POINTS DE VUE DE SPÉCIALISTES EN
IMMUNOTHÉRAPIE ALLERGÉNIQUE
Le présent bulletin s’inspire de deux exposés présentés dans le cadre de la 68e rencontre
scientifique annuelle de la Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique. Le professeur Moisés A.
Calderón du Royaume-Uni et le professeur Pascal Demoly de la France sont des sommités en matière de recherche et de traitement cliniques dans le domaine de l’immunothérapie allergénique, particulièrement de l’immunothérapie sublinguale.
Depuis toujours, la démonstration de l’efficacité clinique et de l’innocuité de l’immunothérapie allergénique sublinguale reposait sur des données hétérogènes, mais après une récente décennie d’essais cliniques avec répartition aléatoire, à double insu et de bonne puissance, cette intervention thérapeutique s’est révélée à la fois sûre et efficace pour les patients atteints d’allergies modérées ou graves au pollen de graminées. Dans ces études menées en Europe et en Amérique du Nord, les préparations d’immunothérapie allergénique sublinguale étaient similaires, de même que les critères d’inclusion et d’exclusion cliniques.
L’immunothérapie allergénique sublinguale est beaucoup moins susceptible que l’immunothérapie allergénique sous-cutanée de provoquer des réactions indésirables graves; par ailleurs, aucune mortalité documentée n’y est associée. L’immunothérapie allergénique sublinguale s’est révélée efficace chez les adultes et les enfants, son efficacité étant comparable chez les patients monosensibilités et polysensibilisés.
Des doses plus élevées d’immunothérapie allergénique sublinguale, un traitement prolongé et une observance stricte ont un effet
Le professeur Moisés A. Calderón travaille au Royal Brompton Hospital, Imperial College, National Heart and Lung Institute, à Londres.
En tant que directeur de l’unité des essais cliniques, le professeur Calderón mène une recherche clinique sur l’efficacité et l’innocuité de l’immunothérapie allergénique. En outre, à titre d’allergologue indépendant, il a participé à diverses études sur l’immunothérapie allergénique. Le professeur Calderón agit à titre d’expert au sein de comités sur l’innocuité et dans le cadre de recherches cliniques, portant particulièrement sur les comprimés d’immunothérapie allergénique sublinguale. Il est membre du conseil de direction de l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique. Le professeur Calderón a rédigé et révisé une longue liste de publications avec comité de lecture dans des revues internationales traitant de la recherche dans le domaine des allergies. Il a participé à de nombreuses réunions internationales en tant que leader d’opinion clé sur l’immunothérapie allergénique. Le professeur Calderón détient un doctorat en médecine interne de l’Université du Costa Rica ainsi qu’un Ph. D. en allergie et immunologie clinique de l’University of London. Il s’est joint au Imperial College London et au Royal Brompton Hospital en 2002.
Objectifs d’apprentissage :
1. Être conscient de l’innocuité de l’immunothérapie allergénique sublinguale
2. Passer en revue les données cliniques démontrant l’efficacité de l’immunothérapie allergénique sublinguale chez les adultes et les enfants
3. Examiner des sous-groupes de patients et des paramètres de dosage qui sont associés à l’efficacité de l’immunothérapie allergénique sublinguale
4. Comparer l’immunothérapie allergénique sublinguale chez les patients monosensibilisés et les patients polysensibilisés 5. Comprendre les bienfaits à long terme et préventifs de
l’immunothérapie allergénique sublinguale
Parrainé par une subvention éducative sans restriction des Laboratoires Paladin Inc.
ESSAIS CLINIQUES D’UNE BONNE PUISSANCE SUR L’IMMUNOTHÉRAPIE SUBLINGUALE DE L’ALLERGIE AU
POLLEN DE GRAMINÉES
Professeur Moisés A. Calderón, M.D., Ph. D.
positif sur les résultats. Un traitement qui commence au moins huit semaines avant la saison de pollinisation des graminées augmente les chances de succès; de plus, une amélioration notable est prévue dans la première année du traitement, suivie par une réduction accrue des symptômes au cours des années subséquentes.
