L Le priapisme ischémique

Le priapisme ischémique

Ischaemic priapism

R.Boissier

B.Gondran-Tellier E.Lechevallier

Serviced'urologieetdetransplantationrénale,CHU Conception,Aix-Marseilleuniversité,AP–HM, 146BoulevardBaille,13005Marseille,France

L

dehorsdetoutestimulationsexuelle.Lepria- pismeischémiqueouveineuxreprésenteplus de95%despriapismesetc'estuneurgence médicochirurgicale en raison du risque de pertedelafonctionérectile.

Lepriapismeischémiqueouveineuxs'appa- rente àun syndromede loge.Ilconsisteen uneaccumulationdesangsouspressiondans les corpscaverneux, responsabled'un arrêt dufluxdesartères caverneusesen doppler,

conduisantàl'hypoxie,l'acidoseetunehyper- capniedescorpscaverneux.

PHYSIOPATHOLOGIEDE L'ÉRECTION

L'érection est un phénomène neurovasculo- tissulaire périphériqueetpsychoneuro-endo- crinien central aboutissant au remplissage sanguindanslescorpscaverneuxetlecorps

MOTSCLÉS

Priapisme Phenylephrine

Shuntcavernospongieux Implantpénien

KEYWORDS

Priapism Phenilephrine Surgicalshunting Penileimplant

Auteurcorrespondant: R.Boissier,

Serviced'urologieetde transplantationrénale,CHU Conception,Aix-Marseille université,AP–HM,Marseille, France.

Adressee-mail: Romain.Boissier@ap-hm.fr

R.Boissier

RÉSUMÉ

Introduction.–Lepriapismeischémiqueouveineuxouà basdébitestuneurgencemédico- chirurgicaledontlediagnosticreposesurl'associationd'uneérectionprolongéedouloureuse,un sanghypoxiqueàlaponctiondescorpscaverneuxetleplussouventunecausedéclenchante tellequelaprisedeproduitspro-érectiles.

Méthodes.–Letraitementdepremièreintentionestl'aspiration lavagedescorpscaverneux avecinjectiond'alpha-stimulants.

Résultats.–Encasd'échec,unshuntchirurgicaldoitêtreeffectué.Laposeprécoce(<6semai- nes)d'unimplantpéniendoitêtreréservéeaucasdepriapismedeplusde36heures,après échecdestraitementsmédicauxetchirurgicaux.Lachirurgieprothétiquedoitêtreanticipéeen casdefibroseàl'IRMpénienne.

Conclusion.–Danstouslescas,ils'agitd'unechirurgiequipeutêtredifficile,etquidoitêtre proposéeàunpatientbieninformédesséquellesd'unpriapismeprolongéetdesrésultatsd'une posetardived'implantpénien.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introduction.–Ischemicorvenousorlow-flowpriapismisamedical-surgicalemergency.The diagnosis isbased on the association ofa prolonged painful erection, hypoxic bloodat the punctureofthecorporacavernosa,andmostoftenatriggeringcausesuchasintakepro-erectile products.

Methods.–Thefirst-linetreatmentistoaspirate andwashthe corpuscavernouswithsaline serumandtheinjectionofalpha-stimulants.

Results.–Incaseoffailure,asurgicalshuntmustbeperformed.Earlyimplantation(<6weeks) of a penile implant should be reservedfor priapism>36hours, after failure of medical and surgicaltreatments.ProstheticsurgeryshouldbeanticipatedincasesoffibrosisonpenileMRI.

Conclusion.–Inallcases,thisisadifficultsurgerythatshouldbeofferedtoapatientwhoiswell informedaboutthesequelaeofprolongedpriapismandtheresultsoflateimplantationofthe penileimplant.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

ProgrèsenUrologie–FMC2020;30:F117–F120

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https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.07.001

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

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spongieux.Lescentresnerveuximpliquésdansl'érectionsont lecentreorthosympathique(T10-L2)impliquédansl'érection psychogène,etle centre parasympathiquesacré S2–S4 dit centredel'érectionréflexe.Lastimulationnerveuseinduitun relâchementdescellulesmusculaireslissesdescorpsérecti- lesetuninfluxdanslessinusoïdesdescorpscaverneuxetdu corpsspongieux.L'érectioncomporteainsi5phases:latence, tumescence,érection,érectionrigidedurantlaquellelapres- sion intracaverneuse devient supérieure temporairement supérieure à la pression artérielle systolique, puis la détumescence.

