DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE
COLLEGE DES GENERALISTES ENSEIGNANTS
& ENSEIGNANTS CLINICIENS AMBULATOIRE
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
GUIDE PEDAGOGIQUE POUR
LES ENSEIGNANTS CLINICIENS AMBULATOIRE (ECA)
STAGE DE 6 MOIS CHEZ LE PRATICIEN
DE MEDECINE GENERALE
-2007-
LE DIPLOME D’ETUDE SPECIAL DE MEDECINE GENERALE
Le décret 2001-64 du 19 JANVIER 2001 Indique que les internes nommés depuis le 1er Novembre 2004 ont un troisième cycle de formation à la médecine générale de 3 ans avec 4 stages obligatoires : urgences, mère enfant, médecine polyvalente et stage chez le praticien et parmi les deux semestres libres, un peut être effectué en ambulatoire.
Le DES (diplôme d’études spéciales) de médecine générale est sous la responsabilité du coordonnateur régional et interrégional.
Le Département de médecine Générale de l'Université Claude Bernard de LYON et le Collège des Généralistes Enseignants & Maîtres de stage, proposent aux étudiants un enseignement selon trois axes :
1. Les stages hospitaliers avec des objectifs de médecine générale, de quatre semestres dont un semestre en C.H.U.
2. Le stage chez le praticien réalisé pendant un semestre, à temps plein dans un, deux ou trois cabinets de médecins généralistes, maîtres de stage agréés par l'université.
Ce stage comporte aussi des journées dans d'autres structures de soins primaires, comme la Protection maternelle et infantile, la médecine scolaire, et autres structures avec lesquelles les médecins généralistes travaillent habituellement : la sécurité sociale, l'hospitalisation à domicile ...
Il donne lieu à un mémoire d’initiation à la recherche, mémoire soutenu devant un jury .
3 Le stage ambulatoire supervisé en soins primaires ou SASPAS pour au moins 30% de la promotion
4 Un enseignement théorique avec
une journée d'information et d'accueil en troisième cycle.
un tutorat
des séminaires d'une journée,
des journées d'études couplées au stage chez le praticien, des soirées de FMC
Le 3ème cycle de médecine générale est à LYON commun aux quatre UFR. Il est administré par le Département de Médecine Générale (DMG) qui a vu le jour en 2000.
Ce département est animé par un directeur , aidé d’un bureau issu du conseil du Département.
Les généralistes siégeant dans cette structure assument un rôle :
•
de réflexion sur le contenu des enseignements•
de proposition sur les programmes et les nominations de ECA, de généralistes enseignants, et d’enseignants associés•
dans la réalisation de la plupart des enseignements proposés aux étudiantsLE STAGE DE 6 MOIS
A l’attention des ECA
Le stage de 6 mois en médecine générale obéit aux mêmes règles que les stages hospitaliers.
Chaque fin de semestre, vous aurez à remplir une fiche d’évaluation (modèle en annexe). Cette fiche est la même que celle utilisée pour l’évaluation des stages hospitaliers et des stages des internes de spécialité. Il est important, lors du dernier rendez-vous pédagogique, de prendre le temps de la remplir le plus sincèrement possible. Cela veut dire qu’il ne faudra pas en découvrir les critères le dernier mois mais les observer tout au long du stage.
Pendant le stage en médecine Générale, les internes qui le souhaitent peuvent prendre des gardes dans les hôpitaux, à la condition que cela ne perturbe pas leur stage. L’autorisation des Maîtres de Stage (ECA) est requise, et le nombre de gardes est limité à 4 par mois (voir lettre des HCL en annexe)
Ce Guide Pédagogique vous apporte un certain nombre de précisions et des propositions d’outils pédagogiques qui pourront vous aider au cours de ce stage.
Nous comptons sur vous pour critiquer, enrichir ces outils et en élaborer d'autres.
Il est important de vous rappeler qu’ une profession s’enseigne sur le lieu où elle est exercée par des professionnels exerçant cette discipline. Ainsi votre cabinet est le lieu privilégié de l’apprentissage du métier de médecin généraliste et vous en êtes l’enseignant le plus compétent.
LES OBJECTIFS DU STAGE CHEZ LE PRATICIEN
:• Mise en situation de l'étudiant avec la pratique ambulatoire qui répond au premier recours, au suivi, à la coordination des soins des patients qui viennent consulter
• Prise en compte de la dimension d'acteur de santé publique du médecin dans ses actions de prévention, d'éducation sanitaire et de dépistage
• Confrontation entre le savoir acquis à l'Université et dans les stages hospitaliers avec les besoins en savoir, savoir faire et savoir être dans un exercice isolé, pour un patient dans son milieu de vie (modèle bio psycho social )
• Initiation à la recherche en médecine générale
• Apprentissage de la gestion d'une entreprise médicale
• Apprentissage de la gestion du temps : temps du médecin et temps du patient, démarche médicale adaptée au temps de la consultation qui est l’outil du médecin de soins primaires ambulatoires.
