Regolazione della gittata cardiaca

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Regolazione della gittata cardiaca

1. Legge di Frank – Starling: il cuore pompa tutto il sangue che gli arriva

(=insufficienza cardiaca)

Meccanismo: la tensione (=distensione) delle fibre miocardiche determina la forza contrattile.

Dunque la gittata cardiaca dipende dal ritorno venoso.

2. Tono simpatico

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Regolazione del ritorno venoso

1. Pressione arteriosa

2. resistenza complessiva dei vasi periferici = carico diastolico Il letto periferico si apre (cioè riduce la resistenza) quando aumenta il fabbisogno di ossigeno periferico:

- Sforzo fisico (aumenta consumo di ossigeno) - Ipertiroidismo (aumento del metabolismo) - Anemia (mancanza di ossigeno)

- Beriberi (mancanza di vitamina B1 che migliora l’utilizzo di nutrienti)

In tutti questi casi la vasodilatazione periferica è dovuta ad un aumento dell’acidità locale.

Caso particolare: fistola A – V che determina aumento del ritorno venoso.

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Ipertono simpatico (diverso dal parasimpatico = VAGO)

Effetto:

1. Isotropo + (Forza)

2. Cronotropo + (Frequenza) 3. Dromotropo + (Conduzione) 4. Batmotropo + (Eccitabilità)

Inoltre:

- Vasocostrizione arteriolare diminuisce gittata per aumento della resistenza periferica

- Vasocostrizione venosa aumento gittata per spremitura delle vene

L’ipertono simpatico è legato:

- dalla stimolazione dei barocettori arteriosi e chemiocettori

- alla risposta ischemica del SNC (per PA < 70 mmHg)

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Definizioni:

1. Idrotorace, idroperitoneo (ascite) 2. Idropericardio, idrartro, anasarca 3. Subedema

4. Edema palpebrale 5. Edema declive 6. Edema cerebrale

7. Edema della fovea oculare

8. Fovea, edema molle, edema duro trasudato, essudato

Edema duro (persistente)

1. da aumento di proteoglicani interstiziali (mixedema da ipotiroidismo)

2. da coagulazione delle proteine presenti nell’essudato infiammatorio + ostruzione dei piccoli vasi linfatici per linfangite

3. coagulazione delle proteine non drenate dai v. linfatici nell’edema linfatico (cfr. Cellulite, Linfomi)

Cause gonfiore:

1. Sistemiche: scompenso cardiaco Necrosi

Insufficienza epatica 2. Locali

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Pressione arteriosa = Gittata cardiaca * Resistenza periferica

Volemia

1. Meccanismi immediati (minuti / ore) Simpatico / Parasimpatico

2. Meccanismi veloci (30 min / ore) Rene (renina / angiotensina) 3. Meccanismi locali

Endotelina – Ca⁺⁺, PGI₂, NO) Pressione Idrostatica capillare 4. Meccanismi prolungati (ore / giorni)

Rene: Renina / angiotensina, aldosterone, ADH Filtrazione (Pressione idrostatica capillare)

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Meccanismi immediati

β bloccanti β₁ Ca⁺⁺ antagonisti (Lopresar, sotarex) ad effetto diretto:

verapamil (isoptin)

Cuore

Barocettori Vene

Chemocettori Simpatico / Arteriole

Ischemia del SNC Parasimpatico Surrene (P < 50 mmHg)

α₁ – bloccanti α₁ (Prazosina)

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Veloci

Ca⁺⁺antagonista periferico Nifedipina (Adalat)

apertura/chiusura capillari variazione letto

Flusso locale Ca⁺⁺ circolatorio

Stiramento / endotelina – Ca⁺⁺

Rilassamento NO

muscolatura vasale PGI₂ contrazione/dilatazione arteriole

Pressione

idrostatica Volemia

capillare

Nifedipina (Adalat)

Endotelina / Ca⁺⁺

Flusso renale renina

Angiotensina II arteriole

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Prolungati

Na⁺ ACE inibitori / sartani (sartan)

renina

Angiotensina Arteriole

Aldosterone ADH H₂O

Pressione

Flusso renale Aldactone ↑Na⁺ (Pirolan)

Filtrazione Volemia

+ +

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ACE inibitori

AT₁ ↑ tono (↓ PGI₂,NO) arteriolare

AT₁ ↑ Na⁺ ↓

AT₁ ↑ H₂O

Angiotensina Bradichinina

AT₁

AT₂ ↑ SM Cells arteriole

AT₂ ↑ remodeling cuore

Tosse

Angioedema

Sartani AT₁

+

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Ipertensione:

Tipo I: (↑ renina)

Meccanismo: vasocostrizione

Farmaci: AB (ACE inibitori, β bloccanti, Ca⁺⁺antagonisti) Tipo II: (↑ Na⁺ ↓ renina)

Na⁺dipendente

Farmaci: CD (Ca⁺⁺antagonisti, diuretici, dieta iposodica)

Ipertensione arteriosa: cause

1) Ipertensione essenziale (90%)

Frequentemente si accompagna a glomerulosclerosi (post

infiammatoria) cioè da diminuita capacità filtrante del glomerulo a pressione normale per:

- aumento delle resistenze arteriolari renali - ispessimento della parete capillare renale - riduzione del numero di glomeruli

- alterazione dei meccanismi che regolano il passaggio di Na⁺ a livello renale

2) Da tossicosi gravidica

Per ispessimento dei capillari glomerulari diminuzione della filtrazione

3) Da riduzione del tessuto / massa renale Per malattie renali diverse (pielonefrite)