Dans le casdupriapisme ischémique,la persistance d'une pressionélevéedanslescorpscaverneuxinduitdesmodifi- cations tissulaires des corps caverneux dont la gravité et l'irréversibilitéaugmentent avec la duréedu priapisme.Dès 12heures,unœdèmeinterstitielsurvientetentraîneaboutis- santàunedestructiondel'endothéliumdessinusoïdescaver- neux,puisunethrombosedessinusoïdesdès24heures[1].

Au-delà de 48 heures d'ischémie, le tissu musculaire des sinusoïdescaverneuxévoluevers lanécroseetdébuteune transformationenfibrose[1].

PRÉSENTATIONCLINIQUEETDIAGNOSTIC Le priapismeischémique se présente comme une érection persistante,douloureuse.Cliniquement,lescorpscaverneux sont rigides alors que le gland et le corps spongieux sont classiquementmous.Àla ponctiondescorpscaverneux,le sangestnoir,épais,enfaveurd'uneischémieprolongéeetla gazométrieconfirmeunepO2<30mmHg,uneacidose(pH

<7,25),etunepCO2>60mmHg[2].

Endehorsd'unecauseévidentedepriapismeischémique,le diagnosticdifférentield'unpriapismeparatteintemétastatique ouinfiltrationlocaled'unprocessustumoralpelvienoupérinéal doitêtreenvisagé.Letoucherrectaldoitalorsfairepartiede l'évaluation initiale, car dans cettesituation, lestraitements médicamenteux n'ont quasiment aucunechance d'être effi- cace.En casde suspiciondepriapisme d'originetumorale, l'examenderéférenceestl'IRMpelvienne[3].

L'imagerien'estpasnécessaireaudiagnosticdepriapisme.Si unéchodoppler estnéanmoinspratiqué,ilmet enévidence uneabsencede flux sanguindansles artèrescaverneuses avantponction descorpscaverneux, etla récupérationd'un

fluxartérielcaverneuxintenseaprèsponction[3].L'intérêtde l'IRMdanslecontexted'unpriapismeestdébattu.Danslecas dupriapismeischémique,l'IRMpourraitpermettred'évaluerla viabilitédescorpscaverneuxetlaprésencedefibrose.Dans uneétudeprospectiveportantsur38priapismesischémiques, l'IRM avait une sensibilité de 100 % pour affirmer la non- viabilitédutissucaverneux,comparéàlabiopsiecaverneuse [4].Danscetteétude,touslespatientspourlesquelsl'IRMétait favorable ont récupéré une fonctionérectile normale par la suite.

ÉTIOLOGIESDU PRIAPISMEISCHÉMIQUE

L'identification d'un facteur déclenchant à l'interrogatoire conforte lediagnosticdepriapismeischémique.Lescauses les plus fréquentes de priapisme sont rapportées dans le TableauI.L'hyperviscositésanguineestunecausemajeure de priapisme et peut être rencontréedans divers types de pathologies hématologiques (drépanocytose, thalassémie, leucémie, myélome ou thrombophilie). Le priapisme isché- mique peutêtreobservé depathologiesneurologiquescen- trales (tumeurcérébrale,accidentvasculairecérébral,lésion médullaire)oupériphérique(syndromedelaqueue-de-cheval ourachianesthésie).

Les causes iatrogènes sont les plus fréquentes : agents vasoactifs (papavérine, prostaglandine intracaverneuse), alpha-bloquants, anticoagulants (héparine), antidépresseurs etantipsychotiques(fluoxétine,clozapine...),traitementshor- monauxsubstitutifs(testostérone,GnRH)oulaconsommation de stupéfiants (cocaïne, crack, cannabis). Ainsi la prise d'IPDE5, lesinjections intracaverneusesde prostaglandine, voireleurassociation,sontlescauseslesplusfréquentesde priapisme.

PRISEENCHARGEDU PRIAPISMEISCHÉMIQUE Lepriapismeischémiqueestuneurgencedontletraitementa pourobjectifs:deleverl'hyperpressionsanguine descorps caverneux,restaurerunevascularisationetuneoxygénation physiologiquedescorpscaverneuxpouréviterl'évolutionvers la fibrose,préserver lafonctionérectileetenfin,prévenirou diagnostiquer précocement la récidive. Les traitements du

TableauI.Traitementmédicaldupriapismeischémique.

Agentpharmacologique Dosageetrecommandationsd'usage

Phényléphrine Injectionintracaverneusede200mgtoutesles3–5min Dosagetotaleinjectée:1mgen1heure

Étilephrine Injectionintracaverneuse Dilution2,5mgdans1–2mL

Adrénaline Injectionintracaverneusede2mLd'unesolutiond'adrénalinediluéeà1/100,000 Jusqu'à7injectionsàintervallesde20min

Terbutaline Administrationorale5mgpourlesérectionsprolongées>2,5heures,aprèsinjectiond'IPDE5 Bleudeméthylène Injectionintracaverneusede50–100mgtoutesles5min.Ilfautensuitel'aspireretcomprimerlepénis

pendant5minutessupplémentaires

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priapismeischémiquecomportentplusieurssolutionsmédica- menteuses et chirurgicales, dont la stratégie d'emploi, est déterminéeparladuréedupriapismeetfavoriselatechnique lamoinsinvasiveenpremièreintention[3].