L’immunothérapie allergénique tant sous-cutanée que sublinguale a démontré une efficacité prolongée après l’interruption du traitement; de plus, dans un cas comme dans l’autre, elle peut prévenir l’apparition de l’asthme et de nouvelles sensibilités.
La voie d’administration sublinguale, une alternative à la voie sous-cutanée
Depuis la première étude contrôlée avec répartition aléatoire réalisée il y a un siècle, l’immunothérapie allergénique demeure le seul traitement des causes des allergies respiratoires. Elle modifie la réaction allergique et induit une tolérance spécifique à long terme. Créée en Europe dans les années 1980, l’immunothérapie allergénique sublinguale n’est pas considérée comme un substitut à l’immunothérapie allergénique sous- cutanée traditionnelle, mais plutôt comme une voie d’administration de rechange de l’immunothérapie allergénique1. Dans l’ensemble, on a estimé que plus de 50 % des patients d’Europe centrale qui suivent une immunothérapie allergénique la reçoivent par voie sublinguale2. La préférence quant à la voie d’administration change selon les régions; à titre d’exemple, en France et en Italie, la voie sublinguale est prescrite chez 95 % à 98 % des patients qui reçoivent une immunothérapie spécifique, alors qu’en Allemagne et en Espagne, on préfère la voie sous-cutanée.
L’immunothérapie par voie sublinguale est plus sûre que par voie sous-cutanée
L’innocuité est une question importante dans l’administration de l’immunothérapie allergénique. Les effets indésirables habituels de l’immunothérapie sublinguale sont les suivants : prurit buccal (43 %), irritation de la gorge (26 %), prurit auriculaire (12 %) et œdème de la bouche (10 %)3. Par contre, il y a eu 83 décès confirmés associés à l’immunothérapie allergénique sous-cutanée en Amérique du Nord, alors qu’aucun cas de mortalité n’a jusqu’ici été signalé avec l’administration sublinguale. Les cas d’anaphylaxie associés à la voie d’administration sublinguale sont extrêmement rares. Les facteurs de risque qui pourraient être associés à l’immunothérapie sublinguale sont les suivants : i) asthme grave ou non maîtrisé, ii) allergènes multiples, iii) doses élevées d’allergène et iv) anaphylaxie à une immunothérapie allergénique sous-cutanée antérieure.
rhinite modérée à grave sont ceux qui y répondent le mieux. Ceux qui présentent une forme légère de l’affection abandonnent souvent le traitement de sorte que les résultats sont non concluants pour ce groupe de patients. Actuellement, l’immunothérapie allergénique sublinguale est indiquée chez les patients de 5 à 50 ans présentant une forme modérée ou grave d’allergie qui ne répondent pas adéquatement aux médicaments de secours ou aux mesures d’évitement3.
Bien que les publications d’études négatives semblent rares, au moins une étude démontrant l’inefficacité de l’immunothérapie allergénique sublinguale a été publiée en 20077. Dans cette étude, les patients recevaient une immunothérapie à faibles doses deux fois ou une fois par semaine plutôt que tous les jours et étaient souvent sélectionnés par leur médecin de famille plutôt que par des allergologues. Ces résultats témoignent de l’importance de la sélection des patients et du schéma posologique pour obtenir les résultats souhaités en lien avec l’immunothérapie allergénique sublinguale.
L’immunothérapie allergénique sublinguale chez les enfants L’immunothérapie allergénique sublinguale représente une solution de rechange particulièrement attrayante par rapport à l’immunothérapie par injections chez ce groupe de patients en raison de son administration orale, de sa commodité et de son innocuité. Dans plusieurs méta-analyses, des réductions marquées, allant de DMS -0,32 à DMS -0,958,9,10,11, ont été observées dans les scores des symptômes avec l’immunothérapie allergénique sublinguale chez les jeunes enfants et chez les adolescents. La figure 2 montre les résultats d’une étude multinationale avec répartition aléatoire, à double insu et contrôlée par placebo au cours de laquelle 278 enfants (de 5 à 17 ans) ont été évalués.
