Comorbidités de l’arthrite psoriasique

S. Zürcher

W.-H. Boehncke S. Boehncke

comorbidités

Ostéoporose

L’ostéoporose est bien documentée en lien avec la polyarthrite rhumatoïde. Pour l’arthrite psoriasique, les données sont plus contradictoires : le résultat d’une comparaison entre 186 patients (sans participation du squelette axial) et 100 sujets contrôles met en évidence une déminéralisation affectant toutes les parties du squelette (particulièrement marquée au niveau de la co­

lonne et du calcanéum) chez environ deux tiers des patients,¹ ce qui peut conduire à l’ostéoporose et à un risque accru de fracture. Au niveau des mains également, une perte osseuse périarticulaire peut être constatée.² En revanche, Borman et coll. n’ont pas relevé de différence dans l’analyse de la mi­

néralisation ou des biomarqueurs pour le remodelage osseux entre les patients psoriasiques avec ou sans arthrite psoriasique associée.³ D’autres études récentes laissent penser que le psoriasis, également sans atteinte articulaire, peut conduire à l’ostéoporose.⁴

Néoplasies

Il est connu que le psoriasis de la peau est associé à un risque accru de lym­

phome, d’autres tumeurs malignes hématopoïétiques ainsi que de cancer de la peau. Il reste une zone d’ombre lorsqu’il s’agit de savoir si l’arthrite psoriasique est associée à un risque accru d’autres néoplasies. Des données recueillies sur une grande cohorte de Toronto n’ont montré aucune preuve d’un risque accru.⁵

Un phénomène observé dans de nombreuses études avec les traitements bio­

logiques est le taux comparativement élevé de nouveaux cas découverts de cancer de la peau pendant la première année de traitement. Ces néoplasies ne sont gé­

néralement pas induites par la thérapie. Il s’agit souvent d’un «démasquage» d’un processus existant depuis longtemps (par exemple, un carcinome Bowen) dans le cadre de la réponse au traitement, en particulier dans le cas d’un psoriasis sévère : le processus émerge, en quelque sorte, de la masse des plaques psoriasiques en voie de guérison. L’examen clinique plus prudent de la peau des patients, dans le cadre du monitoring recommandé sous traitement biologique, aide à diagnostiquer Comorbidities in psoriasic arthritis

Psoriatic arthritis occurs almost exclusively together with psoriasis of the skin. It seems useful therefore for the practitioner to consi­

der the two of them as manifestations of one

«psoriatic disease». This pragmatic approach is more contemporary, particularly since it is increasingly clear that the «psoriatic disease»

goes beyond damage to the skin and joints.

The most important «comorbidities» associa­

ted with psoriatic disease are presented here ; especially the cardiovascular diseases as well as their risk factors, namely smoking, obesity, and the metabolic syndrome. Moreover, infec­

tions, osteoporosis and neoplasia are to be considered.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 734-7

L’arthrite psoriasique survient, en règle générale, en lien avec le psoriasis de la peau. Il existe des arguments montrant que l’arthrite psoriasique pourrait être une entité éventuellement démarquée de l’atteinte cutanée. Cependant, il semble utile pour le praticien de considérer les deux comme des manifes­

tations d’une «maladie psoriasique». Cette approche pragmati­

que est d’autant plus contemporaine, car il est de plus en plus évident que cette «maladie psoriasique» va au­delà d’une at­

teinte de la peau et des articulations. Les «comorbidités» cli­

niquement les plus importantes sont présentées ici. Il s’agit notamment des maladies cardiovasculaires, ainsi que leurs fac­

teurs de risque tels que le tabagisme, l’obésité et le syndrome métabolique. De plus, les infections, l’ostéoporose et les néo­

plasies sont à considérer.

Comorbidités de l’arthrite

psoriasique

le point sur…

734

–

–

Pr Wolf-Henning Boehncke Service de dermatologie et vénéréologie Dr Sandra Boehncke

Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertension et nutrition

HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected]

06_09_37776.indd 1 26.03.14 11:52

Revue Médicale Suisse

–

–

735

des tumeurs malignes de la peau préalablement «passées inaperçues».

