Thesis
Reference
Urétroplastie transpérinéale bulbo-membraneuse par résection-anastomose pour sténoses bulbaires proximales
FENNER, Vanessa
Abstract
Le traitement de choix des sténoses urétrales après fractures pelviennes est l'urétroplastie transpérinéale bulbo-prostatique par résection-anastomose. Cette technique exige des instruments et des manœuvres spécifiques pour rapprocher les extrémités urétrales à anastomoser. Il y a 30 ans, ces artifices ont été préconisés pour faciliter les urétroplasties pour sténoses bulbaires proximales non associées à des traumatismes pelviens et améliorer leur résultat. Cette thèse a pour but de présenter notre étude évaluant l'efficacité et les résultats à moyen terme de cette technique opératoire. Quarante-six dossiers de patients opérés dans notre service ont été revus. Avec un suivi médian de 42 mois, le taux de succès était de 83 % témoignant d'une technique efficace et durable à moyen terme. L'impact de la procédure sur la continence a été nul, et faible sur la fonction érectile avec 4 patients (13 %) d'un âge médian de 63 ans ayant présenté une dysfonction érectile nouvelle.
FENNER, Vanessa. Urétroplastie transpérinéale bulbo-membraneuse par
résection-anastomose pour sténoses bulbaires proximales. Thèse de doctorat : Univ.
Genève, 2020, no. Méd. 10992
URN : urn:nbn:ch:unige-1380074
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:138007
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:138007
Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.
Section de médecine clinique Département de Chirurgie Service d’Urologie
Thèse préparée sous la direction du Professeur Christophe Iselin
" URETROPLASTIE TRANSPERINEALE BULBO- MEMBRANEUSE PAR RESECTION-ANASTOMOSE
POUR STENOSES BULBAIRES PROXIMALES "
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Vanessa Anne-Marie FENNER de
Brüttelen (BE)
Thèse n° 10992
Genève 2019
Table des matières
1. Résumé de thèse ... 3
2. Introduction ... 4
3. Sténoses urétrales ... 6
3.1 Rappel anatomique ... 6
3.2 Etiologie ... 7
3.3 Diagnostic ... 10
4. Urétroplastie transpérinéale par résection-anastomose ... 12
4.1 Historique ... 12
4.2 Technique opératoire ... 13
4.3 Options thérapeutiques alternatives ... 18
5. Etude « Bulbomembranous anastomotic urethroplasty for strictures of the proximal bulbar urethra unassociated with pelvic trauma» ... 22
6. Discussion ... 25
7. Conclusion ... 32
8. Bibliographie ... 33
1. Résumé de thèse
Le traitement de choix des sténoses urétrales après fractures pelviennes est l’urétroplastie transpérinéale bulbo-prostatique par résection-anastomose. Cette technique exige des instruments et des manœuvres spécifiques pour rapprocher les extrémités urétrales à anastomoser. Il y a 30 ans, ces artifices ont été préconisés pour faciliter les urétroplasties pour sténoses bulbaires proximales non associées à des traumatismes pelviens et améliorer leur résultat. Cette thèse a pour but de présenter notre étude évaluant l’efficacité et les résultats à moyen terme de cette technique opératoire.
Quarante-six dossiers de patients opérés dans notre service ont été revus. Avec un suivi médian de 42 mois, le taux de succès était de 83 % témoignant d’une technique efficace et durable à moyen terme. L’impact de la procédure sur la continence a été nul, et faible sur la fonction érectile avec 4 patients (13 %) d’un âge médian de 63 ans ayant présenté une dysfonction érectile nouvelle.
2. Introduction
La sténose urétrale est une pathologie connue depuis l’antiquité, et l’on a retrouvé des écrits de plus de 1700 ans avant J.-C. faisant déjà référence aux pharaons qui avaient pour coutume de se faire ensevelir avec un dilatateur urétral en cuivre afin d’éviter les rétentions urinaires dans l’au-delà1. Malgré ces connaissances anciennes, et le développement d’un large arsenal thérapeutique comprenant à l’heure actuelle la dilatation, l'urétrotomie interne, et les urétroplasties, la prise en charge des sténoses urétrales représente aujourd’hui encore un défi pour les chirurgiens urologues, bien que l’ancien adage « once a stricture, always a stricture » ne soit plus de mise. Ce défi reste cependant élevé lors de la prise en charge des sténoses bulbaires proximales. En effet, leur localisation périnéale profonde en arrière de la symphyse pubienne, ainsi que la proximité du sphincter urétral externe, peuvent engendrer plusieurs difficultés de réalisation. Une excision complète de la sténose étant recommandée afin de limiter le risque de récidive, ceci peut s’avérer extrêmement difficile dans le cas des sténoses bulbaires proximales en raison d’une exposition limitée, et du risque de compromettre le mécanisme sphinctérien adjacent. De plus, l'anastomose très proximale, est le plus souvent réalisée sous contrôle visuel sub-optimal. Enfin, et en plus de ces deux contraintes, la longueur de la sténose peut également poser problème et occasionner le dilemme de devoir réaliser une urétroplastie avec tissu de substitution plutôt qu’une urétroplastie par résection-anastomose, alors que cette dernière est plus favorable à long terme2,3.
Pour pallier aux difficultés sus-mentionnées, on s’est inspiré des étapes de l’urétroplastie transpérinéale par résection-anastomose pour les sténoses urétrales postérieures
consécutives aux fractures pelviennes4,5. Ainsi, pour faciliter l'exposition urétrale proximale, un spéculum nasal peut être employé, permettant la réalisation optimale d’une anastomose située en profondeur, geste également facilité par l'utilisation d'une aiguille en forme de J ou de « ski », poussée jusque dans la vessie et retirée à l’aide d’un porte- aiguille courbe de Turner-Warwick. En outre, le problème que pose parfois la longueur de la sténose à réséquer et du déficit en tissu urétral sain résiduel qui en résulte, peut également être résolu en raccourcissant le trajet urétral jusqu'à la portion bulbo- membraneuse saine par des manœuvres spécifiques, notamment la mobilisation urétrale et la séparation des corps caverneux.
En dehors de séries concernant les sténoses urétrales bulbaires proximales post- traumatisme pelvien, les résultats de l’urétroplastie par résection-anastomose employant les manœuvres auxiliaires précitées pour les sténoses non traumatiques sont plus rares.
Ainsi, après un bref rappel anatomique de l’urètre, nous présenterons les étiologies et les moyens diagnostiques des sténoses urétrales. Nous nous intéresserons ensuite plus particulièrement à l’urétroplastie transpérinéale par résection-anastomose en retraçant l’historique de cette technique chirurgicale, puis nous détaillerons les étapes de cette procédure complexe. Enfin, nous présenterons et discuterons notre étude
“Bulbomembranous anastomotic urethroplasty for strictures of the proximal bulbar urethra unassociated with pelvic trauma” publié dans le International Journal of Urology, et dont le but a été d'évaluer l’efficacité et les résultats à moyen terme de cette chirurgie pratiquée dans notre service.
