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Etats de stress post-traumatiques

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Etats de stress post-traumatiques

Pr Antoine PELISSOLO Service de psychiatrie d’adultes

GH Pitié-Salpêtrière, UPMC

(2)

2

Psychotraumatisme au 20 ème siècle

 Pierre JANET (dissociation)

 Sigmund FREUD (névrose traumatique)

 Guerre 14-18 (“shell shock”, psychiatrie de l’avant)

 Guerre 39-45

 Guerre Vietnam +++

 Trauma civils

 DMS-III (1980)

HIST ORIQU E

(3)

Complications d’un psycho- traumatisme

Traumatisme Réaction aiguë

et post-aiguë ESPT

CL AS SIF ICA TI ON S

Etat de stress aigu

Trouble de l’adaptation (anxiété, dépression)

Trouble dissociatif (de conversion)

Amnésie, fugue, stupeur, transe, possession, troubles moteurs, convulsions, anesthésies, personnalité multiple, etc.

Modification durable de la personnalité non

(4)

4

Types évolutifs

Trauma

0 1 3 6 20 40

mois mois mois ans ans Etat de stress

aigu

ESPT aigu

ESPT chronique

ESPT à début retardé

CL ASS IFICA TI ONS

(5)

Le trauma

• Inattendu

• Violence hors du commun

• Menace la vie ou l’intégrité corporelle

• Vécu immédiat

• peur intense, effroi, horreur

• sentiment d’impuissance totale

CL INQIUE

(6)

6

Le vécu traumatique

 Effraction, rupture (≠ stress simple)

 « Confrontation inopinée avec le réel de la mort » (Briole et Lebigot, 2004)

 « C’est fini, ça s’arrête là, il y a eu ça et rien ne peut plus advenir de nouveau »

 Syndrome de Lazare (P. Clervoy)

CL INQIUE

(7)

Triade de l’ESPT

Syndrome d’intrusion et

de répétition

Hyperactivité neurovégétative

Hypervigilance

Evitements

CL INQIUE

(8)

8

Syndrome de répétition

• Répétitions

• Reviviscences

• Le patient revit la scène dans sa réalité (flash-back)

• Spontanées ou déclenchées (hyperréactivité)

• Echappent au contrôle de la volonté

• Cauchemars

• Angoisse

• Nécessaire et (presque) suffisant pour le diagnostic

CL INQIUE

(9)

Hyper-réactivité

 Hyper-vigilance

 Réactions de sursaut exagérées

 Hyperactivité neurovégétative

 Irritabilité, colères

 Troubles attentionnels

 Troubles du sommeil

 Insomnie d’endormissement

 Peur des cauchemars

 Réveils nocturnes

CL INQIUE

(10)

10

Evitements

 Evitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement général :

 Efforts pour éviter les pensées, sentiments ou conversations liées au traumatisme

 Efforts pour éviter les activités, les lieux ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme

 Incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme

 Réduction nette de l’intérêt pour les activités

 Sentiment de détachement d’autrui

 Restriction des affects

 Sentiment d’avenir bouché

CL INQIUE

(11)

Triade de l’ESPT

Syndrome d’intrusion et

de répétition

Hyperactivité neurovégétative

Hypervigilance

Evitements

CL INQIUE

(12)

12

Symptômes associés

• Anxiété

• Crises d’angoisse aiguës, réaction de sursaut

• Angoisse chronique, conduites d’évitement

• Dépression

• Emoussement, sentiment d’avenir bouché

• Sentiments de culpabilité

• Du survivant

• Secondaire

• ‘ je suis un poids pour mon entourage ’

• ‘je ne suis plus bon à rien’

CL INQIUE

(13)

Hétérogénéité des ESPT

 Types de traumatismes très différents

 Abus sexuels, viols

 Combats, guerre

 Catastrophe naturelle

 Accident

 Traumas isolés ou répétés (types 1 et 2)

 ESPT purs ou comorbides

 ESPT simples ou complexes

CL INQIUE

(14)

Physiopathologie

 Psychopathologie

 Conditionnement répondant « explosif »

 Confrontation avec la mort

 Culpabilité, refoulement, etc.

