NITROGLICERINA
E’ un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e sistemici: riduce il dolore da ischemia, determina positive modificazioni emodinamiche ( aumenta la vasodilatazione venosa, riduce il ritorno venoso, riduce il consumo di ossigeno da parte del cuore, incrementa il circolo collaterale) e limita
l’estensione della zona infartuale e di conseguenza la mortalità
NITROGLICERINA ( 2)
Via di somministrazione:
S.l.: 0.3-0.4 mg da ripetere ogni 5 min.
Spray: da ripetere ogni 5 min
Infusione venosa: dosaggio in relazione al
peso corporeo del paziente e all’effetto che
si vuole ottenere
NITROGLICERINA (3)
Usare con cautela se i valori pressori sistolici sono
<90 mg Hg
Limitare la riduzione della pressione media al 10%
nei pazienti normotesi e al 30% in quelli ipertesi Attenzione a cefalea, caduta dei valori pressori,
sincope, tachicardia
Non ritardare l’uso del trombolitico in attesa della completa sedazione del dolore con nitroglicerina Posizione del paziente: sdraiato o semi-seduto
MORFINA
Riduzione del dolore da ischemia del miocardio vitale (non tanto da necrosi)
Riduzione dell’ansia
Aumento della capacitanza venosa
Riduzione delle resistenza vascolari sistemiche Queste azioni determinano una riduzione delle
richieste di ossigeno con riduzione dell’ischemia Dosaggio: 1-5 mg e.v. ad intervalli (anche ogni 5
min.) al fine di controllare il dolore, fin dal momento della diagnosi
MORFINA (2)
Osservare le seguenti precauzioni:
Caduta dei valori pressori specie nei pazienti con deplezione di volume, aumento delle resistenze sistemiche, in trattamento con ß-bloccanti
Depressione respiratoria
Nausea e vomito
Bradicardia
Prurito e broncospasmo
Usare Naloxone 0.4-0.8 mg per antagonizzare la
TERAPIA DI RIPERFUSIONE
Ottenere una rapida riperfusione con
ricanalizzazione del vaso responsabile
dell’IMA, con lo scopo di ridurre la mortalità, preservare la funzionalità ventricolare
sinistra e limitare la ricorrenza di ischemia miocardica e di re-infarto
Fibrinolisi Angioplastica
TERAPIA TROMBOLITICA (3)
ASSISTENZA DURANTE TROMBOLISI
Applicazione protocollo terapeutico
Controllare l’attuazione del protocollo
Monitorare il quadro clinico tenendo conto che gli indici di efficacia di riperfusione sono:
attenuazione del dolore
riduzione sovraslivellamento aritmie di riperfusione
Compiti dell’infermiere durante infusione di rTPA
1.
Riconoscere i segni e i sintomi di avvenuta o mancata riperfusione
2.
Riconoscere i cambiamenti neurologici indicativi di emorragia cerebrale e
prevenire le complicanze emorragiche in
altra sede
Monitorare il dolore
Rilevare e documentare lo sviluppo di aritmie
Terminare l’infusione di rTPA ( 90 min complessivi)
Eseguire ECG, da ripertersi dopo altri 90min
Controllo seriato: CPK, CPK-MB, TPNI, GOT, LDH
Controllo seriato PTT ogni 6 ore fino a 48 ore dall’inizio fibrinolisi
Riconoscere i cambiamenti neurologici indicativi di emorragia cerebrale e prevenire le complicanze
emorragiche in altra sede
Controllare eventuali segni di ecchimosi,
sanguinamenti ( sede inserzione cat. venoso, gengive, zona perianale, tratto gastroenterico)
Valutare eventuali alt. stato neurologico ( livello di coscienza, cefalea, nausea, vomito, paralisi)
Controllo parametri vitali
Uso di farmaci antagonisti: Acido Tranexanico
dopo uso di fibrinolitici; Solfato di Protamina dopo eparina sodica ( 1 mg e.v. antagonizza 90-100
U.I.)