• Apprentissage au quotidien de la formation médicale continue
• Prise en compte de la déontologie, des problèmes d'éthique au quotidien
• Accomplissement d'actes en responsabilité propre
La finalité du stage chez le praticien est qu'à la fin vous puissiez confier entièrement votre cabinet à cet interne dans le cadre d’un stage SASPAS ( stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé ) en SUMGA ( service universitaire de médecine générale ambulatoire)
Si ceci n’est pas possible, ne validez pas le stage. Dans ce cas, le SASPAS sera impossible pour cet étudiant et il bénéficiera d’un second stage chez le praticien pour améliorer ses compétences
MODALITES DU STAGE
Elles sont précisées par le décret n° 97-495 du 16 Mai 1997. Les étudiants du 3ème cycle de médecine générale sont astreints à un stage de 6 mois en soins primaires, dont la plus grande partie doit se faire dans un cabinet de médecine générale. Les conditions de ce stage, et notamment les objectifs pédagogiques sont fixés dans le cadre d'une convention passée entre le médecin généraliste, l'université, et le directeur du C. H. U. auquel est rattaché l’ interne. En effet les étudiants seront salariés du C. H. U. pendant toute la durée de leur stage.
Le Maître de stage (ou ECA) sera rémunéré sous forme d'honoraires pédagogiques, qui sont fixés à 3200€ par étudiant pour 6 mois, soit 1600€. / ECA, dans le cadre de notre fonctionnement en binôme, ou 1066 € en trinôme (voir ci-dessous). Une augmentation de ces honoraires devrait avoir lieu en 2007 ou 2008.
Cette rémunération interviendra à semestre échu, par la DRASS, via l’Université. Pour des raisons technico-administratives, elle peut-être bloquée si un seul ECA n’a pas renvoyé la convention signée à l’Université. Merci à tous de ne pas l’oublier !
ORGANISATION DU STAGE
1. Les horaires
♦ Sur les 11 demi-journées de travail hebdomadaire (textes légaux), l’ interne a ½ journée pour la formation théorique (soit une soirée, soit une après-midi) voire une journée (Journées d’études) et 2 demi-journées pour d’autres lieux à découvrir: PMI, médecine du travail, médecine scolaire, sécurité sociale, HAD...
L’ interne travaillera donc 8 demi-journées par semaine au cabinet des médecins généralistes (MG).
Pour l’université de Lyon c’est le Mardi qui a été retenu pour les enseignements durant ce stage et les journées sur d’autres lieux.
Cependant les internes peuvent vous demander d’aller en stage découverte de PMI par ex, une autre journée selon les disponibilité de cette structure.
♦ Quelques repères :
• 1 semestre = 26 semaines - 2 à 3 semaines de congés payés = 23 semaines de stage
• 11 demi-journées de travail par semaine de stage : du lundi au Samedi matin
• 4 jours/semaine aux cabinets des ECA
• 1 jour/semaine maximum sur les autres terrains de stage prévus dans le décret.
• ½ journée/semaine pour l'enseignement théorique, le mémoire, la thèse, le travail personnel réparti possiblement en journée.
• l’enseignement du SP compte 7 journées donc 7 mardis, 4 journées pour la CPAM et 3 journées pour PMI, Gériatrie.
• Vous n’avez pas à accepter des formations autres en particulier DIU , cours de DESC, autres séminaires. Le stage en médecine ambulatoire est lourd si l’interne fait des recherches sur les questions qu’il se pose quotidiennement au cabinet.
Ceci est une moyenne, qui rapportée au semestre donne
• 92 journées de stage chez le médecin généraliste (chiffre optimum)
• 23 jours sur les autres terrains de stage (chiffre maximum)
• 23 demi-journées consacrées à l'enseignement théorique (chiffre minimum)
Ces chiffres sont des limites, des bornes, à adapter en fonction des obligations de l’ interne (cours, séminaires, ateliers pratiques ...), des vacances de chacun, et de la charge de travail de vos journées (une journée de travail de 10 heures avec des pauses est différente d'une journée de 15 h. sans interruption !). Certaines semaines, l'étudiant aura deux ou trois demi-journées d'enseignement théorique, d'autres semaines il n'en aura pas
(Voir le programme dans le document "Enseignement théorique").
Il y aura des semaines où il ira sur d'autres terrains de stage (PMI, médecine scolaire, Sécurité sociale...) et des semaines non.
