Les tumeurs médiastinales antérieures chez l’enfant.

ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ

ﻢﻴﻜﳊﺍ ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ

ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ



31



FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –

Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale

Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique

Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie

Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale-

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation –

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale

Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie -

Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie

Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie

Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie

Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Chirurgie Thoracique

Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie

Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique

Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire

Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AMMAR Haddou* ORL

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation

Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie

Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale

Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale

Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique

Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale

Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique

Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique

Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie

Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation

Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique

Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut….

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,

L’amour, le respect, la reconnaissance…

Aussi, c’est tout simplement que…

A Allah

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenu

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

moment de mon existence avec son intarissable tendresse,

à celle à qui je dois le meilleur de moi-même

Tu as veillé sur mon éducation et mon bien être avec amour,

tendresse, dévouement et perfection.

Tu étais toujours mon refuge qui me prodigue sérénité,

soutien et conseil.

Tes prières m’ont été d’un grand soutien au cours

de ce long parcours.

Tu sais très bien que mon amour et mon respect

pour toi sont sans limite et dépassent toute description.

J’espère qu’en ce jour l’un de tes rêves se réalise à travers

moi en concrétisant le fruit de tes sacrifices.

A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour et mon respect

les plus profonds. Puisse Dieu te préserver et faire de moi une fille

à la hauteur de ton espérance.

Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie, santé,

bonheur pour que notre vie soit illuminée pour toujours.

A mon très cher Père

DAILAMI Sidi Mohammed Seghir

Dont la vie est l'exemple du courage, de dévouement, d'honnêteté,

de persévérance, du sacrifice et de militance.

Tu m’as appris comment affronter la vie, et c’est grâce à ton

enseignement des valeurs et du devoir que j’ai pu m’accomplir.

En ce jour ta fille espère réaliser l'un de tes plus grands rêves,

et couronner tes années de sacrifice et d’espoir.

Tu es toujours présent dans mon cœur,

tu étais et tu resteras mon premier exemple.

Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude à

ton égard. Pour tous tes encouragements et pour le réconfort qui n’ont

cessé de m’épauler. Je te dédie ce travail en témoignage de mon grand

amour que je n'ai su exprimer avec les mots.

Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie,

A mon cher frère DAILAMI Anas,

Merci d’avoir supporté ma mauvaise humeur les jours

de préparation, je m’excuse pour tous les moments

où je ne t’ai pas laissé chanter ni me montrer tes jeux de magie.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon amour et affection.

Que dieu te protège et t’accordera tout le bonheur du monde avec

A mon cher Abderrahmane ELMOUATASSIM

Aucune dédicace ne saurait exprimer le grand amour

et le respect que je te porte. Ton soutien m’a été d’une grande aide aussi

bien pour la réalisation de ce travail que dans les moments difficiles.

Tu m’as donné tant d’espoir dans la vie et de courage

par ton attention et ton affection. Puisse dieu te procure santé,

réussite et bonheur eternel.

A Ma grand-mère maternelle Hajja Oumkeltoum

ELMEGHRAOUI:

A ma chère tante Assia et son mari Bachir

A ma chère tante Fatima

Que Dieu te guérisse et te procure santé et longue vie.

A mon cher oncle Ahmed

A mon cher

oncle Abdelfattah et sa femme Fouzia

A mon cher oncle Hassan et sa femme Maria

A mon cher oncle Rachid et sa femme Samira

A mon cher oncle Ismail et sa femme Zhour

A mon cher oncle Brahim et sa femme Zahra

A mes chers cousins et cousines :

Leila, Salwa son mari et ses enfants, Douae, Nouha, Chahd,

Mustapha, Amine et sa femme, Houda, kawtar, Reda, Hafida

son mari et son fils, Aicha son mari et ses enfants, Souad son mari et

ses enfants, Mustapha sa femme et son fils.

En témoignage de l’attachement, de l’amour et de l’affection

que je porte pour vous.

Je vous dédie ce travail avec tous mes voeux

de bonheur, de santé et de réussite.

Sara Ahchouch,Sara Ghani, Dergamoune Hamza, Ikram boumendil,

Soukaina Berrouine, Fatima zohra Chabib, Driss Jeddi, Fatima zohra

Radi, Chaimae Gharib, Hanae Rahim, Aya Sobhi …

A tous les membres de l’AMIR en particulier

la promotion 2013

A tous les résidents de néphrologie

A tous ceux que j’ai omis de citer.

Que ce travail soit le témoignage des bons moments

que nous avons passé ensemble.

Najib BENHMAMOUCHE

Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique

CHU IbnSina,

C’est pour nous un immense honneur d’accepter la présidence

de notre jury de thèse. Qu’il nous soit permis de témoigner

à travers ces quelques lignes, notre admiration

pour vos compétences et notre estime pour vos qualités humaines.

Nous vous prions d’agréer, Monsieur le professeur,

A Notre Maître et Rapporteur de Thèse

Monsieur le Professeur Mounir KISRA

Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique

CHU IbnSina,

Nous sommes très heureux de pouvoir vous exprimer

toute notre reconnaissance pour votre encadrement

et pour tous les efforts que vous avez déployés afin

que ce travail puisse aboutir.