L’immunothérapie allergénique sublinguale a réduit considérablement, soit de 30 %, le score total des symptômes de rhinoconjonctivite après un traitement présaisonnier et saisonnier. L’utilisation des médicaments de secours a été réduite de 24 % dans le cadre de cette étude9.
L’immunothérapie allergénique sublinguale s’est révélée efficace chez les enfants d’âge scolaire (de 5 à 11 ans) et les adolescents (de 12 à 17 ans). Cependant, l’observance au traitement doit être rigoureusement évaluée au sein de la population pédiatrique. L’observance semble être meilleure chez les plus jeunes en raison de la supervision des parents. Il est plus difficile d’évaluer l’observance à l’immunothérapie allergénique sublinguale chez les adolescents que chez les enfants.
Patients monosensibilisés vs patients polysensibilisés Les patients atteints d’allergies respiratoires modérées ou graves sont souvent polysensibilisés. En ce qui concerne ces patients, le meilleur mode de traitement fait l’objet d’un débat : est-il préférable d’utiliser plusieurs allergènes (sélectionnés en fonction du profil de sensibilisation) ou un seul allergène (sélectionné en fonction de l’allergie qui représente le plus important problème clinique)? Dans le cadre d’essais contrôlés L’immunothérapie allergénique sublinguale est efficace
chez les enfants et les adultes
L’efficacité de l’immunothérapie allergénique sublinguale est l’un des sujets les plus débattus dans le domaine de l’allergie clinique.
Auparavant, les essais étaient petits et hétérogènes (sur le plan tant clinique que méthodologique)4, ce qui rendait difficile l’établissement de conclusions définitives. Les patients qui participaient aux essais présentaient des symptômes très diversifiés et utilisaient différentes préparations, souvent avec des schémas posologiques ponctuels.
Heureusement, un certain nombre d’essais cliniques avec répartition aléatoire, à double insu, contrôlés par placebo et de bonne puissance ont été publiés depuis 10 ans validant plusieurs méta-analyses, analyses par sous-groupes et comparaisons de l’immunothérapie allergénique sous-cutanée et sublinguale.
L’immunothérapie allergénique sublinguale chez les adultes Dans l’ensemble, les résultats montrent clairement5 que l’immunothérapie allergénique sublinguale est très efficace chez les patients atteints d’une allergie respiratoire. La revue systématique Cochrane réalisée en 2010 sur 49 essais portant sur immunothérapie allergénique sublinguale a révélé des réductions importantes des symptômes de rhinite (différences moyennes standardisées [DMS] -0,49; p < 0,00001) et des besoins en médicaments (DMS -0,32;
p < 0,00001) comparativement à un placebo5. Très peu d’essais ont comparé les voies d’administration sous-cutanée et sublinguale de l’immunothérapie allergénique en présence d’un même allergène à l’intérieur d’une même étude. Selon une série de méta-analyses parallèles portant sur l’immunothérapie allergénique sous-cutanée (n = 6 essais), l’immunothérapie allergénique sublinguale sou forme de gouttes (n = 12 essais) et l’immunothérapie allergénique sublinguale sous forme de comprimés (n = 6 essais) chez des patients atteints de rhinite associée au pollen de graminées, les comprimés administrés par voie sublinguale (DMS -0,41) et l’immunothérapie sous-cutanée (DMS -0,46) se sont révélés plus efficaces que les gouttes administrées par voie sublinguale (DMS -0,14)4. Outre les symptômes et l’usage de médicaments, les scores de la qualité de vie ont également affiché une amélioration.