Toutes les semaines où il n'y a ni enseignement théorique, ni stage hors du cabinet, pensez à rappeler à l'étudiant qu'il doit travailler sur son mémoire, sa thèse, faire des dossiers personnels...
Autour des horaires de base décrits ci-dessus, un minimum d'adaptation et de souplesse est donc nécessaire. Une journée de 8 heures de travail semble une bonne moyenne pour laisser du temps pour le travail personnel de l interne. L’apprentissage ne se résout pas à consulter des patients mais aussi à réfléchir pendant l’action, après l’action, aller chercher des éléments de réponses afin de constituer des dossiers sur les manques repérés lors des supervisions directes.
2. Les vacances
L’ interne salarié a droit à 2 ou 3 semaines de congés payés chaque semestre. L'idéal est qu'il les prenne en même temps que l'un de ses maîtres de stage. Une demande de congé doit être adressée aux HCL avec l’accord des Maîtres de stage. En aucun cas il ne faut accepter que les 5 semaines soient prise sur le stage chez le praticien .
3. Les autres terrains de stage
Le décret prévoit que les étudiants iront en stage en PMI, en médecine scolaire, en dispensaire ou en centre de santé et à la sécurité sociale. Nous avons ajouté à cette liste : la médecine du travail et une journée sur différents sites : les services d'hospitalisation à domicile , LE CRAES
• Pour le département du Rhône ces stages sont organisés et les étudiants reçoivent les indications Pour les autres départements, des ECA responsables de l’organisation vous proposerons des lieux : pour l’AIN Philippe MARISSAL centralise les informations et pour la DROME Christian DUPRAZ
Pour chaque structure des objectifs de stage ont été élaborés et il est bon que vous interrogiez votre interne sur ce qu’il a découvert.
Ces stages sont obligatoires. Il est donc impératif que les internes s’y rendent. Les absences non justifiées seront signalées aux HCL, employeur de l’étudiant.
N’oubliez pas de transmettre à votre interne les courriers et convocations qui vous seront adressés.
En dehors des lieux ci-dessus, vous pouvez emmener votre interne, dans tous les endroits où vous intervenez : maison de retraite ; planning familial ; centre de médecine sportive ; prison ...Il est possible de leur faire découvrir en ½ journée la pharmacie, le laboratoire local, le métier des paramédicaux etc. Ce temps est pris sur le temps de stage à votre cabinet.
4. Le fonctionnement de l'équipe
♦ Nous avons choisi de privilégier la formule : un interne pour deux ECA. La majorité d'entre vous, et les étudiants, préfèrent cette formule et l’interne aura deux "modèles". Il passera donc 2 jours par semaine dans chaque cabinet (ou 1 semaine sur 2). Les modalités pratiques : jours ; horaires ..., seront à déterminer par les ECA, en accord avec l’ interne. Il y a toujours un responsable de bi ou trinome, choisi par le groupe, qui doit coordonner les éléments logistiques ( réunions, informations, etc..). Cela est laissé à votre choix, sinon il est choisi au hasard par le département mais il faut l’expliciter en début de stage et informer le secrétariat de la scolarité ; Mme SACCUCCI.
♦ Certains d'entre vous ont préféré travailler en "trinôme". La répartition du temps de présence de l'étudiant devra être à peu prés égalitaire entre vous.
♦ Il reste possible à chacun de prendre un interne à temps plein soit 4 jours par semaine. Nous ne vous recommandons pas cette solution qui est très lourde pour le praticien.
♦ Ce stage se déroule schématiquement en trois phases (Cf. textes légaux dans le livret bleu :
“ L’exercice de la médecine générale ”) :
◊ une phase passive d'observation
◊ une phase semi-active (supervision directe) avec réalisation d'actes ou de gestes sous le contrôle du ECA
◊ une phase active, (supervision indirecte), ou l’interne réalisera des actes en responsabilité, hors de la présence du ECA, à la condition que ce dernier soit joignable.
La durée de ces phases est modulable en fonction de ce que l’ ECA perçoit des capacités de l’étudiant. En fait l’expérience nous a apprise que le passage d’une phase à l’autre se fait de façon très progressive et qu’elles coexistent tout au long du semestre.( par exemple, revoir un geste de l’interne sous notre supervision directe)
Le remplacement est interdit et illégal pendant ce stage. Si l’organisation le permet et si l’interne se sent capable (attention certains sont en semestre 2 ou 3) il peut réaliser des actes en responsabilité sur une ou deux journées consécutives à condition d’être joignable ou qu’un ECA proche soit joignable, et qu’une supervision indirecte soit réalisée rapidement.
