PROJET NATIONAL DE STAGE EN MEDECINE GENERALE POUR LES ETUDIANTS DU SECOND CYCLE DES ETUDES MEDICALES

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PROJET NATIONAL DE STAGE EN MEDECINE GENERALE

POUR LES ETUDIANTS DU SECOND CYCLE

DES ETUDES MEDICALES

LES ENSEIGNANTS

ASSOCIES DE MEDECINE

GENERALE

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 2

PROJET NATIONAL DE STAGE EN MEDECINE GENERALE POUR LES ETUDIANTS DU SECOND CYCLE DES ETUDES MEDICALES

Responsable du projet :

• Ghasarossian C.

(Chargé du secteur Pédagogie/Enseignement au Bureau du CNGE)

1^er Groupe de travail :

• Beis JN.

• Clément G.

• Cornet P.

• Garnier F.

• Jaury P.

• Legoaziou MF.

• Lemasson JL.

• Lemauff P.

• Renard V.

• Tavernier B.

• Carteron L. (représentant de l’ANEMF)

• Reuter P. (représentant de l’ANEMF)

1^er Groupe de lecture :

• Attali C.

• Bail P.

• Bois C.

• Budowski M.

• Druais PL.

• Gilberg S.

• Gomes J.

• Guyot H.

• Huas D.

• Huez JF.

• Rougeron C.

• Sautron JB.

• Souweine G.

2^ème Groupe de travail :

• Blanchard T. (Vice Présidente de l’ISNAR-IMG)

• Druais PL. (Président du CNGE)

• Gallot E. (ISNAR-IMG)

• Ghasarossian C. (Responsable du groupe de travail sur le stage du 2^nd Cycle)

• Prade V. (Présidente de l’ANEMF)

• Renard V. (Président du SNEMG)

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PLAN

• PREAMBULE P 4

• LE CADRE INSTITUTIONNEL P 7

• LES MODALITES PRATIQUES P 10

Préalable P 10 Le cadre conceptuel P 10 Les terrains de stage P 10

La durée des stages P 11

Les sites de stages P 11

Les objectifs du stage P 11

Les séances de travaux dirigés P 13

Validation P 14

Budget prévisionnel P 14

Convention de Stage P 14

Formation des Enseignants Cliniciens

Ambulatoires, Chargés d’Enseignement Clinique P 15

Evaluation du dispositif P 15

ANNEXES

• Annexe I P 16

• Annexe II P 17

• Annexe III P 18

• Annexe IV P 19

• Annexe V P 20

BIBLIOGRAPHIE P 21

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PREAMBULE

Pourquoi un stage d’externe en médecine générale ?

La mise en place d’un stage d’externat en médecine générale repose sur deux arrêtés et plusieurs constats :

L'arrêté du 4 mars 1997 concernant la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales précise à la 2^ème partie de l'article 8 : "

Stage chez le médecin généraliste : chaque étudiant doit effectuer pendant la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales un stage d'initiation à la médecine générale dont la durée et les modalités sont fixées par arrêté. Ce stage est réalisé sur la base d'un projet pédagogique, élaboré par le conseil de l'unité de formation et de recherche de médecine sur les propositions du département de médecine générale ou de la commission de coordination et d'évaluation du troisième cycle de médecine générale visés à l'article 6 du décret du 7 avril susvisé. Ce projet fait l'objet d'un contrat entre le directeur de l'unité de formation et de recherche de médecine, le médecin généraliste et le directeur du centre hospitalier régional et universitaire quand il s'agit des étudiants de troisième et quatrième année de deuxième cycle."

Actuellement les stages d’externe se déroulent presque exclusivement à hôpital

universitaire, dans des services spécialisés ou très spécialisés, où les malades sont vus à un stade avancé des maladies, voire lorsque les diagnostics sont déjà établis.

Ces stages ne permettent pas d’appréhender les stades précoces des maladies, et

l’apprentissage du raisonnement médical à partir des signes indifférenciés des maladies.

C’est pourquoi, les étudiants en médecine demandent avec insistance la mise en place de ce stage.

Devant l’augmentation des effectifs des promotions, les responsables universitaires sont contraints de développer les terrains de stage des étudiants du deuxième cycle et recherchent de nouveaux sites pour ces stages.

L’absence de stage en médecine générale dans le cursus de formation des étudiants de deuxième cycle les prive d’informations et de formation en soins primaires pour tous les médecins qui choisiront d’exercer une spécialité autre que la médecine générale. Cette absence ne permet pas aux étudiants de faire un choix éclairé de leur future activité à l’issue du second cycle. Elle prive ceux qui choisiront la médecine générale d’une identification appropriée et d’une formation à leur futur exercice.

