Étude sur un nouvel accident professionnel des maîtres d'armes dû à la rupture probable et partielle du tendon épicondylien · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897 I\'o 8?

ETUDE

SUR UN

Nouvel accident professionnel des Maîtres d'Armes

dûà la

rupture probable et partielle du tendon épicondylien

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenue publiquement le 4 Décembre 1896

PAR

Antoine COUDERG

Né à Château-Chinon (Nièvre), le 14 novembre 1873

Elève du Service de Santé de laMarine

Examinateurs de la Thèse:•

MM.BERGON1Ë. professeur Président.

deNABIAS. professeur i MESNARD. agrégé

(

^Juges.

BINAUD. agrégé...

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diversesparties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI ^— PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91

1896

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS MM. MICÉ

AZAM Professeurs honoraires.

Clinique interne Physiologie

Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle .. .

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique EXERCICE :

ie interne etMédecine MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC

MM.

.10LYET.

LAYET.

MORACHE.

BERG0N1E.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABI AS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

légale.) MM.

\ PICOT.

/ PITRES.

nv . , \ DEMONS.

Clinique externe...

j

laNEj.ONGUE.

Pathologie interne... DUPUY.

Pathologie et théra¬

peutique générales. YERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

A€tRÉCÉS EX

SECTION DE MÉDECINE(Patholog MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ. |

SECTIONDE CHIRURGIE ETACCOUCHEMENTS

(MM. YILLAR. | .. , , \MM. RIVIÈRE.

Pathologieexterne BINAUD. |

Accouchements....

CHAMBRELENT

l

BRAQUEHAYE |

SECTION DESSCIENCESANATOMIQUES ETPHYSIOLOGIQUES

IMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

'( CANNIEU. | Histoirenaturelle BEILLE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie: M. BARTHE.

Chimieet Toxicologie DENIGÈS. |

C ShH' RS C RSI iB fi fi Si E X T AIR.JKS :

Clinique interne desenfants MM

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx,des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

Anatomie

Le Secrétairede

MOUSSOUS.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOU RE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

"

DENIGÈS

laFaculté^: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Facultéaarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui lui sontprésentées doivent être considérées commepropres à leursauteurs, ^et qu'ellen'entend leurdonner niapprobationniimprobation.

A MES CAMARADES

OORDS DE SANTÉ DE LA MARINE ET DES COLONIES

A tous ceux quim'ontporté quelque

intérêt.

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

BERGONIÉ

PROFESSEUR A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

DU SERVICE ÉLECTROTHÉRAPIQUE DE I/HOPITAL SAINT-ANDRÉ

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

OFFICIER DACADÉMIE

INTRODUCTION

Il s'est

présenté à la Clinique Ulectrothérapique de Bor¬

deaux. durantle mois dejuillet

1896, deux maîtres d'armes,

porteurs

d'une lésion identique et chez lesquels le traitement

électrique avait

donné d'excellents résultats. La lésion

n'étant pas

clairement établie et la science ne possédant pas

d'observations de ce genre, il nous a paru

intéressant

d'étudiercette

question dans notre thèse inaugurale.

La difficulté était

peut-être au-dessus de notre modeste

science, il est

possible

que nous ayons

émis des opinions

trop

hardies et trop personnelles, mais que nos juges par¬

donnent à notre inexpérience.

Une chose nous a

manqué dans notre travail, et nous le regrettons vivement, c'est Uanàtomie pathologique de la

lésion que nous

étudions.

Les

hypothèses,

en

effet, toutes rationnelles qu'elles puis¬

sent,êtrene

valent jamais

une

constatation de visu. Nous ne

pouvons

cependant

en

vouloir à nos malades de nous avoir

privé de ce

plaisir.

Avant d'aborder notre

sujet,

nous

tenons à remercier vive¬

ment M. le docteur Debedat,

chef de clinique du servicélélec-

trothérapique,

dont l'obligeant désintéressement nous a

permis

d'avoir la primeur des observations que nous

publions.

M. le

professeur Bergonié, qui nous donna le sujet de ce

travail, ^a bien

voulu

nous

permettre de suivre les malades

de sa clinique;

il

ne nous a

ménagé ni ses conseils ni son

amabilité; enfin,

il

nous

fait le grand honneur d'accepter la

présidence

de notre thèse

:

qu'il reçoive ici l'expression de

notresincère gratitude.

DIVISION DU SUJET

Notre travail comprendra six chapitres.

Dans le premier, nous passerons en revue les travaux qui ont été faits sur les ruptures tendineuses.

Le second traitera del'anatomiedelà région où se produit

notre lésion.

Après avoir mis sous les_yeux les observations de nos

malades, dans un troisième

chapitre

nous nous demande¬

rons quels sont les symptômes queceux-ci présentent et quel diagnostic il nous est permis de porter.

Le quatrième chapitre mettra en relieflescausesetle mode de production de notre lésion.

Dans le

cinquième,

nousdironsunmot du pronostic et de la marche de la maladie.

Le sixièmesera consacré au traitement.

Nos six

chapitres

se

décomposeront

donc ainsi :

Chapitre Premier. -

Historique.

Chapitre II. ^— Anatomie.

Chapitre III. ^—

Svmptomatologie

et

diagnostic.

ChapitreIV. — Etiologie et pathogénie.

ChapitreV. ^— Pronostic, durée, terminaison.

ChapitreVI. ^— Traitement.

CHAPITRE PREMIER

Historique.

