Chirurgie traditionnelle :

D’une manière générale, on peut considérer que toute lésion médiastinale antérieure non lymphoïde, même bénigne, nécessite une exérèse chirurgicale dès qu’elle semble extirpable. Dans de telles conditions, toute exploration chirurgicale invasive pour biopsier la lésion est déconseillée, du fait d’un risque de complications surajoutées comparé au bénéfice d’une résection complète

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a. La sternotomie [113] :

- Position :

En décubitus dorsal, sous anesthésie générale.

- Incision :

Une sternotomie médiane est une incision rectiligne. L'extrémité supérieure de son tracé cutané est située à environ un centimètre au-dessus de la fourchette sternale et son extrémité inférieure à environ deux centimètres sous la xyphoïde sternale (Figure 43).

- Abord :

Une fois les plans cutané et sous-cutané incisés, les insertions sternales du muscle grand pectoral sont libérées afin d'exposer la tablette osseuse. À l'extrémité cervicale de l'incision, le ligament interclaviculaire est sectionné et les adhérences lâches du médiastin antérieur sont libérées au doigt de la face postérieure du sternum. De même, au niveau de la xiphoïde, les insertions des muscles droits de l'abdomen sont libérées.

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À l'aide d'un sternotome, électrique ou manuel, le sternum est ouvert par son milieu, sur la ligne médiane, en deux moitiés égales. Une sternotomie médiane nécessitant obligatoirement une anesthésie générale, la ventilation est arrêtée et le patient placé en apnée lorsque le sternum est scié, afin d'éviter une plaie pleurale voire pulmonaire. Une fois la sternotomie réalisée, des écarteurs peuvent être mis en place afin de permettre une exposition correcte.

- Fermeture :

À la fermeture, quatre à six fils d'acier permettront de réunir les deux hémisternums. La cicatrisation osseuse nécessite six à huit semaines.

- On distingue d’autres variantes :

 La sternotomie partielle :

L'exérèse de thymome de petite ou moyenne importance peut être réalisée par une manubriotomie ou du moins une sternotomie partielle. Cette voie d'abord est critiquée très fermement par certains, qui lui reprochent de ne pas permettre une ablation complète de la loge thymique et donc d'exposer au risque de récidive médiastinale : là encore, il n'y a pas de donnée dans la littérature étayant cette notion.

 La cervicotomie :

La sternotomie peut être prolongée vers le haut par une cervicotomie pré-sterno-cléido-mastoidienne ou par une cervicotomie arciforme. Cette large voie d’abord peut se justifier pour toute pathologie cervicothoracique (goitre plongeant, chirurgie aortique étendue aux vaisseaux supra aortiques, lymphangiome kystique..).

120 - Incision :

La médiastinotomie latéro-sternale décrite par McNeill et Chamberlain consiste en une incision, de deux pouces, horizontale ou verticale parasternale en regard du deuxième ou troisième cartilage costal (figure 44).

- Abord :

Une fois le plan cutané et le plan sous-cutané incisés, les fibres sternales du grand pectoral sont divisées dans la ligne de l'incision et le cartilage de la 2^ème côte est enlevé. Les vaisseaux mammaires internes sont répartis à l'extrémité supérieure de la plaie (parfois l’artère et la veine mammaires internes sont ligaturées et sectionnées) et la plèvre est séparée de la surface inférieure du sternum et le médiastin par les doigts.

Par un mélange de dissection émoussée et nette, les structures du médiastin et de la région hilaire sont exposées à un degré variant.

 Sur le côté droit de la glande du thymus, l'aorte ascendante, la veine cave supérieure, nerf phrénique, veine pulmonaire supérieure, les branches de l'artère pulmonaire et la bronche principale peuvent être vues ou palpées.

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 Sur le côté gauche les structures suivantes peuvent être évidentes : le thymus, l'aorte ascendante, branches de l'artère pulmonaire et veine pulmonaire supérieure, la bronche principale et le nerf phrénique.

Les Tissus anormaux dans le médiastin peuvent être facilement vus et/ou palpés, mais, en raison de la proximité des gros vaisseaux, il est souvent conseillé d’aspirer avec une seringue et une aiguille avant de prendre une biopsie.