3. Sténoses urétrales
3.1 Rappel anatomique
L’urètre masculin, long de 22 centimètres en moyenne, est divisé anatomiquement en 2 portions : une partie antérieure mobile, constituée de l’urètre pénien et bulbaire (lui-même subdivisé en partie distale ou « bulbo-scrotale », et partie proximale), et une partie postérieure fixe, regroupant l’urètre membraneux et prostatique (figure 1). L’urètre membraneux, relativement court, traverse le diaphragme uro-génital, le rendant particulièrement vulnérable lors des traumatismes pelviens, pouvant se compliquer de disjonction urétrale. L’urètre est constitué d’un épithélium très fin, soutenu dans sa partie antérieure par un tissu spongieux sous-jacent, et dans sa partie postérieure par le sphincter urétral externe et le tissu prostatique parenchymateux, pour l’urètre membraneux et l’urètre prostatique respectivement. L’urètre est également entouré de glandes para-urétrales, principalement dans la portion bulbaire.
Figure 1. Anatomie de l’urètre masculin
1. Fossette naviculaire
2. Ligament suspenseur de la verge 3. Symphyse pubienne
4. Sphincter externe 5. Prostate
6. Vessie 7. Urètre pénien 8. Urètre bulbaire 9. Urètre membraneux 10. Urètre prostatique
3.2 Etiologie
C’est généralement par l’atteinte du tissu spongieux sous-jacent que le processus de sténose urétrale se développe. Cette atteinte peut être d’origine infectieuse touchant l’épithélium urétral, puis s’étendant aux glandes para-urétrales, et enfin au tissu spongieux avoisinant. Elle peut aussi être d’origine traumatique avec lésion directe du tissu spongieux ou indirecte par contact avec l’urine. Ces mécanismes sont dès lors responsables d’un processus de cicatrisation avec formation de tissu fibreux pouvant aboutir à un rétrécissement de la lumière urétrale ou sténose.
Historiquement, l’origine des sténoses urétrales étaient principalement infectieuse, notamment avec l'urétrite gonococcique. Un seul épisode infectieux est cependant rarement la cause d’une sténose urétrale qui apparait beaucoup plus souvent dans un contexte d’infection chronique ou multi-récidivante6. De nos jours, les sténoses infectieuses se font plus rares et actuellement l’étiologie principale des sténoses est iatrogène ou idiopathique7,8.
Parmi les étiologies iatrogènes, on retrouve principalement le sondage vésical trans- urétral traumatique. L’insuffisance de gel utilisé, le passage trop rapide de la sonde à travers la courbure bulbaire proximale ou l’enroulement de celle-ci sous le sphincter en raison d’un diamètre trop fin (< 5 mm soit Charrière 16) sont responsables de cette situation malheureuse parfaitement évitable9. La chirurgie endoscopique transurétrale, notamment la résection endoscopique de prostate (RTUP) durant laquelle l’instrument peut effectuer jusqu’à 200 aller-retours dans l’urètre10 est également incriminée. Le méat urétral et l’urètre bulbaire proximal sont en règle générale les parties les plus touchées dans ces cas11.
Les étiologies traumatiques incluent les fractures du bassin avec disjonction urétrale ou les traumatismes directs du périnée. La plupart de ces cas se rencontre lors d’accident de la circulation ou chez les travailleurs de force. L’urètre postérieur est lésé dans environ 10% des cas de fractures du bassin, principalement dans les fractures instables touchant l'arc pelvien antérieur et postérieur12. Dans cette situation, le mécanisme du traumatisme urétral est le plus souvent une avulsion de l'urètre là où sa paroi est la plus fine, soit dans sa portion membraneuse (figure 1) au niveau du diaphragme urogénital qu’il traverse.
Suite au déchirement souvent associé des ligaments pubo-prostatiques et du saignement concomitant, la prostate peut monter dans le petit bassin (« high riding prostate ») si l’avulsion est complète. Beaucoup plus rarement un effet de cisaillement d'un fragment osseux peut léser l'urètre. Selon la prise en charge en salle d’urgence, un cal fibreux péri- urétral se forme, avec un degré de disjonction ou de distorsion variable.
Lorsque l’origine de la sténose n’est pas connue, on parle de sténose idiopathique. Elle peut toucher les patients de n’importe quel âge et peut affecter n’importe quelle portion de l’urètre. Entrent dans cette catégorie, les sténoses urétrales courtes de l’urètre bulbaire qui se produisent classiquement chez les adolescents et les jeunes adultes. Certains parlent plutôt dans ce cas de sténoses congénitales13,14 (aussi appelées Cobb’s collar ou Moorman’s ring) sur ouverture incomplète de la membrane urogénitale.
Le lichen scléro-atrophique peut également être responsable de sténose urétrale. Il s’agit en effet d’une affection chronique de la peau et des muqueuses qui touche principalement les organes génitaux, et qui peut conduire au développement de sténose partant généralement du méat pour remonter plus proximalement jusqu’à potentiellement se propager à l’ensemble de l’urètre (pan-sténose). Maladie à peine connue il y a 40 ans15,
elle est aujourd'hui identifiée comme une cause relativement fréquente des sténoses urétrales péniennes chez les adultes d'âge moyen.
L’ischémie est une autre cause de sténose urétrale souvent incriminée. Les sténoses consécutives à une chirurgie cardio-vasculaire, notamment suite à une circulation extracorporelle, en sont l’exemple classique et ont été rapportées jusque dans 22% des cas. Le type de cathéter employé, ou encore la durée de sondage, ont été invoqués comme facteurs de risques, mais la possible ischémie du corps spongieux induite par la circulatiojn extra-corporelle semble néanmoins bien jouer un rôle principal dans la pathogenèse de ces sténoses16.
Enfin, les traitements pour le cancer de la prostate, notamment la prostatectomie radicale et la radiothérapie pelvienne, peuvent être à l’origine de sténoses urétrales17,18. Ces cas peuvent être particulièrement délicats à traiter avec un risque d’incontinence urinaire de novo de 33-40 %19,20 chez des patients qui présentent souvent une incompétence sphinctérienne urétrale concomitante. La radiothérapie pelvienne induit des processus de cicatrisation à répétition qui compromet la vascularisation tissulaire et favorise la fibrose urétrale21. Les sténoses urétrales secondaires aux traitements de radiothérapie touchent généralement l’urètre bulbaire proximal ou bulbo-membraneux en raison de la proximité de l'apex prostatique avec le sphincter urétral. Plus les doses de radiation délivrées à l'apex prostatique sont élevées, comme dans le cas d’une association brachythérapie / radiothérapie externe par exemple, plus le risque de sténose urétrale augmente22,23. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité semble présenter des taux de sténose secondaire plus faibles et est donc aujourd’hui privilégiée par la plupart des radiothérapeutes24.