Les analyses de sous-groupes prédéterminées dans le cadre de l’analyse de Cochrane ont révélé que l’immunothérapie allergénique sublinguale est très efficace contre la rhinite allergique tant saisonnière que la rhinite apériodique; cependant, l’effet est plus grand quand le traitement dure plus de 12 mois et comprend des doses plus élevées de la protéine allergène majeure (> 20 μg de protéine allergène majeure)4. Un traitement préalable de plus longue durée (avant la saison pollinique) améliore également l’efficacité (voir la figure 1)6. Idéalement, l’immunothérapie allergénique sublinguale devrait être amorcée au moins 8 semaines avant la saison pollinique. Les patients atteints d’une
Semaines avant le début de la saison pollinique 0 %
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % 50 %
Réduction (%)
Réduction des scores des médicaments Réduction des scores des symptômes Valeurs projetées
< 8 semaines 17 % des symptômes 23 % des médicaments
> 8 semaines 37 % des symptômes 47 % des médicaments
n = 934
FIGURE 1. Un traitement préalable plus long par comprimés d’immunothérapie allergénique sublinguale de graminées est associé à une efficacité accrue. L’effet clinique est important (p < 0,05) lorsque le traitement est amorcé environ 8 semaines avant la saison pollinique. Adapté de Allergy 2007;62:958-61.
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0
Placebo
(n = 135) ORALAIRMD 300 IR (n = 131)
2.44 30 %
p = 0.0002
Score moyen des moindres carrés des totaux des scores RTSS (ITT)
3.51
FIGURE 2.Moyenne des moindres carrés des totaux quotidiens des scores totaux des symptômes de rhinite (RTSS) pendant la saison pollinique pour ORALAIRMD 300 IR c. placebo (mesures répétées; ITT). Score total = total des six scores des symptômes individuels (éternuement, écoulement nasal, irritation nasale, larmoiement, prurit oculaire, congestion nasale), chacun étant évalué sur une échelle de 4 points (de 0 = absent à 3 = grave).
avec répartition aléatoire portant sur l’immunothérapie allergénique sublinguale, le traitement a été au moins aussi bénéfique pour les patients polysensibilisés que pour les patients monosensibilisés.
Résultats continus et à long terme
Selon les données cliniques liées à l’immunothérapie sous-cutanée, l’immunothérapie allergénique sublinguale est recommandée sur une période de 3 ans (3 traitements présaisonniers et saisonniers) chez les adultes et les enfants. Pendant la première saison pollinique, les patients peuvent espérer une amélioration de 27 % des scores des symptômes13, suivie par d’autres améliorations graduelles pendant les deuxième et troisième années14,15.
L’immunothérapie allergénique sublinguale a démontré une efficacité prolongée après l’interruption du traitement et peut prévenir l’apparition de l’asthme et de nouvelles sensibilités16.
Besoins non comblés
Il y a un besoin criant d’essais contrôlés avec répartition aléatoire bien conçus et de bonne puissance utilisant différents allergènes (p. ex., acariens détriticoles) chez des patients asthmatiques. Actuellement, le premier essai avec répartition aléatoire, à double insu et contrôlé par placebo (GAP) évalue l’effet préventif d’une immunothérapie allergénique spécifique sur l’apparition de l’asthme chez 812 enfants de 5 à 12 ans. Les résultats sont attendus en 2015.
Conclusion
En conclusion, nous disposons d’un solide ensemble de données nous permettant d’appuyer l’efficacité et l’innocuité de l’immunothérapie allergénique sublinguale chez les enfants et les adultes. L’immunothérapie à un seul allergène est efficace chez les patients polysensibilisés et induit un effet antiallergique de longue durée après l’interruption du traitement. La posologie, le mode d’administration et le choix du patient sont des facteurs cruciaux de succès d’un traitement. Il faut sensibiliser les patients à l’importance de l’observance et aux moyens de l’améliorer. Une bonne discussion sur les effets indésirables et les attentes facilitera l’acceptation et l’observance du traitement chez le patient.
Le professeur Pascal Demoly enseigne la pneumologie à l’Université de Montpellier, en France, et est chef du département au Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier. Depuis quelques années, la recherche du professeur Demoly porte principalement sur la rhinite allergique, le diagnostic et le traitement de l’asthme, l’immunothérapie allergénique et les allergies médicamenteuses. Le professeur Demoly a donné beaucoup de conférences sur ces sujets. Il a publié plus de 500 articles, dont plus de 300 dans des revues internationales avec comités de lecture et est un expert au sein de l’OMS dans le domaine des allergies (International Consensus on Specific Immunotherapy, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Le professeur Demoly est le vice-président à l’éducation et aux spécialités de l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique. Il a également été président de la Société française d’allergologie de 2010 à 2012. De plus, le professeur Demoly est rédacteur en chef adjoint de la revue ALLERGY, est membre du comité de rédaction de plusieurs revues d’allergologie nationales et internationales et est membre de l’Académie nationale de médecine française.