Les responsables politiques prennent lentement conscience des problèmes d’accès aux soins et de démographie que le déficit de médecins généralistes posera dans les 15 prochaines années.

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 5 Les récentes décisions du Ministre de la Santé et des Solidarités, Xavier Bertrand, sur la mise en place du stage d’externat en médecine générale devraient permettre de pallier partiellement les difficultés observées (Arrêté du 23 novembre 2006 pris en application de l’article 8 de l’arrêté du 4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales).

Quel est l’intérêt d’un stage d’externat en médecine générale ?

Au même titre que les autres stages d’externat, ce stage doit être intégré au cursus de formation de l’étudiant lors du deuxième cycle,

- il est un des moyens de valider des objectifs de formation généraux ou transversaux du second cycle des études médicales, objectifs communs à tous les médecins, quelle que soit la future spécialité.

- il est le complément indispensable à l’enseignement théorique du second cycle (formation en alternance).

- C'est le moyen de découvrir les caractéristiques de la médecine générale et des soins primaires.

La médecine générale est une discipline avec son contenu, sa recherche et sa pratique orientée vers les soins primaires [1]. La WONCA (World Organisation of National Colleges and Academies of family doctors) a défini [2,3] les 11 caractéristiques de cette pratique : 1. Premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité

aux usagers, prenant en charge tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toute autre caractéristique de la personne concernée.

2. Approche centrée sur la personne, orientée vers l’individu, sa famille, et sa communauté.

3. Processus de consultation personnalisé qui établit, dans le temps, une relation médecin-patient dans une communication appropriée.

4. Responsabilité de la continuité des soins dans la durée, selon les besoins du patient.

5. Utilisation efficiente des ressources du système de santé, à travers la coordination des soins, le travail avec d’autres professionnels dans le cadre des soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités.

6. Démarche décisionnelle spécifique, déterminée par la prévalence et l’incidence des maladies dans le contexte des soins primaires.

7. Prise en charge simultanée des problèmes de santé aigus ou chroniques de chaque patient.

8. Intervention au stade précoce et non différencié du développement des maladies, pouvant requérir une intervention rapide.

9. Développement de la promotion et de l’éducation de la santé par des interventions appropriées et efficaces.

10. Actions spécifiques en termes de santé publique.

11. Réponse globale aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 6 Le choix du futur exercice est fortement influencé par un processus d'identification. Il est donc souhaitable que tous les étudiants du second cycle des études médicales puissent découvrir la médecine et les médecins qui incarnent cette discipline, avant de choisir leur filière définitive. Cela permettra de répondre en partie à la crise des vocations pour la médecine générale. Pour ceux qui ne choisiront pas cette spécialité, ce stage leur apprendra précocement les champs et fonctions de la médecine générale. Une fois devenus professionnels de santé en exercice, ils pourront à bon escient et de manière efficiente faire profiter leurs patients des avis des spécialistes de la discipline. A long terme, il y aura des répercussions en termes de santé individuelle et collective, ainsi qu'en termes d’économie de santé.

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LE CADRE INSTITUTIONNEL

L'arrêté du 4 mars 1997 concernant la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales précise le cadre du stage en médecine générale à la 2^ème partie de l'article 8 : Article 8.- La formation clinique comporte une participation à l’activité hospitalière et un stage chez le médecin généraliste. […]

II. Stage chez le médecin généraliste

Chaque étudiant doit effectuer pendant la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales un stage d’initiation à la médecine générale dont la durée et les modalités sont fixées par arrêté. Ce stage est réalisé sur la base d’un projet pédagogique, élaboré par le conseil de l’unité de formation et de recherche de médecine sur les propositions du département de médecine générale ou de la commission de coordination et d’évaluation du troisième cycle de médecine générale visés à l’article 6 du décret du 7 avril 1988 susvisé. Ce projet fait l’objet d’un contrat entre le directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine, le médecin généraliste et le directeur du centre hospitalier régional et universitaire quand il s’agit des étudiants de troisième et de quatrième année de deuxième cycle.