3.3 Diagnostic
Le diagnostic de sténose urétrale repose principalement sur l’anamnèse, l’examen clinique et des investigations complémentaires dont la débitmétrie, l’urétrographie et l’urétro-cystoscopie. L’anamnèse recherche des symptômes évocateurs tels que des troubles mictionnels obstructifs (jet urinaire faible, nécessité de poussées abdominales pour uriner) ou irritatifs (pollakiurie, urgenturie), des abcès récurrents des organes génitaux, ou encore des éjaculations sans pression.
En cas d’anamnèse suggestive d’une sténose urétrale, et après examen clinique spécifique, le bilan est complété en premier lieu par une débitmétrie dont la courbe en plateau sera suggestive d’une sténose urétrale, au contraire d’une courbe en cloche physiologique (figures 2A et 2B). Déterminer la localisation de la sténose est primordiale puisqu’en dépend le choix du traitement. Pour ce faire, l’urétrographie rétrograde et mictionnelle est utilisée (figure 3). La longueur de la sténose est également un autre paramètre important dans la prise de décision thérapeutique, et l’urétro-cystoscopie au cystoscope charrière 8 peut dès lors avoir son utilité en cas de doute sur l’imagerie d’urétrographie.
Figures 2A. Débitmétrie physiologique en cloche. 2B. Débitmétrie en cas de sténose urétrale en plateau.
Figure 3. Urétrographie rétrograde montrant une sténose urétrale bulbaire proximale (flèche rouge)
4. Urétroplastie transpérinéale par résection- anastomose
4.1 Historique
Les sténoses urétrales post traumatisme pelvien ont depuis toujours été un véritable défi pour l’urologue et divers traitements chirurgicaux ont été décrits dès les années 50, notamment l’invagination urétrale de Badenoch consistant à repousser la partie proximale de l’urètre bulbaire à travers l’urètre prostatique25. Une autre technique opératoire déjà employée à l’époque était l’urétroplastie de substitution par lambeau scrotal en deux temps décrite par Johanson qui s’inquiétait des hauts taux de mortalité et morbidité associés aux réparations urétrales avec réalignement immédiat de ces sténoses traumatiques26. Aux cours de la décennie qui a suivi, des variantes de cette dernière technique ont vu le jour, et alors que cette chirurgie était privilégiée pour les réparations secondaires des sténoses associées aux fractures pelviennes, Pierce est le premier à décrire en 1962 un accès abdominal à l’urètre postérieur par excision pubienne27, suivi par d’autres quelques années plus tard28. Dans la lignée, Waterhouse et al. défendent une nouvelle approche, combinant l’abord périnéal pour une mobilisation urétrale antérieure et l’abord abdominal trans-pubien pour une anastomose urétrale bulbo- prostatique29. Parallèlement, Turner-Warwick emploie la même approche, à quelques variantes près, n’ayant notamment recours à l’excision pubienne que si l’abord périnéal ne permettait pas de faire l’anastomose urétrale proximale, n’excisant qu’un fragment du pubis suffisant pour accéder à l’apex prostatique plutôt que sa totalité, et proposant d’utiliser un lambeau d’épiploon pour apporter support mécanique et vasculaire à l’anastomose urétrale transpubienne30. Cette nouvelle approche a marqué un tournant dans l’histoire de l’urétroplastie et en 1986, Webster et Goldwasser31 ont élaboré
l’urétroplastie transpérinéale bulbo-prostatique par résection-anastomose devenu le gold standard que l’on connaît aujourd’hui, évitant l’abord transpubien et comprenant 4 étapes séquentielles cumulatives : mobilisation urétrale antérieure, séparation des corps caverneux, excision de l’arc pubien inférieur, auxquels l’étape de déroutage de l'urètre sur le côté latéral de l'un des corps caverneux, permettant de réparer des défects urétraux jusqu’à 5 cm de long, a été ajoutée ultérieurement4. Ces techniques chirurgicales ont par la suite été appliquées à l’urétroplastie transpérinéale bulbo-membraneuse pour le traitement des sténoses bulbaires proximales non associées aux fractures pelviennes, pour lesquelles dans la majorité des cas, les deux premières étapes s’avèrent suffisantes pour obtenir une anastomose sans tension.
4.2 Technique opératoire
L’urétroplastie transpérinéale par résection-anastomose est le traitement de choix des sténoses urétrales secondaires aux traumatismes pelviens. Cette technique chirurgicale, visant à obtenir une anastomose urétrale sans tension, est basée sur deux principes.
Premièrement, l’urètre bulbaire a des propriétés élastiques lui permettant d’être étiré et de combler dans une certaine mesure un déficit de longueur urétrale suite à l’excision de la zone sténosée. Ceci est permis grâce à la mobilisation de l’urètre bulbaire, qui à elle seule, est une étape permettant de pallier à une résection urétrale de 1 à 2 cm de long.
Après incision longitudinale au raphé périnéal, l'urètre bulbaire est mobilisé circonférentiellement, de l’urètre membraneux proximalement, jusqu'au ligament suspenseur du pénis distalement (figure 4). L'urètre distal ainsi obtenu est un lambeau dont la vascularisation repose sur l’apport sanguin rétrograde du gland et des branches perforantes caverneuses résiduelles. Toute lésion ou chirurgie antérieure de l'urètre peut donc potentiellement compromettre la survie urétrale, aussi bien qu’une quelconque
tension anastomotique. Après résection du tissu fibreux sténotique, l'urètre bulbaire est spatulé de chaque côté, et si une anastomose sans tension est possible, celle-ci est réalisée par des points séparés de fil monofilament résorbable. L’exposition du moignon urétral proximal est facilitée par un spéculum nasal long (figure 5), et les sutures sont placées à l'aide d'une aiguille en forme de J ou de « ski » (figure 6). Pour ce faire, la technique "push in - pull out" est employée et réalisée grâce au porte-aiguille courbe de Turner-Warwick qui permet de pousser l’aiguille dans la vessie avant de la retirer (figure 7).
