Obstructions dans l’appareil digestif
Dr Paul RAT
Service de Chirurgie Digestive CHU du Bocage
De quoi va-t-on parler?
• Occlusion digestive haute (œsophage, estomac)
• Syndrome occlusif intestinal (iléus, obstruction intestinale, volvulus)
• Appendicite… et péritonite
• Occlusion biliaire (colique biliaire)
• Hernie
Particularités du tube digestif (p. ex. par rapport au SCV)
• Le contenu
• Ce n’est pas un circuit fermé
• Des tuyaux qui bougent (différence du SCV)
• Obstruction complète vs incomplète
Mécanismes d’obstruction
• Obstruction
• Strangulation (=étranglement) – sur un organe mobile
Comment raisonner?
• Plomberie et un peu de bon sens:
• Pas de transit:
– Tuyau ne bouge pas (cela ne s’opère pas) – Tuyau bouché (totale ou partiellement).
– Le problème est:
• Dans la lumière?
• Dans la paroi?
• En dehors?
Que peut se passer si
l’obstruction persiste?
Effets cliniques
Je bouche une tubulure:
– Pas de débit par l’extrémité distale
– Le liquide stagne en amont et reflue par l’extrémité proximale
– Un liquide qui stagne peut s’infecter
– Un liquide qui stagne dans un tuyau vivant constitue un 3ème secteur
– L’amont se dilate – Il peut exploser
Traitements
• Si c’est un problème de motilité, faire bouger
• S’il y a un obstacle:
– Retirer l’obstacle
– Retirer l’organe en emportant l’obstacle – Contourner l’obstacle
• En attendant: soulager la pression et
minimiser le reflux en amont ou ses effets
Occlusion du tube digestif haut
Œsophage et estomac
Causes
• Endoluminale:
– Corps étrangers
• Pariétale:
– Tumeurs
– Maladies inflammatoires
• Extrinsèque
Manifestations
• Aphagie – Dysphagie (œsophage)
• Vomissements (gastrique ou plus bas)
• Perte de poids - Dénutrition
• Douleur?
Traitement
• Endoscopie pour dilatation ou stent
• Chirurgie
• Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie
Chirurgie
• Enlever l’obstacle
• Enlever l’organe avec l’obstacle
• Contourner l’obstacle
Occlusion, iléus… et le reste de la
famille
Syndrome occlusif...
• Arrêt des matières et des gaz
• Vomissements:
– Aspect
– Séquence d’apparition des symptômes – Risque d’inhalation!
• Distension – Douleur colique , ballonnement
• Si douleur intense et continue: souffrance intestinale - péritonite
• Troisième secteur:
– Troubles hydro-électrolytiques (ions, déshydratation) – Insuffisance rénale
Idiopathique
Voisinage Traumatique
Post-chirurgie
Réflexe
Ileus paralytique
1 - Brides 2 - Hernies
3 - Corps étrangers 4 - Autres
Grêle
Cancer
Colon gauche - rectum
Volvulus
1 - Sigmoide 2 - Cecum
Colon Ileus mécanique
Occlusion
Prise en charge
• Observation: interrogatoire + examen physique
• Bilan biologique: NFS, ionogramme, créatinine, bilan préopératoire?
• Imagerie: scanner ++
Pour soulager...
• Repos digestif
• SNG
• Perfusion
• Antalgiques
• (Gastrografine)
Et suivant la cause...
• Observation clinique
• Examens complémentaires
• Endoscopie, Chirurgie
On surveille...
• PA, fréquence, température.
• Débit par SNG et aspect.
• Diurèse.
• Bilan entrées-sorties.
• Gaz - selles.
• Périmètre abdominal.
• Ions – RX.
Appendicite aiguë
Appendicite, péritonite
= douleur abdominale aigüe
= potentiellement chirurgicale
Epidémiologie
• Première cause de chirurgie abdominale en urgence.
• Risque à vie: environ 15%.
• Age, sexe (différents risques).
• Morbidité: 5%.
• Mortalité: 1% - 3% - 15%.
• Appendicectomie négative: 15%!!!
Etiologie
• Obstruction (Hyperplasie lymphoïde - virus, stercolite, corps étranger, parasites) :
• pullulation bactérienne
• mise sous tension
• Perforation:
• péritonite focale - abcès
• péritonite diffuse
Tableau clinique
• Douleur. Migration.
• Peu de fièvre!
• Nausées, vomissements.
• Exploration physique - T.R. - T.V.
Diagnostic
• Clinique (85%).
• Biologique: hyperleucocytose, CRP.
• Imagerie: scanner, échographie
Traitement
• Chirurgie vs antibiotiques
• « Urgente » ?
• Voie d’abord
Suites opératoires
• Réalimentation. Transit.
• Surveiller température.
• Surveiller plaie.
• Reprise activité physique.
Péritonite...
Péritonite...
• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose, néphrotique.
• Secondaire - perforation ou suppuration.
• Tertiaire – postchirurgicale.
Péritonite...
• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose, néphrotique. MEDICALE.
• Secondaire - perforation ou suppuration.
CHIRURGICALE.
