Plasmaphérèse O Joannes Boyau  (4.41 Mo)

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O. JOANNES-BOYAU

SAR II CHU Bordeaux

Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr

O. JOANNES-BOYAU

SAR II CHU Bordeaux

Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr

Plasmaphérèse

Types d’épuration

Hémofiltres

« Cut-off » standard (MW < 40,000D)

Low flux High flux

large pore (MW < 100,000D)

Plasmafiltres

plasma exchange Plasmaphérèses

adsorption

coupled plasma filtration / adsorption

3 B Gauche, 6 mai 04

2 techniques de

séparation plasmatique

1) par centrifugation du sang : séparateurs de cellules

à flux continu [3]

volume extra-corporel faible (150 à 300 ml)

anticoagulation par citrate

débits < 80 ml/min, voie périph

ou à flux discontinu (la plus ancienne)

plus simple, possible sur une seule voie veineuse

volume extra-corporel important, durée longue

Plasmafiltration

colloids

Veno-venous catheter

Plasmafilter

Substitute Plasma

Plasma Blood pump

Protéines avec un PM≤ 1 M Daltons ont un sieving coefficient proche de 1

Dépression globale en protéines

immunoglobulines

Protéines de l’inflammation TNF diminue d’environ 60%

Epuration d’Ag possible (Ag HBs)

Effets secondaires

ce sont surtout les échanges quotidiens qui posent des problèmes de déplétion épuration des composants plasmatiques

Immunoglobulines, fragments de complément facteurs de coagulation :

TP abaissé de 30%, mais reprendre anticoagulation 8h après (rebond)

fibrinogène à surveiller

épuration de l'albumine

effets immunologiques possiblement délétère

stimulation lymphocytaire et monocytaire

traitement immunosuppresseur en suivant l'EP

risque infectieux

risque hémorragique risque hypovolémie

type complications étiologies principales

allergiques œdème de Quincke urticaire

frissons hyperthermie choc anaphylactique

plasma plasma

albumine (très rares) gélatine fluide modifiée

métaboliques hypocalcémie

surcharge en citrate hypoprotidémie

anémie, thrombopénie

citrate, hypoprotidémie, réversible hypocalcémie, alcalose

EP répétés

déplétion martiale,EP répétés

infectieux sepsis

viroses

déficit en Ig G < 5g, plasma (minime)

troubles de l'hémostase

hémorragies

thromboses veineuses embolie pulmonaire

héparine

déficit en Antithrombine III, cathéter

cardio-pulmonaires hypotension, troubles du rythme arrêt cardiaque

œdème pulmonaire lésionnel

hypovolémie, hypokaliémie, vagales citrate ?

plasmas frais (AC anti HLA ; TRALI)

Effets secondaires

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paramètres des séances

débit pompe sang

entre 100 et 180 ml/min dépend des PF

limites de pression

PTM basse

intervient peu ds la filtration

risque hémolyse (couleur du fltrat)

pression artère supérieure à la pression moyenne

PTM a = Pa – Pf

> (Pa – Pv)/ 2 – Pf

filtration (Qf) en fonction de la pression transmembranaire

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volumes à échanger

sur une base théorique on échange 1,3 à 1,5 masse plasmatique

modèle mathématique

1 échange élimine 65% d'une substance (hors synthèse) 2 EP épurent 86%, 1,5 75 %

au-delà,

perte des performances du PF les risques hémorragiques

augmentent

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solutés de substitution

pas d'indication au plasma en dehors du PTT et des troubles graves de coagulation,

un certain consensus pour 2/3 albumine à 4 ou 5%

et 1/3 HEA

commencer par l'HEA : 50 %de l'amidon éliminés en cours de séance

Mais interdiction actuelle des HEA en

réanimation, donc uniquement albumine ou

albumine / PFC

Ils ont une taille de pore très supérieure à celle des hémofiltres standards utilisés en dialyse ou en EERC

• A utiliser exclusivement en TPE: reconnaissance du lecteur code barre empêchera de charger un set non adapté

• 0,6 microns pour un plasmafiltre

• Le plus petit élément cellulaire du sang est de 3 microns

• Volume du compartiment sang, filtre seul: 41 ml

• Volume total du circuit sang: 125ml

• Afin de permettre une extraction correcte du plasma et empêcher l’hémolyse, un certain débit sanguin est nécessaire

Plasmafiltres

Plasmafiltres

filtration tangentielle

les pores représentent un élément agressif pour les érythrocytes

On peut limiter le traumatisme par un débit laminaire

Set plasmafiltration

Prescription

Prescription

Prescription

18 PRESCRIPTION ECHANGES PLASMATIQUES

Date:

Etiquette patient Médecin prescripteur:

Données patient Poids: ………. Kg Hématocrite: ………… % Séance numéro: …………

Sets

□TPE 1000 □TPE 2000

Abord vasculaire

□ Cathéter central □ Fémoral Dt Gch

□ Jug int Dt Gch

□ Ss clavier Dt Gch

□ Fistule Dt Gch

Amorçage

□ 3L de Nacl avec 5000 UI d'héparine / litre

□ 3L de Nacl sans anticoagulant

Anticoagulation du circuit

□ Héparine Bolus: □Oui □Non □Initial Dose: ……… UI Dose continue: ……….. UI/h

□ Autre: ………

Volume plasmatique patient

Vp = (100-HCT) ×Poids ×0,7 ou Vp= Poids × (45 ou 60) Vp = . . . ml

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Produits de substitution

Nom et quantité Volume (ml) Ordre de passage

□Colloides: …….. ……… ………

□Albumine: …….. ……… ………

□PFC: …….. ……… ………

□Autre: …….. ……… ………

Volume total réinjection = . . . ml = Volume plasmatique à échanger

Fin de séance

□ Ablation cathéter

□ Verrou □Héparine □Citrate □Sérum Phy

□ Autre: ………

Bilans sanguins

Avant Après

□ NFS □ NFS

□ Iono □ Iono

□ Hémostase □ Hémostase

□ Albumine □ Albumine

□ Autre: ………. □ Autre: ………..

PRESCRIPTION PRISMAFLEX

Prescriptions TPE

Volume total réinjection: ……… ml Fonction du Vp patient et du coeff. d'échange

Volume flacon réinjection: ……… ml Volume du 1er flacon de la séance

Prescriptions débits

Sang = ………. ml/min • HCT post filtre: dépend de l'HCT patient, du débit sang et du débit de réinj:Ne pas dépasser 55%

• Fraction filtration: dépend de l'HCT patient, du débit sang et du débit de réinj: Ne pas dépasser 30%

Apports PPS = …….. ml/h (Généralement à 0) Réinjection = ……….. ml/h

Perte plasma patient = ……… ml/h (Généralement à 0)

Prescriptions anticoagulation Débit continu: □Oui □Non Vitesse: ……….. ml/h

Administration bolus: ……… ml Intervalles: ……… h

Gestion des flacons

Gestion des flacons

Gestion des flacons

Surveillance

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SURVEILLANCE ECHANGES PLASMATIQUES

IDE:

Etiquette patient N° de lot set:

N° Prismaflex:

Rappels alarmes

PTMe trop élevée PTMe excessive Perte de charge trop élevée

Début de colmatage - Augmenter le DS

- Diminuer débit réinj Risque d'hémolyse

Envisager restitution

Début de coagulation - Augmenter le DS - Diminuer débit réinj

CONSTANTES DEBITS PRESSIONS / INDICE DE THROMBOSE VOLUMES

Date Heure

TA mmHg

FC bpm

Sang ml/min

Réinj ml/h

Héparin ml/h

Entrée mmHg

Retour mmHg

PTM mmHg

Perte charge mmHg

Htc post filtre %

Fraction Filtrée

% Volume

flacon ml

Perte plasma

ml

Niveau chambre

Indications

Pancréatites

• 17 PA traités par plasmafiltration

• 15 patients survivent, 2 morts

• 4/8 patients recevant PFC ont des complications

Graham RD Jones, AACB Annual Scientific Meeting, Sydney, 2005

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5,4 7,5 8,2 3,7 0,84

0 20 40 60 80 100

16/5 17/5 18/5 19/5 22/5 28/8

Tryglice ride s mmol/l

Dates

2/3 Albumine 4% et 1/3 Colloides

Une séance de 4h

Micro-Angiopathie Thrombotique

PHYSIOPATHOLOGIE

Objectifs du traitement:

PTT:

Eliminer les multimères de fvW Supplémenter en ADAMTS 13

Eliminer les Anticorps anti-ADAMTS 13 SHU:

Apporter des facteurs H, I, MCP

Maladies rénales

1964:

clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med.

52 patients.

Autonomie rénale 2%.

Mortalité 96%

1976:

Goodpasture’s syndrome. Lockwood &

al, The Lancet.

7 patients.

Autonomie rénale 43%.

Mortalité 47%

PE

MP

Plasmafiltration

Conventionel

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Conclusion

De très nombreuses indications Rôle des immunoglobulines

MAIS très peu de RCT montrant un réel bénéfice Technique simplifiée et moins couteuse

Nouvelles machines avec programme dédié

Formation ++