Deuxièmement, le trajet naturel de l’urètre bulbaire est courbe et représente environ la moitié ou les 5/8ème d’un cercle complet. Ainsi, en alignant l’urètre bulbaire et en le faisant suivre le diamètre de ce cercle plutôt que par sa circonférence, il est possible de gagner 30 à 40 % de longueur sur le trajet urétral, de la jonction péno-bulbaire à l’apex prostatique (figure 8). La courbe de l’urètre bulbaire est liée à la jonction des racines du corps caverneux d’une part, et à la symphyse pubienne sous-jacente d’autre part. Ainsi, afin de redresser la courbe naturelle de l’urètre bulbaire, une séparation sur la ligne médiane des corps caverneux sur environ 5 cm peut être réalisée (figures 9 et 10). Si cela ne suffit pas à obtenir une anastomose sans tension, une excision cunéiforme de l’arc pubien inférieur peut venir compléter la précédente étape, et permettre de gagner au total 2 à 4 cm sur le trajet urétral initial. Enfin, une quatrième étape peut être réalisée si cela s’avère nécessaire, notamment pour les longues sténoses de plus de 4 cm. Celle-ci consiste à dérouter le trajet urétral en le faisant passer sur le côté latéral de l’un des corps caverneux, dans l’espace créé par l’excision de l’arc pubien inférieur, réduisant encore la distance de l’urètre distal à l’anastomose. Un petit sillon osseux doit encore être creusé dans le pubis, afin d’éviter la compression urétrale contre l'os pubien.
Figure 4. Mobilisation circonférentielle de l'urètre antérieur
Figure 5. Exposition du moignon urétral proximal à l'aide d'un spéculum nasal long
Figure 6. Aiguille en forme de J ou de "ski"
Figure 7. Porte-aiguille de Turner-Warwick
Figure 8. Concept de raccourcissement du trajet urétral pour une anastomose sans tension
Figure 9. Séparation des corps caverneux
Figure 10. Anastomose nouée sans tension après mobilisation antérieure et séparation des corps caverneux
4.3 Options thérapeutiques alternatives
Les options thérapeutiques des sténoses urétrales bulbaires proximales sont nombreuses et variées, allant de l’option conservatrice des dilatations aux techniques chirurgicales à ciel ouvert des urétroplasties, en passant par les traitements endoscopiques mini-invasifs.
La sélection des patients et le choix d'une procédure appropriée sont primordiaux pour maximiser les chances de succès du traitement. Les principaux facteurs à prendre en considération dans la prise de décision sont la longueur de la sténose, ainsi que les comorbidités et les préférences du patient.
La dilatation urétrale consiste à dilater progressivement la zone sténotique à l’aide de sondes plus ou moins rigides et de diamètres croissants, en général jusqu’à atteindre une charrière 24, soit environ 8 cm de diamètre. Cette technique a l’avantage d’être simple, rapide, et réalisable sous anesthésie locale au cabinet de l’urologue ou à domicile par le patient lui-même après un apprentissage spécialisé. Les désavantages de cette option thérapeutique sont en revanche nombreux. Le risque de récidive est en effet majeur, surtout pour les sténoses de plus de 2 cm de long32, et implique donc souvent des dilatations à répétition, parfois quotidiennes, avec un impact significatif sur la qualité de vie du patient. Les complications de cette procédure, même rares, ne sont également pas à négliger, avec des risques d’hémorragie, d’infection, de douleur et de fausse route urétrale.
L’urétrotomie interne est également une alternative minimalement invasive pouvant être recommandée pour le traitement des sténoses urétrales courtes de moins de 2 cm32–34. Durant cette procédure réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou loco- régionale, le chirurgien introduit sous vue un urétrotome endoscopique dans l’urètre du
patient jusqu’à visualiser la sténose qui est ouverte par une incision multi-radiaire. Pour les sténoses urétrales proximales, il est généralement recommandé de ne pas inciser trop profondément au risque de voir se développer des plaques fibreuses et une chorde (courbure pénienne) ventrale secondaire. Les autres complications de ce traitement sont plutôt rares et incluent hémorragie, infection, extravasation péri-urétrale d’urine ou de liquide de rinçage, et des troubles érectiles ont également été décrits35. Le risque d’incontinence urinaire de novo existe également, principalement pour les sténoses urétrales bulbo-membraneuses, au vu du risque d’atteinte de la fonction sphinctérienne urétrale adjacente. Un col vésical intact doit donc pouvoir assurer un mécanisme de continence compétent le cas échéant36. En post-opératoire, une sonde transurétrale est maintenue 72 heures et un traitement adjuvant par calibrage urétral peut être préconisé37. D’autres procédures complémentaires ont été proposées pour améliorer le taux de réussite de l’urétrotomie interne, telles que les injections de stéroïdes ou la dilatation hydrostatique (dilatation de la zone sténotique par compression de la partie urétrale distale lors de la miction), mais aucune n’a présenté de réel bénéfice.
Enfin, les sténoses urétrales bulbaires proximales peuvent être traitées par urétroplastie, technique chirurgicale à ciel ouvert plus complexe. Il existe différents types de chirurgie, dont les principales sont les urétroplasties par résection-anastomose, les urétroplasties avec tissu de substitution par greffon libre, et les plus récentes urétroplasties anastomotiques sans transsection. Il est primordial que les caractéristiques de la sténose (localisation, longueur, sévérité de la fibrose) soient prises en considération pour le choix de la technique chirurgicale. Les sténoses urétrales bulbaires proximales non associées aux traumatismes pelviens sont le plus souvent traitées par urétroplastie transpérinéale par résection-anastomose dont l’historique et la technique opératoire ont été
précédemment décrites. La préférence des chirurgiens pour cette procédure est probablement influencée par leur expérience acquise sur les sténoses urétrales consécutives aux fractures pelviennes. Toutefois, cette technique chirurgicale a ses limites, notamment pour les longues sténoses de plus de 2 cm, et l’urétroplastie avec tissu de substitution par greffon, décrit pour le traitement des sténoses bulbo-membraneuses traumatiques pour la première fois en 197638, peut aussi trouver ses indications. La fixation proximale du greffon peut néanmoins s'avérer difficile pour des sténoses urétrales dont la localisation périnéale profonde limite la visibilité. Comme pour l’urétroplastie par résection-anastomose, des instruments spécifiques sont dès lors nécessaires pour faciliter la procédure. Selon qu’il s’agisse d’un greffon placé ventralement ou dorsalement, la face ventrale ou dorsale respectivement de l’urètre est incisée afin de déployer la sténose sur toute sa longueur, et le greffon libre de peau préputiale ou de muqueuse buccale (selon le choix du patient ou antécédent de circoncision) est fixé aux berges de l’urétrotomie à l’aide d’un spéculum nasal et de fils avec aiguilles en forme de J ou de
« ski » au besoin. Un cathéter est inséré au travers de la réparation et retiré 3 semaines plus tard après un contrôle d’étanchéité par urétrographie.
Plus récemment, d’autres alternatives chirurgicales visant à préserver les structures et tissus péri-urétraux ont été développées dans le but espéré d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels39. Parmi celles-ci se distingue l’urétroplastie anastomotique sans transsection, décrite pour la première fois en 2007 par Jordan et al.40, qui préserve les artères bulbo-urétrales en évitant la section complète du corps spongieux. Comme pour l'urétroplastie par résection-anastomose, la procédure implique initialement la mobilisation circonférentielle de l'urètre bulbaire, mais au lieu de sectionner l’urètre et le corps spongieux comprenant les artères bulbo-urétrales, une urétrotomie dorsale
longitudinale est pratiquée à hauteur de la sténose, qui peut être excisée au besoin depuis l’intérieur de l’urètre, tout en préservant le tissu spongieux péri-urétral. L'urétrotomie dorsale longitudinale est par la suite refermée transversalement.