La connaissance de l’immunothérapie allergénique s’est bâtie sur des croyances et des expériences personnelles, d’où les nombreux mythes sur son efficacité, son délai d’action et ses modes
d’administration. Heureusement, les essais cliniques de bonne puissance menés au cours de la dernière décennie ont permis de valider l’efficacité et l’innocuité de ce seul traitement étiologique des allergies, mettant fin aux fausses croyances. Des changements dans la réglementation et de meilleures mises au point cliniques ont entraîné la création d’une nouvelle classe thérapeutique constituée des produits contre les allergies, y compris une norme établie en matière de dosage et d’administration. Aujourd’hui, l’immunothérapie allergénique constitue un traitement éprouvé et très efficace pour les patients atteints d’une rhinite allergique modérée ou grave qui ne sont pas soulagés par une pharmacothérapie de secours.
Mythe 1 : Il n’y a nul besoin d’immunothérapie allergénique Il existe une perception erronée selon laquelle la rhinite allergique est une affection insignifiante et homogène. En fait, la rhinite allergique est associée à différents phénotypes. Certains patients ne présentent Objectifs d’apprentissage :
1. Rectifier les idées fausses courantes sur l’immunothérapie allergénique
2. Reconnaître que l’innocuité et l’efficacité de l’immunothérapie allergénique ont été validées sans ambiguïté par des essais cliniques robustes de bonne puissance
MYTHES, NON-SENS ET IDÉES FAUSSES AU SUJET DE L’IMMUNOTHÉRAPIE ALLERGÉNIQUE
Professeur Pascal Demoly, M.D., Ph.D.
RÉFÉRENCES :
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2. Bousquet J et al. Specific immunotherapy – an optimistic future. Allergy 2006;61:1155-8.
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Immunol Allergy Clin North Am 2011;31:159-73.
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10. Roder E et al. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119:892-8.
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12. Calderón MA et al. Multiple-allergen and single-allergen immunotherapy strategies in polysensitized patients: looking at the published evidence. J Allergy Clin Immunol 2012;129:929-34.
13. Didier A et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis.
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14. Durham et al. Long-term clinical efficacy in grass pollen rhino conjunctivitis after treatment with SQ-standardized grass allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:131-8.
15. Didier et al. American College of Asthma, Allergy & Immunology (ACAAI) 2010; affiche 326.
16. Burks AW et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report.
aucun symptôme en dehors de la saison pollinique ou même pendant la saison pollinique. D’autres ont des symptômes qui peuvent être facilement soulagés par des antihistaminiques vendus sans ordonnance ou, au besoin, par des antihistaminiques et des corticostéroïdes sur ordonnance. Néanmoins, chez un sous-groupe de patients, les allergies peuvent créer un inconfort grave (habituellement accompagné d’une multitude de symptômes que la médication ne soulage pas complètement) et nuire à la qualité de vie17. C’est pourquoi les besoins thérapeutiques varient selon les personnes allergiques. Quand l’affection persiste, le patient est orienté vers un allergologue, souvent après avoir vu de nombreux médecins. L’immunothérapie allergénique est bénéfique pour ce sous-groupe17.
Mythe 2 : L’immunothérapie allergénique n’a jamais fait l’objet d’épreuves adéquates
L’immunothérapie allergène est largement utilisée, de sorte que, partout dans le monde, des organismes de réglementation ont publié des lignes directrices relatives aux normes qui s’appliquent à la conception des essais cliniques portant sur ce domaine. Selon ces lignes directrices, ces essais doivent respecter les mêmes critères que ceux des pharmacothérapies habituelles en ce qui concerne la répartition aléatoire, la robustesse et les données probantes. Jusqu’ici, en ce qui concerne les comprimés d’immunothérapie allergénique de la rhinite allergique associée au pollen de graminées, nous disposons de données d’essais cliniques à répartition aléatoire menés chez plus de 6 600 patients qui donnent de l’information sur le traitement à court terme, le traitement à long terme, l’effet rémanent et la prévention continue18. Par conséquent, la notion voulant que l’immunothérapie allergénique ne soit pas adéquatement étudiée est erronée.
