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O. JOANNES-BOYAU
SAR II CHU Bordeaux Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr
O. JOANNES-BOYAU
SAR II CHU Bordeaux Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr
Plasmaphérèse Types d’épuration
Hémofiltres
« Cut-off » standard (MW < 40,000D)
Low fluxHigh flux
large pore (MW < 100,000D)
Plasmafiltres
plasma exchange Plasmaphérèses
adsorption
coupled plasma filtration / adsorption
3 B Gauche, 6 mai 04
2 techniques de
séparation plasmatique
1) par centrifugation du sang : séparateurs de cellules
à flux continu [3]
volume extra-corporel faible (150 à 300 ml)
anticoagulation par citrate débits < 80 ml/min, voie périph
ou à flux discontinu (la plus ancienne)
plus simple, possible sur une seule voie veineuse
volume extra-corporel important, durée longue
Plasmafiltration
colloids Veno-venous
catheter
Plasmafilter
Substitute Plasma
Plasma Blood pump
Protéines avec un PM≤ 1 M Daltons ont un sieving coefficient proche de 1
Dépression globale en protéines immunoglobulines
Protéines de l’inflammation TNF diminue d’environ 60%
Epuration d’Ag possible (Ag HBs)
Effets secondaires
ce sont surtout les échanges quotidiens qui posent des problèmes de déplétion épuration des composants plasmatiques
Immunoglobulines, fragments de complément facteurs de coagulation :
TP abaissé de 30%, mais reprendre anticoagulation 8h après (rebond)
fibrinogène à surveiller épuration de l'albumine
effets immunologiques possiblement délétère stimulation lymphocytaire et monocytaire traitement immunosuppresseur en suivant l'EP
risque infectieux risque hémorragique
risque hypovolémie
type complications étiologies principales allergiques œdème de Quincke
urticaire frissons hyperthermie choc anaphylactique
plasma plasma albumine (très rares) gélatine fluide modifiée
métaboliques hypocalcémie surcharge en citrate hypoprotidémie anémie, thrombopénie
citrate, hypoprotidémie, réversible hypocalcémie, alcalose EP répétés
déplétion martiale,EP répétés
infectieux sepsis
viroses
déficit en Ig G < 5g, plasma (minime)
troubles de l'hémostase
hémorragies thromboses veineuses embolie pulmonaire
héparine
déficit en Antithrombine III, cathéter
cardio-pulmonaires hypotension, troubles du rythme arrêt cardiaque œdème pulmonaire lésionnel
hypovolémie, hypokaliémie, vagales citrate ?
plasmas frais (AC anti HLA ; TRALI)
Effets secondaires
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paramètres des séances
débit pompe sang entre 100 et 180 ml/min dépend des PF limites de pression
PTM basse
intervient peu ds la filtrationrisque hémolyse (couleur du fltrat)
pression artère supérieure à la pression moyenne
PTM a = Pa – Pf
> (Pa – Pv)/ 2 – Pf
filtration (Qf) en fonction de la pression transmembranaire
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volumes à échanger
sur une base théorique on échange 1,3 à 1,5 masse plasmatique
modèle mathématique
1 échange élimine 65% d'une substance (hors synthèse) 2 EP épurent 86%, 1,5 75 %au-delà,
perte des performances du PF les risques hémorragiques augmentent
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solutés de substitution
pas d'indication au plasma en dehors du PTT et des troubles graves de coagulation,
un certain consensus pour 2/3 albumine à 4 ou 5%
et 1/3 HEA
commencer par l'HEA : 50 %de l'amidon éliminés en cours de séance
Mais interdiction actuelle des HEA en réanimation, donc uniquement albumine ou albumine / PFC
Ils ont une taille de pore très supérieure à celle des hémofiltres standards utilisés en dialyse ou en EERC
• A utiliser exclusivement en TPE: reconnaissance du lecteur code barre empêchera de charger un set non adapté
• 0,6 microns pour un plasmafiltre