Article 9.- Le directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine désigne un enseignant chargé de veiller, en liaison avec le département ou la commission ci-dessus : - à la présence, dans le contenu de l’enseignement des disciplines prévues à l’article 7-1

ci-dessus, des pathologies les plus courantes en pratique libérale ;

- à l’organisation des séminaires lorsqu’ils concernent la médecine générale ; - à la réalisation du stage chez le praticien défini à l’article 8-II ci-dessus ;

- à la cohérence entre les enseignements du deuxième cycle et le résidanat. Cet enseignant peut être l’enseignant coordinateur du troisième cycle de médecine générale mentionné à l’article 6 du décret du 7avril 1988 susvisé, ou doit travailler en liaison étroite avec lui.

Article 12.- Pour valider la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales, le candidat doit avoir :

1- Validé l’enseignement théorique.

2- Validé les stages hospitaliers.

3- Participé aux séminaires sur les thèmes d’enseignement jugés prioritaires définis au 3- de l’article 7 du présent texte.

4- Validé trente-six gardes.

5- Validé le stage auprès d’un médecin généraliste.

6- Validé le certificat de synthèse clinique et thérapeutique dans les conditions prévues aux articles 2 et 3 du décret du 7 avril 1988 susvisé.

L’arrêté du 10 octobre 2000 [4] qui décrit le cadre de la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales.

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 8 o P1, P2, D1 : acquisition des connaissances biocliniques et sémiologiques normales et

des grands processus des altérations de l’état normal.

o D2, D3, D4 : enseignement des processus pathologiques, de leur thérapeutique et de leur prévention, ainsi qu’à l’enseignement de l’organisation des systèmes de santé, de l’évaluation des pratiques de soins, de la déontologie et de la responsabilité médicale. Acquisition des compétences cliniques et thérapeutiques et des capacités d’adaptation permettant aux étudiants d’exercer les fonctions hospitalières du troisième cycle et d’acquérir les compétences professionnelles de la filière dans laquelle ils s’engageront.

Avec utilisation d’outils spécifiques : un carnet de stage, un exposé obligatoire (sur 3 au total durant l’externat) en rapport avec l’évaluation des pratiques de soins, ou avec des problèmes de santé rencontrés aux urgences ou en structure de soins primaires.

• La liste du 27 Juillet 2001 [5] définissant les objectifs pédagogiques terminaux pour les items de la 2^ème partie du 2^ème cycle des études médicales.

Objectifs :

1 - Diagnostiquer

a) Analyser et hiérarchiser les données cliniques ; formuler les problèmes posés par le patient.

b) Formuler et argumenter les principales hypothèses diagnostiques. Les hiérarchiser.

c) Justifier la démarche diagnostique et les stratégies d'investigations en expliquant la contribution attendue des examens complémentaires sélectionnés, en les expliquant au patient et en discutant l'interprétation de leurs résultats.

d) Expliquer les principaux mécanismes physiopathologiques qui rendent compte des signes cliniques et para cliniques.

e) Discuter les principaux diagnostics étiologiques et différentiels en tenant compte des données épidémiologiques essentielles et des co-facteurs de morbidité.

2 - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

a) Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates.

b) Décrire les mesures à mettre en œuvre : gestes et manœuvres éventuels, mesures de surveillance immédiate, orientation du patient, médicaments avec leur posologie (lorsque cela est précisé par la lettre P dans le texte).

3 - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient a) Expliquer l'histoire naturelle, les complications et les facteurs de pronostic.

b) Justifier le choix d'une stratégie thérapeutique en fonction des objectifs poursuivis, des modes d'action des thérapeutiques, de leurs bénéfices démontrés et de leurs risques éventuels, et les expliciter au patient.

c) Décrire les modalités de la surveillance de la maladie et du traitement et préciser les informations essentielles à donner au patient y compris en terme de retentissement socioprofessionnel et psychologique.

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 9 d) Expliquer le cas échéant, les modalités de la prévention primaire et secondaire,

individuelle et collective.

e) Rédiger avec précision dans les situations fréquentes une ordonnance incluant posologie, durée et surveillance du traitement.

4 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Expliquer le pronostic à long terme et décrire les principes de la prise en charge au long cours dans des situations de maladies chroniques, d'invalidité et d'altérations fonctionnelles durables y compris les aspects ayant trait à la démarche éducative et à la réinsertion du patient.

Et ce, dans le cadre des 11 modules transdisciplinaires, des maladies et grands syndromes et des orientations diagnostiques.

• L’arrêté du 23 novembre 2006 [6] pris en application de l’article 8 de l’arrêté du 4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales (J.O n° 273 du 25 novembre 2006 page 17696 texte n° 26).

• L’avis de publication des annexes prévues à l’arrêté du 23 novembre 2006 (J.O du 4 Janvier 2007) [7].