Infections

S’agissant de la polyarthrite rhumatoïde, il est connu qu’elle est associée en soi à une augmentation du taux d’in fections par rapport à des sujets sains. Le danger, en parti culier pour les infections graves, est augmenté par l’uti­

lisation de combinaisons de médicaments à action immu­

nosuppres sive, y compris les corticostéroïdes oraux. En revanche, le taux d’infections sévères chez les patients atteints de psoriasis et/ou d’arthrite psoriasique semble être plus faible. Les études cliniques ont démontré moins d’événements in désirables liés aux médicaments, pour l’éta nercept et l’adalimumab. Les infections graves sous étanercept représentent 3,75, 1,62 et 1,64 cas par 100 an­

nées/patient dans les indications de la polyarthrite rhuma­

toïde, de l’arthrite psoriasi que et du psoriasis.⁶ Cepen­

dant, les infections des voies respiratoires supérieures et les infections opportunistes re présentent des comorbidités importantes, en particulier chez les patients traités avec des médicaments biologiques.⁷

Syndrome métabolique et maladies cardiovasculaires

Les études relatives à l’association avec le syndrome métabolique (tableau 1) concernent prioritairement le pso­

riasis et de nombreuses études épidémiologiques prouvent cette association.⁸ Des résultats similaires existent aussi pour l’arthrite psoriasique.⁹ Le taux de mortalité accru des patients atteints de psoriasis est dû en premier lieu à un taux significativement plus élevé de maladies cardiovascu­

laires.¹⁰ Mais le rôle du psoriasis comme facteur de risque cardiovasculaire indépendant est discuté.

Quelques arguments vont à l’encontre de cette hypothèse, puisque le syndrome métabolique représente essentielle­

ment une accumulation de facteurs de risque cardiovascu­

laires (tableau 1). L’obésité, critère important pour le syn­

drome métabolique, est un facteur de risque connu pour le psoriasis.^11,12 Elle serait plutôt une cause de psoriasis, alors que d’autres la considèrent comme une conséquence.¹³ Enfin, il y a une dyslipidémie, autre critère pour le syndrome métabolique, mais qui est déjà présente au moment où le psoriasis se manifeste.¹⁴ Sur la base de ces résultats, le psoriasis ne peut être reconnu comme facteur de risque car­

diovasculaire indépendant.

En revanche, d’autres données permettent de valider cette hypothèse. Il existe un «effet­dose», selon lequel une relation directe entre la gravité du psoriasis et les risques cardiovasculaires est établie.¹⁵ Dans une étude cas­témoins, il a été démontré que le psoriasis est associé aux calcifica­

tions des artères coronaires, un marqueur de la maladie coronarienne.¹⁶ Chez les patients atteints d’arthrite psoria­

sique, par rapport à des sujets sains, un épaississement de la paroi de l’artère carotide a été objectivé, indiquant éga­

lement une accélération de l’athérosclérose.¹⁷ En outre, un travail de synthèse publié récemment conclut que la plupart des études concordent au sujet du risque cardiovasculaire accru chez les patients atteints d’arthrite psoriasique.¹⁸

Autres associations décrites

En dehors des associations avec le syndrome métaboli­

que, dont fait partie le diabète,¹⁹ une étude a démontré une prévalence presque deux fois plus élevée de la stéatose hépatique non alcoolique chez les patients avec psoriasis, après ajustement pour l’IMC.²⁰ Les troubles dépressifs, la consommation d’alcool ²¹ (facteur pouvant aussi aggraver le psoriasis) et les comorbidités psychosociales sont égale­

ment des éléments importants à considérer.²²

Dans les articles traitant de l’arthrite psoriasique et les associations, il convient de réaliser qu’un biais induit par le psoriasis de la peau associé n’est pas totalement exclu.

conceptde

«

»

Le rôle de facteur de risque cardiovasculaire indépen­

dant est bien étayé par des études épidémiologiques, au moins pour un psoriasis moyennement sévère à sévère (L 10% de la surface corporelle) ; ici, la «charge inflamma­

toire» liée au psoriasis est déterminante. La pathogénie de cette relation est également plausible, comme démontré avec la notion de «marche psoriasique» (figure 1).²³

Tableau 1. Critères pour le syndrome métabolique selon la définition de l’OMS

Critères principaux (un critère doit être rempli)

• Diabète

• Intolérance au glucose

• Glycémie à jeun pathologie

• Résistance à l’insuline

Critères secondaires (au moins deux de ces critères doivent être remplis)

• Hypertension artérielle (L 140/90 mmHg)

