse en FR * : ……….………
Adresse en NL * : ………
N°*: ……….
Code postal*:………...Localité*: ………..
Tél.*: ……….. Fax:...
E-mail*: ...
6. Responsable du projet
Civilité*: ………..…….. Nom *: ………..……….... Prénom*:………
Fonction*: ...
Tél.: ……… GSM: ...
E-mail*: ...
7. Numéro du compte sur lequel le budget peut être versé (IBAN)* BE… ………… ………… …………
8. Titulaire du compte *
...
9. Montant total du subside demandé * …….……….……….… € 10. Période de subventionnement * du … /… /201… au … /… /201…
AIDES PRECEDENTES
1. Avez-vous déjà bénéficié précédemment d'une aide méthodologique de Bruxelles Environnement? *
Oui
NonSi oui, décrivez le cadre, le montant et l'année: ...
...
...
...
...
2. Avez-vous déjà bénéficié précédemment d'une aide financière de Bruxelles Environnement? *
Oui
NonSi oui, décrivez le cadre, le montant et l'année:...
...
...
...
...
DESCRIPTION DU PROJET 1. Nom du projet (mentionner 'temporaire' si c'est le cas) *
...
2. Thème dominant *
Production alimentaire urbaine pour les particuliers
Réduction du gaspillage alimentaire
Offre
Changements de comportement concrets du côté de la demande
3. Description du projet (décrivez dans le détail les différentes actions et parties) *
Brève description du projet (max. 5 lignes): ...
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Le projet a pour but: ...
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Le projet comprend: ...
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La façon dont le projet sera exécuté (méthode): ...
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Le projet répond à la stratégie Good Food car: ...
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4. Si le projet vient compléter/prolonger une initiative en cours sur l'alimentation durable, expliquez brièvement
...
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5. Groupe(s) cible(s) du projet *
...
...
...
6. Durée du projet *
Projet unique, temporaire
Projet pluriannuel
Durée: ...
7. Planning proposé (décrivez les différentes phases du projet) *
...
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8. Estimation du nombre de personnes pouvant être touchées par le projet *
Directement : ………...
Indirectement : ………...
9. Localisation du projet *
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10. Outils développés dans le cadre du projet *
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11. Communication prévue avec le public cible *
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12. Partenaires impliqués dans le projet *
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Comment sont-ils impliqués dans le projet :………....
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13. Résultats attendus du projet *
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14.Evaluation du projet (décrivez comment vous allez évaluer le projet, quels sont les critères d'évaluation (qualitatifs et quantitatifs)) *
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15. Les moyens structurels et financiers qui seront alloués pour que le projet devienne autonome et durable *
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16. Décrivez les moyens et les possibilités dont vous disposez pour réaliser votre projet (fonds propres, cofinancement, subsides, compétences, matériel, contacts, etc.) *
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17. Budget prévu pour la durée du projet en fonction des besoins de votre projet (maximum 50.000
€) *
Détaillez le pré-budget de votre projet et le financement de votre organisation. Pour ce faire, veuillez compléter le tableau Excel “Budget prévisionnel pour la demande d'un subside facultatif”
en annexe. Complétez les 2 onglets (Projet et Organisation) du fichier Excel.
Attention: pour les projets comportant des investissements (pour l'aménagement de potagers, pour l'achat de véhicules, de réfrigérateurs, etc.), l'investissement ne peut être supérieur à 50 % du montant demandé.
Déclaration obligatoire
Je déclare sur l’honneur que toutes les données communiquées sont sincères et correctes, et autorise l’administration compétente à venir le vérifier sur place, le cas échéant.
Je déclare avoir pris connaissance des informations relatives au respect de la législation relative aux aides d’Etat et aux marchés publics (voir annexe 1 - Tableau Excel).
Je déclare sur l'honneur avoir reçu, au cours des 3 derniers exercices fiscaux, ……….…… € comme aide d'Etat de minimis, conformément à l'annexe 1.
Je déclare avoir / n'avoir pas reçu (biffer la mention inutile) les montants précités dans le cadre d'une activité pour un service d'intérêt économique général (SIEG).
Nom et fonction du fondé de pouvoir de l’organisation:………..
Nom:……….
Prénom: ……….
Fonction: ………
Date:………. (jj/mm/aaaa)
Signature:………