• Le plus petit élément cellulaire du sang est de 3 microns
• Volume du compartiment sang, filtre seul: 41 ml
• Volume total du circuit sang: 125ml
• Afin de permettre une extraction correcte du plasma et empêcher l’hémolyse, un certain débit sanguin est nécessaire
Plasmafiltres Plasmafiltres
filtration tangentielle
les pores représentent un élément agressif pour les érythrocytes
On peut limiter le traumatisme par un débit laminaire
Set plasmafiltration
Prescription Prescription
Prescription
PRESCRIPTION ECHANGES PLASMATIQUES Date:Etiquette patient Médecin prescripteur:
Données patient Poids: ………. Kg Hématocrite: ………… % Séance numéro: …………
Sets
□TPE 1000 □TPE 2000
Abord vasculaire
□Cathéter central □Fémoral Dt Gch
□Jug int Dt Gch
□Ss clavier Dt Gch
□Fistule Dt Gch
Amorçage
□ 3L de Nacl avec 5000 UI d'héparine / litre
□ 3L de Nacl sans anticoagulant
Anticoagulation du circuit
□Héparine Bolus: □Oui □Non □Initial Dose: ……… UI Dose continue: ……….. UI/h
□Autre: ………
Volume plasmatique patient Vp = (100-HCT) ×Poids ×0,7 ou Vp= Poids × (45 ou 60)
19 Produits de substitution
Nom et quantité Volume (ml) Ordre de passage
□Colloides: …….. ……… ………
□Albumine: …….. ……… ………
□PFC: …….. ……… ………
□Autre: …….. ……… ………
Volume total réinjection = . . . ml = Volume plasmatique à échanger
Fin de séance
□Ablation cathéter
□Verrou □Héparine □Citrate □Sérum Phy
□Autre: ………
Bilans sanguins
Avant Après
□NFS □NFS
□Iono □Iono
□Hémostase □Hémostase
□Albumine □Albumine
□Autre: ………. □Autre: ………..
PRESCRIPTION PRISMAFLEX
Prescriptions TPE
Volume total réinjection: ……… ml Fonction du Vp patient et du coeff. d'échange
Volume flacon réinjection: ……… ml Volume du 1er flacon de la séance
Prescriptions débits
Sang = ………. ml/min • HCT post filtre: dépend de l'HCT patient, du débit sang et du débit de réinj:Ne pas dépasser 55%
• Fraction filtration: dépend de l'HCT patient, du débit sang et du débit de réinj: Ne pas dépasser 30%
Apports PPS = …….. ml/h (Généralement à 0) Réinjection = ……….. ml/h Perte plasma patient = ……… ml/h (Généralement à 0)
Prescriptions anticoagulation Débit continu: □Oui □Non Vitesse: ……….. ml/h
Administration bolus: ……… ml Intervalles: ……… h
Gestion des flacons
Gestion des flacons Gestion des flacons
Surveillance
24 SURVEILLANCE ECHANGES PLASMATIQUES
IDE:
Etiquette patient N° de lot set:
N° Prismaflex:
Rappels alarmes
PTMe trop élevée PTMe excessive Perte de charge trop élevée
Début de colmatage - Augmenter le DS
- Diminuer débit réinj Risque d'hémolyse
Envisager restitution
Début de coagulation - Augmenter le DS - Diminuer débit réinj
CONSTANTES DEBITS PRESSIONS / INDICE DE THROMBOSE VOLUMES
Date Heure
TA mmHg
FC bpm
Sang ml/min
Réinj ml/h
Héparin ml/h
Entrée mmHg
Retour mmHg
PTM mmHg
Perte charge mmHg
Htc post filtre %
Fraction Filtrée
% Volume
flacon ml
Perte plasma ml
Niveau chambre
Indications
Pancréatites • 17 PA traités par plasmafiltration
• 15 patients survivent, 2 morts
• 4/8 patients recevant PFC ont des complications
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5,4 7,5 8,2 3,7 0,84 0
20 40 60 80 100
16/5 17/5 18/5 19/5 22/5 28/8 Tryglice ride s
mmol/l
Dates
2/3 Albumine 4% et 1/3 Colloides Une séance de 4h
Micro-Angiopathie Thrombotique
PHYSIOPATHOLOGIE
Objectifs du traitement:
PTT:
Eliminer les multimères de fvW Supplémenter en ADAMTS 13
Eliminer les Anticorps anti-ADAMTS 13 SHU:
Apporter des facteurs H, I, MCP
Maladies rénales
1964:
Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med.52 patients.
Autonomie rénale 2%.
Mortalité 96%
1976:
Immunosuppression and plasma- exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood &al, The Lancet.
7 patients.
Autonomie rénale 43%.
Mortalité 47%
PE
MP
Plasmafiltration
Conventionel
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