- Fermeture :

La plaie est fermée d'une façon classique avec un drain noyé à la cavité pleurale ou au médiastin. Celui ci est habituellement enlevé au bout de 24 heures et le patient est autorisé à quitter l’hôpital après 48 à 72 heures.

c. La thoracotomie antérolatérale [115] :

- Position:

Le patient est en décubitus dorsal avec une surélévation de la zone à incisé de 20 à 45° en mettant en place un billot au dessous des fesses et du dos. Le bras homolatéral est placé soit sur la table ou sur un accoudoir surélevé selon les préférences du chirurgien. Une bande sera utilisée pour fixer les hanches du patient avec la table opératoire afin de maintenir la position.

- Incision :

L'incision de la peau suit le sillon sous-mammaire et s’étend en avant du sternum jusqu’à la ligne médiane du creux axillaire afin d’accéder au quatrième ou au cinquième EIC (figure : 43).

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fascia pectoral superficiel et le muscle grand pectoral sont divisés au bistouri électrique. À l'extrémité latérale de l’incision, le muscle grand pectoral est sectionné et une partie du muscle grand dentelé est divisé entre deux digitations permettant d’accéder à l’EIC. Lors de l’ouverture de l’EIC, le muscle doit être disséqué en 1^er dans la partie médiane de l’incision, puis l’artère mammaire sera localisée par palpation de ses pulsations. Sinon, le muscle intercostal qui est proche du sternum (1-2cm) devrait être disséqué doucement pour éviter une lésion du pédicule thoracique interne.

En cas de résection majeure, l'exposition peut être facilitée en divisant un ou deux cartilages parasternaux, permettant une amélioration de la vue chirurgicale. Dans ce cas, le pédicule thoracique interne doit être ligaturé et sectionné pour éviter le déchirement pendant le retrait. Dans des situations exceptionnelles, l'incision peut être prolongée à travers la ligne médiane, horizontalement à cheval sur le sternum.

- Fermeture :

 Idem que pour les autres thoracotomies, le rapprochement laisse souvent la partie antéro-interne, l’étanchéité est assurée par un petit orifice le fil de rapprochement le plus interne est non perpendiculaire mais oblique, en bas et en dedans.

123  Billot enlevé.

 Surjet sur le muscle intercostal et le fascia périthoracique.

 Les muscles sont rapprochés par des points séparés assurant une bonne étanchéité.

 Drain de Redon à cheval sous et sur le muscle grand dentelé et sort en dessous de l’incision.

d. La thoracotomie postéro-latérale :[116]

- Position :

Elle se réalise en décubitus latéral, jambe inférieure fléchie et jambe supérieure tendue, billot sous l’aisselle, bras pendant en avant ou maintenu sur un support adapté. Le patient doit être bien calé par des appuis, en maintenant la colonne vertébrale en arrière. Et tout ceci sans point de compression escarrifiant. Ne pas oublier que les thromboses veineuses sont fréquentes, aussi des bas de contention ne sont pas inutiles pendant l’opération.

- Incision :

L’incision cutanée est large, deux travers de doigts au-dessous de l’omoplate, remontant en arrière le long de son bord spinal et s’incurvant en avant vers la ligne axillaire moyenne (figure 43).

- Abords :

Une fois le plan cutané et le plan sous-cutané incisés, la section des plans musculaires se fait en 2 temps pour traverser le plan du muscle grand dorsal qu’il faut sectionner sur la totalité de l’incision cutanée, avec hémostase soigneuse des pédicules vasculaires qui le traversent (théoriquement l’incision s’arrête au trapèze). Le second temps est la traversée du muscle grand dentelé, sous le bord inférieur du muscle rhomboïde. En général, il suffit de le désinsérer sans nécessité de l’inciser.