 Neurobiologie

 Choc adrénergique (effets mnésiques)

 Dysfonctionnement amygdalo-hippocampique (hypotrophie hippocampe); + cortex préfrontal

 Dérégulation cortisolique

 Facteurs de croissance (BDNF, …)

14

PHY SIOP A THOL OGIE

(15)

Moindre volume de l’hippocampe

chez des policiers néerlandais avec ESPT

Lindauer et al., Biol Psychiatry, 2004

NEU ROB IOL OGIE

(16)

16

Epidémiologie

 Prévalence (“vie entière”) : 2-12%

 Sex ratio M/F : 1 / 2

 Evolution chronique, médiane durée 3-5 ans

 Dépression risque x 6, alcoolisme ou abus x 3, panique et agoraphobie x 4

 Tentatives de suicide 20%

 Retentissement fonctionnel et psychosocial établi, augmentation des plaintes somatiques et des

consommations de soin

EPIDE MIOLO GIE

(17)

Facteurs de risque liés à l’événement

 Gravité « individuelle » (viol >> catastrophe)

 Degrés de

 Imprévisibilité

 Perte de contrôle

 Danger perçu

 Capacité effective à limiter les dommages sur soi-même et les autres

 Gravité des blessures physiques

 Décès de proches

EPIDE MIOLO GIE

(18)

Accidentés de la route

 Cohorte ESPARR (AVP Rhône)

 n=168 TCL

 ESPT : 22% (n=33) vs 16% hors TCL

 Facteurs prédictifs ESPT :

 sexe féminin

 Age 25-34 ans

 Amnésie post-traumatique

 Sévérité globale des blessures

 Suivi psychologique antérieur

18

EPIDE MIOLO GIE

Hours et al. (2007)

(19)

Traitement du PTSD

 Prise en charge précoce, débriefing, prévention, béta-

bloquants ou anti-histaminiques, pas de benzodiazépines si possible (effets dysmnésiques)

 Aide aux victimes

 TCC (méta-analyse Cochrane 2007, 16 études)

 Relaxation

 Exposition au souvenir traumatique

 Restructuration cognitive

 EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing)

 Exposition en réalité virtuelle

 Autres thérapies (gestion du stress)

 Antidépresseurs au long cours (paroxétine, sertraline, venlafaxine)

TH ERA PEUT IQU E

(20)

20

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

 Objectif de « retraiter » l’information traumatique

 Exposition prolongée à une image mentale traumatique en cherchant à rassembler :

 Le souvenir en mémoire

 Les sensations physiques négatives

 Les croyances négatives

 Décontextualisation des émotions douloureuses et modification des cognitions associées

 Effet attentionnel, “ accélérateur ” et/ou apaisant des mouvements oculaires associés (ou autres stimulations alternées)

TH ERA PEUT IQU E

(21)

Syndrome post-commotionnel et état de stress post-traumatique

DISCU SSION

(22)

22

Syndrome post-commotionnel

 Antécédent de TC ayant entraîné une commotion cérébrale significative (PC, amnésie post-traumatique, épilepsie)

 Troubles neuropsychologiques (attention, mémoire) objectivés

Au moins 3 des symptômes suivants peu de temps après le traumatisme et pendant au moins 3 mois :

 Fatigabilité

 Troubles du sommeil

 Céphalées

 Vertiges, étourdissements

 Irritabilité, agressivité

 Anxiété, dépression, labilité thymique

 Modifications de la personnalité (comportement social ou sexuel inapproprié)

 Apathie ou manque de spontanéité

DISCU SSION

Critères pour la recherche (DSM-IV-TR annexe B)

(23)