4) Neurogena (stress prolungato)

Per ipersimpaticotono alterazioni renali

5) Da stenosi di un’arteria renale o di un suo ramo

Renina (vedi esperimento della gold blot2 e aterosclerosi)

6) Da iperaldosteronismo

Secondario a scompenso cardiaco anterogrado Tumore surrenale / ipofisario secernente

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Primitivo (m. di Conn)

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Alterazione dei meccanismi di trasporto di membrana

DIFETTI CONGENITI 5 Ipertensione essenziale 1 Glicosuria renale

2Cistinuria e malassorbimento intestina di cistina( spesso associato a lisina ornitina, arginina)

3 Malattia di Hartnup. Malassorbimento intestinale di triptofano 4 Fibrosi cistica alterazione dei canali del cloro (gene 7q31.2 codifica per CFTR)

Polmone---mucoviscidosi Pancreas----fibrosi cistica

Fegato---alterazione dei secreti epato-biliari

INIBIZIONE FARMACOLOGICA

1 Inibizione di omeprazolo della pompa Na/H delle cellule della mucosa gastrica.

3 Inibizione di pompa Na-K / Cl da diuretici dell ‘ansa (es.

Furosemide)

2 Inibizione dei glucosidi cardioattivi (Digitale strofanto) della pompa Na/K delle cellule miocardiche

ATTIVITÁ

p170 glicoproteina (mAB MRK16)

MDR1 abc (ATP-binding cassette)trasporters : Multi drug resistence

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Sindromi da ischemia-riperfusione

ricanalizzazione coronarica dopo infarto del miocardio ripresa della pulsazione cardiaca dopo arresto o dopo cardioplegia in ipotermia durante by-pass

cardiopolmonare.

riperfusione cerebrale nella rianimanzione cardio- polmonare

trattamento dello shock emorragico riperfusione di organi trapiantati riperfusione di autotrapianti

riperfusione dopo congelamento sindrome da schiacciamento

riperfusione di arti con by-pass realizzato tardivamente.

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Processi di ipossia e ischemia

Morfologia del danno cellulare ipossico irreversibile

MICROSCOPIA OTTICA

NUCLEO picnosi

carioressi

cariolisi (idrolasi, DNAasi)

CITOPLASMA depositi di Ca⁺⁺

Ipereosinofilia

MICROSCOPIA ELETTRONICA

MEMBRANA perdita di strutture specializzate rottura della membrana plasmatica

CITOPLASMA rigonfiamento dei mitocondri Presenza di strutture mieliniche Perdita di organuli citoplasmatici

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Terapia dello scompenso

1. Anti – ipertensivi (ACE inibitori ≠ remodelling)

Abbassa la pressione arteriosa (post – carico) abbassa la tensione abbassa il consumo di O2

2. Diuretici

Riducono la volemia si abbassa il ritorno venoso al cuore (pre–

carico) si abbassa la tensione si abbassa il consumo di O2

3. Digitale

Lanoxine) aiuta la captazione di Ca⁺⁺ nel miocardio permettendo ↑ della forza contrattile ↑ della frazione di eiezione ↑ del volume diastolico ↓ della tensione ↓ del consumo di O2

4. Nitroglicerina e derivati

(Trinitrina, TTS – 5, TTS – 10, Carvasin) ↓ la costrizione arteriosa e venosa si abbassa il pre – carico e post – carico ↓ la tensione ↓ il consumo di O₂

β bloccanti (inibitori del simpatico) = DANNOSI Riducono la forza e la frequenza contrattile

Aumenta la TENSIONE e il consumo di O2

NO

SI in pazienti giovani

In pazienti compensati dalla terapia carvedilolo / meto / biso – prololo (no loresor)

(=remodelling)

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Terapia dell’ischemia cardiaca

1. Derivati della nitroglerina

(Trinitrina, TTS5, carvasin) portano ad abbassamento della costrizione venosa che porta a sua volta ad abbassamento del ritorno venoso. Si abbassa il carico diastolico e quindi la tensione e il consumo di O2

2. β bloccanti

a) Si riduce il tono simpatico

b) Si riduce la tachicardia ↓ il consumo di O₂ c) Si riduce la forza contrattile ↓ il consumo di O₂

d) Si riduce la costrizione venosa (pre–carico) ↓ il consumo di O₂ e) Si riduce la pressione arteriosa (post-carico) ↓ consumo di O₂ f) Si riduce il batmotropismo (eccitabilità) aritmie

3. Trombolitici 4. Angioplastica 5. Bypass

Digitatici: aumentano la contrazione = aumento del consumo di O2 = DANNOSI

NO

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Insufficienza cardiaca da disturbi ischemici del miocardio (angina = infarto)

Cause di morte per infarto

Scompenso retrogrado grave shock cardiogeno Scompenso retrogrado (+ ipovolemia) edema polmonare

Rottura del cuore emopericardio

Tamponamento cardiaco

Fibrillazione ventricolare insorge solitamente 10’ oppure a 3 – 5 h dopo l’infarto e fino a 12 – 36 h

dopo importanza della sorveglianza ECG

Recupero dopo infarto

Flusso insufficiente – zona di cellule morte cicatrizzazione Cellule che non si contraggono: miocardio ibernato Flusso sufficiente solo in condizioni di riposo – zona cellule che si contraggono debolmente morte ripristino attività contrattile Flusso sufficiente – zona di cellule normali ipertrofia

Significato del riposo dopo infarto

Ridurre il bisogno di O₂ da parte del miocardio (e da parte dell’organismo)

Evitare storni (furti) di sangue