5. Etude « Bulbomembranous anastomotic
urethroplasty for strictures of the proximal bulbar
urethra unassociated with pelvic trauma»
6. Discussion
Cette étude montre que la transposition des artifices techniques utilisés en urétroplastie pour les sténoses associées aux fractures pelviennes est une option chirurgicale efficace dans la réparation des sténoses urétrales bulbaires proximales non traumatiques, avec un taux de succès de 83 % à 42 mois de suivi moyen. En effet, tant la diminution de la tension anastomotique par le raccourcissement du trajet urétral que la résection suffisamment proximale en tissu sain grâce à l’exposition originale avec le speculum nasal peuvent expliquer en partie ce taux de réussite significatif, de même que l'utilisation d'instruments spécifiques pour améliorer l'exposition urétrale proximale et la réalisation des sutures lors de l’anastomose.
De nombreuses larges études ont rapporté les résultats des traitements pour les sténoses urétrales bulbaires proximales consécutives aux fractures pelviennes, avec des taux de succès à long terme favorables de 86-93% pour le traitement le plus utilisé, à savoir l’urétroplastie par résection-anastomose5,41–44. En revanche, la littérature est moins riche en ce qui concerne les traitements pour les sténoses urétrales bulbaires proximales d’origine non traumatique. La dilatation urétrale et l'urétrotomie interne ont l’avantage d’être des procédures minimalement invasives, mais leurs taux d’échec sont similairement significatifs, de l’ordre de 30-65 %32,45–47 à long terme. Le succès de ces traitements dépend principalement de la localisation et de la longueur de la sténose, avec les taux de succès les plus élevés pour les sténoses bulbaires de moins de 1 cm33,34.
Les urétroplasties par résection-anastomose pour le traitement des sténoses urétrales bulbaires proximales ou bulbo-membaneuses non-traumatiques montrent de meilleures
réussites que les deux techniques précitées (cf tableau 1). Toutefois, les très bons résultats de Morey et al.48 et Terlecki et al.2 doivent être mitigés par le fait que le suivi est trop court. Il est en effet primordial de rappeler que les taux de récidive post urétroplastie par résection-anastomose sont connus pour augmenter progressivement jusqu’à 5 ans après intervention3, avec un temps de récidive moyen d’environ 2.5 ans49. En accord avec ce qui précède, les résultats à moyen terme diminuent mais restent globalement bons et varient entre 63-83 %. Les succès les moins bons sont retrouvés pour les sténoses d’origine post-radique. Hofer et al. de même que Keith et al. ont en effet montré des taux de récidive significatifs pour ce type d’étiologie spécifique, de 37 % et 30 % respectivement50,51. Les sténoses post-radique ayant été exclues de notre cohorte, il est possible que ceci explique en partie notre taux de succès plus élevé comparé à ces études.
Tableau 1. Récapitulatif des études sur les urétroplasties par résection-anastomose pour les sténoses urétrales bulbaires proximales non traumatiques (en caractères gras, les études avec un suivi ≥ 2.5 ans).
Année de publication
Nombre de patient
Longueur moyenne de sténose (cm)
Suivi moyen (mois)
Taux de succès (%)
Morey et al.48 2006 22 2.6 26.1 91
Lumen et al.52 2009 7 2.1 31 72
Gupta et al.53 2009 34 2.2 26.7 82
Terlecki et al.2 2010 72 2 15.8 99
Meeks et al.20 2011 25 3 21 72
Hofer et al.51 2014 66 2.4 42 70
Fenner et al.54 2017 41 2 42 83
Keith et al.50 2019 116 2.3 30.7 63
Le tableau 2 résume les résultats des études obtenus avec les autres techniques d’urétroplastie pour les sténoses bulbaires proximales non traumatiques. Utilisée pour les sténoses souvent plus longues, les urétroplasties avec tissu de substitution aboutissent à de bons taux de succès à moyen terme, globalement similaires à ceux des urétroplasties par résection-anastomose. Seule l’étude de Gimbernat et al. rapporte un meilleur taux de succès de 93 % à 4.5 ans de suivi, avec 1 patient sur un petit collectif de 14 qui a bénéficié d’une dilation urétrale à 4 ans post-opératoires et a donc été considéré comme un échec55. Toutefois, leurs résultats mentionnent 3 autres patients avec des signes endoscopiques ou radiologiques de récidive de sténose au cours du suivi, sans que ces derniers n’aient été considérés comme des échecs au vu de leur amélioration clinique post-opératoire.
A l’heure actuelle, l’urétroplastie par résection-anastomose est dès que possible privilégié par rapport à l’urétroplastie avec tissu de substitution, et il est légitime de se demander pour quelles raisons. Premièrement, les taux de succès diminuent significativement avec le temps pour cette dernière technique, au-delà même de 10 ans post-opératoires. Dans une étude de Andrich et al. publiée en 2003 avec le plus long suivi de la littérature actuelle, il a en effet été rapporté sur 116 patients traités par urétroplastie avec tissu de substitution pour des sténoses urétrales bulbaires de localisation et d’étiologie mixtes, des taux de récidive diminuant significativement avec le temps (21 %, 31 %, et 58 % à respectivement 5, 10 et 15 ans post-opératoires)3. D’autre part, la difficulté technique de suture du greffon à une localisation périnéale profonde, ou encore les risques post-opératoires de sacculation avec perte d’urine involontaire post-mictionnelle et éjaculation
« baveuse »56,57, peuvent aussi expliquer son utilisation encore limitée aux sténoses ne pouvant être traitées par résection-anastomose, soient en général celles de plus de 2 cm.
Enfin, l'urétroplastie anastomotique sans transsection avec épargne vasculaire bulbo- urétrale est une technique opératoire prometteuse, avec d’excellents résultats à court terme pour les sténoses proximales courtes non associées aux fractures pelviennes40,58,59. Ces résultats sont néanmoins préliminaires avec des suivis de tout juste 12 à 18 mois. Il est également à souligner que cette intervention, au même titre que l’urétroplastie par tissu de substitution d’ailleurs, ne permet pas d’exciser entièrement le tissu sténotique cicatriciel et certains chirurgiens craignent que cela puisse entraîner des taux de récidive plus élevés à long terme. À ce stade, d’autres études sont donc encore nécessaires pour évaluer les réels avantages de cette nouvelle technique par rapport à l'urétroplastie par résection-anastomose classique.