• Dyslipidémie (triglycéride L 1,695 mmol/l et HDL m 0,9 mmol/l chez les hommes ; m 1 mmol/l chez les femmes)

• Obésité abdominale (rapport tour de taille/tour de hanche L 0,9 (hommes) ; L 0,85 (femmes)

Figure 1. La «marche psoriasique»

Psoriasis

Inflammation systémique Résistance à l’insuline Dysfonction endothéliale Athérosclérose

Syndrome coronarien aigu Accident vasculaire cérébral

06_09_37776.indd 2 26.03.14 11:52

L’athérosclérose est désormais considérée comme une maladie inflammatoire, favorisée et entraînée par d’autres maladies inflammatoires systémiques.²⁴ Le psoriasis repré­

sente une telle inflammation systémique, illustrée par une augmentation des valeurs sanguines de nombreux mar­

queurs (par exemple, une leucocytose). Parmi ces valeurs figurent également les adipokines, formées par les cellules adipeuses. Certaines d’entre elles ont des effets antagonis­

tes de l’insuline et conduisent ainsi à une insulino­résistan­

ce.²⁵ Celle­ci se manifeste au niveau de toutes les cellules exprimant le récepteur à l’insuline, y compris les cellules endothéliales. Ici, les signaux vasodilatateurs perdent leur effet, se traduisant par un dysfonctionnement endothélial, et entraînant donc une réduction de l’élasticité de la paroi du vaisseau. Sur cette base fonctionnelle se développent, comme une conséquence structurelle, des plaques d’athé­

rosclérose. Finalement s’ensuivent une hypertension arté­

rielle, un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral.²⁶

conséquencescliniques

Pour l’approche thérapeutique, il est important, en pre­

mier lieu, de considérer tant les manifestations cutanées qu’articulaires de la maladie psoriasique. Au cours des der­

nières années, cette approche est devenue plus facile après l’approbation du traitement par méthotrexate et de plusieurs inhibiteurs du TNFa pour le traitement du psoriasis et de l’arthrite psoriasique. D’ailleurs, l’ustekinumab (inhibition des interleukines 12 et 23) est maintenant approuvé en Eu­

rope et aux Etats­Unis pour ces indications.²⁷

Mais les autres comorbidités sont également importantes pour les décisions thérapeutiques, car elles pourraient re­

présenter des contre­indications pour l’utilisation d’anti­

psoriasiques systémiques, y compris le méthotrexate. En particulier, la stéatose hépatique et les autres hépatopathies induites par l’alcool doivent souvent être prises en consi­

dération. D’autres antipsoriasiques systémiques sont sus­

ceptibles de provoquer ou d’aggraver les risques cardio­

vasculaires. C’est le cas, entre autres, pour les rétinoïdes (dyslipidémie) et la cyclosporine A (hypertension artérielle).

La comédication induite par les comorbidités reste un aspect souvent négligé. Certains médicaments sont déclen­

cheurs du psoriasis, comme par exemple les bêtabloquants ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, et devraient être, dans la mesure du possible, évités. Les interactions médicamenteuses liées à la comédication posent un autre problème. Ce risque est relativement élevé avec le métho­

trexate et la cyclosporine A. Le risque est en revanche très faible avec les médicaments biologiques. La gestion pru­

dente des patients comprend donc une évaluation des traitements antipsoriasiques systémiques, ainsi que des médicaments concomitants.

propositionspourle suivi

Conjointement à un dépistage de l’arthrite psoriasique, chaque patient souffrant d’un psoriasis devrait faire l’objet d’un suivi des facteurs de risque cardiovasculaires essentiels.

Selon les connaissances actuelles, ce suivi peut être réservé

aux patients atteints de psoriasis moyennement sévère à sévère. On peut proposer de rechercher l’hypertension, l’obésité, la dyslipidémie et le diabète (tableau 2),²⁸ à une fréquence également discutable. La Ligue européenne con­

tre les rhumatismes (EULAR) a proposé un screening tous les ans dans le cadre de l’arthrite psoriasique.²⁹

Le psoriasis moyennement sévère à sévère étant consi­

déré maintenant comme un facteur de risque cardiovascu­

laire indépendant, il semble particulièrement important de communiquer les résultats de tels screenings au médecin traitant respectif, dans la mesure où il ne se charge pas lui­

même d’un tel monitoring. Il est par conséquent néces­

saire, pour la maladie psoriasique, de porter une attention appropriée à la prise en charge de l’hypertension et de la dyslipidémie.