♦ La rédaction d'un mémoire, sur un thème de médecine générale, est obligatoire pendant le stage. Chaque semestre, des sujets seront proposés par la commission Recherche-Thèse. Toutes vos idées de thème seront prises en compte ; merci de les faire remonter. Ce travail pourra être approfondi par l’interne, en le poursuivant sous forme de thèse. Il est important de les motiver à préparer ce mémoire dans la première moitié du semestre.
Il faut faire comprendre aux internes que la formation à la médecine générale doit être du même niveau que les formations spécialisées, avoir les mêmes exigences, et que la recherche fait partie de cette formation.
Toutes les recherches un peu importantes doivent figurer dans leur carnet de bord comme traces d’apprentissage.
Consignes importantes
LE MAITRE DE STAGE INFORMERA SON ASSURANCE PROFESSIONNELLE DE LA PRESENCE D’UN RESIDENT. Ce signalement semble devoir être nécessaire chaque semestre en précisant le nom de l’étudiant.
LE RESIDENT PRENDRA UNE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET PROFESSIONNELLE QUI L’ASSURERA EN CAS DE DOMMAGES CAUSES AUX PATIENTS OU AU ECA.
En cas d'ACCIDENT DE TRAVAIL OU DE TRAJET, l’ interne étant salarié du C.H.U., il sera couvert par le régime accident du travail.
En cas d’ABSENCE INJUSTIFIEE de l’ interne vous devez prévenir :• les Hospices Civils de Lyon
Direction des Affaires Médicales
Service de la Gestion des Internes en Médecine 3, quai des célestins BP 2251
69229 LYON CEDEX 02
• le Service commun de scolarité
Université Claude Bernard - Domaine Rockefeller 8, avenue Rockefeller
69373 LYON CEDEX 08
Tél. : 04 78 77 70 00 Fax ; 04 78 77 71 58
En cas de problèmes ou de DIFFICULTES AVEC L’INTERNE tout au long du stage, les ECA doivent en faire-part à l’un des enseignants associés. Il faut réagir vite afin de ne pas laisser s’enliser une situation qui deviendra rapidement insoluble. Un stage peut être arrêté soit à la demande de l’ interne, soit à celle de l’ ECA. Cette décision sera prise par le Doyen de l’UFR
de l’étudiant, après avoir rencontré chaque partie, et avoir constaté l’impossibilité de poursuivre le stage.
Le CARNET DE BORD
Les internes ont "un carnet de bord" qui permet :
de noter les objectifs de formation de leurs stages : ce qu’ils désirent apprendre chez vous et ce que vous pouvez leur apprendre durant le stage dans votre cabinet.
de noter les points forts et les points faibles de leurs stages de suivre leur progression et leurs découvertes
de conserver les traces d’apprentissage tout au long du cursus qui serviront à l’évaluation de leur progression et leurs compétences.
Ce livret leur appartient et c'est à eux de le remplir mais il est indispensable de le travailler ensemble car il est l’outil principal de la certification du DES de l’interne.
Il faudra s'assurer qu'il est bien rempli. il sert de validation du stage, de règlement des conflits et de validation du DES
Le DEROULEMENT DU STAGE
1. Le choix de fonctionner en binôme oblige à une bonne coordination
Chaque semestre un des ECA du binôme ou du trinôme sera le responsable. Il aura la charge de fixer les rendez-vous pédagogiques, de transmettre les courriers reçus de l’Université, de vérifier que le stage se déroule selon les objectifs prévus. Il est utile de connaître la progression chez l’autre ou les autres maîtres de stage qui peut être tout à fait différente suivant les motifs de consultations rencontrés et aider à une meilleure pédagogie.
2. Les rendez vous pédagogiques
Ils sont au nombre de 3 minimums pendant les 6 mois de stage. La présence des 2 ou 3 ECA est indispensable. Ces RV s’ajoutent à la première rencontre de l’ interne avec chacun des ECA.
Cette rencontre doit permettre de faire connaissance, de présenter les locaux et l’organisation du cabinet.
2.1. Le rendez-vous pédagogique initial interviendra au bout de 10 à 15 jours de stage. Il faut prévoir 1 à 2 h. Il ne remplace pas la première rencontre qui doit avoir lieu avant le début du stage et qui permet de se connaître, de présenter le cabinet , de déterminer les objectifs de chacun etc…
• Pour faire cette première évaluation il faut lui avoir laisser du temps pour observer (phase passive).
Vous pouvez lui demander :
◊ de faire un relevé des motifs de consultation, de la plainte et du motif réel, du nombre de pathologies prises en compte par consultation, de l'ancienneté des patients au cabinet, de la place du premier recours, du suivi, de la prévention et du dépistage, de l'éducation sanitaire, de l'administratif....
