Suppléance de la fonction rénale en milieu de réanimation Choc septique O Joannes Boyau  (4.91 Mo)

Epuration et sepsis

1

Dr Olivier JOANNES-BOYAU

SAR SUD, CHU Bordeaux

Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr

Dr Olivier JOANNES-BOYAU

SAR SUD, CHU Bordeaux

Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr

Infusion of ultrafiltrate from endotoxemic pigs depresses myocardial performance in normal pigs

Albert F. Grootendorst, Eric F.H. van Bommel, Leo A.M.G. van Leengoed, Arthur R.H.

van Zanten, Herman J.C. Huipen, A.B. Johan Groeneveld 1993

Pas d’effet Control

SVRi + CO

Interpreting the Mechanisms of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis: The Peak

Concentration Hypothesis

Claudio Ronco, *Ciro Tetta, †Filippo Mariano, *Mary Lou Wratten, *Monica Bonello

2003

Interpreting the Mechanisms of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis: The Peak

Concentration Hypothesis

Claudio Ronco, *Ciro Tetta, †Filippo Mariano, *Mary Lou Wratten, *Monica Bonello

2003

PRO ANTI

100 Endotoxin fragments (± _100Kd)

60 IL-6 soluble receptor (65Kd)

50 TNF-α(T) (T=51 Kd) IL-1 soluble receptor (50Kd)

40 IL-10 (40 Kd)

S-TNFR-II (33 Kd)

30 cut-off point S-TNFR-I (30 Kd)

IL6(26 Kd)

20 IL-1ra (22 Kd)

TNF -α ((M) (M:17.5 Kd) IL-1β(17 Kd)) 10 MIF (13Kd) complement activation products

IL-8 (8 Kd) (±_{10 Kd)} 5

1

Kinin activation products ± _{1 Kd} Bradykinin

Autacoïds (PAF) (< 1 Kd) Endothelin I (<1Kd) Arachidonic acid metabolites - Eicosanoid components (< 1 Kd)

Filtration des Cytokines

2014

Le volume ?

with severe Sepsis and AKI

Randomization Patients

50 ml/kg/h 85 ml/kg/h

Mortality

D28

Dose catécholamine (Nad) Ou > 5µg/kg/m

de Dopamine

- Oligurie < 0.5 ml/kg/h - créatinine X 2

RIFLE Injury

patients en choc septique et Insuffisance rénale

Randomisation sous 24h

(choc septique précoce)

137

35 ml/kg/h

70

ml/kg/h Mortalité

D28

D90

60 80 100

20 40

Jours

0 100

50 75

25

S U R V I E

High Volume

Standard Volume

P = 0.94

Dose catécholamine Nad ou Adre

patients en post-chirurgie cardiaque

Randomisation sous 24h

360

35 ml/kg/h

80

ml/kg/h Mortality

D28 D90

2015

15

2015

Timing ?

17

*

19

Plasmafiltration ?

Plasmafiltration

KT Veno-veineux

Plasmafiltre

Plasma ou

liquide réinjection Plasma

Pompe sang

Plasmafiltration

Conventionel

Cascade filtration

23

2015

Adsorption

Membrane

Adsorption ou Absorption ?

AN69

Absorption

Adsorption

Adsorption

Membrane

Adsorption

PES AN69

CPFA

Polystyrene Fiber

polymyxin B

Polymyxine B

Blood flow

Polymyxin B membrane

Recours aux vasopresseurs (Noradrenaline)

2 heures après chirurgie

« ABDO-MIX study »

patients avec peritonite et chirurgie

Randomisation Dans les 8 heures

post-op

240

Polymyxin B

(X2/24h)

Standard Mortalité

D28

D90

33

2015

« EUPHRATES study »

patients with sepsis

Randomization

360

Polymyxin B

(X2/24h)

Standard Mortality

D28 D90

Positif EAA test (endotoxins)

From AN69 to AN69 Oxiris

AN69

AN69ST OXIRIS

Modified Surface

Honore PM, Joannes-Boyau et al. ASAIO 2013

37

D’après T. Rimmelé

Rationnel pour adsorption : HMGB-1

Riedemann RC

2003

41

2013

SEPTEX® et EMIC2®

High cut-off membrane

Futur ?

Epuration du NFκB du tissu hépatique

2011

49

2011

51

Conclusion

Des théories physiopathologiques prometteuses Des études animales et humaines encourageantes MAIS aucun RCT montrant un réel bénéfice

Très couteux et techniquement compliqué Nouveaux essais attendus et nécessaires

L’utilisation de ces techniques en dehors de

la recherche n’est pas recommandée