On nomme rupture

tendineuse la solution de continuité

d'un tendon

produite

parune

contraction du muscle corres¬

pondant.

L'étude de cette lésion

remonte à

une

époque assez éloi¬

gnée.

Dès ledébut, la

confusion entre les ruptures musculaires

et tendineuses fut

complète. Peu à peu cependant, à un mo¬

ment où la rupture

musculaire restait encore obscure, la

question des ruptures tendineuses avançait.

En 1723,

Jean-Louis Petit fit un travail assez complet sur la

rupture

du tendon d'Achille chez les gymnastes.

Avant lui, en 1720,

Ruysli avait, le premier, donné l'impul¬

sion

principale à cette étude.

A citer aussi les

observations intéressantes et très docu¬

mentées que

publièrent Schinschting (1712), Molinelli (17(57),

Saucerotte

(1801), Dupuytren (1816), SédiIlot (1817), Roger

(1826), Bell (1827), Martini (1838).

Enfin,

après les travaux de Malgaigne,Sédillot,Demarquay,

Binet, Duplay,

Richet et Gosselin, la rupture tendineuse était

parfaitement classée.

Depuis,

plusieurs auteurs, Mac-Donnel, Guérin, Bec.k, Des-

près, Ilenck, Schwartz, dans le Nouveau Dictionnaire de mé¬

decineet de

chirurgie pratiques, Delon, dans sa thèse inau-

gurale publiée ^en 1885, ont apporté de nouveaux documents à la question sans la faire

changer beaucoup

de face.

Ces dernières annéesenfin, il a été publié diversesobser¬

vations de ruptures spéciales des tendons du

biceps,

du tri¬

ceps, du long extenseur du _pouce, du tendon rotulien, etc., etc.

Nullepart nous n'avons trouvé signalée la rupture, soit totale soitpartielle, du tendon

épicondylien.

Ën entreprenant l'étudede cette lésion, si nous ne sommes pas assez témé¬

raire pour croire _{que nous} offrons à ^nos juges un travail completet tel que le mérite la question, du moins aurons- nousla satisfaction de leur présenter des observations qui

nous paraissent dignes d'intérêt.

CHAPITRE II

Anatomie.

Puisquela

lésion

que nous

voulons étudier a pour cause,

nousle disons tout de suite, une

contraction musculaire

se passant

dans l'avant-bras, il

ne nous

semble pas inutile

de rappeler en

quelques mots l'anatomie de la région, en

nous bornant simplement

à étudier les insertions et l'ac¬

tion desmuscles qu'elle

comprend.

M. Testut divise les muscles de

Pavant-bras

en

trois

régions :

1° Région antérieure; 2° Région externe; 3° Région

postérieure.

1° La région antérieure

comprenant le rond pronateur, le

grand

palmaire, le petit palmaire, le cubital antérieur, tous épitrochléens et formant le premier plan ^ou plan superficiel.

Le deuxième plan est

constitué parle fléchisseur superficiel

desdoigts. Le

troisième plan

ou

plan profond est formé par

le fléchisseurcommun

profond des doigts, le long fléchisseur

propre

du

pouce

et le rond pronateur.

Ces muscles n'ayant

qu'une action tout à fait secondaire

dans les mouvements

auxquels

nous

attribuons notre lésion,

nous n'insisterons pas

davantage.

2° La régionexterne

comprend quatre muscles.

Ce sont, enallant de

la partie superficielle

vers

la partie

profonde : le long

supinateur,

le premier radial externe,

le deuxième radial externe, le courtsupinateur.

Le

long supinateur

a son insertion supérieure sur le bord externe de

l'humérus,"

^un peu au-dessus de

l'épicondyle,

sur une longueur de 4 centimètres_; de

là,

il va s'attacher à la cloison

intermusculaire,

puis se

dirige

en bas et

s'insère,

par un

large

_tendon, à la base de

l'apophyse styloïde

du radius.

Quand il se contracte, ^ce muscle fléchitPavant-brassur le bras et place le radius dansune

demi-pronation.

11n'est véri¬

tablement supinateur_que

lorsque

l'avant-bras est en prona¬

tion forcée.

Le premierradial externe, muscle aplati et charnu dans

son tiers

supérieur,

tendineux dans le reste de son étendue

s'attache,

en haut, ^surle bord externe de

l'humérus,

conti¬

nuant ainsi le long supinateur; il

longe

la face externe du radiuset setermine _par'un tendon qui, après avoir glissé dans une gouttière spéciale placée en dedans de

l'apophyse

styloïde du

radius,

vient s'attacher à la base du deuxième

métacarpien.

Danssonaction, il étend le deuxième

métacarpien

sur le carpe et celui-ci surl'avant-bras. En raison de son

obliquité,

il serait encore abducteur de la main.

Le deuxième radial externe suit un trajet analogue au

précédent. Il s'attache en haut ^: t° sur

l'épicondyle,

par un tendon qui lui est commun avec les muscles superficiels de la région postérieurede

Pavant-bras;

2° sur une

aponévrose

placée à sa facepostérieure; 3°surle

ligament

latéral externe de l'articulation _{; 4° sur une} cloison fibreusequi le sépare de l'extenseur commun des doigts.

En bas, son insertion se fait sur

l'apophyse

postérieure de la base du troisième

métacarpien.

C'est,

d'après Duehcnnc,

de

Boulogne,

un muscle exclusi¬

vement extenseur _{de la main sur} l'avant-bras.