• Tertiaire – postchirurgicale. CHIRURGICALE OU RADIOLOGIQUE.
Centre Hospitalier Universitaire de Dijon
Manifestations
• Abdomen aigu – ventre de bois –
• Fièvre
• Déshydratation
• Altération état général
Ileus associé
Traitement
• Chirurgie + Antibiotiques
• Réanimation?
• Radiologie interventionnelle?
On surveille...
• PA, fréquence, température.
• Douleur.
• Diurèse.
• Bilan entrées-sorties.
• SNG si présente.
• Bilan biologique.
• TDM? (créatininémie nécessaire)
• Risque des endoscopies et examens RX.
Occlusion des voies biliaires
Rappel anatomie
Causes
• Endoluminale:
– Calculs – Parasites
• Pariétale:
– Tumeurs
– Maladies inflammatoires
• Extrinsèque:
– Tumeurs
COLIQUE BILIAIRE:
le calcul « inquiet »
Il réussit à échapper:
LITHIASE DE LA VBP
Manifestations
• Douleur colique: réaction de la VB à un corps étranger qu’elle essaye d’expulser
• Associée souvent à nausées et vomissements
• Si obstruction de la voie biliaire principale:
CHOLESTASE (ictère par rétention)
• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)
– Plus évident conjonctive et muqueuses – Puis sur la peau
Manifestations de l’ictère par
obstruction
• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)
– Plus évident conjonctive et muqueuses – Puis sur la peau
• CHOLURIE
Manifestations de l’ictère par
obstruction
Manifestations de l’ictère par
obstruction
• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)
– Plus évident conjonctive et muqueuses – Puis sur la peau
• CHOLURIE (si bilirubine conjuguée)
• ACHOLIE (si blocage VB)
Biologie de l’ictère par obstruction
• Bilirubine, GGT et PAL augmentent
• TP qui peut chuter si le problème dure
Traitement
• Intraluminale :
– Endoscopie pour extraction – Chirurgie si échec
– Traitement médical
• Pariétale:
– Endoscopie pour dilatation ou stent – Chirurgie
– Traitement médical : chimiothérapie
• Extrinsèque:
– Chirurgie
– Traitement médical – Endoscopie
Traitement
• Endoscopie pour dilatation ou stent
• Chirurgie: enlever ou contourner
• Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie
Chirurgie de la paroi abdominale
Complications chirurgicales au niveau de la paroi
• Hématome. Conduite à suivre - risques
• Infection – abcès de paroi
– Facteurs de risque – Présentation clinique
– Soins: “ubi pus, ex vacuo”
• Evisceration
• Eventration
• Névralgie
HERNIE
Types de hernie
• Ombilicale
• Inguinale
• Incisionnelle (éventration)
• Autres
Hernie ombilicale
• Très souvent petite
• Enfant > adulte → ne pas opérer enfants avant 3 ans
• Grossesse, ascite → ne pas opérer
Hernies de l’aine
Hernie inguinale
• ♂ >>> ♀
• Adulte > enfant
Hernie crurale (= fémorale)
• ♀ >> ♂
• Adulte > enfant
Eventration ( incisional hernia )
Complications des hernies
• Constipation
• Engouement
• Etranglement – occlusion?
• Perte du droit de domicile
Hernie engouée (= coincée)
Hernie étranglée
• Engouée + ischémique → irréductible + douloureuse
• Occlusion intestinale
Perte du droit de domicile
Traitement des hernies
CHIRURGIE
– Hernioplasties
– Réparations anatomiques
Le choix du chirurgien
•AL? Régionale? AG?
•Ambulatoire? – l’assurance maladie le demande
•Coelio? – aucun interet prouvé → $$$$!!!
Que surveiller?
• Pouls, PA, température
• Pansement
• (Drains)
• Diurèse – risque rétention urinaire
Plan thérapeutique
• Lever le jour même
• Alimentation normale
• Ablation rapide des perfusions → antalgiques efficaces per os
• Hospitalisation courte
• 2-4 semaines de « vie tranquille »… puis vie normale
Hernie inguinale: AMBULATOIRE
• Assurance maladie: mise sous entente préalable
• Bénéfices pour le patient (surtout âgé)
• Le succès dépend à 60% de l’équipe
soignante, 35% de l’anesthésiste, 5% du chirurgien
• Changement de culture
• Grand retard en France
Règles du jeu
• Informé et comprenant la démarche
• Pas de problème de santé grave
• Passer la première nuit accompagné
• Habitant à < 20 minutes d’un CH
• Numéro de contact 7/7 et 24/24
• Lever EN RENTRANT DU BLOC
• Alimentation normale EN RENTRANT DU BLOC
• Ablation rapide des perfusions EN
RENTRANT DU BLOC → antalgiques efficaces per os
• Hospitalisation < 12 H
• « Aptitude à la rue »
• 2-4 semaines de « vie tranquille »… puis vie normale
Complications de la chirurgie herniaire
• Complications générales de la chirurgie et l’anesthésie:
rare...
• Hématome – J1-2
• Infection – prothèses J8-60
• Névralgie
• Orchite
• Lésion déférent