En raison d’une réponse thérapeutique diminuée chez les patients obèses sous traitement biologique,^30,31 et d’une meilleure évolution de la maladie suite à une perte de poids, ces malades profiteront encore davantage de la perte pondérale par rapport aux sujets obèses sans psoriasis.

Ceci représente également une mesure adéquate vis­à­vis d’une éventuelle stéatose hépatique, qu’il convient de re­

chercher par imagerie uniquement lors de perturbation des tests hépatiques (trois fois la norme).³² L’arrêt du tabac est évidemment à encourager dans cette population plus tou­

chée par cette addiction.^33,34

736

–

–

Tableau 2. Proposition pour la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaires chez les patients atteints de psoriasis moyennement sévère à sévère*

(Modifié d’après réf.³⁰).

Facteurs de Paramètres Valeurs cibles risque

Hypertension Pression • Avec maximum 2 facteurs de risque : artérielle artérielle L 140/90 mmHg

• Avec au moins 3 facteurs de risque, atteinte des organes cibles, diabète ou syndrome métabolique : L 130/80 mmHg

Obésité Tour de taille Hommes : l 102 cm Femmes : l 88 cm Dyslipidémie Bilan lipidique • 1 facteur de risque :

à jeun LDL-cholestérol l 4,1 mmol/l

• Plus d’1 facteur de risque : LDL-cholestérol l 3,4 mmol/l

• Syndrome métabolique : LDL-cholestérol l 2,6 mmol/l

• Patients à haut risque : LDL-cholestérol l 1,8 mmol/l Diabète Glycémie Glycémie à jeun l 5,6 mmol/l plasmatique

* Car la «charge inflammatoire» liée au psoriasis est déterminante pour le risque cardiovasculaire, ce critère est généralement rempli en cas d’atteinte de L 10% de la surface corporelle.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

06_09_37776.indd 3 26.03.14 11:52

Revue Médicale Suisse

–

–

737

1 Frediani B, Allegri A, Falsetti P, et al. Bone mineral density in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001;28:138-43.

2 Harrison BJ, Hutchinson CE, Adams J, et al. Asses- sing periarticular bone mineral density in patients with early psoriatic arthritis or rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:1007-11.

3 Borman P, Babaoglu S, Gur G, et al. Bone mineral density and bone turnover in patients with psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 2008;27:443-7.

4 Attia EA, Khafagy A, Abdel-Raheem S, et al. As- sessment of osteoporosis in psoriasis with and without arthritis : Correlation with disease severity. Int J Der- matol 2011;50:30-5.

5 Rohekar S, Tom BD, Hassa A, et al. Prevalence of malignancy in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2008;

58:82-7.

6 Burmester GR, Mease P, Dijkmans PA, et al. Ada- limumab safety and mortality rates from global clinical trials of six immune-mediated inflammatory diseases.

Ann Rheum Dis 2009;68:1863-9.

7 Spadaro A, Scrivo R, Spinelli FR, Valesini G. Moni- toring biological therapies in psoriatic arthritis. J Rheu- matol Suppl 2009;83:69-70.

8 Gisondi P, Tessari G, Conti A. Prevalence of meta- bolic syndrome in patients with psoriasis : A hospital- based case-control study. Br J Dermatol 2007;157:68- 73.

9 Eder L, Jayakar J, Pollock R, et al. Serum adipokines in patients with psoriatic arthritis and psoriasis alone and their correlation with disease activity. Ann Rheum Dis 2013;72:1956-61.

10 Abuabara K, Azfar RS, Shin DB, et al. Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis : A population- based cohort study in the U.K. Br J Dermatol 2010;

163:586-92.

11 Setty AR, Curhan G, Choi HK. Obesity, waist cir- cumference, weight change, and the risk of psoriasis in women : Nurses’ Health Study II. Arch Intern Med 2007;

167:1670-5.

12 Soltani-Arabshahi R, Wong B, Feng BJ, et al. Obe- sity in early adulthood as a risk factor for psoriatic arthritis. Arch Dermatol 2010;146:721-6.

13 Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, et al. Impact of obesity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch Dermatol 2005;141:1527-34.

14 Mallbris L, Granath F, Hamsten A, Stahle M. Pso- riasis is associated with lipid abnormalities at the onset of skin disease. J Am Acad Dermatol 2006;54:614-21.