Le courtsupinateur est le plus profond de cette couche musculaire. 11 prend naissance : en

arrière,

sur la facette

rugueuse externe que

présente le cubitus à

son

épiphyse

supérieure; par

quelques faisceaux, et quelquefois seulement

sur lepicondyle, sur

le quart supérieur du bord externe du

cubitus, surle ligament

annulaire,

sur

le ligament latéral

externe de l'articulation du coude. De là, il contourne

le

tiers

supérieur du radius et vient

se

fixer

sur

la face antéro-

externe de cet osdans tout son tiers supérieur.

Il est supinateur,

mais seulement dans l'extension com¬

plète de

Pavant-bras. Duchenne, de Boulogne,

a

prouvé ce

dernier fait par des

expériences très précises.

3° La région

postérieure de l'avant-bras présente à consi¬

dérer deux couches musculaires : l'une

superficielle, l'autre profonde.

a)

La

couche superficielle est formée de quatre muscles

confondus en haut à leurorigine et

s'insérant

sur

l'épicon-

dyle.

Ces muscles sont, enallant de

dehors

en

dedans

: L'extenseur commun desdoigts.

L'extenseur propredu

petit doigt.

Le cubital

postérieur.

L'anconé.

b)

La

couche profonde comprend également quatre

muscles.

Leur action, trop spéciale,

est absolument

en

dehors de

l'étude que nous

faisons

; nous nous

contenterons de les

citer:

Ce sont, toujours

de dehors

en

dedans

:

Le long abducteur

du

pouce.

Le court extenseurdu pouce.

Lelongextenseur

du

pouce.

L'extenseur propre

de l'index.

Si nouslaissons la couche

profonde de côté

nous ne sau¬

rions trop insister sur

l'étude de la couche superficielle, car

c'est dansle tendon commun de ces

muscles

que nous

pla¬

cerons notrelésion.

Vextenseur commun des

doigts, le plus externe, s'insère

en liant : 1° surla face postérieure de

Pépicondyle

^{; 2° sur la}

faceprofondede

l'aponévrose antibrachiale;

3° sur les cloi¬

sons fibreuses qui le

séparent

de l'extenseur _propre du petit

doigt

en dedans etdu deuxième radial externe en dehors.

Il seporte alors en baset sedivise en trois faisceaux don¬

nant eux-mêmes naissance à quatre tendons. Après avoir reçu sur ses bords lesexpansions des lombricaux et inter¬

osseux, chacun de ces tendons sedivise entrois

languettes

: une

languette

médiane qui^se fixe surl'extrémité postérieure de la deuxième

phalange

: deux

languettes

_{latérales se fu¬}

sionnant sur la face dorsale _{de la} deuxième

phalange

pour venir s'attacher sur l'extrémité postérieure de la troisième.

Il en estainsi pour chaque

doigt

de la main à

l'exception

du _pouce.

Ce muscle est un extenseur des

phalanges

les unes sur les

ajtrès, des

doigts

sur le

métacarpe,

de la main sur Pavant- braset de l'avant-bras sur lebras.

L"extenseurpropre

du

petit doigt

s'insérant en

haut,

au tendon

épicondylien,

se porte en bas, ^au petit

doigt,

sur les deux dernières

phalanges

duquel il s'insère après s'être fusionné avec le tendon _que l'extenseur _{commun envoie à}

ce

doigt.

Son ^nom

indique

son action.

Lqcubital postérieur _{prend naissanceen haut:}

1° sur le tendon _commun des muscles

épicondyliens

; 2° sur les cloi¬

sons

fibreuses

environnantes _{; 3° sur la} face profonde de

l'aponévrose

antibrachiale_; 4° sur la face postérieure et le bord postérieur du cubitus. Son tendon inférieuraprès avoir glissé dans une gouttière située en arrière de la tête cubi¬

talese fixe sur le côté interne de l'extrémité postérieure _du cinquième métacarpien.

Ce muscle est à la fois extenseur _et adducteur _{de la main.}

L"anconé,

petitmuscle pyramidal, s'insère_{par sonsommet}

sur la partie interne _de

l'épicondyle

; par sa base sur le côté externe de l'olécrâne et un peu sur le bord postérieur du cubitus.

Son action est limitée à l'extension de l'avant-bras sur le

bras,

— 17 —

Cette étudeanatomique

terminée il

nous

sera facile, ou du

moins plus aisé,

de saisir tout de suite, un mouvement quel¬

conque de

l'avant-bras étant donné, quels sont les muscles

qui

coopèrent à

^sa

formation, une lésion étant produite sur

un muscle ou unde ses tendons,

quel muscle

ou

quel ten¬

don estencause.

Ces deux points

élucidés,

nous

le

verrons

dans la suite,

nous aideront considérablement à trouver

la solution de

notre

problème, c'est-à-dire d'arriver au diagnostic de la

lésion quenous

voulons étudier.

Coudei'ô

!

>

OBSERVATIONS

Observation I

(Inédite).

(Recueillie dansle

service de M. le Pr Bergonié).

Ii..., trente-sept ans.

adjudant, maître d'armes

au

0e hussards.

Le malade n'accuserien dans ses antécédents

héréditaires et

person¬

nels, sicen'est quelques

douleurs rhumatoïdes dans

sa

jeunesse.

::i IIy a cinq ans, à

la fin d'un assaut ayant duré deux heures environ,

lemalade aressentiune lourdeuret unefatigue dans

l'avant-bras droit.