SPC et ESPT

 Antécédent de TC ayant entraîné une commotion cérébrale significative (PC, amnésie post-traumatique, épilepsie)

 Troubles neuropsychologiques (attention, mémoire) objectivés

Au moins 3 des symptômes suivants peu de temps après le traumatisme et pendant au moins 3 mois :

 Fatigabilité

 Troubles du sommeil

 Céphalées

 Vertiges, étourdissements

 Irritabilité, agressivité

 Anxiété, dépression, labilité thymique

 Modifications de la personnalité (comportement social ou sexuel inapproprié)

Apathie ou manque de spontanéité

DISCU SSION

(24)

Quelle spécificité ?

 Vétérans Vietnam (n=4462), prévalence SPC :

32% chez TCL Donnell et al. (2012)

40% chez ESPT

 50% chez trouble anxieux généralisé

 57% chez dépression

 91% chez trouble somatisation

24

DISCU SSION

(25)

Syndrome de répétition

Irritabilité

Troubles mnésiques Troubles attentionnels

Troubles du sommeil Pertes d’intérêt

Anxiété

ESPT

Humeur triste Anorexie Dévalorisation

Dépression

Céphalées Vertiges

SPC

Troubles exécutifs Toubles perceptivo-

cognitifs

Troubles du langage

Troubles neuro- cognitifs

DISCU SSION

(26)

Deux voies distinctes ?

26

Symptômes émotionnels et

comportementaux Symptômes cognitifs Traumatisme

crânien léger Effroi

Symptômes physiques

DISCU SSION

(27)

Ou un phénomène commun ?

Symptômes émotionnels et

comportementaux Symptômes cognitifs Traumatisme

crânien léger Effroi

Symptômes physiques

ESPT SPC

+ Dépression

DISCU SSION

(28)

ESPT et « sinistrose »

 Demande de reconnaissance

 Statut de victime

 Agresseur personnalisé

 Agresseur collectif

 Indemnisation ou statut

 Difficultés thérapeutiques et éthiques

 Aide à la reconnaissance

 Sans favoriser une fixation des troubles

28

DISCU SSION

(29)

Traitement des ESPT+TCL

 Psychothérapies de l’ESPT

 Pharmacothérapie de l’ESPT

 Remédiation cognitive

 Importance de :

 L’alliance thérapeutique

 La surveillance des risques suicidaires

 La prise en compte des addictions associées

Capehart & Bass (2012)

DISCU SSION

(30)

merci

30

Adel Abdessemed

(31)

Modification durable de la personnalité non attribuable à une lésion et à une maladie cérébrales (CIM-10)

• Modification de la personnalité > 2 ans

• Exposition à un facteur de stress catastrophique

(indépendamment de toute vulnérabilité personnelle)

• Désastre, expérience de camp de concentration

• Torture, danger prolongé

• Attitude hostile ou méfiante, retrait social, sentiment de vide ou de désespoir, impression de tension et de menace permanente, détachement.

• Peut faire suite à un ESPT

CL ASS IFICA TI ONS

(32)

32

ESPT chez l’enfant

 Mêmes définitions et symptomatologies que chez l’adulte

 Jeune âge non protecteur (dès 2 ans)

 Persistance jusqu’à 30 ans (Cambodge, traumas répétés 8-12 ans)

 Particularités

 Jeux répétitifs (« remise en acte ») sans plaisir, dessins

 Reviviscences lors des moments de relâchement (endormissement, ennui, repos)

 Terreurs nocturnes et cauchemars non spécifiques

 Emoussement et réduction des intérêts rares

 Fatalisme avec conviction d’une répétition du trauma

 Somatisations douloureuses

 Comportements régressifs (langage, énurésie, agrippement, …)

DISCU SSION

(33)

ESPT et TCL

 Souvenirs traumatiques conscients (ou implicite ?)

 Souvenirs remaniés ou reconstruits

 Stress après le trauma

 Réactualisation d’un trauma antérieur

DISCU SSION

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