EPARINA NON FRAZIONATA (UHF)
Anche dopo trombolisi rimangono tali situazioni:
trombo residuo, lesione vasale, superficie trombogenica
L’eparina previene la recidiva trombotica, mantiene la pervietà dell’arteria correlata all’infarto,,
previene la formazione del trombo murale in IMA esteso
E’ obbligatoria con trombolisi Alteplase (TPA) Non necessario con Anitreplase (APSAC)
EPARINA (UHF) (2)
Dopo controllo di aPTT:
In bolo e.v.: 5000 U.I. (opp. 100-15 U/Kg)
Infusione continua: 1000U.I /h ( 25000U.I. diluite in 250 ml di sol. Fisiologica al 9%)
Controindicazioni:
sanguinamento attivo
recente chirurgia intra-cranica, intra-spinale, oculare
ipertensione grave diatesi emorragica
EPARINA (UHF) (3)
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Monitorare aPTT ogni 6 ore; i valori devono essere compresi tra 1.5-2.5 volte il valore basale ( range compreso tra 45-75 sec.)
Controllo corretto funzionamento della pompa
Controllo emocromo per evidenziare eventuali emorragie o una trobocitopenia indotta da eparina
Controllo insorgenza di emorragie esterne
Monitorare pressione arteriosa e freq. cardiaca Controllare inserzione cat.venosi
Non praticare iniezioni intramuscolari e sottocutanee
Non introdurre cat. vescicale e SNG se non con molta cautela e per effettiva necessità
Se il paziente deve essere intubato preferire via ora-tracheale rispetto alla naso- tracheale
PTCA
1.
COME ALTERNATIVA se si può eseguire rapidamente dall’ospedalizzazione) da
operatori esperti in centri ritenuti idonei;
2.
DOPO TROMBOLISI in pazienti con ricorrenti episodi ischemici o reinfarto
3.
Nel successivo management dopo il
trattamento acuto
DIAGNOSI INFEMIERISTICHE
ANSIA /PAURA ( DELLA PERSONA, DELLA FAMIGLIA) CORRELATA A SITUAZIONE SCONOSCIUTA, NATURA NON PREVEDIBILE DELLA
CONDIZIONE, EFFETTI NEGATIVI SULLO STILE DI VITA, PAURA DELLA MORTE, POSSIBILE DISFUNZIONE SESSUALE
+DOLORE ACUTO, CORRELATO A ISCHEMIA O INFIAMMAZIONE DEL TESSUTO CARDIACO
+INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’, CORRELATA A OSSIGENAZIONE
INSUFFICIENTE PER LE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANAA SECONDARIA A ISCHEMIA TESSUTALE CARDIACA, IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA, NARCOTICI O ALTRI FARMACI
+LUTTO, CORRELATO A PERDITE REALI O PERCEPITE SECONDARIE A CONDIZIONE CARDIACA
RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO, CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLA ROUTINE
OSPEDALIERA, DELLE PROCEDURE, DEI FARMACI, DEI TRATTAMENTI, DELLE PROPRIE CONDIZIONI, DEI FARMACI, DELLA DIETA,
DELLAPROGRESSIONE DELLE ATTIVITA’, DEI SEGNI E SINTOMI DI
COMPLICANZE, DELLA RIDUZIONE DEI RISCHI, DEL FOLLOW UP E DELLE RISORSE DELLA COMUNITA’
PROBLEMI COLLABORATIVI:
ARITMIE
SHOCK CARDIOGENO/EDEMA POLMONARE ACUTO
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
TROMBOEMBOLIA
INFARTO MIOCARDICO RICORRENTE
PERICARDITE
TAMPONAMENTO PERICARDICO/ROTTURA DI CUORE DIFETTI STRUTTURALI
INTERVENTI
monitorare per rilevare segni e sintomi di aritmie: ritmo e frequenza
anormali; palpitazioni, sincopi; compromissioni emodinamica quali ipotensione;
emergenza cardiaca quali F.V., arresto cardiocircolatorio
mantenere l’ossigeno-terapia secondo prescrizione
seguire protocollo di riabilitazione motoria cardiaca dopo aver ottenuto il controllo del dolore
monitorare segni e sintomi di shock cardiogenico; tachicardia, riduzione diuresi fino a 30ml/h, agitazione, modificazione stato mentale, tachipnea, polsi periferici diminuiti, cute fredda cianotica o pallida , ipotensione <60 mmHg, indice cardiaco <2.0 lt, resistenze vascolari sistemiche aumentate