Priseen chargemédicale

Laponction-drainagedescorpscaverneuxpermetàlafoisde confirmerlediagnosticdepriapisme,parl'émissiondesang noir hypoxique, et de lever rapidement l'hyperpression des corpscaverneux. La ponction-drainageest le traitement de première intention du priapisme de plus de 4heures. Une anesthésielocaleestpréférable,parblocpénien,anesthésie circonférentielle dupénis, dansla mesure où lesponctions risquentd'êtrerépétées.UneaiguilleButterfly(16–18G)ouun angiocathétersuffisentgénéralement.Onconseilleplutôtune ponction transbalanique à la ponction latéralequipeut pro- voquerdesecchymosesvoiredeshématomesdufourreaude laverge.Danslamesure oùlescorpscaverneuxcommuni- quent,uneponctionunilatéralesuffitleplussouvent.L'aspira- tiondoitêtrepoursuiviejusqu'àobtenirdusangrougefrais.Il estpossibled'alterneraspirationetlavageausérumphysio- logiqueviaunedeuxièmeponctionmaisiln'yapasdepreuve quecettetechniqueestsupérieureàuneaspirationseule[3].

Encasdereconstitutionimmédiatedupriapismeaprèsaspi- ration, le traitement de référence est l'aspiration associée à l'injection d'agents pharmacologiques alpha-stimulants (TableauII).

D'autres mesures médicales se conçoivent, principalement dans le cas particulier du patient drépanocytaire en crise vaso-occlusive : l'hydratation intraveineuse, oxygène nasal voireleséchangesplasmatiques.

Priseen chargechirurgicale

Lessolutionschirurgicalessontessentiellementlesshuntset nedoiventêtreeffectuéesqu'aprèséchecdesmesuresmédi- cales.Bienqu'iln'existepasdelimitestricteàl'utilisationdes traitementsmédicaux,lapersistanced'unerigiditédescorps

caverneux,desanghypoxiqueàl'aspirationet/oul'absencede flux dopplerdesartèrescaverneusesaprès1heure detrai- tementmédicalbienconduit,doit raisonnablement conduire àeffectueruntraitementchirurgical[3].

L'objectifdushuntestdedrainerlesanghypoxiquedescorps caverneux et éviter la reconstitution d'une hyperpression caverneuse encréant une communication directe entre les corpscaverneuxetlecorpsspongieux.Plusieurstechniques deshunts sontdécrites:lesshuntsdistauxtransbalaniques àl'aiguilleouauscalpel,leshuntdistalouvert(Al-Ghorabou Burnett)ouleshuntproximalcavernospongieux.Danslecas desshuntsdistauxouvertsoutransbalaniques,ilestpossible de compléter la procédure par l'insertion d'une bougie de Hegar7/8danslecorpscaverneuxpourfaciliterledrainage.

Quelleque soitlatechnique, ilestpréférableque lepatient entretienne la perméabilité du shuntpar des compressions intermittentes dès les suites opératoires immédiates. Une alternative si elle est faisable est l'utilisation d'un brassard àtension.Ilestrecommandéderéaliserenpremièreintention une technique de shunt distal, avant d'effectuer un shunt proximal. Cependant, un priapisme ischémique de plus de 36heuresestassociéàuntauxélevédedysfonctionérectile.

Danscecas,leshuntapluspourobjectifdecalmerlagêneet ladouleur,etlamultiplicationdesinterventionsnedoitpasêtre larègleafindenepascompromettreune chirurgieprécoce d'implantpénien.

Laposeprécoced'unimplantpénienestenvisagéeencas:de priapisme>36heures,aprèséchecdestraitementsmédicaux et chirurgicaux [3]. Dans cette situation et en l'absence d'implant,letissumusculairelissedescorpscaverneuxévolue verslanécrose,lafibrose,unraccourcissementdupénis,voire danslespirescas,àunenécrosedupénis.Bienqu'iln'existe pasdelimitestrictedanslesrecommandations,onconsidère quelaposedite«précoce»d'unimplantpénienpostpriapisme consisteenuneimplantationdansles4–6semainesdupria- pisme,avantla transformationfibrosantenecontrariela chi- rurgie.Dans le casd'une poseplus tardive, l'IRMpénienne pourraitpermettred'identifierleszonesdefibroses[4].