Mythe 3 : L’immunothérapie allergénique est moins efficace que la pharmacothérapie
Ce mythe est largement attribuable à l’abondance initiale de petits essais cliniques et à l’hétérogénéité prévisible observée dans les méta- analyses relatives à l’immunothérapie allergénique sous-cutanée et à l’immunothérapie allergénique sublinguale. Les dix dernières années ont vu une amélioration considérable en ce qui concerne le volume et la conception des essais, ce qui a créé un vaste bassin d’essais cliniques à répartition aléatoire et de méta-analyses favorables ainsi que d’analyses de sous-groupes.
Il est impossible de comparer directement l’immunothérapie allergénique et la pharmacothérapie parce que les traitements d’immunothérapie se font sur une longue période et qu’il est contraire à l’éthique de donner un placebo aux patients au lieu du médicament de secours dont ils pourraient avoir besoin pendant la saison pollinique.
Les essais portant seulement sur une pharmacothérapie ont tendance à être de courte durée; les patients y reçoivent un médicament ou un placebo pendant environ 2 semaines. Étant donné que ces essais sont menés quand la saison pollinique est à son point culminant (lorsque l’intensité des symptômes d’allergie est au maximum), l’ampleur de l’effet est considérable. Par contre, les essais sur l’immunothérapie allergénique associée au pollen de graminées s’étendent sur toute la période des allergies, ce qui fait diminuer le score global des symptômes, de sorte que l’ampleur de l’effet est diluée. De plus, la densité pollinique varie d’une saison à l’autre, ce qui contribue à la variabilité des résultats.
L’étude et la comparaison de l’ampleur des effets de la pharmacothérapie et de l’immunothérapie allergénique sont seulement possibles dans le cadre de méta-analyses distinctes. Deux méta- analyses publiées19,20 portaient sur les effets de stéroïdes administrés par voie nasale, l’antihistaminique H1 et l’antagoniste des récepteurs des leucotriènes chez presque 17 000 patients atteints d’une rhinite allergique. L’effet le plus marqué a été observé avec les corticostéroïdes administrés par voie nasale (réduction de 17 % à 26 % des symptômes).
L’antihistaminique et l’antagoniste des leucotriènes ont produit des effets moindres (de 5 % à 9 %). Au même moment, l’immunothérapie sublinguale a démontré une réduction de 30 % à 40 % des symptômes par rapport au placebo pendant la saison pollinique18,21,22,23. Par conséquent, les médicaments de secours sont moins efficaces pour réduire les symptômes de la rhinite allergique.
Mythe 4 : L’immunothérapie allergénique doit être prise pendant plusieurs années pour être efficace
Le fait que plusieurs années consécutives de traitement soient recommandées pour que l’immunothérapie allergénique soit pleinement efficace a fait naître la croyance erronée que les bienfaits apparaissent seulement après cette longue période. Cependant, des études ont démontré que des bienfaits importants sont observés pendant la première saison, voire dès le premier mois de traitement. La figure 3 montre le délai d’action et l’efficacité des comprimés d’immunothérapie allergénique sublinguale de 300 IR (indice de réactivité), selon une
0 15
10 9 8 7 6 5
4
30 45 60 75 90 105 120
Temps (jours)
n = 89 p = 0,0647
p = 0,0042 n = 88
p = 0,0203
n = 83 p = 0,0007
n = 83
Moyennes rajustées +/- É.T.
*
* *
SLIT Placebo 300IR
Différence par rapport au placebo dans chaque test
*
FIGURE 3. Début précoce d’action du comprimé d’immunothérapie sublinguale 5-graminés 300IR évalué en chambre d’exposition aux allergènes. J Allergy Clin Immunol 2009;124:471-7.