◊ d'observer la communication, la relation médecin malade, la négociation
◊ d’analyser la démarche décisionnelle adaptée à la médecine ambulatoire
◊ de faire la liste pendant une à deux semaines des contacts avec les autres soignants et la forme de ces contacts: lettre, téléphone, rencontre...
Faites lui prendre des notes ; cela fixe les idées et permet de revenir sur la situation et d'argumenter. C'est une exigence à avoir avec les internes.
• Après une à deux semaines, l’interne peut écrire sur son carnet de bord les objectifs de formation qu'il veut atteindre en plus des initiaux et de ceux que vous lui auriez proposé, et en parler avec vous ; il faut que cela soit réaliste (Ex : apprendre à poser un DIU n'est peut être pas un objectif réalisable à votre cabinet mais il pourra passer quelques matinées dans une consultation de planning familial).
• prévoir régulièrement un temps d’échange ; parler avec l’interne des consultations jugées marquantes ou inintéressantes et répondre à ses questions. Lui demander de noter les questions si elles ne peuvent être prises en compte sur le moment.
Durant ce stage,
l’interne doit faire un travail personnel. Il faut être exigeant.
◊ Ses lectures :
• La première partie du Traité de médecine générale (concepts ) , l’abrégé Masson de médecine générale, la convention médicale, les fiches de transparence doivent lui être proposées
• C'est vraiment le moment de lui conseiller de relire les cours, de refaire le point et des synthèses sur les pathologies les plus courantes en MG, sur les lacunes ressenties. Il faut l’inciter à constituer des dossiers documentaires de M.G. (comme il a déjà pu constituer des dossiers d’internat) et à aller sur les sites Internet de référence (site de l’HAS, de l’afssaps,…)
• Pour cela votre bibliothèque doit permettre un accès à des revues de qualité : PRESCRIRE, la revue du praticien MG et la RP- monographie, l’EBM journal , des revues en langue anglaise éventuellement, les revues de bibliographie commentées ( éditions L et C) , Décider pour traiter ( RanD Editions) -
• Et bien sûr un accès Internet pour les référentiels
◊ Lecture et analyse des courriers et correspondances diverses
Ceci vous demandera un peu de temps chaque semaine pour savoir où il en est, ce qu'il fait réellement et pour discuter de ses lectures, mais c'est un enrichissement réciproque.
Ensuite, selon le niveau et la motivation, l’interne est de plus en plus partie prenante des actes réalisés au cabinet médical, il examine et fait peu à peu les gestes simples que vous faites. S'il a des lacunes, voir avec lui comment les combler : ateliers de geste, FMC, séminaires, confrères, services hospitaliers....
Prendre du temps pour parler de :
◊ la réponse au téléphone, comment éviter les ennuis par des réponses appropriées
◊ l'organisation du cabinet; locaux, personnel, permanence
◊ le système de garde
◊ la comptabilité
◊ les papiers administratifs ...
Ces points seront abordés soit pendant des temps libres, soit de façon programmée de temps en temps.
2.2. Le second R. V. pédagogique a lieu entre le 2ème et le 3ème mois. L’ interne est en phase semi-active et a sans doute déjà réalisé les premiers actes en responsabilité.
Ce second R. V. est très important :
• Il permet de savoir si le stage satisfait toutes les parties, ce qui a déjà été acquis, ce qu'il faut consolider, ce qu'il faut apprendre
• Il permet un bilan mais aussi une révision des objectifs.
• Il faut veiller à ce que l’ interne tienne son carnet de bord, c’est la preuve qu'il accomplit un vrai travail de formation.
• Il faut vérifier où il en est de son travail personnel de remise à jour et de synthèse.
• Les ECA et surtout celui chargé de la coordination fait le point des informations acquises sur les autres lieux et mettra en place si nécessaire des formations complémentaires.
• L’ interne doit choisir le thème de son mémoire si ce n'est déjà fait, c’est impératif.
C’est le moment de préciser et d’organiser les modalités des actes en responsabilité (consultations et visites en dehors de la présence d e l’ ECA). Rappelons que ce dernier doit rester joignable (interne assistant et non remplaçant), et que l’étudiant ne peut accomplir que des actes qui rentrent dans la pratique habituelle des ECA. L’interne assure la consultation ou la visite, met à jour le dossier médical, remplit les papiers administratifs, encaisse les honoraires pour le compte du ECA, et rend compte de son travail à ce dernier.
En ce qui concerne les papiers administratifs, il est prévu que :
☞
l’étudiant signe l’ordonnance en indiquant son nom et “ Interne en stage ”☞
l’étudiant signe la feuille de maladie, en apposant un tampon indiquant ses noms et prénoms, ainsi que la mention “ Interne en stage ”.D'après les informations obtenues auprès du Sou Médical, l’ interne est responsable de ses actes au pénal, comme au civil. Par contre l’ ECA peut être poursuivi pour avoir donné l’autorisation à l’ interne de faire des actes seul alors qu’il ne possède pas la compétence nécessaire.