TableauII.Principalesétiologiesdupriapismeischémique.

Idiopathique Drépanocytose,tahalassémie,leucémie,myélomemultiple Hématologique Hémodialyse,déficitenG6PD,mutationfacteurVLeyden Infectieuse Toxine(scorpion,araignée...)

Métabolique Amylose,maladiedeFabry

Neurogénique Syphilis,blessémédullaire,syndromedelaqueue-de-cheval,neuropathiedysautonomique Hernielombaire,sténosespinale,accidentcérébrovasculaire,tumeurcérébrale,anesthésiespinale Néoplasique Envahissementlocorégional(cancerdeprostate,urètre,testicule,vessie,rectum)

Iatrogène Agentvasocactifspro-erectiles(prostaglandine,papaverine...) Antagonistesalha-adrénergiques(prazosin,terazosin,tamsulosin...) Anxiolytique(hydroxyzine...)

Anticoagulants(héparine)

Antidépresseursetantipsychotiques(fluoxétine,sertraline,lithium...) Antihypertenseurs(propanolol...)

Hormones(GnRH,testostérone)

Drogues(alcool,cocaïne,crack,cannabis)

Lepriapismeischémique

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Dansunepublicationde2014,68posesprécocesd'implant pénienpostpriapisme(médiane7joursaprèspriapisme)ont étécomparéesà27implantationstardives(médiane5mois aprèspriapisme) [5].L'implantationprécoce étaittechnique- mentplusfacile,associéeà moinsdecomplicationset per- mettaitune meilleureconservationdela longueurpénienne [5].Danstouslescasetd'autantplusencasd'implantation tardive,laposed'unimplantpénienaprèspriapismeestune interventiondifficile,réservéeàdesopérateursexpérimentés, quipeutnécessiterdumatérielchirurgicaletdesvoiesd'abord supplémentairesparrapportàuneprimo-implantationsimple, dufaitdelafibrosedescorpscaverneux[6](Fig.1).

CONCLUSIONS

Lepriapismeischémiqueouveineux,estuneurgencemédi- cochirurgicale. Le diagnostic est confirmé cliniquement par l'association d'une érection douloureuse, un glandmou,un facteurdéclenchantidentifiéleplussouventetl'émissionde sangnoirhypoxiqueà la ponctiondescorpscaverneux.La priseenchargeassocieunensembledemesuresmédicales (aspiration,lavage,agentspharmacologiques)voirechirurgi- cales (shunts chirurgicaux). En cas de priapisme de plus 36 heures, l'intérêt de la pose précoce versus tardive d'un implantpéniendoitêtreexpliquéaupatient.

Déclarationdeliensd'intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.

RÉFÉRENCES

[1]SpycherMA, HauriD. Theultrastructureoftheerectiletissuein priapism.JUrol1986;135(1):142–7.

[2]BroderickGA, KadiogluA, BivalacquaTJ, GhanemH, NehraA, ShamloulR. Priapism:pathogenesis,epidemiology,andmana- gement.JSexMed2010;7(1Pt2):476–500.

[3]SaloniaA, EardleyI, GiulianoF, HatzichristouD, MoncadaI, VardiY, etal. EuropeanAssociationofUrologyguidelines on priapism.EurUrol2014;65(2):480–9.

[4]RalphDJ, BorleyNC, AllenC, KirkhamA, FreemanA, Minhas S,etal.Theuseofhigh-resolutionmagneticresonanceimagingin the managementof patients presentingwith priapism.BJUInt 2010;106(11):1714–8.

[5]ZacharakisE, GaraffaG, RaheemAA, ChristopherAN, Muneer A,RalphDJ.Penileprosthesisinsertioninpatientswithrefractory ischaemic priapism: early vs delayed implantation. BJU Int 2014;114(4):576–81.

[6]CapeceM,LaRoccaR,MironeV, BivalacquaTJ,CastiglioneF, AlbersenM, etal.Asystematicreviewonischemicpriapismand immediateimplantation:doweneedmoredata?SexMedRev 2019.

Figure1.Priapismeischémique>36heureschezunhommede36anssansantécédent,secondaireàuneprisedestupéfiants.Suite àl'échecdestraitementsmédicaux,d'unshuntdistaletd'unshuntcavernospongieuxdistal,unepose«précoce»d'implantpénien hydraulique(3compartiments)esteffectuéeà6semainesdupriapisme.A.Laprésencedefibrosesecondaireaupriapismeetauxshunts, danslapartiedistaledescorpscaverneuxconduitàlaréalisationd'undégantagedufourreaudelaverge,descavernotomiesdistales.B.

Résultatpostopératoireà2mois.

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