Pendant la nuitayant suivi

l'assaut, il est réveillé

par une

douleur très

forte qui

l'empêche de reprendre

son

sommeil. Cette douleur, principa¬

lement localisée au niveau de l'épicondyle,

s'irradie dans la suite

en

arrièresur une longueur de

10 centimètres dans le

sens

du radius. Le

malade dit avoir observéunpetit gonflement au

niveau du point dou¬

loureux. Cette douleuraugmente à

la pression.

Après cet

accident, le malade reste longtemps sans pouvoir faire

assaut. Il continue à tenir un peu le

fer, mais

avec

les plus grandes

difficultés.

La parade

de seconde

au

fleuret, le mouvement de « prendre de flanc »

au sabre, mouvements

dans lesquels l'avant-bras est

en

pronation forcée

et lepoignet

abaissé fortement, lui sont atrocement douloureux pendant

longtemps.

Le heurt du fer

ou

une parade frappée dans le vide lui

jL ^. causentune douleurcorrespondant au

point épicondylien douloureux.

f. * Pendanttrois

mois, le malade

use, sans

succès aucun, de massages,

frictions de teinture d'iode, bains

de

vapeur,

etc.

Ilse décide alors à recourir à

l'électrité. Il est soigné à la Clinique

\

— 20 —

électrothérapiqueà l'aide ducourantgalvaniquecontinu etde massages

auxtamponsfaradiques ^auniveau de la partie douloureuse.

Au bout de quinze jours, c'est-à-dire après cinq à six séances, une

guérison complète estobtenue.

Pours'assurer _{que sa}guérison était bien effective, le malade se fati¬

gua, tint laplanche très longtemps sans réveiller la moindre douleur.

Observation II

(Inédite).

(Recueillie dans leservice de M. le Pr Bergonié).

R..., trente-septans, maître d'armes au6e hussards.

Rien àsignaler dans les antécédents du malade.

Il y a un mois, c'est-à-dire au commencement dejuin 1895, le malade

sefaitunelésion tout àfaitanalogueà celle (qu'il a eue il y acinq ans.

Aprèsun assaut très long, ilsent unegrande raideur dans son avant- bras droitet, une ou deux heures après,il estpris d'une vive douleuret observe ^un petit gonflement ayantpour siège un point situé au niveau de

l'épicondyle.

Cette douleurs'exagèretrès notablement àla pression ets'irradieà la face postérieure de l'avant-bras sur un trajet de 10 à 12 centimètres

suivant la direction du radius, la main étant dans la supination.

Tous les mouvementsexigeant une pronation forcéeet l'extension de la mainsur l'avant-brasaugmententla douleur.

Toutefois la pronation, faite doucement et sans poids dans la main, demeure indolore.

Lemalade ne peut soulever un poids relativement léger sans quela douleurse fassesentirvive.

Demême, quand il serre son poing et surtoutquand il faitune oppo¬

sitionassez forte entre le _pouce d'une part et l'index et le médius de l'autre,il réveillesa douleur.

Lemalade serreunpeumoins de la main droiteque de la gauche.

Il incrimine les parades de seconde ou de « prendre de flanc » au sabrecommeétantles seulescausesde sa lésion.

Ces mouvements d'ailleurs lui sont

complètement impossibles, et

quand il les essaye

lui procurent les douleurs les plus aiguës.

Sensibilité à la piqûre

égale des deux côtés.

Venu à laClinique

électrothérapique

pour se

faire traiter, le malade

estsoumis, dèsle début, à

l'action du courant galvanique, dont l'inten¬

sité estportée à

15

et

même 20 milliampères.

Chaqueséance

d'électrisation

a une

durée de quinze minutes.

A la suite de quatre de ces

séances, le malade essaye de reprendre la

planche,

mais il

ne

peut la tenir longtemps, bien qu'il constate une amé¬

lioration notable etunedouleur beaucoup

moins vive.

Les mouvements de pronation et

surtout

ceux

d'adduction et d'exten¬

sion luisont encore douloureux. La

parade de sixte et toute parade

frappantdans

le vide occasionne de la souffrance.

A cette époque,touten

continuant les applications de courant galva¬

nique à 15

milliampères, d'une durée d'un quart d'heure, il est soumis,

après cette

première application, à

un

badigeonnage faradique de cinq à

dix minutes.

L'amélioration s'est accentuéetous

les jours, et, après six séances de

ce nouveau traitement, le

malade quittait la Clinique complètement

guéri.

Nous l'avons revu au commencement

de novembre

au

moment

où il venait de faire un assaut de

deux heures, il n'accusait à la

suite dece longexercicequ'une

légère gêne, qu'il

ne

pouvait qualifier

de douleur,tellement c'était

chose

peu

sensible. Sa guérison ne peut

donc laisserle moindre doute.

Observation III

(Inédite).

(Recueillie dansle service

de M. le Pr Bergonié.)

I)..., adjudant

maître d'armes

au

144° de ligne.

Rien à signaler dans

les antécédents du malade.

Il y atroisans,

c'est-à-dire dans le courant de juillet 1893, le malade

l'affirme nettement, dansuneparade de contre

de quarte (terme d'es¬

crime) et

frappant dans le vide, il

a

ressenti une violente douleur locali¬

sée à

l'épicondyle qui l'obligea à

cesser

l'assaut. Il compare cette douleur

subite àcelle_que doit produire ^{un coup} de

fouet. Interrogé

sur

les

autres symptômes

qu'il

a

présentés à cette époque, le malade

nous

dit qu'il n'a

jamais

remarqué ni dépression, ni saillie, ni coloration ecchymotique

en

cepoint.