Important : Veiller à ce que l’ interne note les actes en responsabilité qu’il fait dans son livret ; revoir avec lui la démarche décisionnelle et thérapeutique pour chaque patient. Il est important d’avoir des traces de ces consultations, soit dans le dossier , soit par une écriture afin de pouvoir en assurer une supervision indirecte pertinente et efficace.
2. 3. Le rendez-vous final
Cette dernière rencontre doit s'organiser dans la dernière semaine du 6ème mois de stage, afin de remplir les fiches d’évaluation de l’Université.
Il s’agit de faire le bilan de ces 6 mois :
• mesurer les acquis
• pointer les manques
• prévoir comment les combler.
Il est souhaitable qu’un lien perdure ensuite, entre le interne et ses formateurs.
DOCUMENTS DE TRAVAIL
1. L'étape décisionnelle et la réponse au patient 2. La réponse thérapeutique
3. La réponse administrative 4. Analyse d'une consultation
5. Grille d’évaluation de la communication
6. Réflexions sur l’organisation de l’entreprise médicale
7. Propositions pour l'évaluation du niveau de connaissance de chaque geste.
8. Administration du 3ème Cycle de MG (Tableau)
TOUS CES DOCUMENTS SONT A RETRAVAILLER POUR ETRE VRAIMENT DES OUTILS UTILES POUR LE STAGE, MERCI DE NOUS AIDER PAR VOS SUGGESTIONS.
Document de travail N° 1
L'ETAPE DECISIONNELLE ET LA REPONSE AU PATIENT La réponse au patient
Lorsque nous disposons de tous les éléments accessibles et raisonnables pour résoudre le problème, nous prenons une décision qui part du souhaitable pour aboutir après négociation avec le patient à la meilleure stratégie possible.
Chaque réponse donnée au patient est l'objet d'une négociation plus ou moins complexe.
Le médecin généraliste doit, dans le colloque singulier qui le lie à son patient, s'assurer que celui-ci adhère au "programme" proposé.
La consultation peut se terminer sans recours à un tiers
Il peut s'agir :
- d'une mise en attente : au terme de la démarche probabiliste, la situation n'étant pas assez mûre, le Médecin généraliste doit gérer le NON SAVOIR et s'aider du facteur temps si important en médecine générale.
- d'une reconvocation du patient pour le suivi. Comment alors prendre un rendez-vous ? - d'un conseil médical ou non médical : En quels termes le donner ?
- d'un traitement médicamenteux ou non médicamenteux : comment rédiger et expliquer une ordonnance de médicaments ou de prescriptions para-médicales et s'assurer que le patient a bien compris ?
La consultation peut se terminer par recours à un tiers
Il peut s'agir :
- d'une demande d'examens complémentaires : Lesquels ? pourquoi ? dans quel but ? Comment rédiger une prescription ?
- d'une demande d'avis spécialisé : Comment rédiger la lettre au correspondant ? Comment choisir le spécialiste ?
- d'une demande d'aide ou d'un transfert de responsabilité temporaire :
* par une hospitalisation en urgence (lettre d'accompagnement, prescription d'ambulance)
* par une hospitalisation programmée (rendez-vous, lettre)
* par une consultation spécialisée (quel spécialiste, écrire l'objet de la demande)
Il peut s'agir de programmer des actes de dépistage et de prévention Quelle prévention ? Comment la réaliser ?
Quels dépistages ? Comment les organiser dans le temps ?
Document de travail N° 2
LA REPONSE THERAPEUTIQUE
La prescription concerne plusieurs domaines : les médicaments, les actes paramédicaux, les appareillages, des conseils ... .
L'étudiant doit être capable de rédiger correctement une ordonnance de médicaments.
Il doit se poser les questions suivantes :
• Quels sont les critères de choix d'une spécialité médicamenteuse dans une classe thérapeutique?
• Quelles sont les interactions, les contre-indications, les précautions à prendre ?
• Où s'informer ? Comment lire un essai thérapeutique ? Que penser de l'information des visiteurs médicaux ?
• Comment les médicaments arrivent-ils sur le marché ?
• Pourquoi l'AMM ? Pourquoi différents taux de remboursements ?
• Qu'est-ce que le centre de pharmaco-vigilance ?
• Comment utiliser une ordonnance bi-zone ?
• Quand et comment utiliser une ordonnance sécurisée ?