Durant ce travail nous avons pu apprécier vos nombreuses

qualités scientifiques et humaines. Merci pour nous avoir fait confiance

et permis de réaliser ce projet malgré vos énormes responsabilités.

Veuillez croire en notre sincère gratitude et en notre profond respect.

Monsieur le Professeur Rachid OULAHIYANE

Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique CHU Ibn Sina,

Nous sommes très touchés par la spontanéité avec la quelle vous avez

bien voulu nous aider à l'élaboration de ce travail. La modestie et la

simplicité avec laquelle vous nous avez toujours accueillis nous ont

émus. Veuillez croire cher maître en l’expression de notre profond

Notre Maître et Juge de Thèse,

Madame le Professeur Najat LAMALMI

Professeur d’Anatomie Pathologique et Cytologie

Pathologiques,

Votre contribution a été précieuse pour l’élaboration

de ce travail, votre amabilité m’a profondément touché.

Vous me faites un grand honneur en acceptant

d’être un membre du jury de ma thèse.

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage

TDM : tomodensitométrie.

TEP : Tomographie par émission de positons.

αFP : alpha fœtoprotéine.

βHCG : Beta human chorionic gonadotropin

Ac anti-Ach : Anticorps antirécepteurs de l’acétylcholine

IDR : Intradermo réaction

BK : Bacille de Kokh

BAV : Bronchio-alvéolite.

NFS : Numération formule sanguine

TP : Taux de prothrombine.

TCA : Temps de céphaline activé.

SA : Semaine d’aménorrhée.

IRM : Imagerie par résonnance magnétique.

VCS : Veine cave supérieure.

VCI : Veine cave inférieure.

OMS : Organisation mondiale de la santé.

GETT : Groupe d’étude des tumeurs thymiques.

TGM : Tumeurs germinales médiastinales.

TG : Tumeurs germinales.

TGNS : Tumeurs germinales non séminomateuses.

TET : Tumeurs épithéliales thymiques.

TNET : Tumeurs neuroendocrines du thymus.

HES : coloration Hématoxyline- Eosine- Safran

KPP : Kyste pleuro-péricardique.

KB : Kyste bronchogénique.

KT : Kyste thymique.

EIC : Espace intercostale.

VIP : Vindésine- Ifosfamide- Platine.

A. Limites anatomiques du mediastin: ... 5 B.Subdivision du mediastin : ... 7 1. Dans le plan antéro-postérieur : ... 7 2- Dans le plan cranio-caudal : ... 9 a. Etage supérieur : ... 9 b. Etage moyen : ... 9 c. Etage inférieur : ... 9 C. Anatomie Topographique Du Mediastin : ... 11 1. Le médiastin antérieur: ... 11 a. L’étage supérieur : ... 11 b. L’étage moyen : ... 11 c. L’étage inférieur : ... 11 2. Le médiastin moyen : ... 13 3. Le médiastin postérieur : ... 14 II. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ... 15

MATERIELS ET METHODES ... 18

I. CADRE ET PERIODE DE L’ETUDE: ... 19 II. CRITERES D’INCLUSION: ... 19 III. CRITERES D’EXCLUSION: ... 19 IV. DIFFICULTES ET LIMITES DE L’ETUDE: ... 19

VI.OBSERVATIONS : ... 21 A. observation clinique N°1: ... 21 1. Histoire de la maladie :... 21 2. Examen clinique : ... 21 3. Examens paracliniques : ... 21 a. Examens radiologiques :... 21 b. Examens biologiques : ... 22 b. Examen histologique : ... 24 1. Traitement : ... 24 2. Examen anatomopathologique de la pièce opératoire : ... 24 3. Evolution : ... 25 B. Observation clinique N°2 : ... 26 1. Histoire de la maladie :... 26 2. Examen clinique : ... 26 3. Examens paracliniques : ... 26 a. Examens radiologiques :... 26 b. Les examens biologiques : ... 29 1. Traitement : ... 29 2. Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire : ... 29 3. Evolution : ... 29 C. Observation clinique N°3 : ... 30 1. Histoire de la maladie :... 30 2. Examen clinique : ... 30 3. Examens paracliniques : ... 30

D. Observation clinique N°4 : ... 35 1. Histoire de la maladie :... 35 2. Examen clinique : ... 35 3. Examens paracliniques : ... 35 a. Examens biologiques : ... 36 3. Traitement : ... 37 4. Etude anatomo-pathologique de la pièce opératoire : ... 38 5. Evolution : ... 39 E. Observation clinique N°5 : ... 41 1. Histoire de la maladie :... 41 Examen clinique : ... 41 Examens paracliniques : ... 41 a. Examens radiologiques :... 41 b. Examen biologique : ... 45 2. Traitement : ... 46 3. Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire : ... 46 a. Macroscopie : ... 46 b. Microscopie : ... 46 c. Conclusion : ... 47 3. Evolution : ... 47