Il accusetoutefois uneexagération notable de la douleur à la pression

faite sur

l'épicondyle.

Cettedouleur, dont le maximum estnettement localiséàl'épicondyle,

s'irradie dans les mouvementsprovoqués, et,

quelque

temps après le

début-de lalésion, à la partiepostérieure

le long du radius.

Les mouvements de pronation et de

supination

sont

difficiles, mais

ceux d'extension et d'adduction de la main sont particulièrement dou¬

loureux.

Unpoids, même léger, ne peut

être supporté

sans

réveiller

aussitôt

la souffrance.

Quandle malade serre la main, la douleur épicondylienne^se faitsen¬

tir en raison directe de l'intensité du serrement.

Laforce estnotablement diminuée dans la main droite.

Pendant trois mois le malade n'a_pu tenir le fer.

Durantce temps il ^aemployé des

frictions

aux baumes et huiles de

toutessortes,lemassage, les bains, sans en ressentir le moindre soula¬

gement.

C'est alors que le malade estvenu àla Clinique

électrothérapique

de l'hôpital Saint-Andrépour se faire traiter.

Ilfutsoumis, durantun mois, à raisonde trois séances par semaine,

à l'action du courant galvanique et des badigeonnages faradiques. Il ne peutdonner de renseignement sur l'intensité des courants employés.

Au bout des douze séances du traitement électrique le malade a obtenu uneguérison complète.

Observation IV

(Inédite).

(Recueillie dans le service de M. le Pr Bergonié.)

D..., adjudant maître d'armes au 144e de ligne, âgé de trente-

huit ans, se présente, dans le courant du mois de mai 1896. à la Clinique électrothérapiquede l'hôpitalSaint-André.

Il raconte avoirressenti, durant un assaut, une

douleur violente et

brusquedans^une

parade de contre de quarte. Cette douleur est nette¬

mentlocalisée_par le

malade

au

niveau de l'épicondyle.

Il accuseabsolument les mêmes symptômes que ceux

qu'il avait pré¬

sentés dansl'accident qui lui

était arrivé trois

ans

auparavant, accident

qui afait

l'objet de l'Observation III.

Pasd'ecchymose, pas

de gonflement. Exagération de la douleur épi-

eondylienne àla

pression.

Dans lasuite, irradiation de cette

douleur dans les muscles posté¬

rieursde l'avant-bras, ^sur unelongueur de

10 centimètres.

Tous les mouvements, mais surtoutceux

d'extension et d'adduction de

la main, tout effort pour

lever

un

poids, occasionnent la douleur épicon-

dvlienne.

Lamain droiteserremoins énergiquement que

la gauche

; ce serre¬

ment réveille lasouffrancedu malade. Toutes

les parades faites,

reçues

ou frappant

dans le vide, répondent douloureusement au point épicon-

dylien.

Acetteépoque on

institue le traitement électrique à l'aide de courants

galvaniques

de 15 milliampères d'intensité.

Mais,par suite

de circonstances indépendantes de sa volonté, le malade

n'a_pas

suivi

un

traitement régulier.

A la suite detrois ou quatre séances

qui avaient donné de l'améliora¬

tion, mais non laguérison

complète, le malade n'a repris

son

traitement

électriqueque deux

mois après; c'est-à-dire

au

mois de juillet 1898.

Il est soumis de nouveau à l'action du courant

galvanique d'une

intensité de 15 à 20 milliampères et à

des badigeonnages faradiques

duranttroissemaines.

A la suitede cetraitement, le malade peutreprendre

l'assaut, mais le

point

épicondylien est

encore

légèrement douloureux dans les ^mouve¬

ments brusques, dans

les parades sèches

ou

frappant dans le vide.

15novembre. Lemalade, que nousavions

été obligé de quitter durant

les mois d'août, septembreet

octobre, est

en ce

moment-ci complètement

guéri. Ces

derniers temps il

a

soutenu des assauts de plus d'une heure de

durée sans éprouver

de douleur.

— 24 —

Observation V

(Personnelle).

H..., maître d'armesail49e de ligne.

Lemaladearessenti, durant un assaut, une douleurbrusque leforçant

às'arrêter. Cette douleurestlocalisée au niveau de l'épicondyle. Pour lui, la parade de sixtereçue peutseule être miseen cause.

Impotence relative consécutive. Ilestobligé de travailler de la main gauche pour ne passouffrir.

La douleur serenouvelleàladite parade et seprolonge dans l'avant- bras/

L'action de verser du vin,d'agrafer le haut de la tunique réveillent la

douleur au pointépicondylien.

Le maladea souffert durant six mois, et, à l'heure actuelle, il redoute

encorela parade de sixte quiest restée douloureuse.

Ila essayéun traitement variésansrésultats. Pointes defeu,douches, massage, frictionsàl'huile et eau-de-vie camphrée, remède deMérignac

(panne

de

porc),

aucun remède n'a agi.

ObservationVI

(Personnelle).

DrD..., à Bayonne.

• A ressenti une violente douleurau niveau de l'épicondyle durant un assaut etdans une parade brusque qu'il ne peut préciser.

Malgré la douleur, le travail atoujours été continué.