Pour les prescriptions d'actes paramédicaux concernant les infirmières, le kinésithérapeute, l'orthophoniste, l'aide ménagère, le podologue ...
• Comment rédiger une prescription claire et compréhensible ?
• Où trouver de l'oxygène, des orthèses … ?
Quels examens complémentaires demander pour ce patient ?
• Pourquoi ?
• Dans quel but, à quel coût ?
• Qu'attendre des examens prescrits (valeur prédictive) ? Quels conseils donner ?
• dans le domaine de la diététique
• dans le domaine de l'hygiène de vie
• Comment les écrire pour qu'ils soient compréhensibles et de pratique réaliste pour ce patient ? L’arrêt de travail : quand le proposer, quand l’imposer,comment le prescrire , quand ne pas le prescrire, son rôle thérapeutique, son rôle néfaste parfois, l’influence du patient… ?
La prise en charge psychologique est indispensable en médecine générale.
• Quelle limite ?
• A qui demander de l'aide ?
• Quelles sont les structures existantes ?
• Vers quelle forme de prise en charge psychologique orienter ce patient ? La prescription c'est aussi ne rien prescrire et quelquefois déprescrire.
Document de travail N° 3
LA REPONSE ADMINISTRATIVE
C'est la rédaction des papiers administratifs, lors des consultations médicales :
• feuille de soins et FSE (feuilles informatisées)
• les arrêts de travail et prolongations d'arrêt de travail
• les certificats d'accidents du travail : initial, de prolongation et de guérison ou consolidation
• les certificats du 9ème et 24ème mois du nourrisson
• les déclarations de grossesse
• les certificats prénuptiaux
• les certificats de bonne santé, d'aptitude aux sports, de non contre indication à une filière technique...
• les demandes de cures thermales
• les ententes préalables
• La demande d'affection de longue durée ( ALD) ou protocoles PIRES
• les certificats pour l'invalidité, l'aide ménagère, la COTOREP, les assurances...
• les certificats d'hospitalisation volontaire ou sur demande d'un tiers
• les certificats de coups et blessures
• le certificat de décès
• le certificat pour tutelle ou curatelle ... et tous les autres !!!
Document de travail N° 4
ANALYSE D'UNE CONSULTATION
♦ MOTIFS DE CONSULTATION (plainte/demande)
Les plaintes du patient, ses demandes réelles ou cachées, les non dits, les manques, le langage utilisé:
Ce qui est du médical
du contexte socio-culturel de la conviction
♦ ENTRETIEN
Comment est-il mené ? indice/consultation
Interrogatoire classique, manière dont sont entendus, abordés, soulevés les à côté et les non dits de la demande :
Ce qui est du médical
du contexte socio-culturel de la conviction
⇒ HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE :
♦ EXAMEN
Comment est-il mené ? indices fournis
Ordre des gestes, examen systématique ou orienté, gestes relationnels.
⇒ RESULTAT DE CONSULTATION OU POSITION DIAGNOSTIQUE
♦ CONCLUSIONS
Incertitudes, ébauche diagnostique, diagnostic, acte curatif, administratif, préventif ; Quelles sont ces conclusions ? Comment sont-elles exprimées ?
♦ PROPOSITIONS
Examens complémentaires, thérapeutique, suivi, prévention. Comment sont-elles négociées ?
⇒RESULTATS DE SEANCE
Comment sont intégrées les données médicales, socioculturelles du patient et les convictions du patient et du médecin.
♦ REMARQUES Utilisation d'outils de références ? avis de confrères ?
Document de travail N° 5
GRILLE D'EVALUATION DE LA COMMUNICATION
1 - GESTUELLE - POSTURE - MIMIQUE -REGARD.
• L'entretien a-t-il été facilité par les gestes et la mimique du MG ?
• Les postures du patient sont-elles en rapport avec l'énoncé verbal ?
• Les postures du patient vous évoquent-elles quelque chose de particulier ?
• Pouvez-vous apprécier la mobilité du visage, des mains
◊ du MG
◊ du patient
• Avez-vous repéré un changement de posture du malade à la suite d'une parole du MG ?
• et l'inverse ?
• Quels signes vous permettent de savoir si le patient est calme et détendu au cours :
◊ de l'entretien
◊ de l'examen physique
• Les regards mutuels ont-ils été soutenus ?
• Que pensez-vous du regard du patient ?
• Avez-vous repéré sur le visage du patient, un changement, à la suite d'une parole du médecin ? (et l'inverse ?)
• Avez-vous noté une symétrie des gestes médecin malade ?
• Et les regards ?
• Le patient et le MG vous ont ils parus à l'aise dans leurs gestes ?
2- LA VOIX - LA PAROLE
• Quels ont été les premiers mots du médecin adressés au patient ?