Tableau 2. Récapitulatif des études sur les autres techniques d’urétroplastie pour les sténoses urétrales bulbaires proximales non traumatiques
Année de publication
Nombre de patient
Longueur moyenne de sténose (cm)
Suivi moyen (mois)
Taux de succès (%)
Urétroplastie avec tissu de substitution par greffon
Barbagli et al.60 2013 214 4.4 54 86
Gimbernat et al.55 2014 14 4.5 54.5 93
Mellon et al.61 2014 8 3.1 39.3 75
Ahyai et al.62 2015 38 2.9 26.5 71
Barbagli et al.63 2019 69 4 52 80
Urétroplastie anastomotique sans transsection
Jordan et al.40 2007 10 1.5 12.5 100
Bugeja et al.59 2015 43 1.6 13 98
Virasoro et al.58 2015 68 1.8 17.6 96
Dans notre cohorte, la longueur de la sténose et le débit maximum (Qmax) pré-opératoire étaient similaires chez les patients ayant récidivé et chez ceux ayant bénéficié de l’intervention avec succès, ces deux facteurs n’étant donc pas pronostiques de récidive.
En revanche, concernant l'étiologie, nous avons observé que les sténoses post-RTU présentaient un taux d'échec (33 %) quatre fois plus élevé que celui des sténoses post- sondage et des sténoses idiopathiques (8 %). Les sténoses bulbaires proximales post- RTUP ne sont pas rares64 (dans cette série, un tiers des patients), et présentent un double défi. Le premier est attribué à la crainte que l'anastomose de la portion urétrale distale sur le sphincter urétral externe puisse compromettre la continence, en raison du fait que le col vésical réséqué et largement ouvert post-RTUP ne peut plus fonctionner comme mécanisme primaire de continence. En effet, dans le cadre d'une urétroplastie bulbo- prostatique pour sténoses post-traumatisme pelvien, où la fonction du col de la vessie est rarement compromise, une telle complication est rarement rencontrée36,65. Toutefois, contrairement à ce que l’on pourrait craindre quant à ce risque présumé sur la continence, notre étude montre que l'urétroplastie anastomotique n'a pas eu d'impact défavorable sur la continence des patients post-RTU. Ceci renforce l’intérêt thérapeutique de l'urétroplastie anastomotique pour de telles sténoses qui, en raison de la crainte de l'incontinence, sont trop fréquemment traitées par urétrotomies et/ou dilatations endoscopiques répétées sans succès. Le deuxième défi de ces sténoses post-RTU est à mettre en lien, selon les résultats de notre série, avec leur tendance plus élevée à la récidive comparé aux sténoses d’autre étiologie. Cela pourrait être lié à la quantité de fibrose générée par le diamètre important des résecteurs endoscopiques utilisés lors des RTU, ainsi qu'à l'éventuelle propagation de courant électrique pouvant causer des lésions thermiques urétrales. Dans notre série, 12 des 15 patients présentant une sténose post- RTU ont été opérés avec un résecteur de grande taille (26 Fr), introduit après un calibrage
urétral jusqu’à 28 Fr avec un uréthrotome d’Otis. Pour les 3 autres, les données étaient manquantes. Dans ce contexte, il semble donc que l'excision du tissu fibreux sténotique soit d’autant plus recommandée pour les sténoses post-RTU.
Nous avons également cherché à savoir si une chirurgie urétrale antérieure avait eu un impact sur le taux de succès post-urétroplastie, ce qui n'était pas le cas, comme le décrit également une autre série récente66. Cependant, bien qu’il n'y eût pas de différence statistiquement significative, nous avons observé que la majorité des patients qui ont récidivés avaient déjà subi une chirurgie urétrale (86 %). Il est par ailleurs intéressant de noter qu'aucune corrélation significative n'a été trouvée entre le type de chirurgie antérieure (urétrotomie interne ou urétroplastie de substitution par greffon) et la récidive.
L'urétroplastie par résection-anastomose est le plus souvent réservée aux sténoses d'une longueur ne dépassant pas 2 cm, car on craint en effet que la tension sur l’anastomose ne provoque une récidive sténotique ou des problèmes érectiles67,68. Cependant, il a été décrit des réparations anastomotiques réussies pour des résections urétrales allant jusqu'à 5 cm chez certains hommes présentant des sténoses urétrales bulbaires proximales48. Dans notre série, un patient de 69 ans a eu une urétroplastie pour une sténose de 5 cm suite à une oblitération proximale complète de l'urètre bulbaire qui ne permettait pas de réaliser une urétroplastie de substitution. L'intervention a été un succès
; malheureusement, le patient a développé une chorde ventrale post-opératoire en raison du raccourcissement urétral qui a nécessité un redressement pénien selon Nesbit. Dans la mesure du possible, et selon ce qui précède, l'urétroplastie par résection-anastomose doit donc être évitée pour les sténoses urétrales de plus de 2 cm de longueur.
La dysfonction érectile (DE) post-urétroplastie est également une complication fréquemment évoquée. Son étiologie évidente est liée au potentiel traumatisme opératoire partiel des nerfs érectiles situés à proximité de la face dorsale de l'urètre bulbaire proximal obligatoirement mobilisé et incisé pour obtenir une extrémité proximale saine à anastomoser. La séparation des corps caverneux est un autre facteur étiologique potentiel. A noter que cette complication est souvent mal évaluée69, et fréquemment qualifiée de transitoire et d'intensité légère70. De plus, il a été implicitement démontré qu'elle est plus fréquente chez les patients âgés69. Nous avons également observé un taux de DE de novo de 13 % dans notre série, décrit en majorité chez les hommes âgés (en moyenne 63 ans), ce qui est en accord avec ce qui précède. Ce taux est d’un ordre de grandeur similaire, bien que discrètement inférieur, au taux de 18-22,5 % associé à l'urétroplastie par résection-anastomose cité dans la littérature71,72. A noter qu’il n'y a pas d'impact érectile significatif chez les patients plus jeunes, comme le montrent les séries d'urétroplasties pour sténoses associées aux fractures pelviennes44,73, ainsi que dans notre cohorte, dont aucun des patients de moins de 40 ans n'a souffert de DE de novo.
Lors de la consultation pré-opératoire, nous informons désormais systématiquement les patients de plus de soixante ans de ce faible risque de DE. D’utilité certaine pour le raccourcissement du trajet urétral et donc du succès élevé de l’urétroplastie bulbaire transpérinéale, la séparation proximale des corps caverneux nécessite un potentiel compromis fonctionnel érectile chez la population de plus de 60 ans.