Plusieurs mouvements sont douloureux. La douleur nette, surtout au

début, aupoint épicondylien s'irradie dans la suite au-dessous du coude

en avant et en arrière.

Difficultéàlever un poids, même léger. N'a pas remarqué de gon¬

flementau point douloureux.

Lapression augmentela douleur; le malade met longtemps àguérir,

mais il n'aappliqué aucun traitement.

Ladouleur s'est éteinte peu àpeu.

!

«

s

♦

CHAPITRE III

Symptomatologie et Diagnostic.

Après l'exposition des observations qui précèdent, voyons

quels

sont les symptômes importants que. présentent nos ma¬

lades et demandons-nous

à quelle sorte de lésion nous

avons affaire.

Ce qui nous

frappe tout d'abord, à l'analyse de ces obser¬

vations, c'est le

symptôme douleur accusé par tous nos ma¬

lades. Remarquons

toutefois

que

dans les quatre dernières

la douleurest ressentie durant un

assaut et apparaît subite,

forçant

les malades à s'arrêter. Le malade qui fait l'objet de

nosdeux

premières observations continue son assaut, mais

est réveillé dans la nuit par une

violente douleur, c'est-à-dire

qu'il ne se

rend compte de son état que quelques heures

après

un

assaut des plus acharnés et des plus longs.

Cettedouleur, nos

malades la localisent très bien

au

niveau

de

l'épicondyie dès le début, et se prolongeant dans la suite,

endiminuant d'intensité, sur

la partie postérieure de l'avant-

bras, le long du

radius. De plus, cètte douleur, peu sensible

le membre étantau repos, se

révèle intense soit à la

pres¬

sion, soit

dans certains mouvements et surtout ceux

nécessitant l'adduction ou

l'extension de la main, tels que

l'action de lever un poids,

de

verser

du vin, d'agrafer le haut

de la tunique.

Certaines parades reçues, ou frappant dans le

vide,

réveillent aussi la douleur

au

point épicondylien.

Notons encorechez lemalade qui fournit ^nos deux pre¬

mières observations, une petite tuméfaction de la grosseur d'unpois,sanscoloration

ecchymotique,

observéeau niveau de Pépicondyle.

D'après les symptômes que nous venons d'énumérer, à quelle

lésion

pouvons-nousavoir affaire ?

Sommes-nous en

présence

d'unefracture ?

Nous nele croyons pas.Eneffet,unefracture produite dans

des exercicesd'escrime dont lepoint douloureuxestlocalisé à Pépicondyle, ^ne peut être évidemment qu'une fracture par arrachement de cette

apophyse

osseuse due à une contrac¬

tion musculaire. Or, dans ce cas, on sentirait le segment osseuxadhérant encore ou tendon des muscles mis.encause.

L'esquille osseuse ainsi arrachée pourrait être assez petite pour ne pas êtresentie à la palpation, mais il y aurait tou¬

jours, dans cecas, un épanchementsanguin dû à la lésion

osseuse elle-même et ^aux déchiruresproduites par

l'esquille

sur les tissus environnants. La conséquence de cet épanche¬

ment serait une ecchymose qui n'est signalée dans aucune denos observations. De plus, dons le cas de fracturo par arrachement, le tendon tout entier est ordinairement, on

peut même dire toujours, mis en cause, d'où dépression ^au point de la lésion par retrait du tendon et impotence fonc¬

tionnelle

complète.

Dans toutes nos observations il est pa¬

tent que le tendon est sinon entièrementdu moinsengrande partie adhérent à son lieu ordinaire d'insertion.

Pouvons-nous penser à cette lésion décrite sous le nomde crampe des maîtres d'armes? Non; car nous n'avonsrien ici de la symptomatologie de la crampe, qui ^n'est qu'unspasme fonctionnel provenant de la contraction spontanée de cer¬

tains muscles.

En quoi pouvons-nous comparer, en effet, les symptômes

que

présente

notre lésion et ceuxprésentés,parexemple,par ce maître d'armes dontl'humérus, du côtéqui tenait

l'épée,

tournait en rotation sur son axe en dedans et dont l'avant-

bras s'étendait vivement et fortement sur

le bras lorsqu'il se

mettait en garde.

Pourrait-on avoir affaire à une entorse

de l'articulation

radio-liumérale ? Nous avons

d'abord songé

que

c'était cette

lésion que

présentaient

nos

malades.

La douleur,le gonflement,

l'ecchymose, tels sont, en effet,

les

principaux symptômes de l'entorse et que nous pouvons

retrouver dans nos observations à

l'exclusion du dernier.

Mais, outre que

le gonflement, signalé chez nos malades et

dans deux cas seulement, est

très minime,

que

la douleur est

nettementlimitée, du moins au

début,

au

point épicondy-

lien, en fouillant

bien

nos

observations, nous constatons que

dans le mouvement de

pronation accompli

sans

effort, sans

objet pesant

dans la main, la douleur n'existe pas, ce qui ne

saurait être dans une entorse de

l'articulation radio-lnimé-

rale, auquel cas,

les ligaments de cette articulation éprou¬

vant une extension, il devrait y

avoir douleur. De plus, la

douleur

épicondylienneprovoquée, par exemple, enfermant

la mainavec force, mettant

l'articulation dans un état de

relâchement et non de

tension,

ne

saurait entrer comme symptôme dans le cadre de l'entorse radio-liumérale.