I. EPIDEMIOLOGIE : ... 49 A. L’âge : ... 49 B. Le sexe : ... 49 II. CLINIQUE : ... 49 A. Symptomatologie clinique : ... 49 B. L’examen clinique : ... 49 III. PARACLINIQUES : ... 51 A. Imagerie : ... 51 1. Radiographie pulmonaire : ... 51 2. TDM thoracique :... 52 3. Echographie thoracique :... 53 4. Bronchoscopie : ... 53 5. Echographie cardiaque : ... 53 6. Electromyogramme : ... 53 B. Biologie : ... 54 C. Histologie : ... 54 IV. TRAITEMENT : ... 55 A.Chirurgie : ... 55 1. Abord chirurgical : ... 55 2. Geste chirurgical : ... 55 3. Les suites opératoires : ... 55 B. Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire : ... 56 V. EVOLUTION :... 56

II. DIAGNOSTIC ANTENATAL: ... 60 A. Echographie foetale : ... 61 B. IRM FOETALE. : ... 62 III. MANIFESTATIONS CLINIQUES DES TUMEURS MEDIASTINALES ANTERIEURES : ... 63 A. Les manifestations vasculaires : ... 64 B. Les manifestations respiratoires : ... 66 C. Les manifestations neurologiques : ... 67 D. Les douleurs thoraciques : ... 67 IV. APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS MEDIASTINALES ANTERIEURES: ... 69 A. La radiographie thoracique: ... 69 B. La TDM thoracique [35] : ... 71 C. L’échographie thoracique : ... 71 D. L’IRM thoracique [35] : ... 72 V. APPORT DE LA BIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS MEDIASTINALES ANTERIEURES: ... 73 A. La numération formule sanguine : ... 73 B. Les marqueurs tumoraux: ... 73

TUMEURS MEDIASTINALES ANTERIEURES [46,48] : ... 75 A. La ponction trans-pariétale : ... 75 1. Voies d’abord directe : ... 76 2. Voies d’abord trans-parenchymateuse : ... 76 B. La médiastinoscopie : ... 77 C. La thoracoscopie : ... 77 D. La thoracotomie : ... 78 VII.DIAGNOSTIC DES TUMEURS MEDIASTINALES ANTERIEURES SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE : ... 79 A. Les tumeurs germinales du médiastin : ... 79 1. Les tératomes matures :... 79 a. Clinique : ... 79 b. Imagerie : ... 80 c. Anatomo-pathologie : ... 80 2. Les séminomes : ... 81 a. Clinique : ... 81 b. Imagerie : ... 81 c. Bilogie : ... 81 d. Anatomo-pathologie : ... 82 3. Tumeurs germinales non séminomateuses : ... 82 a. Clinique : ... 82 b. Imagerie : ... 82 c. Anatomo-pathologie : ... 83 B. Les tumeurs thymiques : ... 89

a. Clinique ... 103 b. Imagerie: ... 103 c. Anatomo-pathologie: ... 103 3. Les tumeurs germinales : ... 106 4. Les Kystes thymiques : ... 106 5. L’hyperplasie thymique : ... 108 6. Les thymolipomes sont des tumeurs rares parfaitement bénignes. ... 109 a. Clinique : ... 109 b. Imagerie : ... 110 c. Anatomo-pathologie : ... 110 C. Le goitre plongeant: ... 112 D. Les kystes cœlomiques ou kystes à paroi mésothéliale : ... 114 E.Les kystes bronchogéniques : ... 115 VIII. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES TUMEURS MEDIASTINALES ANTERIEURES : ... 117 A. Moyens et indications:... 117 1. La chirurgie: ... 117 1.1. Anesthésie : ... 117 1.2. Chirurgie traditionnelle : ... 117 a. La sternotomie : ... 118

c. La thoracotomie antérolatérale : ... 121 d. La thoracotomie postéro-latérale : ... 123 e. La thoracotomie latérale sans section musculaire : ... 125 1.3. Chirurgie mini invasive : ... 129 f. La thoracoscopie vidéo-assistée : ... 131 g. La chirurgie robotique : ... 134 1.4. Drainage thoracique : ... 136 2. La chimiothérapie ... 137 3. La radiothérapie : ... 137 B. Les indications : ... 138 1. Les tumeurs germinales : ... 138 1.1. Les tératomes matures : ... 138 1.2. Les tumeurs germinales malignes: ... 138 2. Les tumeurs thymiques : ... 144 2.1. Les tumeurs épithéliales du thymus : ... 144 a. Les tumeurs lympho-épithéliales thymiques : ... 144 b. Les carcinomes thymiques : ... 147 c. Traitement des syndromes paranéoplasiques. ... 148 d. Surveillance des TET ... 149 e. Traitement des récidives des TET ... 149 2.2. Tumeurs neuroendocrines du thymus : ... 150 2.3. Les thymolipomes : ... 150 2.4. Les kystes thymiques : ... 151 2.5. Les tumeurs germinales thymiques : ... 152

3. Les tumeurs thymiques : ... 158 a. Les tumeurs épithéliales thymiques: ... 158 b. Les tumeurs neuroendocrines : ... 160 c. Le thymolipome : ... 161 d. Les kystes bronchogéniques : ... 161

CONCLUSION... 162 RESUMES ... 164 BIBLIOGRAPHIE ... 168

1

2

antérieures sont rares avec une fréquence qui varie en fonction de l’âge. Elles peuvent être en rapport avec une pathologie bénigne mais le plus souvent elles sont liées à une affection maligne avec mise en jeu du pronostic vital du patient. L’étiologie d’une tumeur médiastinale antérieure est évoquée selon son siège et l’âge du malade :

 Dans le médiastin antérieur et supérieur : goitre.