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LES MODALITES PRATIQUES

Le groupe de travail présente ici les modalités pratiques collant à un idéal pédagogique susceptible de satisfaire tous les intervenants : les étudiants, les maîtres de stages, les départements universitaires de médecine générale et les autorités de tutelle. Cependant, un certain nombre de représentants du groupe de travail émettent des réserves concernant l'acceptation des maîtres de stage sans reconnaissance du statut universitaire d'Enseignant Clinicien Ambulatoire, Chargé d’Enseignement Clinique et sans être salariés de l'Université. La création de la Filière Universitaire de Médecine générale est un préalable incontournable.

Des adaptations pratiques sont possibles selon les situations, les acteurs et les décisions politiques.

Préalable :

Comme les autres stages, le stage en médecine générale s’intègre dans le cursus des études médicales. Il figure comme stage obligatoire dans le cursus, comme les stages mentionnés dans la partie Ia de l’article 8 de l’arrêté du 4 mars 1997 (pédiatrie, gynécologie obstétrique, chirurgie, médecine interne ou gériatrie).

Le cadre conceptuel :

En cohérence avec la démarche pédagogique choisie, cette formation doit avoir lieu dans le contexte des soins primaires ambulatoires et plus précisément dans des cabinets de médecine générale.

L’activité ambulatoire permettra aux étudiants de découvrir les spécificités d’une activité médicale extrahospitalière de première ligne, en particulier lors des visites au domicile des patients.

A partir des connaissances antérieures, les maîtres de stage aideront les étudiants à élargir leurs champs d'observation des problématiques de soins, de prévention et de dépistage et à acquérir des connaissances nouvelles.

Ce stage sera organisé soit en DCEM 2 ou DCEM3 ("première ou deuxième année de la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales" Article 1 de l’arrêté du 23 novembre 2006 paru au J.O n° 273 du 25 novembre 2006 page 17696 texte n° 26).

Les terrains de stage :

Les externes seront accueillis par les Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés d’Enseignement Clinique formés.

Ce sont des médecins généralistes, enseignants de médecine, formés à cette fonction.

Le recrutement se fera parmi les Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés

d’Enseignement Clinique qui reçoivent actuellement les internes du DES de Médecine Générale. Mais cela sera insuffisant si l’on veut généraliser ce stage à l’ensemble des

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 11 étudiants du second cycle des études médicales. Les départements de Médecine Générale devront procéder à un recrutement de nouveaux enseignants, ce qui signifie que la mise en place de ce stage ne pourra se faire que de manière progressive pour

l’ensemble de la cohorte des étudiants du second cycle.

Les Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés d’Enseignement Clinique et les externes contracteront une assurance responsabilité civile professionnelle.

L’assurance des externes sera administrée par la faculté.

La durée des stages :

Elle doit être identique à celle des stages hospitaliers et adaptée aux conditions locales d’organisation sur une durée de deux à quatre mois.

Un enseignement dirigé de médecine générale sera organisé au cours du stage, sous la responsabilité du département de médecine générale, qui participe déjà aux enseignements facultaires dans le second cycle.

Si durant ce stage, le site permet à l’étudiant de participer aux gardes de nuit ou de week-end : il faudra les comptabiliser dans les 36 gardes à valider.

Les sites de stages :

Chaque site sera constitué d’un cabinet de groupe ou d’un groupe de cabinets comprenant un ou deux Enseignants Cliniciens Ambulatoires (ECA), Chargés d’Enseignement Clinique. Un des ECA sera désigné par le département de médecine générale comme responsable du site.

Sur ces sites, les externes bénéficieront éventuellement de la présence des internes et de l’encadrement des chefs de clinique ambulatoires.

Les cabinets recevant des externes seront des véritables centres universitaires de médecine générale ambulatoires, avec des médecins généralistes exerçant la fonction d’Enseignant Clinicien Ambulatoire, Chargé d’Enseignement Clinique.

Les objectifs du stage :

L’externe a théoriquement les compétences nécessaires au recueil des données sémiologiques, à l’analyse et à la hiérarchisation des informations pour explorer le cadre nosographique, c’est-à-dire proposer des hypothèses diagnostiques. Il n’a pas encore acquis la compétence pour assurer la prise en charge des problèmes de santé des patients.

- Renseigner le dossier médical informatisé, en faire la synthèse et l’utiliser comme outil de prévention et de planification du suivi.