Nous restons désormais en

face de deux lésions qui, à

notre avis, méritent

discussion. Je

veux

parler de la rupture

musculaire etde la rupture

tendineuse. En effet, dans ces

deuxordres cle lésions,

produites toutes deux par un méca¬

nismeidentique, nous avons

des symptômes analogues pou¬

vant facilementprêter

à la confusion.

Nous chercherons

d'abord à établir si notre lésion est bien

une rupture; nous nous

demanderons ensuite si elle est de

nature tendineuse ou

musculaire, si elle est complète ou in¬

complète; enfin,

nous nous

efforcerons d'assigner un siège

précis à cette lésion.

Devantles

symptômes suivants

:

1° Douleur subite,

localisée exactement dans

un

point pré¬

cis, survenue

dans

un

exercice exigeant la contraction brus¬

que

et souvent répétée des muscles ^;

2° Impotence fonctionnelle plus ou moins considérable, mais très nette, il nous semble indiscutable qu'il y ait rup¬

ture.

Si dans les deux observations fournies _par notre premier malade la douleur n'est pas subite, cela n'estpas une preuve à rencontre de ce que nous

établissons,

car les exemples sont nombreuxqui nous font voir des malades atteints de rupture musculaireou tendineuse, ne s'apercevant de rien tant que dure 1exercice violent qui est la cause de la _rup¬

ture, et ne ressentant nettement leur douleur qu'après quel¬

que temps de repos.

Autre question à résoudre ; cette rupture est-elle muscu¬

laire ou tendineuse ?

Nous répondrons d'emblée _{que nous croyons} à une rup¬

ture tendineuse.

Eneffet, si nous avons, dansles deuxlésions, dela douleur subite, de l'impotence

fonctionnelle,

nous avons aussi d'autres symptômes qui les séparent nettement.

Dans la rupture musculaire, qu'elle soit

complète

^ou in¬

complète. nous avonsde

l'ecchymose.

Or. nos observations

ne font mention nullepart de cesymptôme. Nousnevoulons pas dire cependant que la rupture tendineuse ne puisse pro¬

duire une

ecchymose;

quelquefois, surtput dans les rup¬

tures totales d'un _gros tendon,

l'ecchymose

_{apparaît; mais}

cette ecchymose, provenant de- ruptures vasculaires d'un organe qui ne contient _que très peu de vaisseaux et de calibre très restreint, est excessivement légère et

disparaît

très vite.

Il n'en est pas de même de

l'ecchymose

de la rupture mus¬

culaire. Celle-ci en rapport directavec la vascularisation du muscle, et _par

conséquent

plus abondante, existetoujourset

se montre beaucoup plus tenace.

De plus, le muscle dans sa rupture présente une encoche plus ou moinsconsidérableet située soit en plein tissu mus¬

culaire. soit au niveau où il secontinue avec le tendon.

Or, la rupture

du tendon si elle est complète produit bien

un écartementdes deux

bouts et

une

petite encoche, mais

les dimensions de cette

encoche sont excessivement res¬

treintes par

rapport à celles de l'encoche musculaire, et son

siège est au

niveau du tendon lui-même.

Dans nosobservationsnous 11e

retrouvons pas ce signe de

l'encoche, mais est-ce à dire

qu'il n'y

a pas

rupture ?

Pas le moinsdu monde. Le

défaut de

ce

symptôme signifie

seulement que nous avons

probablement affaire à une rup¬

ture

partielle. Si

nous

joignons à cela le point douloureux

nettement situé au niveau

du tendon, l'impotence seule¬

ment relative des mouvements

d'adduction et d'extension,

le défaut de la plus

légère ecchymose, nous sommes amené

à conclure à unerupture

partielle. Mais la douleur même,

provoquée par

la pression sur l'épicondyle, indiquerait, à

notreavis, que cette

rupture s'est faite très près de l'inser¬

tion osseuse, et rien

d'étonnant dans ce cas qu'une légère

ostéiteou

ostéo-périostite limitée à l'épicondyle, soit la con¬

séquence

de cetté sorte de traumatisme. Nous expliquerons

enfin, pour

terminer, de la même façon cette douleur appa¬

raissant dans les muscles

postérieurs de l'avant-bras, quel¬

que temps

après le

coup

de fouet initial.

Si, dans une

rupture musculaire, cela est suffisamment

démontré, il se

produit

une

myosite consécutive, pourquoi à

la suite d'unerupture

tendineuse

ne

pourrait-il pas exister

une ténosite et par

propagation

une

myosite, d'ailleurs assez

limitéedans notre cas.

Nous 11e voyons

absolument rien d'irrationnel dans cette

hypothèse et

nous

l'acceptons comme la seule explication

plausible du symptôme dont nous venons de parler.

De ce chapitre

il

nous

semble donc ressortir trois faits

capitaux :

1°La lésion

produite chez

nos

malades est une rupture

tendineuse;

2° Cette rupture est partielle et a son

siège

au niveau de l'insertion tendineuse surl'os ;

3°Consécutivement à cette rupture il s'est

développé

une ostéite de

l'épicondyle,

et, par propagation, une myosite des muscles de la face

postérieure

de l'avant-bras.

CHAPITRE IV

Etiologie et Pathogénie.

Tousles auteurs qui ont

écrit

sur

la question des ruptures

sous-cutanées, tant

musculaires

que

tendineuses, attribuent

ces lésions à une

contraction musculaire très forte et ^sur¬

tout très brusque,

instinctive plutôt que volontaire. Dans les

observationsque nous

publions, l'action de la contraction ne

peutêtre

plus évidente puisque la lésion se produit dans le

cours d'un assaut et dans le

tendon des muscles qui agissent

le plus

activement dans cet exercice.