 Dans le médiastin antérieur et moyen : thymome et dysembryome.  Dans le médiastin antérieur et inférieur : kyste pleuro-péricardique.

Mais dans la majorité des cas, seule l’étude anatomo-pathologique obtenue, le plus souvent, par chirurgie permettra un diagnostic précis de la nature et de la malignité de la tumeur.

Les tumeurs du médiastin antérieur sont souvent asymptomatiques et découvertes sur des radiographies systématiques. Parfois, il existe des signes d’irritation médiastinale : toux, douleur voire des signes de compression ou d’envahissement des structures normales : syndrome cave supérieur, dyspnée, hoquet…

3

La nature maligne d’une tumeur peut être suspectée en cas d’envahissement des organes de voisinage et de croissance rapide de la tumeur.

L’imagerie, par la radiographie et la tomodensitométrie (TDM) thoracique notamment, garde une place importante dans la démarche diagnostique des tumeurs médiastinales antérieures. Le diagnostic étiologique dépend de l’âge du patient, du siège et de la nature kystique, tissulaire ou mixte de la tumeur. Néanmoins, le plus souvent, seul l’examen anatomo-pathologique de la tumeur, permet le diagnostic de certitude pour une prise en charge thérapeutique optimale. Parfois, les marqueurs biologiques peuvent conduire au diagnostic sans avoir recours à la biopsie.

Nous rapportons dans ce travail les aspects épidémiologiques, clinico-radiologiques, anatomo-pathologiques, étiologiques et thérapeutiques des tumeurs médiastinales antérieures de l’enfant, colligées au sein du service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital d’enfant de Rabat sur une période de huit ans, en faisant le point sur :

 Les difficultés du diagnostic précoce.

4

5

I. RAPPEL ANATOMIQUE :

Le médiastin se définit anatomiquement comme l’espace médian du thorax situé entre les deux loges pleuro-pulmonaires. Il contient des structures cardiovasculaires, digestives, bronchiques, glandulaires, graisseuses, ganglionnaires et nerveuses, ce qui explique la diversité et la complexité des pathologies rencontrées.

A. Limites anatomiques du mediastin:

Le médiastin est limité en avant par la face postérieure du plastron sterno-chondro- costal et en arrière par les saillies des corps vertébraux thoraciques et les gouttières costo-vertébrales. Il communique en haut avec la base du cou et les régions sus-claviculaires, cette région frontière correspond au plan de la première côte et elle porte le nom de vestibule cervico-médiastinal. En bas, le médiastin est fermé par la portion centrale du diaphragme et latéralement le médiastin est limité par les poumons et les deux cavités pleurales (Figure. 1).

6

7

B.Subdivision du mediastin :

Dans la littérature, plusieurs subdivisions ont été proposées afin de faciliter la corrélation anatomo-radiologique des différentes localisations des masses médiastinales. La classification anatomique de FELSON est de loin la plus utilisée. Elle divise le médiastin dans le plan antéro-postérieur en 3 compartiments (figure. 2).

 Médiastin antérieur :

Il est situé en avant du plan passant par le bord antérieur de l’arbre trachéo-bronchique et la face postérieure du cœur.

 Médiastin moyen :

Il correspond à l’axe trachéo-bronchique.

 Médiastin postérieur :

Il est situé en arrière du plan moyen, il correspond aux gouttières latéro et

8

Figure2 : Schéma du médiastin de profil avec les limites des différents compartiments (lignes noires) antérieur, moyen et postérieur.

1. Bord antérieur de la trachée ;2. Médiastin antérieur ;3. Face postérieure du sternum ; 4. Bord postérieur du cœur ; 5. Médiastin moyen ;6. Médiastin postérieur ; 7. Ligne située 1cm en arrière du

9

2- Dans le plan cranio-caudal :

Le médiastin est subdivisé dans le plan cranio-caudal en 3 étages par deux lignes horizontales: l’une passant par le toit de l’aorte horizontale et l’autre passant par la carène. Ainsi on distingue (figure 3):

a. Etage supérieur :

Cet étage s'étend de la partie supérieure du médiastin, au niveau du défilé

cervico-thoracique jusqu'au plan horizontal passant par le bord supérieur de la portion horizontale de l'aorte.

b. Etage moyen :

Ce compartiment s'étend de la limite inférieure de l’étage précédent jusqu'à une ligne passant par une tangente au bord supérieur des cavités cardiaques.

c. Etage inférieur :

Il représente le compartiment situé en dessous de la limite inférieure du compartiment moyen jusqu'à l'espace infra-médiastinal postérieur.

