Chirurgie mini invasive :

Avec l’avènement des nouveaux systèmes optiques et la chirurgie assistée par ordinateur, les techniques mini-invasives commencent à être utilisées pour le traitement des tumeurs médiastinales antérieures. Le terme de chirurgie mini- invasive regroupe une variété de techniques, de voies d’abord (trans-cervicale, manubriotomie…) et d’équipements (chirurgie vidéo-assistée, chirurgie robotique). Elle offre de multiples avantages par rapport à la sternotomie : une réduction significative de la durée d’hospitalisation, un coût esthétique minime évident, une diminution du risque d’atélectasie et de pneumonies postopératoires, et une diminution du risque de lésions des vaisseaux

130

d’un sac protecteur. La conversion vers une voie d’abord ouverte traditionnelle est nécessaire en cas de risque de résection non carcinologique (envahissement tumoral de la capsule, résection incomplète, rupture tumorale). La conversion n’est pas considérée comme une complication de la chirurgie mini-invasive. Les réserves sur cet abord sont l’ouverture systématique de la plèvre (qui peut être évitée par sternotomie médiane), avec risque de dissémination, et la courbe d’apprentissage de cette technique, c’est- à- dire le risque encouru de dissémination tumorale par les équipes débutantes par rapport aux équipes expertes. Ainsi, la place de la chirurgie mini- invasive reste controversée.

Le compte-rendu opératoire de cette chirurgie doit :

- indiquer le nombre, la position et la taille des incisions ;

- Indiquer la résection éventuelle de la xiphoïde ou de cartilage costal;

- Lister les structures médiastinales visualisées, envahies par la tumeur et/ou réséquées (nerfs phréniques, tronc veineux innominé, plèvre médiastinale droite et gauche, péricarde, gros vaisseaux, fenêtre aorto-pulmonaire) ;

- Indiquer si la tumeur a été réséquée en bloc, et si la surface de la tumeur a été exposée ;

131

- Lister les aires ganglionnaires visualisées, envahies et/ou réséquées (sampling ou curage) ;

- Indiquer la résection éventuelle de graisse médiastinale (péricadiophrénique, médiastinale, cervicale) ;

- indiquer l’utilisation de matériel hémostatique ;

- Décrire les raisons d’une éventuelle conversion vers une voie d’abord ouverte.

f. La thoracoscopie vidéo-assistée [123] :

- Position :

Il est en position de thoracotomie : décubitus latéral, appuis sternal et lombaire, billot sous la pointe de l’omoplate (bien qu’il ne soit pas indispensable pour une thoracoscopie, l’opérateur devant avoir à l’esprit la possibilité d’une conversion). Le bras est laissé pendant selon la position de thoracotomie postéro-latérale. Cette position peut être adaptée avec l’inclinaison de la table d’opération pour une meilleure exposition.

- Technique :

 Mise en place des trocarts

Trois orifices de trocarts sont nécessaires : un pour la caméra, deux pour les instruments. Le diamètre du trocart dépend du diamètre de l’optique ; celui-ci doit être suffisant pour permettre la modification du positionnement de la caméra. Leur situation préalablement réfléchie permet de mener l’intervention plus aisément. Chaque orifice doit tenir compte de la région abordée, du geste à

132

triangulation. Pour une exploration habituelle du thorax, nous pouvons les placer dans le 4^ème EIC sur la ligne axillaire antérieure, dans le 5^ème EIC sur la ligne axillaire postérieure et dans le 8^ème ou 9^ème EIC sur la ligne axillaire moyenne.(figure 46)

 La fermeture pariétale :

Elle doit être étanche. Elle est réalisée en deux plans. Les drains sont mis en aspiration à moins 25 cm d’eau de dépression grâce à un pack de drainage branché sur une prise de vide.

- Indication :

Dans le médiastin antérieur, l’indication principale est la thymectomie pour myasthénie, dont les suites postopératoires semblent plus simples que par sternotomie [124]. Ce geste est aisément réalisé par thoracoscopie gauche ou bilatérale. Le but est de disséquer au mieux les cornes thymiques

Les kystes bronchogéniques sont de nouvelles indications. Ceux de petite taille (20 à 40 mm de diamètre) ont été abordés. Leur dissection n’est pas toujours simple.

133

Figure 46 : Schéma montrant la mise en place des trocarts de la thoracoscopie vidéo-assistée [125]

134

Le développement de ces techniques innovantes a permis de réaliser initialement l'exérèse de tumeurs médiastinales, puis de lobectomies.