- Assurer une partie de la consultation sous la supervision directe du maître de stage dans des situations authentiques, prévalentes et exemplaires en soins primaires

- La progression pédagogique comprend deux phases intriquées tout au long du stage : 1. une première phase d’observation active,

2. une deuxième phase allant de la participation aux différents temps de la consultation, sous supervision directe (facilitant une mise en confiance

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 12 de l’externe), jusqu’à une mise en autonomie partielle sous supervision indirecte par l’Enseignant Clinicien Ambulatoire, Chargé d’Enseignement Clinique, pour certaines parties de la consultation (Entretien, Examen clinique, Démarche diagnostique). Cela ne sera possible que si l’externe est suffisamment en confiance et volontaire pour le faire. Si c’est le cas, il est probable qu’une situation clinique quotidiennement ainsi analysée sera très formatrice.

Il est entendu que pour ces situations, il faudra que le patient soit systématiquement vu par le médecin ECA et l’externe, afin de finaliser ensemble la démarche thérapeutique.

Les objectifs de ce stage s’articuleront autour de :

1. La sémiologie du sujet "normal"

2. La sémiologie appliquée aux pathologies fréquentes en soins primaires et des stades précoces des maladies

3. Les spécificités de la discipline médecine générale

A l’issue du stage, les externes devront avoir abordé les principaux résultats de consultation en termes de prévalence (CNAM, CREDES, SFMG).

Pour permettre de meilleurs échanges pédagogiques, ce stage devra se dérouler préférentiellement en DCEM 2 ou DCEM 3.

En fin de deuxième cycle, les étudiants devraient avoir assimilé l'organisation du système de santé et une démarche de santé publique, les principaux processus anatomo- physiopathologiques, l'examen somatique et les principaux gestes techniques, les pathologies les plus fréquentes, leurs procédures diagnostiques, leurs thérapeutiques et leur prévention ; la démarche médicale selon la prévalence, la gravité et les possibilités thérapeutiques ; la réponse aux urgences les plus fréquentes, la maîtrise des outils de la relation et de la communication avec les patients et leur entourage.

Principaux objectifs pratiques du stage :

- Assister et participer aux consultations effectuées par l’Enseignant Clinicien au cabinet médical comme au domicile du patient, sous réserve du consentement éclairé du patient.

- S’initier à la communication médicale : entendre et analyser les demandes du patient, développer une relation empathique et communiquer avec l’entourage du patient.

- Appréhender les problèmes de santé dans une approche globale centrée sur le patient (champ biomédical, psychoaffectif, social). Adapter l'approche et le déroulé de la consultation au rythme du patient.

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 13 - Participer à certains examens physiques sous la conduite de l’Enseignant Clinicien Ambulatoire. La liste des compétences cliniques à acquérir sera remise à l’externe et à l’enseignant au début du stage (Annexe I).

- Elaborer un diagnostic en s’appuyant sur un raisonnement probabiliste. Hiérarchiser les problématiques et proposer une stratégie de prise en charge dans les pathologies les plus courantes.

- S’initier aux problèmes individuels et collectifs en matière de prévention, de dépistage et d’éducation sanitaire.

- Identifier la place de la médecine générale dans l’organisation du système de santé.

Définir la place de la médecine générale dans la réponse et la prise en charge des patients souffrant de pathologies chroniques. Définir la place de la médecine générale dans la prise en charge des urgences et identifier ses spécificités (Annexe II).

- S’initier aux problématiques de recherche en soins primaires, soit avec l’aide de l’Enseignant Clinicien Ambulatoire ou Chargé d’Enseignement Clinique, soit dans le cadre des enseignements dirigés.

Un carnet d’externe avec des outils de guidance spécifiques (Annexes I et II) évaluera les objectifs de formation.

Comme lors de leurs stages hospitaliers, les externes rendront un certain nombre de services facilitant le fonctionnement des cabinets médicaux : tenue des dossiers, saisie des résultats d’examens complémentaires ou des comptes rendus d’hospitalisation ou de consultation ambulatoire avec un objectif pédagogique. Par exemple, la saisie des comptes rendus d’hospitalisation permet de sélectionner les données importantes pour le suivi et la prise en charge qui ne sont pas renseignées dans le dossier médical du patient. Le délai acceptable et indispensable pour la qualité de la prise en charge du patient en relai de l’hospitalisation sera également apprécié. Comprenant mieux l’utilité du travail qui leur sera demandé plus tard, ils s’en acquitteront mieux.