7. Conclusion
Les modifications techniques de l'urétroplastie par résection-anastomose chez les patients présentant une sténose urétrale bulbaire proximale non liées aux traumatismes pelviens sont associées à un taux de réussite élevé à moyen terme, sans impact défavorable sur la continence. Un faible taux de dysfonctionnement érectile post- opératoire est observé, en particulier chez les patients âgés de plus de soixante ans, qui doivent être informés pré-opératoirement de ce compromis fonctionnel. Enfin, les patients avec sténoses post-RTU semblent être plus à risque de récidive et devraient donc bénéficier d’un suivi post-opératoire d’autant plus rigoureux.
8. Bibliographie
1. Graham SD, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (7th ed). 2009;Lippincott:236 [chapter 35].
2. Terlecki RP, Steele MC, Valadez C, Morey AF. Grafts are unnecessary for proximal bulbar reconstruction. J Urol. 2010;184(6):2395-2399.
3. Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ, Mundy AR. The long-term results of urethroplasty. J Urol. 2003;170:90-92.
4. Webster GD, Ramon J. Repair of pelvic fracture posterior urethral defects using an elaborated perineal approach: experience with 74 cases. J Urol. 1991;145:744- 748.
5. Flynn BJ, Delvecchio FC, Webster GD. Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects: experience in 120 patients during the last 10 years. J Urol.
2003;170(5):1877-1880.
6. Beard DE, Goodyear WE. Urethral stricture ; a pathological study. J Urol.
1948;59:619-26.
7. Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Anterior urethral strictures: Etiology and characteristics. Urology. 2005;65(6):1055-8.
8. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W.
Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century. J Urol. 2009;182(3):983- 7.
9. Renard J, Tran S-N, Iselin CE. Transurethral bladder catheterization in male patients: Prevention and treatment of iatrogenic lesions. Rev Med Suisse. 2012.
10. Roehrborn CG. Standard Surgical Interventions. In Kirby RS, Mcconnell J, Fitzpatrick J, Roehrborn C, Boyle P Eds, Textbook of Benign Prostatic
Hyperplasia, Oxford: Isis Medical Media; 1996.
11. Mosbah A, Kane A, Zhani R, Hattab C. Iatrogenic urethral strictures of the male urethra. Acta Urol Belg. 1990;58(3):87-93.
12. Glass RE, Flynn JT, King JB, Blandy JP. Urethral Injury and Fractured Pelvis. Br J Urol. 1978 Dec;50(7):578-82.
13. Netto NR, Martucci RC, Goncalves ES, Freire JGC. Congenital stricture of male urethra. Int Urol Nephrol. 1976;8(1):55-61.
14. Donnellan SM, Costello AJ. Congenital bulbar urethral strictures occurring in three brothers. Aust N Z J Surg. 1996;66(6):423-4.
15. McKay DL Jr, Foster F WA. Balantis xerotica obliterans in children. J Urol.
1975;114(773):5.
16. Germain L, Galeano C, Elhilali MM. The effect of tonic immobility on urethral pressure and vesical capacity. Neurourol Urodyn. 1986;5:411-18.
17. Mundy AR, Andrich DE. Posterior urethral complications of the treatment of prostate cancer. BJU Int. 2012 Aug;110(3):304-25.
18. Chi AC, Han J, Gonzalez CM. Urethral strictures and the cancer survivor. Curr Opin Urol. 2014 Jul;24(4):415-20.
19. Chung PH, Esposito P, Wessells H, Voelzke BB. Incidence of Stress Urinary Incontinence After Posterior Urethroplasty for Radiation-induced Urethral Strictures. Urology. 2018 Apr;114:188-192.
20. Meeks JJ, Brandes SB, Morey AF. Urethroplasty for radiotherapy induced bulbomembranous strictures: A multi-institutional experience. J Urol. 2011 May;185(5):1761-5.
21. Milose JC, Gonzalez CM. Urethroplasty in radiation-induced strictures. Curr Opin Urol. 2015 Jul;25(4):336-40.
22. Merrick GS, Butler WM, Tollenaar BG, Galbreath RW, Lief JH. The dosimetry of prostate brachytherapy-induced urethral strictures. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002 Feb 1;52(2):461-8.
23. Rosenbaum CM, Engel O, Fisch M, Kluth LA. Urethral stricture after radiation therapy. Urologe. 2017 Mar;56(3):306-312.
24. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Yamada Y, Marion C, Ling CC, Amols H,
Venkatraman ES, Leibel SA. High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: Early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Aug 1;53(5):1111-6.
25. Badenoch AW. A pull-through operation for impassable traumatic stricture of the urethra. Br J Urol. 1950;22(4):404-9
26. Johanson B. Reconstruction of the male urethra in strictures. Acta Chir Scand.
1953(176 (Suppl.)):1-103.
27. Pierce JM. Exposure of the membranous and posterior urethra by total pubectomy. J Urol. 1962;88:256-8
28. Paine D, Coombes W. Transpubic reconstruction of the urethra. Br J Urol.
1968;40(1):78-84.
29. Waterhouse K, Abrahams JI, Gruber H, Hackett RE, Patil UB, Peng BK. The transpubic approach to the lower urinary tract. J Urol. 1973;109(3):486-90.
30. Turner-Warwick R. Complex traumatic posterior urethral strictures. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1976;68:60-72.
31. Webster GD, Goldwasser B. Perineal transpubic repair A technique for treating post-traumatic prostatomembranous urethral strictures. J Urol. 1986;135(2):278-9.
32. Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock MLS. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: A prospective, randomized comparison. J
Urol. 1997 Jan;157(1):98-101.
33. Hafez AT, El-Assmy A, Dawaba MS, Sarhan O, Bazeed M. Long-term outcome of visual internal urethrotomy for the management of pediatric urethral strictures. J Urol. 2005 Feb;173(2):595-7.
34. Zehri AA, Ather MH, Afshan Q. Predictors of recurrence of urethral stricture disease following optical urethrotomy. Int J Surg. 2009 Aug;7(4):361-4.
35. Graversen PH, Rosenkilde P, Colstrup H. Erectile dysfunction following direct vision internal urethrotomy. Scand J Urol Nephrol. 1991;25(3):175-8.
36. Iselin CE, Webster GD. The significance of the open bladder neck associated with pelvic fracture urethral distraction defects. J Urol. 1999;162:347-351.
37. Robertson GSM, Everitt N, Lamprecht JR, Brett M, Flynn JT. Treatment of Recurrent Urethral Strictures Using Clean Intermittent Self‐catheterisation. Br J Urol. 1991 Jul;68(1):89-92.
38. Kibbey RG. Patch graft urethroplasty: a review with emphasis on use for strictures in the region of the membranous urethra. J Urol. 1976 Feb;115(2):155-8.
39. Kovell RC, Skokan AJ. Tissue Preservation Techniques at the Time of
Urethroplasty for Urethral Stricture Disease. Curr Urol Rep. 2017 Jul;18(7):56.
40. Jordan GH, Eltahawy EA, Virasoro R. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction. J Urol.
2007;177(5):1799-1802.