15 Mallbris L, Akre O, Granath F, et al. Increased risk for cardiovascular mortality in psoriasis in-patients but not in outpatients. Eur J Epidemiol 2004;19:225-30.

16 Ludwig RJ, Herzog C, Rostock A, et al. Psoriasis : A possible risk factor for development of coronary arter calcification. Br J Dermatol 2007;156:271-6.

17 Eder L, Zisman D, Barzlai M, et al. Subclinical athe- rosclerosis in psoriatic arthritis : A case-control study.

J Rheumatol 2008;35:877-82.

18 Jamnitski A, Symmonds D, Peters MJL, et al. Cardio- vascular comorbidities in patients with psoriatic arthritis : A systematic review. Ann Rheum Dis 2013;72:211-6.

19 Han C, Robinson DW, Hackett MV, et al. Cardio- vascular disease and risk factors in patients with rheu- matoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006;33:2167-72.

20 Gisondi P, Targher G, Zoppini G, et al. Non-alco- holic fatty liver disease in patients with chronic plaque psoriasis. J Hepatol 2009;51:758-64.

21 Zhang X, Wang H, Te-Shao H, et al. Frequent use of tobacco and alcohol in Chinese psoriasis patients.

Int J Dermatol 2002;41:659-62.

22 Kimball AB, Jacobson C, Weiss S, et al. The psy- chosocial burden of psoriasis. Am J Clin Dermatol 2006;

6:383-92.

23 Boehncke WH, Boehncke S, Schoen MP. Managing comorbid disease in patients with psoriasis. Br Med J 2010;340:b5666.

24 Hansson GI. Inflammation, atherosclerosis and co- ronary artery disease. New Engl J Med 2005;52:1685- 95.

25 Boehncke S, Thaci D, Beschmann H, et al. Psoriasis patients show signs of insulin resistance. Br J Derma- tol 2007;157:1249-51.

26 Boehncke WH, Boehncke S, Tobin AM, Kirby B.

The «psoriatic march» : A concept of how severe pso- riasis may drive cardiovascular comorbidity. Exp Der- matol 2011;20:303-7.

27 * Boehncke WH, Qureshi A, Merola JF, et al. Diag- nosing and treating psoriatic arthritis – an update. Br J Dermatol 2013 ; epub ahead of print.

28 * Boehncke WH, Bürger C, Boehncke S. Komor- biditäten der Psoriasis. Hautarzt 2009;60:116-21.

29 * Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:325-31.

30 Bardazzi F, Balestri R, Baldi E, et al. Correlation between BMI and PASI in patients affected by mode- rate to severe psoriasis undergoing biological therapy.

Dermatol Ther 2010;23(Suppl. 1):S14-9.

31 Naldi L, Addis A, Chimenti S, et al. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis. Evidence from the Psocare project. Dermatology (Basel) 2008;217:365-73.

32 Johnsson H, McInnes IB, Sattar N. Cardiovascular and metabolic risks in psoriasis and psoriatic arthritis : Pragmatic clinical management based on available evi- dence. Ann Rheum Dis 2012;71:480.

33 * Dauden E, Castaneda S, Suarez C, et al. Clinical practice guideline for an integrated approach to comor- bidity in patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol venerol 2013;27:1387-404.

34 Neimann AL, Shin DB, Wang X, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis.

J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

L’arthrite psoriasique est, en règle générale, associée au pso- riasis de la peau. Les comorbidités les plus importantes sont identiques

Il s’agit de l’ostéoporose, des infections, du syndrome méta- bolique et des maladies cardiovasculaires

Le psoriasis/arthrite psoriasique est en tant qu’inflammation systémique, un facteur de risque cardiovasculaire indépen- dant

Les patients avec psoriasis moyennement sévère à sévère (L 10% de la surface corporelle affectée) et/ou arthrite pso- riasique devraient être soumis à une surveillance concernant les principaux facteurs de risque cardiovasculaires

Le nombre de facteurs de risque cardiovasculaires déjà pré- sents doit être pris en compte dans la définition des objec- tifs de traitement en ce qui concerne les comorbidités Les comorbidités et la comédication sont des critères impor- tants dans la décision thérapeutique

Une approche intégrée, pour assurer la prévention, le diag- nostic et le traitement de la maladie de base et des maladies associées est nécessaire

>

>

>

>

>

>

>

06_09_37776.indd 4 26.03.14 11:52