Les séances de travaux dirigés (sous la responsabilité des enseignants de médecine générale, dont les futurs chefs de clinique ambulatoires) ont comme objectifs :

1. la formation à la relation et à la communication,

2. l’apprentissage du raisonnement clinique avec sensibilisation à la démarche probabiliste et analyse de la démarche décisionnelle (Annexe III),

3. l’apprentissage des gestes de l’examen clinique courant (touchers pelviens, examens des tympans) et des gestes techniques (vaccinations, IDR, injections IM et SC, contentions, pansements, sutures, frottis cervicovaginaux),

4. l’apprentissage de la recherche documentaire adaptée pour valider la pratique clinique ambulatoire, quand cela est possible (EBM, Recommandations, etc.). Initiation aux problématiques de recherche en soins primaires.

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 14 Ces séances seront organisées par petit groupes d’une dizaine d’étudiants encadrés par un enseignant généraliste.

Validation :

Les stages seront validés sur proposition du département de médecine générale, sur avis des enseignants cliniciens ambulatoires, chargés d’enseignement clinique sur :

- la participation et l’assiduité de l’étudiant,

- la preuve de l’acquisition des bases du raisonnement en soins primaires (prévalences, hypothèses diagnostiques, etc.) en consultation (annexe III),

- la preuve de l’acquisition des gestes techniques enseignés lors des travaux dirigés et validés au cabinet avec supervision directe par le maître de stage (annexe I), - la production de traces d’apprentissages pourra se faire assez facilement, grâce au

travail effectué en situation dans les sites de stage, témoignant que l’étudiant a assimilé les grandes fonctions de la médecine générale et les spécificités de la pratique (annexe II). Ce travail pourra faire l’objet d’une présentation conformément à l’article 3 Paragraphe III de l’arrêté du 10-10-2000 modifiant l’article 8 de l’arrêté du 4 Mars 1997.

Budget prévisionnel :

Budget prévisionnel à prévoir pour 7000 étudiants par promotion.

- pour les externes : Les externes en stage en médecine générale seront rémunérés comme les autres externes ;

- pour les Enseignants Cliniciens Ambulatoires ou Chargés

d’Enseignement Clinique : Il devra être prévu en prenant en compte que la présence de l’externe diminuera l’activité de soins des médecins/enseignants, et à partir de la rémunération des heures d’enseignements dirigés. De plus il est indispensable de financer la formation pédagogique des maîtres de stage.

Les salaires des Enseignants Cliniciens Ambulatoires ou Chargés d’Enseignement Clinique devront être mis en place en accord avec le syndicat concerné (SNEMG). Toutefois le CNGE et le groupe des Enseignants Associés proposent ci-dessous un projet de financement (Annexe IV).

Convention de Stage :

Une convention de stage sera établie et signée entre l’externe, le maître de Stage, le directeur de l’Unité de formation et de recherche, le directeur du Centre hospitalier régional universitaire et le Département de médecine générale.

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Groupe de travail Stage MG 2^nd cycle - 01/02/2007 15 Formation des Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés

d’Enseignement Clinique :

Une formation initiale préalable et continue est nécessaire. Les objectifs principaux de cette formation seront :

• Acquérir les spécificités des enseignements en 2^ème cycle,

• Acquérir les modalités et finalités pédagogiques du stage ambulatoire de 2^ème cycle,

• Adapter les méthodes pédagogiques de supervision directe aux objectifs de ce stage,

• Evaluer l’externe au cours de ce stage.

Evaluation du dispositif :

Ce dispositif fera l’objet d’une évaluation continue, par les étudiants et les maîtres de stage.

Les points suivants seront à évaluer :

• l’accueil,

• l’atteinte des objectifs,

• l’apprentissage du raisonnement clinique,

• l’amélioration des compétences cliniques,

• la supervision…

L’existence de grille validée (grille de "Bordage") peut faciliter cette évaluation (Annexe V).

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Annexe I

GUIDE D’AUTO EVALUATION DU

STAGE D’EXTERNAT DE MEDECINE GENERALE

NIVEAU DE REALISATION Compétences cliniques transversales

de l’externe

NSP Lu Vu Fait

Accueillir le patient Se présenter

Faire s’installer le patient dans le cabinet Etablir le contact

Explorer la demande du patient Recueillir le motif de la consultation Analyser cette demande

Développer une relation empathique

Reformuler pour vérifier la bonne compréhension Rechercher des signes physiques

Examiner un tympan Examiner une gorge

Rechercher des adénopathies Ausculter la plèvre et les poumons Ausculter le cœur et les vaisseaux Examiner un abdomen