41. Koraitim MM. On the art of anastomotic posterior urethroplasty: A 27-year experience. J Urol. 2005 Jan;173(1):135-9.
42. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF, Elliott SP. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience. J Urol.
2007;178(5):2006-2010.
43. Singh SK, Pawar DS, Khandelwal AK, Jagmohan. Transperineal bulboprostatic anastomotic repair of pelvic fracture urethral distraction defect and role of ancillary maneuver: A retrospective study in 172 patients. Urol Ann. 2010;2:53-57.
44. Fu Q, Zhang J, Sa YL, Jin SB, Xu YM. Recurrence and complications after
transperineal bulboprostatic anastomosis for posterior urethral strictures resulting from pelvic fracture: A retrospective study from a urethral referral centre. BJU Int.
2013;112:358-363.
45. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock MLS, Whitaker P. Treatment of male urethral strictures: Is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol. 1998
Aug;160(2):356-8.
46. Launonen E, Sairanen J, Ruutu M, Taskinen S. Role of visual internal urethrotomy in pediatric urethral strictures. J Pediatr Urol. 2014 Jun;10(3):545-9.
47. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: Long-term followup. J Urol. 1996 Jul;156(1):73-5.
48. Morey AF, Kizer WS. Proximal bulbar urethroplasty via extended anastomotic approach--what are the limits? J Urol. 2006;175(6):2145-2149; discussion 2149.
49. Han JS, Liu J, Hofer MD, Fuchs A, Chi A, Stein D, Dielubanza E, Ballek N, Gonzalez CM. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. Int J Urol. 2015 Jul;22(7):695-9.
50. Keith CG, Davenport MT, Kavoussi M, Yi YA, Bergeson RL, Morey AF. Long-term outcomes of anastomotic urethroplasty for radiation-induced strictures. World J Urol. 2019 Nov 28. Online ahead of print.
51. Hofer MD, Zhao LC, Morey AF, Scott JF, Chang AJ, Brandes SB, Gonzalez CM.
Outcomes after urethroplasty for radiotherapy induced bulbomembranous urethral stricture disease. J Urol. 2014;191(5):1307-1312.
52. Lumen N, Oosterlinck W. Challenging non-traumatic posterior urethral strictures treated with urethroplasty: a preliminary report. Int Braz J Urol. 2009;35(4):442- 449.
53. Gupta NP, Mishra S, Dogra PN, Hemal AK, Seth A, Kumar R. Outcome of end-to- end urethroplasty: Single-center experience. Urol Int. 2009;82(2):179-82.
54. Fenner V, Benamran DA, Tran S-N, Venzi G, Wirth GJ, Iselin CE.
Bulbomembranous anastomotic urethroplasty for strictures of the proximal bulbar urethra unassociated with pelvic trauma. Int J Urol. 2017;24(7).
55. Gimbernat H, Arance I, Redondo C, Meilán E, Andrés G, Angulo JC. Treatment for long bulbar urethral strictures with membranous involvement using urethroplasty with oral mucosa graft. Actas Urol Esp. 2014 Oct;38(8):544-51.
56. Devine PC, Fallon B, Devine Jr CJ. Free full thickness skin graft urethroplasty. J Urol. 1976;116:444-446.
57. Blum JA, Feeney MJ, Howe GE, Steel JF. Skin patch urethroplasty : 5-year follow- up. J Urol. 1982;127:909.
58. Virasoro R, Zuckerman JM, McCammon KA, DeLong JM, Tonkin JB, Capiel L, Rovegno AR, Favre G, Giudice CR, Eltahawy EA, Gur U, Jordan GH. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World J Urol. 2015 Dec;33(12):2153-7.
59. Bugeja S, Andrich DE, Mundy AR. Non-transecting bulbar urethroplasty. Transl Androl Urol. 2015 Feb;4(1):41-50.
60. Barbagli G, Montorsi F, Guazzoni G, Larcher A, Fossati N, Sansalone S, Romano G, Buffi N, Lazzeri M. Ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty in
nontraumatic bulbar urethral strictures: surgical technique and multivariable analysis of results in 214 patients. Eur Urol. 2013;64(3):440-447.
61. Mellon MJ, Bihrle R. Ventral onlay buccal mucosa urethroplasty: A 10-year experience. Int J Urol. 2014 Feb;21(2):190-3.
62. Ahyai SA, Schmid M, Kuhl M, Kluth LA, Soave A, Riechardt S, Chun FKH, Engel O, Fisch M, Dahlem R. Outcomes of Ventral Onlay Buccal Mucosa Graft
Urethroplasty in Patients after Radiotherapy. J Urol. 2015 Aug;194(2):441-6.
63. Barbagli G, Kulkarni SB, Joshi PM, Nikolavsky D, Montorsi F, Sansalone S, Loreto C, Lazzeri M. Repair of sphincter urethral strictures preserving urinary continence:
surgical technique and outcomes. World J Urol. 2019 Nov;37(11):2473-2479.
64. Pansadoro V, Emiliozzi P, Defidio L, Scarpone P, Tati G. Urethral stricture
following transurethral resection of the prostate. The role of local anaesthetics. Br J Urol. 1993;72:930-932.
65. Koraitim MM, Atta MA, Fattah GA, Ismail HR. Mechanism of continence after repair of post-traumatic posterior urethral strictures. Urology. 2003;61(2):287-290.
66. Siegel JA, Panda A, Tausch TJ, Meissner M, Klein A, Morey AF. Salvage of Recurrent Bulbar Urethral Stricture By Repeat Excision and Primary Anastomotic Urethroplasty. J Urol. 2015;193(4):477-478.
67. Andrich DE, Mundy AR. What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol.
2008;54(5):1031-1041.
68. Guralnick ML, Webster GD. The augmented anastomotic urethroplasty: indications and outcome in 29 patients. J Urol. 2001;165(5):1496-1501.
69. Erickson BA, Wysock JS, McVary KT, Gonzalez CM. Erectile function, sexual drive, and ejaculatory function after reconstructive surgery for anterior urethral stricture disease. BJU Int. 2007;99(3):607-611.
70. Anger JT, Sherman ND, Webster GD. Sexual Function/Infertility. 2007 Sept;178:1009-1011.
71. Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M. Long-Term Followup of Bulbar End-to-End Anastomosis: A Retrospective Analysis of 153 Patients in a Single Center Experience. J Urol. 2007;178(6):2470-2473.
72. Al–Qudah HS, Santucci RA. Buccal mucosal onlay urethroplasty versus
anastomotic urethroplasty (AU) for short urethral strictures: which is better? J Urol.
2006;175(suppl.):103, abstract 313.
73. Feng C, Xu YM, Barbagli G, Lazzeri M, Tang CY, Fu Q, Sa YL. The relationship between erectile dysfunction and open urethroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2013;10(8):2060-8.