• l'inverse ?
• Avez-vous noté des changements d'intonation dans les voix ?
• Qui a parlé le plus ?
• Qui a interrompu le cours de la parole ?
• Avez-vous noté des changements de rythme ? A quels moments ?
• Ce malade a-t-il la parole facile ?
• Les pauses de silence vous ont paru excessives ?
• Difficiles à soutenir pour qui ?
• La prononciation des participants était elle claire ?
3- LA CONDUITE DE L'ENTRETIEN ET LA SEANCE
• La demande a été plutôt :
◊ une demande de solution de problème
◊ une mise au point
◊ une confirmation du choix de l'action
◊ une demande de guidage pour l'exploration d'un problème
◊ autre à définir
• Le problème a-t-il exploré dans les trois dimensions
◊ les faits
◊ l'émotion, le vécu
◊ l'opinion, le jugement
• Les questions ont elles été ouvertes ? fermées ?
• L'entretien a été plutôt directif ? ou non directif ?
• Le médecin a-t-il fait répété souvent le malade ? (l'inverse ?)
• Quels sont les signes qui vous permettent de dire si le malade et le médecin sont en phase ?
• Que pensez-vous du vocabulaire employé par les personnes ?
• Les questions du MG ont elles mis le patient mal à l'aise ? (l'inverse ?)
• Avez-vous noté des défauts de mémorisation chez l'un ou l'autre des sujets de la rencontre ?
• A quels moments le MG vous a-t-il semblé perdre la face, le pouvoir et l'inverse ? Quels ont été les moyens de rétablissement ?
4- LA DENSITE INFORMATIVE DE LA PART DU MEDECIN
Il s'agit des informations médicales pures données par le médecin au cours de la rencontre. Il faut en estimer la pertinence dans le contexte de l'interaction. On peut les classer en avis, explications, conseils informations.
• Estimez-vous que le médecin a donné des explications claires et compréhensibles concernant ?
◊ la maladie ou la non maladie
◊ les décisions.
• Estimez-vous que le médecin à l'issue de la consultation a donné simplement des informations, ou un avis motivé, ou des conseils concernant le "problème" qui lui a été soumis ?
G. ROSSI┼
CNGE 1991
Document de travail N° 6
ORGANISATION DE L’ENTREPRISE MEDICALE
L'exercice de la médecine générale, dite libérale, nécessite de créer son entreprise, cela impose réflexion et organisation.
• le choix du lieu d'installation qui conditionnera telle ou telle forme d'exercice et des apprentissages différents :
• seul ou en groupe, en SCM, SCI, SCP.
• le local : acheté, loué, indépendant de l'habitation ou pas.
• l'équipement du cabinet : l'indispensable, le nécessaire en fonction du lieu et des compétences acquises.
• les formalités pour s'installer.
• l'accueil du patient : Un secrétariat ? Les horaires de consultation ? La disponibilité ? La réponse à l'urgence ?
• l'organisation pratique : qui assurera la gestion des stocks, le classement, l'archivage, l’hygiène des locaux et du matériel... ?
• la comptabilité : les livres de comptes, les déclarations, les recettes, les dépenses, la fiscalité...
• de quoi vais-je vivre ? dépenses obligatoires : charges sociales, locaux et frais. Comment m'assurer, pour quels risques ? ....
• l'outil de travail :
◊ le dossier du malade, lequel ? A quelles fonctions répond-il ?
◊ le référentiel personnel : comment le construire ? la documentation ; les lectures ; la FMC.
• le téléphone : c'est un outil indispensable pour le médecin. Il permet de répondre à la permanence des soins, de gérer les relations entre le médecin et ses patients, entre le médecin et les réseaux de soins, c'est un outil performant mais qu'il faut apprendre à utiliser et à gérer (temps, secret...)
Document de travail N° 7
PROPOSITIONS POUR L'EVALUATION DU NIVEAU DE CONNAISSANCE DE CHAQUE GESTE
• l'INITIATION (I) : réalisation du geste sous la surveillance d'une personne qualifiée.
• la MAITRISE (M) : exécution du geste répétée entre 5 et 10 fois.
• l'AISANCE (A) : L'étudiant sera parfaitement en confiance dans la réalisation du geste.
Par exemple, le premier frottis réalisé sous la direction d'une personne qualifiée est l'initiation, si l'étudiant réalise 5 à 10 frottis, on peut penser qu'il maîtrise cette technique, s'il en fait plus, qu'il est à l'aise.
Cette cotation s'applique aussi à certains gestes cliniques : T.R., T.V., examens des tympans...
Chaque service hospitalier où passe l'étudiant peut proposer une liste de gestes à acquérir (niveau maîtrise).