Faire un examen gynécologique Faire un examen urologique Examiner une articulation Faire un examen neurologique Rechercher une anomalie sensorielle Rechercher une anomalie cutanée

Réaliser un geste diagnostique courant Faire un streptotest

Mesurer le souffle par débitmètre de pointe Prendre la tension artérielle

Faire un ECG

Faire un frottis de dépistage

Faire et interpréter une bandelette urinaire Mesurer l‘acuité visuelle

Evaluation cognitive chez une personne âgée (mini mental status)

Evaluer le risque de chute chez la personne âgée ("up and go"

test)

Poser une hypothèse diagnostique

Regrouper les éléments dans un cadre nosologique

Lister les hypothèses compatibles avec les éléments observés Classer ces hypothèses selon la probabilité en soins primaires L’annoncer et l’expliquer au patient

Evaluer le niveau de compréhension et d’adhésion du patient

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Annexe II

GUIDE D’AUTO EVALUATION DU

STAGE D’EXTERNAT DE MEDECINE GENERALE

NIVEAU DE REALISATION Tâches d’apprentissage spécifiques

de médecine générale ambulatoire NSP Lu Vu Fait Utiliser le dossier médical informatisé

Entrer les données sociologiques, ATCD, éléments de prévention…

Faire la synthèse du dossier

Utiliser le dossier (outil de planification, de prévention, de soins…)

Identifier les facteurs de risques d’un patient

Liés aux antécédents familiaux et personnels

Liés aux habitudes de vie (alcool, tabac, alimentation…) Liés à l’environnement (travail, loisirs, habitat, famille…) Liés aux problèmes actuels (physiques, psychoaffectifs, sociaux)

Identifier les spécificités de l’urgence en M.G.

Définir la place de la MG dans le système de PEC des urgences Pointer les modalités pratiques de la gestion de l’urgence en cabinet Analyser les types d’urgence (vitale, potentielle, ressentie…)

Reconnaître la complexité

Définir le champ biomédical, psycho-affectif et social Pointer et analyser les interactions entre ces trois champs Pointer la notion d’incertitude face à une pathologie vue au début

Elaborer un diagnostic

Rechercher les indices dans les trois champs Analyser la place des explorations complémentaires Analyser la notion de cadre nosologique (niveau diagnostic) Définir la notion de diagnostic de situation

Définir le concept de raisonnement probabiliste

Hiérarchiser les problématiques

Pointer les problèmes mis à jour au cours d’un acte (C ou V) Analyser la nécessité et les déterminants de la hiérarchisation Définir le concept d’EBM et l’introduire dans la démarche

Négocier une stratégie de prise en charge

Pointer les écarts entre la vision du patient et la vision du médecin Analyser les facteurs facilitants et bloquants lors de la négociation

S’engager sur un projet de soins

Analyser les éléments du contrat (objectifs, critères d’évaluation…) Analyser les notions de consentement éclairé, respect du patient Analyser les concepts d’engagement et de projet de soins

Accompagner le patient

Définir la notion d’accompagnement Analyser les éléments de l’accompagnement

Utiliser le système de santé

Analyser les notions de filière et de réseau de soins

Analyser la place de la MG dans ces modèles d’organisations Faire une visite à domicile

Analyser les spécificités de la visite à domicile

Analyser les déterminants et les indications de la visite à domicile

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Annexe III

Evaluation de l’acquisition du raisonnement en soins primaires :

A partir de 2 ou 3 consultations choisies de manière aléatoire sur les dernières journées de stage , l’étudiant analyse sa démarche décisionnelle selon le schéma suivant :

1- Quelle est la plainte initiale ?

2- Quelles sont vos premières hypothèses ?

3- Quelles sont les données recueillies ?

- données de l’entretien : écoute, observation du non verbal, - données de l’examen clinique

- données des examens para cliniques éventuels.

4- Quel est le contexte ? Antécédents, environnement, événements de vie, personnalité du patient.

Quelle est l’influence de ce contexte ?

5- Quel est le résultat de consultation (symptôme, syndrome, diagnostic) ?

Qu’est-ce qui a conduit à ce résultat ?

- Faire intervenir la notion de prévalence ;

- Expliquer le raisonnement analogique (par comparaison à une maladie ou problème connu) ;

- Expliquer les notions de norme biomédicale, socio culturelle et norme intime.

6-Structurer et hiérarchiser les hypothèses.

7- Quelle est votre décision ?

(19)

Annexe IV

Projet de financement proposé par le CNGE et les Enseignants Associés de Médecine Générale :

Salaire net des Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés d’Enseignement Clinique : 40 € par demi-journée de stage.