10

Figure3 : Schéma du médiastin de profil avec les limites des différents compartiments dans le plan cranio-caudal, définies par une horizontale passant par le bord supérieur de la portion horizontale

de l’aorte et une seconde horizontale passant par le bord supérieur du cœur (lignes noires). 1. Médiastin supérieur ; 2. Médiastin moyen ; 3. Médiastin inférieur.[2]

11

C. Anatomie Topographique Du Mediastin :

Il peut être divisé en trois étages : (figure :4)

a. L’étage supérieur :

Il contient en avant la loge thymique développée chez l’enfant, atrophiée et réduite à l’état vestigial chez l’adulte. Derrière la loge thymique s’étalent les gros troncs artériels (l’aorte ascendante, le tronc de l’artère pulmonaire et ses bronches collatérales) avec plus en avant les troncs veineux: les troncs veineux

brachio-céphaliques et la veine cave supérieure (VCS). Tous ces éléments sont noyés dans du tissu cellulo-graisseux et traversés par des éléments nerveux: nerfs phréniques, nerfs pneumogastriques droit et gauche, et des éléments lymphatiques.

b. L’étage moyen :

Il correspond à la naissance des gros troncs vasculaires de la base du cœur: l’aorte thoracique et l’artère pulmonaire.

c. L’étage inférieur :

12

Figure 4 : Schéma du médiastin de profil montrant le contenu du médiastin antérieur [3]

13

2. Le médiastin moyen :

Il contient la plupart des organes médiastinaux individualisés par l’axe trachéo-bronchique, l’œsophage, les éléments vasculo-nerveux tels que l’aorte thoracique descendante, les pédicules pulmonaires, le système veineux azygos, le canal thoracique, les nerfs vagues et le nerf récurrent gauche. La plupart des éléments lymphatiques siègent dans le médiastin moyen (figure: 5).

14 neurogènes (figure: 6).

15

II. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE [4]

Le médiastin apparaît très tôt lors de l’embryogenèse [5]. Au début de la troisième semaine, le mésoblaste embryonnaire (ou mésoderme) apparaît entre l’ecto et l’endoderme. Ectoderme et endoderme sont alors accolés en avant de la plaque prochordale où ils forment la membrane oropharyngée. Le mésoblaste à ce niveau est appelé « aire cardiogénique »: En effet, l’angiogenèse, qui débute dans le mésoblaste extra-embryonnaire, le rejoint deux jours plus tard et le cœur primitif y apparaît sous forme d’un tube. La circulation du sang débute vers la fin de la troisième semaine lorsque ce cœur tubulaire commence à battre : l’appareil cardiovasculaire est le premier système d’organe à atteindre un état fonctionnel.

Figure7 : Cœur tubulaire dans le médiastin d'un embryon de 3 semaines : premier organe à atteindre un état fonctionnel. 1. Intestin antérieur ; 2.

16

médiastin sont en place et ses limites sont tracées : d’arrière en avant le tube neural bordé de ses somites, l’intestin antérieur avec le bourgeon pulmonaire prêt à se développer latéralement de part et d’autre dans les cavités cœlomiques droite et gauche, puis le cœur et les gros vaisseaux qui sont déjà dans une cavité propre péricardique et encore entourés de mésoblaste. En avant, la tête semble reposer sur le cœur par la troisième fente branchiale qui donnera le thymus. Le septum transverse s’insinue en bas et en arrière du cœur, mésoderme dont naîtra le futur diaphragme.

Pendant la cinquième semaine, les limites antérieures et postérieures du médiastin se précisent. À la fin de la cinquième semaine, les vertèbres existent sous forme de « précartilage vertébral ». En avant, côtes et arcades sternales mésenchymateuses apparaissent à la sixième semaine.

La trachée puis les bourgeons bronchiques se forment durant la quatrième semaine et les bourgeons lobaires à la fin de la cinquième semaine. Dès le début de son développement, la trachée est antérieure et reste séparée de l’intestin antérieur qui forme l’œsophage. Le système lymphatique du médiastin apparaît durant la sixième semaine [6] et le canal thoracique durant la huitième semaine.

17

Le médiastin est ainsi en place à la fin de l’embryogenèse, et avant le début de la vie fœtale. Cela explique l’existence d’une pathologie propre malformative (kystes paraœsophagiens et bronchogéniques, kystes cœlomiques, hernies diaphragmatiques congénitales). Les tumeurs germinales et les tératomes du médiastin trouvent également leur explication dans cette embryogenèse (même si aucune des théories et hypothèses retenues ne fait encore l’unanimité).