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ou au cours de l’intervention après décollement musculaire en glissant la main sous l’omoplate, la côte la plus haute palpée est alors en fait la 2^ème côte, on compte alors de haut en bas. L’EIC (le 5^ème donc) est incisé au bistouri électrique et racle le périoste du bord supérieur de la côte, tous les muscles intercostaux sont donc incisés jusqu’à la plèvre pariétale. La plèvre est ouverte prudemment aux ciseaux, on prolonge alors l’ouverture de l’EIC en protégeant le poumon par un tampon monté. L’ouverture doit être large, surtout vers l’avant. Elle est plus compliquée vers l’arrière car au niveau de l’angle costo-vertébral l’hémostase de l’artère intercostale est difficile. On peut placer un écarteur à crémaillère type Finochietto que l’on ouvre progressivement en actionnant la manivelle. Pour ouvrir l’espace dans le sens de la longueur on peut installer un second écarteur type Tuffier ou Gosset perpendiculaire au premier.

- Fermeture :

Lors de la fermeture, le rapprochement costal est fait par de gros fils ramenant la côte sus et sous-jacente, voire en passant à travers un orifice percé dans la côte inférieure. Quand les fils sont passés, le billot est retiré et les fils sont alors noués. Les plans musculaires sont fermés par des surjets puis la peau par des points séparés ou agrafes. Un système de drains est toujours laissé en place.

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e. La thoracotomie latérale sans section musculaire [117] :

- Position :

 Décubitus latéral sur le coté opposé à la thoracotomie.  Billot transversal sous la pointe de l’omoplate opposée.

 Appui postérieur au niveau du sacrum et un appui antérieur sur le plan costo-chondral opposé.

 Thorax légèrement tourné en arrière.

 Bras homolatéral relevé pour les abords des 4^ème et 5^ème EIC, placé comme pour une thoracotomie postérolatérale.

 L’avant-bras mis à la partie horizontale de l’arceau.

 L’opérateur peut se mettre en arrière ou en avant, pour aborder les éléments postérieurs du médiastin.

 l’opérateur se place en avant du malade et l’aide du côté opposé. - Incision :

L’incision cutanée latérale : presque horizontale suivant le bord supérieur de la 6^ème côte, elle est centrée sur le 5^ème EIC entre la pointe de l’omoplate et la ligne mamelonnaire en avant (Figure 45).

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en crochet, ce qui provoque l’ouverture de l’espace inter serrato-thoracique en s’arrêtant en avant du nerf de Charles-Bell. Une valve plus longue est glissée entre les faisceaux du grand dentelé, on découvre alors largement le plan des côtes.

Ouverture de l’EIC: l’aide prend l’aspirateur, l’opérateur vérifie la position de la 6^ème côte, il commence la désinsertion des muscles intercostaux le plus en arrière possible, en avant il désinsère les attaches du grand dentelé sur la 6^ème côte, on arrive sur la plèvre qu’on ouvre au bistouri électrique. Après avoir arrêté la ventilation du côté opéré, l’agrandissement de l’espace en arrière est effectué en faisant attention à l’hémostase.

Ecartement : écarteur de Dubost-Guilmet à crémaillère droite ou gauche, suivant le côté opéré, crémaillère placée en arrière, les valves sont glissées le plus en arrière possible, l’écartement est progressif, dès que l’écartement est obtenu, on met en place la pièce intermédiaire, puis on glisse la valve le plus en arrière possible.

127 La pièce intermédiaire est ensuite revissée.

- Fermeture :

 Ablation du billot.

 Remise en place de la valve sous le grand dentelé en arrière.

 Mise en place de 3 gros fils prenant appui sur les côtes et rapprochement à l’aide d’un rapproche côtes.

 Fermeture du plan profond musculaire par un surjet d’avant en arrière.

 Mise en place d’un drain aspiratif de redon, qui sort vers la partie antérieure de l’incision (2cm au-dessous de la cicatrice), il est couché sur le muscle grand dentelé en avant et pénètre en arrière de l’espace inter serrato-thoracique. Au niveau de la partie non fermée entre les deux faisceaux, on vérifie l’hémostase en prenant garde de ne pas prendre le nerf de Charles-Bell en cas de ligature.

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Figure 43 : Image montrant la sternotomie médiane à droite et les thoracotomies antérolatérale et postérolatérale à gauche [118].

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Figure 45 : Image montrant l’incision de la thoracotomie latérale [119].