Soit 2 400 € par étudiant par stage. Les Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés d’Enseignement Clinique devront avoir un salaire mensuel, reconnaissance de leur appartenance universitaire.

Soit pour 7 000 étudiants, un budget de fonctionnement de 16,8 millions € (en dehors de la rémunération des externes qui sera identique à celle des autres stages).

Par ailleurs, il est indispensable de financer la formation pédagogique des maîtres de stage. Pour 7 000 étudiants, il faut 2 300 Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés d’Enseignement Clinique formés (un ECA recevant 3 externes par an). Sur la base de séminaires de formation d'une durée de 48 h de type FPC, ce coût est évalué à 3 millions €.

Compte tenu du statut actuel des maîtres de stages, une formation sous une autre forme non rémunérée est inenvisageable.

Soit une enveloppe totale d’environ 20 millions €.

(20)

ANNEXE V

Evaluation des Enseignants Cliniciens Ambulatoires, Chargés d’Enseignement Clinique

par les externes

Nom et prénom de l’ECA : Période de stage : Date de l'évaluation :

Chaque intitulé est relatif aux compétences qu'a mises en œuvre au cours de votre stage, votre ECA.

Entourez un chiffre de 1 à 7 pour chacun des 15 items de la grille ci-dessous.

Intitulé Insatisfais

ant

Moyen Satisf aisant

Bien Très bien

Excell ent

Supéri eur 1. Qualité des relations de l’ECA avec les

membres de l'équipe de soins (secrétaire, associés, correspondants…)

1 2 3 4 5 6 7

2. Précision par l’ECA de vos attentes et des siennes pour le stage (définition des responsabilités, rôles, évaluations etc.)

1 2 3 4 5 6 7

3. Bon équilibre entre les soins et

l'enseignement réalisés sur le lieu de stage 1 2 3 4 5 6 7

4. Démonstrations sémiologiques de l’ECA

1 2 3 4 5 6 7

5. Observation directe par l’ECA de mon aptitude à questionner et examiner les malades

1 2 3 4 5 6 7

6. Observation directe par l’ECA de mon aptitude à expliquer et enseigner aux malades

1 2 3 4 5 6 7

7. Discussion avec l’ECA de ma démarche clinique : analyses des données et plans de traitement

1 2 3 4 5 6 7

8. Questionnement par l’ECA explorant mon niveau de compréhension (Pourquoi ? Si ? Imaginez que…Puis après ?)

1 2 3 4 5 6 7

9. Insistance de l’ECA sur les "éléments clés"

pour chaque malade 1 2 3 4 5 6 7

10. Aptitude de l’ECA à stimuler mon intérêt et

ma curiosité 1 2 3 4 5 6 7

11. Identification par l’ECA de mes qualités et de

mes forces 1 2 3 4 5 6 7

12. Identification par l’ECA de mes besoins

d'étude et d'approfondissement 1 2 3 4 5 6 7

13. Application par l’ECA des connaissances

théoriques aux malades vus 1 2 3 4 5 6 7

14. Démonstration par l’ECA de la prise de décisions diagnostiques et thérapeutiques

"fondées sur les preuves"

1 2 3 4 5 6 7

15. Désir de faire des stages additionnels avec

cet ECA 1 2 3 4 5 6 7

Commentaires libres sur votre stage, les items de la grille d'évaluation ou d'autres sujets non abordés dans la grille.

(21)

BIBLIOGRAPHIE

[1] Pouchain D., Attali C., De Butler J. et al. Médecine générale. Concepts et pratiques.

Masson éditeur, Paris 1996:1024 p.

[2] Gay B., Allen J. Une nouvelle définition de la médecine générale. La revue du praticien médecine générale 2002;587:1371-2.

[3] WHO-WONCA: making medical practice and education more people relevant to people’s needs: the contribution of the family doctor. OMS édition, Genève 1995.

[4] Arrêté du 10-10-2000, J.O du 17-10-2000. Deuxième Partie du deuxième cycle des études médicales.

[5] Objectifs pédagogiques terminaux pour les items de la 2^ème partie du 2^ème cycle des études médicales. Liste du 27 Juillet 2001.

[6] L’arrêté du 23 novembre 2006 pris en application de l’article 8 de l’arrêté du 4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales (J.O n° 273 du 25 novembre 2006 page 17696 texte n° 26).

[7] L’avis de publication des annexes prévues à l’arrêté du 23 novembre 2006 (J.O du 4 Janvier 2007).