Mais, ^comme

le dit Delon, dans

sa

thèse sur les ruptures

tendineusessus-rotuliennes, «on

est frappé de ce fait que des

causes semblables en apparence

amènent des résultats diffé¬

rents ». Eneffet,qu'un

muscle

se

contracte, et il peut amener

une fracture, une

luxation,

une

rupture tendineuse et sa

propre

rupture.

« Est-il

possible,

comme

le dit encore Delon, dans l'état

actuel denosconnaissances,de

rapporter la localisation delà

lésion à un fait connu ?»

C'est ce que nous

essaierons de faire dans ce chapitre.

Après avoir glissé rapidement sur l'influence que peuvent

exercer l'âge etle sexe sur

la rupture tendineuse qui nous

occupe, nous nous

demanderons si c'est aux dispositions

anatomiques ou

à

une

altération antérieure de la partie bri¬

sée ou des parties

voisines qu'il faudra rattacher l'origine

de la rupture.

Et d'abord l'âge a-t-il une influence? Nous le croyons,car ces rupturesse produisent chez nos sujetsdans la force de l'âge, de

trente-cinq

à quarante ans, c'est-à-dire quand les muscles, à la suite d'unexercice souventet

longtemps répété,

ont acquis ce

développement

exagéré qui, nous le verrons

plus bas, est, à notre avis, le facteur principalde la lésion.

Puisque dans toute étiologie on s'occupe de savoir quel est le sexe que la lésion affectionneleplus, nous dirons qu'heu¬

reusement pour elles les femmes n'ont _pas les faveurs de cette rupture. Cela s'explique aisément à l'heure actuelle, puisque l'escrime n'est_{pas encore} un art bien prisé du sexe féminin.

Mais, que nous réserve l'avenir?

La planche ^{aura sûrement} pour certaines l'attrait _que l'amphithéâtre a pour d'autres; alors, peut-être, la part du

saxe dans Pédologie pourra-t-elle être discutable.

Quant à l'influence des dispositions

inatomiques,

^nous

croyons qu'elle mérite d'être prise en considération.

Certains auteurs ont émis cette règle générale,

d'après

laquelle les muscles dont les fibres sont longues et les ten¬

dons courts se rompent dans leur masse charnue, tandis que ceux dont les fibres sont courtes etLles tendons longs

se rompent dans leur partie tendineuse. Nous ne sommes

nullement de leur avis, car la

fréquence

des ruptures du tendon rotulien est en désaccord flagrant avec cette

règle.

Nous acceptons plusvolontiers la _remarquefaite parNéla- ton surla

fréquence

plusgrande des ruptures musculaires dans les muscles fléchisseurs et des ruptures tendineuses dans les extenseurs.

Notre lésion, ^en effet, produite dans le tendon supérieur des muscles épicondyliens, presque tous extenseurs, vient confirmer cette remarque.

Le rhumatisme, la syphilis, l'alcoolisme, la goutte, le dia¬

bète, toutes les diathèses en unmot, ont été mises en avant pouréclaircir

l'étiologie

des ruptures tendineuses. Nous ne

»

g®'

- 33 —

mettons nullement en doute leur action efficace dans lapro¬

duction deces lésions, mais nous ne pouvons ici les appeler à notre aide, ^car rien dans les

antécédents de

nos

malades

ne révèlel'existence de

quelqu'une de

ces

maladies constitu¬

tionnelles.

Mais une altération antérieure de la partie

brisée

peut être

l'effet de causes autres que des

diathèses; et,

pour nos malades, tous maîtres d'armes,

professionnels consommés,

et tenant le fer depuis de

longues années,

nous pourrons trouver, à notre avis, une

altération inhérente à leur

pro¬

fession môme. Ce faitseul quela lésion qui nous occupe est toujours la même et ne

s'est présentée jusqu'à

^ce

jour

^que

chez des maîtres d'escrime,suffit à attirer notre attention de

ce côté.

Nous savonsque quand un

muscle travaille beaucoup et

souvent, s'il sedéveloppe

lui-même,

son

tendon

ou

plutôt la

gaine qui

l'entoure

en

souffre. Il

se

produit à

ce

niveau

une inflammation légère, mais continue,

qui prive le tendon du

liquide

qui le tient toujours humecté et produit consécutive¬

ment une altération de cet organe.

Or, chez lesmaîtres

d'armes, les muscles extenseurs de la

main, commenous le prouverons

plus bas, sont continuelle¬

ment en travail. Ils acquièrent

ainsi

un

développement et

une force considérables. D'autre part, le tendon de ces mus¬

cles, par suite

même de

ce

travail,

a

été mis dans

un

état

d'infériorité relative.

Ne peut-on pas

admettre

que

devant

ce

développement

exagéré d'une masse

musculaire, composée des six muscles épicondyliens, s'attachant tous à

^un

même tendon, ceux-ci

n'aient pu

acquérir

une

force de contraction considérable

et

produire, dans

un

mouvement brusque et instinctif

deparade, une

rupture de quelques fibres tendineuses.

Notre

hypothèse,

un peu

trop hardie si

nous

faisions

por¬

ter la rupture, sur

tout le tendon, devient,

nous croyons,

parfaitement acceptable quand il ne s'agit plus que d'une

partie

assez

restreinte de

ce

tendon.

Couderc 3