- Technique :

Le patient est entouré d’un système de 4 bras robotisés que le chirurgien manipule au niveau de la console (figure 47). Celle-ci permet de visualiser le champ opératoire en trois dimensions grâce à une caméra binoculaire. Elle offre le choix d’un facteur de grossissement (jusqu’à x 10) permettant alors de se passer d’un microscope optique. Un bras central portant l’optique qui permet de voir la zone à opérer, est relié à un système en 3 dimensions de haute qualité vidéo. Les 3 bras latéraux portent les instruments qui peuvent être changés selon les interventions. Ces instruments très fins sont commandés par le chirurgien qui est assis à une console à distance, en général à quelques pas de la table d’intervention. Au côté du malade l’aide du chirurgien et l’instrumentiste permettent le remplacement des instruments, le passage de fils… Aux mains et pieds du chirurgien un ensemble de commande permettent de prendre le contrôle de la camera, actionner la coagulation, régler la netteté, repositionner des instruments statiques et se repositionner dans une situation plus confortable.

135

Les mouvements du chirurgien sont à présent exactement reproduits. La précision se trouve même encore améliorée (en comparaison à la thoracoscopie), par la miniaturisation et la mobilité (7 degrés de liberté) de l’extrémité des instruments. Des caractéristiques techniques qui permettent de faire disparaître les mouvements parasites donnant parfois une sensation de tremblements de l’instrument de coelioscopie.

136

antérieur et postérieur, suffit à drainer le médiastin en même temps qu’il assure la réexpansion pulmonaire et son accolement à la paroi. Dans l’éventualité rare d’une pneumonectomie accompagnant l’exérèse d’une tumeur du médiastin, un drain pleural axillaire postérieur est mis en siphonage. L’ouverture de la plèvre peut être ignorée dans une voie extra-pleurale (cervicotomie, sternotomie) et une radiographie thoracique doit être faite sur table avant le retour de l’opéré en salle de réveil. De même, l’ouverture de la plèvre controlatérale peut être ignorée dans une voie transpleurale. Quant le médiastin seul est ouvert, le ou les drains médiastinaux sont fins, multi perforés, mousses à leur extrémités et munis d’un conduit latéral pour une prise d’air, ils sortent par des contre incisions cervicales, para sternales ou épigastriques suivant les cas. La dépression est modérée et le ou les drains sont rapidement mobilisés, après 48h, pour éviter un contact vasculaire prolongé dangereux. L’aspiration pleurale et/ou médiastinale est mise en route dés la fermeture de la paroi. Après une biopsie préscalénique, une médiastinotomie ou une médiastinoscopie, on se dispense en général de drainage.

137

2. La chimiothérapie

La croissance extrêmement rapide des tumeurs de l’enfant expliquent largement l’efficacité de la chimiothérapie puisque celle ci agit sur les cellules en division. Elle agit par voie systémique sur la tumeur primitive et sur les métastases qu'elles soient cliniques ou infra-cliniques. La chimiothérapie est proposée souvent en première ligne thérapeutique (néo-adjuvante), c’est-à-dire, avant le geste chirurgical. Le but est de faire diminuer le volume de la tumeur primitive afin de faciliter ainsi le geste local, et d'agir précocement sur les métastases. Cela permet aussi d'évaluer son efficacité sur la tumeur primitive par

l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire (réponse

anatomopathologique à la chimiothérapie). Après le geste local, la chimiothérapie est dite adjuvante et elle a comme rôle essentiel, d’éradiquer les foyers micro-métastatiques infra-cliniques. Sa durée est plus ou moins longue en fonction des pathologies et des critères de gravité. Les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments anticancéreux sont extrêmement variables chez l’enfant. La toxicité est plus importante chez le très jeune enfant, en particulier la toxicité cardiaque des anthracyclines, qui est très importante dans la première année de vie. Cette très grande chimiosensibilité des tumeurs de l’enfant a repositionné, dans la stratégie thérapeutique, la place de la chirurgie et de la radiothérapie.

3. La radiothérapie :

La radiothérapie, à cause des risques de séquelles sur la croissance et neuroendocrinologiques, a bénéficié de stratégies de désescalade des doses et des volumes, et reste encore indispensable dans certaines pathologies en fonction de la gravité.

138

Les tératomes matures sont des tumeurs bénignes. La résection chirurgicale est le traitement de choix. Cette intervention ne doit jamais être différée du fait des complications locales possibles et surtout du fait du possible développement d'un contingent malin. La voie d'abord préférentielle est la sternotomie médiane bien qu'une résection soit possible par thoracotomie. [128] Une exérèse pulmonaire associée est rarement nécessaire. Des adhérences sont possibles au niveau du péricarde, des gros vaisseaux, du thymus, de la paroi thoracique et du diaphragme. [129] Bien que ces tumeurs soient histologiquement bénignes, une résection complète et une analyse minutieuse de la pièce opératoire sont indispensables pour s'assurer de l'absence de toute malignité. Après résection complète et affirmation de la bénignité, les récidives sont exceptionnelles. Celles-ci sont possibles en cas de résection incomplète. Les complications postopératoires ne dépassent pas 2 % des cas. [130]