Au total :

Le médiastin apparaît comme une région très complexe; c’est un lieu de passage de multiples éléments dotés de fonctions vitales. La pathologie de ces éléments en transit dans le médiastin est conventionnellement séparée de l'étude des masses du médiastin; il n'en reste pas moins qu'elle soulève des problèmes de diagnostics différentiels parfois ardus. Le médiastin apparaît, en outre, comme un véritable centre lymphatique par la richesse et la complexité de ses relais ganglionnaires et par ses connexions avec les lymphatiques de la cavité abdominale et de la région cervicale. D’où la place considérable que prennent les lésions lymphoïdes, notamment malignes, dans la pathologie de cette région.

Enfin, le médiastin est un lieu d'élection des reliquats embryologiques. S'il apparaît chez l'homme comme un couloir anatomique de passage, il l'est également au cours de la vie fœtale un stade où le cou, l'abdomen et le futur thorax communiquent largement et où la formation des organes intra-thoraciques et l'allongement du corps de l'embryon impliquent des migrations importantes dans le sens cranio-caudal. Ainsi s'explique la fréquence des multiples formations dysembryoplasiques.

18

19

I. CADRE ET PERIODE DE L’ETUDE:

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et analytique portant sur toutes les masses médiastinales antérieures diagnostiquées sur une période de 08 ans, allant de janvier 2007 à janvier 2015 au sein du service de chirurgie infantile de l’hôpital d’enfant de rabat.

II. CRITERES D’INCLUSION:

Sont inclus, dans notre étude, tous les patients hospitalisés au service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital d’enfant de Rabat, âgés moins de 16 ans et ayant une masse médiastinale antérieure symptomatique ou asymptomatique, d’étiologie bénigne, maligne ou malformative.

III. CRITERES D’EXCLUSION:

Sont exclues toutes les masses médiastinales dont le traitement ne repose pas sur la chirurgie, notamment les ADP secondaires à des lymphomes et d’origine infectieuse.

IV. DIFFICULTES ET LIMITES DE L’ETUDE:

Comme toute étude rétrospective, les difficultés majeures que nous avons rencontrées étaient liées à l’exploration des dossiers. Nous étions confrontés à plusieurs obstacles et tout particulièrement le manque de certaines données telles que les détails sur le premier signe clinique qui a motivé la famille a consulté pour la première fois, les raisons du retard de consultation, certains paramètres biologiques et radiologiques… Ainsi que la rareté de la maladie.

20 livret de famille.

 Les antécédents pathologiques de l’enfant : recueillies par l’interrogatoire de la famille.

 Signes cliniques : observés et recueillis par l'interrogatoire des parents ou des membres de la famille qui ont accompagnés l'enfant.  Résultats des examens para cliniques : biologiques, radiologiques et

anatomo-pathologiques faits pour confirmer le diagnostic de masse médiastinale antérieure et préciser sa nature et son bilan d’extension.  Attitude thérapeutique : chirurgicale.

 Evolution : à moyen et long terme appréciée lors du suivi du malade en consultation.

21

VI.OBSERVATIONS :

A. observation clinique N°1:

Il s’agit d’une fille âgée de 6 ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant présenté en janvier 2007, des douleurs thoraciques rétro-sternales, une dyspnée d’effort avec une dysphonie, sans dysphagie ni autre signes compressifs ou systémiques. L’ensemble évoluant dans un contexte d’apyrexie et d’amaigrissement non chiffré.

2. Examen clinique :

L’examen clinique était sans anomalies, notamment sans syndrome cave supérieur, ni de syndrome de Claude Bernard Horner. L’examen neuromusculaire était normal. Les aires ganglionnaires étaient libres.

3. Examens paracliniques : a. Examens radiologiques :

 Radiographie thoracique :

La radiographie thoracique a montré la présence d’une opacité médiastinale antérieure à bord externe net, avec un élargissement médiastinal antérieur faisant évoquer une tumeur thymique (figure.8).

22

veineux brachio-céphalique gauche et en arrière par la structure vasculaire du médiastin. Cette formation est descendante de part et d’autre des cavités cardiaques jusqu’aux angles cardio-phréniques bilatéraux. La TDM a également montré l’absence d’ADP médiastinales, l’absence d’épanchement pleural ainsi que des lésions parenchymateuses. L’aspect était en faveur d’un thymolipome (figure.9).

 Electromyogramme:

Un électromyogramme, à la recherche d’un bloc neuromusculaire, était normal.

b. Examens biologiques :

Le dosage des anticorps antirécepteurs de l’acétylcholine était négatif, ainsi que celui des marqueurs tumoraux (αFP et βHCG).

23

Figure 8 : Radiographie thoracique montrant une opacité médiastinale antérieure à bord externe net, avec un élargissement médiastinal antérieur.

Figure 9 : TDM thoracique montrant une masse hétérogène, hypodense,

de composante mixte graisseuse et tissulaire siégeant dans le médiastin antérieur et supérieur.

24

En décubitus dorsal, sous anesthésie générale avec intubation, une thoracotomie antérieure sous mamelonnaire gauche à travers le 4ème EIC a été effectuée. L’exploration avait mis en évidence une masse jaunâtre homogène, polylobée et bien encapsulée occupant le médiastin antérieur et supérieur. Cette formation descendait de part et d’autre des cavités cardiaques. La dissection de la masse était facile grâce à son caractère encapsulé et l’extraction de l’ensemble de la tumeur a été réalisée par cette voie seule sans avoir recours à une sternotomie.