63 85 66 70
4.59 5.18 3.93 3.25
Tableau 1. L'efficacité de l'immunothérapie allergénique chez les patients monosensibilisés vs les patients polysensibilisés.
Démontré dans l’étude VO34 ORALAIRMD chez les adultes Placebo
État de
sensibilisation Monosensibilisés Polysensibilisés Monosensibilisés Polysensibilisés
300 IR
n
moyenne RTSS(population ITT)
J Allergy Clin Immunol 2012;129:929-34.
évaluation effectuée dans une chambre d’exposition aux allergènes. Le score des symptômes s’améliore dès la première semaine de traitement par des comprimés d’immunothérapie allergénique sublinguale, affichant un effet important après un mois, un plateau après 2 mois et le maintien de l’effet après 4 mois24.
Mythe 5 : L’immunothérapie allergénique ne fonctionne pas chez les patients polysensibilisés
En 2001, les lignes directrices du rapport sur la rhinite allergique et son incidence sur l’asthme (ARIA)17 indiquaient que l’immunothérapie allergénique pourrait être moins efficace chez les patients polysensibilisés que chez les patients monosensibilisés.
Depuis, des essais cliniques rigoureux ont montré que les patients polysensibilisés retiraient autant de bienfaits d’une immunothérapie à un seul allergène que les patients monosensibilisés dans le traitement de la rhinite allergique associée au pollen de graminées (voir le tableau 1).
Par ailleurs, il faut plus de données provenant de vastes essais cliniques pour appuyer l’innocuité de l’immunothérapie multiallergénique chez les patients polysensibilisés.
Mythe 6 : L’immunothérapie allergénique sous-cutanée favorise une meilleure observance que l’immunothérapie allergénique sublinguale
L’idée que l’immunothérapie allergénique sous-cutanée favorise l’observance du patient est attribuable à la perception que les rendez- vous au cabinet du médecin facilitent le contrôle du traitement. En fait, de nombreux patients manquent leurs rendez-vous pendant le traitement. Selon un sondage réalisé par Medicaid, seulement 16 % des enfants recevant une immunothérapie allergénique sous-cutanée se sont rendus au bout des 3 années de traitement25. Dans le cadre d’une étude portant sur la perception de l’immunothérapie allergénique en Allemagne, la persistance était beaucoup plus élevée dans le cas de l’immunothérapie allergénique sublinguale que dans celui de l’immunothérapie allergénique sous-cutanée durant les 2 années de traitement26.
Conclusion :
Les croyances erronées sur l’immunothérapie allergénique ne sont plus justifiées. Nous sommes entrés dans la « deuxième ère », qui comporte des essais cliniques robustes et une évaluation rigoureuse des produits qui sont approuvés dans le traitement des patients. L’immunothérapie allergénique passe de l’expérience et des mythes à la médecine fondée sur des données probantes et à des faits. L’efficacité de l’immunothérapie allergénique a été démontrée sans ambiguïté. Les allergologues devraient appliquer les principes de médecine fondés sur des données probantes dans leur pratique quotidienne et ainsi contribuer aux 100 prochaines années de l’immunothérapie allergénique.
RÉFÉRENCES :
17. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-62.
18. Radulovic S et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:(12):CD002893. doi : 10.1002/14651858.CD002893.
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25. Hankin CS et al. Allergy immunotherapy among Medicaid-enrolled children with allergic rhinitis: patterns of care, resource use, and costs. J Allergy Clin Immunol 2008;121:227-32.
26. Sieber J et al. Medication persistence with long-term, specific grass pollen immunotherapy measured by prescription renewal rates. Curr Med Res Opin 2011;27(4):855-6.
27. L’exposé du Dr Demoly présenté à la 68e rencontre scientifique annuelle de la Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique ainsi que le présent article sont inspirés en partie de la publication Calderón MA, Frankland AW, Demoly P. Allergen immunotherapy and allergic rhinitis : false beliefs. BMC Medicine 2013, 11:255.