monitorare per rilevare segni e sintomi di scompenso cardiaco
congestizio e diminuita gittata cardiaca: aumento graduale della frequenza cardiaca, aumento della dispnea, suoni respiratori avventizi, diminuzione della pressione sistolica, presenza o aumento di galoppo nei toni S3 o S4, edemi periferici, distensione delle vene giugulari
monitorare per rilevare segni e sintomi di tromboembolia: polsi periferici diminuiti o assenti, calore/rossore o cianosi/cute fredda insoliti alle estremità, dolore a livello del polpaccio, segno di Homans positivo, dolore toracico improvviso e grave, aumento della dispnea,
monitorare per rilevare segni e sintomi di pericardite: dolore toracico influenzato da variazioni nella respirazione o nella posizione, presenza di sfregamento pericardico, temperatura >38 C., all’ECG diffuse alterazioni del segmento ST
monitorare per rilevare segni e sintomi di tamponamento pericardico/rottura del cuore: ipotensione, distensione delle vene giugulari, tachicardia, polso paradosso, equalizzazione delle pressioni cardiache, toni cardiaci attenuati, alternanza elettrica
monitorare per rilevare segni e sintomi di disfunzioni strutturali: dolore toracico
grave, sincope, ipotensione, murmure olosistolico, scompenso congestizio, shunt sinistro - destro
monitorare per rilevare segni e sintomi di infarto miocardico ricorrente: sintomi classici ( improvviso e grave dolore toracico con nausea /vomito e sudorazione profusa, possibile irradiazione del dolore), aumento della dispnea, all’ECG aumento
dell’elevazione del tratto ST e onde Q anormali.
ANSIA /PAURA ( DELLA PERSONA, DELLA FAMIGLIA) CORRELATA A SITUAZIONE SCONOSCIUTA, NATURA
NON PREVEDIBILE DELLA CONDIZIONE, EFFETTI
NEGATIVI SULLO STILE DI VITA, PAURA DELLA MORTE, POSSIBILE DISFUNZIONE SESSUALE
CRITERI DI RISULTATO il cliente e la famiglia:
1. esprimeranno i propri timori correlati alla malattia
2. condivideranno le loro preoccupazioni circa gli effetti della malattia sullo svolgimento delle normali funzioni, le responsabilità di ruolo e lo stile di vita
CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:
1. livello di ansia
2. risposte di adattamento attuali del cliente e della famiglia : negazione, collera, depressione, senso di colpa
INTERVENTI:
aiutare a ridurre l’ansia: offrire conforto e saper rassicurare, dando comprensione, non rifuggendo le domande e fornire informazioni precise ed
accurate, incoraggiare ad esprimere paure e
preoccupazioni circa l’infarto e relativi trattamenti, identificare e sostenere i meccanismi di coping
efficaci, trascorrere del tempo insieme a lui e alle persone significative per lui per poter condividere sentimenti e preoccupazioni, prestando ascolto attivo, comunicando empatia e comprensione
accertare il livello di ansia
incoraggiare la famiglia e gli amici a
esprimere le loro paure e preoccupazioni
incoraggiare a usare tecniche di
rilassamento ( respirazione rilassante , immaginazione guidata)
contattare il medico se l’ansia è grave o a
livello di panico
verificare il grado di conoscenza del malato circa le proprie condizioni cliniche
rinforzare e integrare le spiegazioni del medico
spiegare ciascun esame programmato, spiegare il regime dietetico, la ripresa della motilità fisica
ogniqualvolta sia possibile, dare al paziente la possibilità di prendere delle decisioni rispetto la sua assistenza.