2. Examen anatomopathologique de la pièce opératoire :

L’examen macroscopique a montré une masse pesant 300 grammes, d’aspect jaunâtre homogène, polylobée et bien encapsulée (figure.10). L’étude microscopique a confirmé le diagnostic de thymolipome en montrant la présence des lobules de tissu graisseux bien différenciés et matures, largement intriqués à du tissu thymique d’aspect hyperplasique, avec absence de signes de malignité.

25

Figure 10 : Aspect macroscopique de la pièce opératoire 3. Evolution :

Les suites opératoires étaient simples. Le drain thoracique a été enlevé après 48 heures en postopératoire. Il y a eu ensuite, une amélioration spectaculaire de l’état respiratoire de l’enfant avec un état général excellent. La sortie de l’hôpital s’était effectuée au 5ème jour de l’intervention. Après douze mois, l’évolution était favorable avec un développement parfaitement normal.

26

thoracique sans fièvre. Elle a été traitée initialement par antibiothérapie et corticothérapie sans amélioration, d’où la réalisation d’une radiographie thoracique revenant en faveur d’un corps étranger bronchique puis adressé a l’hôpital d’enfant de Rabat pour complément de prise en charge.

2. Examen clinique :

Trouve un nourrisson conscient, polypnéïque avec à l’auscultation pulmonaire des râles ronflants et sibilants plus marqués à gauche.

3. Examens paracliniques :

a. Examens radiologiques :

 radiographie pulmonaire :

Poumon gauche emphysémateux avec refoulement du poumon droit et du médiastin droit vers la droite => suspicion d’un corps étranger bronchique (figure : 11).

27

Figure 11 : Radiographie pulmonaire de face montrant un poumon gauche emphysémateux avec refoulement du médiastin et du cœur à droite.

 Bronchoscopie :

Sécrétions purulentes de la bronche souche gauche et compression extrinsèque de sa muqueuse avec absence de corps étranger.

 TDM thoracique :

Emphysème gauche secondaire à une compression par une masse médiastinale de densité kystique siégeant au niveau de la région carinaire évoquant en 1er un kyste bronchogénique (figure : 12).

28

A : Coupes tomodensitométriques axiales en fenêtre parenchymateuse.

B : Coupes tomodensitométriques axiales en fenêtre médiastinale.

Figure 12 : TDM thoracique (A,B) montrant l’aspect d’un emphysème gauche, secondaire à une compression par une masse médiastinale de densité kystique siégeant au niveau de la région

29

b. Les examens biologiques :

Le nourrisson a bénéficié d’une IDR à la tuberculine ainsi que la recherche de BK dans le liquide gastrique revenues négatives et d’un dosage des marqueurs tumoraux (αFP et βHCG) revenu normal.

1. Traitement :

En décubitus dorsal, sous anesthésie générale avec intubation, une thoracotomie droite a été effectuée. L’exploration avait mis en évidence une masse d’allure kystique siégeant au niveau du médiastin antérieur.

La kystectomie a été réalisée sans incidents.

2. Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire :

Formation kystique bordée partiellement par un revêtement respiratoire cylindrique régulier, dont la paroi comporte des glandes bronchiques ainsi qu’une lame de cartilage avec au total l’aspect d’un kyste bronchogénique sans signes de malignité.

3. Evolution :

Suites opératoires normales.

Evolution favorable au fil des consultations de contrôle avec un recul d’un an.

30

progressive traitée initialement comme BAV sans amélioration d’où sa consultation, après 2 mois, au bloc médical de l’hôpital d’enfant de Rabat.

2. Examen clinique :

Trouve un nourrisson polypnéïque avec des signes de lutte respiratoire et chez qui l’auscultation objective une diminution des murmures vésiculaires à gauche.

3. Examens paracliniques :

a. Examens radiologiques :

 Radiographie thoracique:

Opacité médiastinale a limite externe nette et interne noyée dans le (figure :13).

31

Figure 13 : Radiographie thoracique de face montrant une opacité médiastinale

32  TDM thoracique :

Présence d’une volumineuse masse médiastinale, à triple composante, tissulaire, graisseuse et calcique. Cette masse est grossièrement arrondie, bien limitée, de contour irrégulier et exerce un effet de masse sur le poumon gauche qui est comprimé. Les rapports avec les structures vasculaires peuvent être étudiés sans injection de produit de contraste. Présence d’un foyer de condensation contenant des bronchogrammes au niveau du lobe supérieur gauche.

 Atélectasie apicale droite.

 Absence d’épanchement pleural.

33

34

En décubitus latéral droit, sous anesthésie générale avec intubation, une thoracotomie antérolatérale gauche au niveau du 4ème EIC gauche a été réalisée. L’exploration a trouvé une volumineuse masse médiastinale antérieure, d’aspect kystique, multicloisonnée en bas.