DOLORE ACUTO, CORRELATO A ISCHEMIA O INFIAMMAZIONE DEL TESSUTO CARDIACO CRITERI DI RISULTATO:
il malato riferirà:
1. gli episodi di dolore
2. sollievo dal dolore dopo l’inizio delle misure antalgiche
CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:
1. sede, insorgenza, fattori precipitanti, descrizione del dolore
2. comportamenti associati, come l’agitazione
INTERVENTI:
istruire il malato a riferire immediatamente qualsiasi episodio di dolore
somministrare terapia antalgica secondo
prescrizione medica e documentare l’effetto e il grado di sollievo che il paziente prova
istruire il malato a ad interrompere qualsiasi attività fisica durante gli episodi di dolore
ridurre il più possibile le distrazioni ambientali
spiegare le cause e i fattori precipitanti (
fisici ed emotivi) del dolore dopo che questo è passato
eseguire un tracciato di 12 derivazioni durante il dolore e trasmetterlo al medico per la valutazione
spiegare e aiutare a mettere in atto misure alternative di controllo del dolore :
posizionamento, distrazioni, massaggio,
esercizi di rilassamento
INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’, CORRELATA A OSSIGENAZIONE INSUFFICIENTE PER LE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANAA
SECONDARIA A ISCHEMIA TESSUTALE CARDIACA,
IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA, NARCOTICI O ALTRI FARMACI
CRITERI DI RISULTATO:
il malato:
1. identificherà i fattori che aumentano il lavoro cardiaco 2. dimostrerà tolleranza cardiaca cioè polso, respiro e
pressione arteriosa stabili, all’aumento di attività CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:
1. grado di progressione dell’attività 2. risposta fisiologica all’attività
INTERVENTI:
aumentare gradualmente l’attività fisica: inizialmente il
paziente rimarrà con le gambe fuori dal letto sostenuto da un lato e sulla schiena, poi in poltrona, anche per la
deambulazione i percorsi saranno gradualmente più lunghi in base anche al ritmo di deambulazione del paziente,
garantire adeguati periodi di riposo, stabilire col malato gli obiettivi da raggiungere ogni turno, aumentare l’attività
quando il dolore è minimo o dopo che le misure di controllo del dolore hanno ottenuto il loro effetto,
aumentare le attività di cura di sè da una parziale a una completa cura
monitorare i parametri vitali: prima, durane e dopo l’attività
accertare la presenza di risposte anormali
all’aumento di attività: tachicardia, PAS diminuita o invariata, aumento o diminuzione eccessiva
della frequenza respiratoria, incapacità del polso di tornare ad una frequenza basale dopo alcuni minuti dal termine dell’attività fisica, confusione mentale, vertigini, movimenti scoordinati,
presenza di dolore toracico, modificazioni del ritmo /modello ECG, capogiro, sincope
pianificare adeguati periodi di riposo in
base alla programmazione delle attività della giornata
identificare e riconoscere i progressi del
malato per fornire incentivi ed atteggiamento positivo
cercare di migliorare la qualità e la quantità
dei periodi di riposo e sonno
..istruire il malato e le persone significative per lui a monitorare le sue risposte fisiologiche all’attività da mettere in atto dopo la dimissione, insegnare a
risparmiare le energie durante l’attività di vita quotidiana, nel lavoro, nelle attività ricreative:
spiegargli il bisogno di periodi di riposo sia prima che dopo alcune attività, istruirlo a interrompere un’attività in presenza di affaticamento o di altri segni di ipossia cardiaca, consultarsi col medico prima di intraprendere alcune attività particolari
LUTTO, CORRELATO A PERDITE REALI O PERCEPITE SECONDARIE A CONDIZIONE
CARDIACA
CRITERI DI RISULTATO il malato descriverà:
1. il proprio lutto
2. il significato dell aperdita
3. l’intenzione di discutere i suoi sentimenti con altre persone significative
CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:
1. presenza di segni e sintomi di reazione di lutto quali pianto, ansia, paura, isolamento, agitazione, diminuzione dell’appetito e
dell’indipendenza nelle attività
INTERVENTI :
offrire la possibilità di esprimere le sue emozioni, discutendole apertamente,
spiegando che è una reazione normale,
esplorare la percezione della perdita subita incoraggiare ad adottare strategie di coping
che lo hanno aiutato in passato
promuovere l’elaborazione del lutto
( processo adattativo) in base alla risposta
RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO, CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLA ROUTINE OSPEDALIERA, DELLE PROCEDURE, DEI
FARMACI, DEI TRATTAMENTI, DELLE PROPRIE CONDIZIONI, DEI
FARMACI, DELLA DIETA, DELLA PROGRESSIONE DELLE ATTIVITA’, DEI SEGNI E SINTOMI DI COMPLICANZE, DELLA RIDUZIONE DEI
RISCHI, DEL FOLLOW UP E DELLE RISORSE DELLA COMUNITA’
CRITERI DI RISULTATO
prima della dimissione, il paziente e i suoi famigliari:
1. illustreranno i fattori eziologici del dolore cardiaco, le motivazioni della terapia farmacologica e le restrizioni dietetiche e dell’attività
2. dimostreranno di rilevare il polso in modo accurato
3. identificheranno i fattori di rischio personali che possono essere modificati
4. descriveranno le restrizioni nelle attività domestiche
5. descriveranno l’autosomministrazione di farmaci quotidiani e al bisogno 6. descriveranno i segni e i sintomi indicanti compromissioni e
complicanze
7. diranno quale assistenza è necessaria per il follow-up e quali sono le risorse disponibili nella comunità
8. descriveranno le azioni appropriate da compiere in caso di problemi
CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO:
1. conoscenze ed esperienze del cliente in rapporto alle cardiopatie
2. prontezza e capacità di apprendimento INTERVENTI:
spiegare la fisiologia dell’infarto miocardico
usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del cliente
spiegare i fattori di rischio di infarto miocardico che possono essere modificati o eliminati
insegnare al malato l’importanza della gestione dello stress mediante tecniche di rilassamento ed esercizi regolari e appropriati
insegnare la rilevazione del polso radiale
istruirlo a riferire gli eventuali sintomi : dispnea, dolore toracico non alleviato dalla nitroglicerina s.l., aumento del peso o presenza di edemi
astenia ed affaticamento insoliti, polso irregolare o altre modificazioni inconsuete
spiegare il concetto di restrizione dell’attività fisica e come farlo in modo graduale. Istruire a:
aumentare l’attività in modo graduale, evitare gli esercizi isometrici e il sollevamento di pesi
eccessivi. Evitare il jogging, esercizi pesanti e gli sport in generale fino a indicazione medica,
consultare il medico in rapporto alla ripresa del lavoro professionale, la guida di autoveicoli,
l’attività sessuale, le attività ricreative, e i viaggi, riposarsi per brevi periodi più volte al giorno,
eseguire le attività ad un ritmo moderato e
confortevole ed in caso di affaticamento riposarsi per poi continuare
istruire a riferire effetti collaterali dei farmaci prescritti
quando il medico permette l’attività sessuale, insegnare quanto segue: evitare attività sessuali con temperature estreme, dopo i pasti ( aspettare almeno 2 ore) in momenti di affaticamento, con un partner o in ambiente non famigliare e con stimolazione anale, riposarsi prima e dopo l’attività sessuale, cessare se compare
dolore oppure dispnea; assumere nitroglicerina prima se lo prescrive il medico, usare posizioni abituali se non causano aumento dello sforzo
rinforzare la convinzione della necessità del follow up
fornire informazioni sulle risorse della comunità, associazioni, gruppi di riabilitazione