Cette masse présentait des rapports importants avec les éléments du médiastin antérieur, notamment les éléments vasculo-nerveux :

 Base du cœur et le péricarde en bas.

 Crosse de l’aorte et le tronc supra-aortique en bas et en arrière.  Nerf phrénique et la plèvre médiastinale en avant.

 Trachée, œsophage et l’aorte en arrière et en dedans.

Une Ponction d’un kyste de la masse avec issue de liquide jaune citrin a été réalisée et envoyée à l’anatomo-pathologie.

Une dissection soigneuse de la masse par rapport aux différents éléments adhérents a été pratiquée. La Résection de la masse était macroscopiquement totale.

2. Evolution :

Patiente décédée en post opératoire, son état s’est compliqué par une épistaxis abondante brusque.

3. Etude anatomo-pathologique :

35

D. Observation clinique N°4 :

Il s’agit d’un nourrisson de 11 mois de sexe masculin, sans antécédents notables, ayant présenté depuis l’âge de 3 mois des épisodes récurrents de BAV traités médicalement avec amélioration de la détresse respiratoire sous bronchodilatateur mais apparition d’une déformation thoracique à l’âge de 5 mois.

2. Examen clinique :

Nourrisson conscient, polypnéïque avec des signes de lutte respiratoires ainsi qu’un thorax saillant en avant et une circulation veineuse collatérale thoracique.

3. Examens paracliniques :

a. Examens radiologiques :

 Radiographie thoracique :

Opacité homogène médiastinale avec élargissement du médiastin (figure : 15).

 Echographie thoracique :

Présence d’un énorme processus thoracique médiastinal supérieur paracardiaque droit, bien limité, mesurant 116x79x76,6 mm à double composante :

 Kystique prédominante et cloisonnée (cloisons épaisses)  Charnue vascularisée.

36

Aspect d’un volumineux tératome du médiastin qui refoule le cœur et le thymus à gauche, les veines pulmonaires, l’aorte et l’artère pulmonaire en arrière, de même que la carène.

Figure15 : Radiographie thoracique montrant une opacité homogène médiastinale avec élargissement du médiastin.

a. Examens biologiques :

37

3. Traitement :

Chez un malade en décubitus latéral gauche, sous anesthésie générale avec intubation, une thoracotomie antérolatérale droite en regard du 5ème EIC droit a été réalisée.

L’exploration trouve une masse médiastinale antérieure bien encapsulée, à composition charnue et kystique faisant 5 cm de grand axe (environ) qui est en rapport :

- Avec la veine cave supérieure en dehors et en arrière et en bas avec l’oreillette droite.

- Avec l’aorte thoracique ascendante plus en arrière

- En bas avec la face antérieure des 2 ventricules.

Dissection minutieuse de la tumeur, qui est de localisation intra-péricardique, par rapport aux organes de voisinage, et délicate par rapport à la veine cave supérieure et à l’oreillette droite et surtout par rapport à l’aorte thoracique ascendante qui adhère intimement à la masse ce qui était à l’origine d’une brèche punctiforme de la paroi aortique qui a été aussitôt fermée au proline 6/0.

Résection totale de la masse emportant une partie du péricarde antérieur.

Reconstitution du péricarde autour du myocarde.

Vérification de l’hémostase.

38

ailleurs, elle est d’aspect encapsulé avec présence d’une zone d’adhérence mesurant 4x3cm. A l’ouverture, aspect mi-kystique mi-solide.

- Péricarde. Fragment de 6x3, 5x1x5 cm  Microscopie :

- Masse médiastinale : prolifération multi-tissulaire comportant des cavités kystiques bordées par une muqueuse de type respiratoire cylindrique ciliée, avec la présence aussi, d’une muqueuse de type gastrique entourée par des faisceaux de tissu musculaire lisse.

Présence aussi d’un épithélium malpighien régulier, d’un tissu nerveux mature, de lobules de tissu pancréatique, de tissu hépatique. Pas vu de tissu immature.

- Péricarde : tissu fibreux siège d’un infiltrat inflammatoire mononuclée et montrant en un point un revêtement de type malpighien régulier.

 Conclusion :

Aspect morphologique d’un tératome mature multitissulaire. Absence de signes histologiques de malignité.

39

5. Evolution :

Les suites opératoires étaient simples. Le patient est sorti 6 jours après l’intervention. Il a présenté un mois après l’intervention un encombrement bronchique sans fièvre d’où la réalisation d’une radiographie thoracique qui a montré une nette régression de l’opacité médiastinale droite avec persistance d’un aspect voilé du bord droit du médiastin sans lésion parenchymateuse et pariétal visible (figure : 16). Quatre mois après l’intervention, l’évolution était favorable marquée par la disparition des épisodes de toux et sibilants avec une radiographie et échographie thoracique n’objectivant pas de résidu tumoral mais une hypertrophie thymique à l’échographie.

40

Figure16 : Radiographie du cas N°4 (1 mois après l’opération) : une nette régression de l’opacité médiastinale droite avec persistance d’un aspect voilé du bord droit du médiastin