Priapisme veineux aigu aux urgences : procédure fondée sur une revue systématique de la littérature

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Priapisme veineux aigu aux urgences : procédure fondée sur une revue systématique de la littérature

Acute Venous Priapism in Emergency Care Settings: Procedure Based on a Systematic Review of the Literature

D. Carnicelli · P. Bondil · D. Habold

Reçu le 15 novembre 2018 ; accepté le 25 mars 2019

RésuméLe priapisme veineux aigu (PVA) est urgent en raison de séquelles érectiles éventuelles. Sa rareté et l’absence de procédure expliquent des traitements encore inégaux, peu normés.

Objectif : Optimiser la prise en charge initiale d’un PVA grâce à une procédure décisionnelle, adaptée aux urgentistes.

Matériel et méthode: Une revue systématique de la littéra- ture recense les algorithmes schématisés ainsi que des articles de revue et mises au point récents. Les critères diagnostiques et thérapeutiques ont été analysés puis comparés pour vérifier s’ils répondaient aux besoins. La validation de cette procédure par des experts a été recherchée.

Résultats : L’originalité de notre procédure réside dans sa cible (urgentistes), sa hiérarchisation, « Que faire ? Com- ment faire ? Quand faire ? Qui fait ? », de façon graduée et séquentielle via une chronologie détaillée, et une priorité donnée à la gazométrie caverneuse, fil conducteur de la prise en charge, facilement disponible. À cela s’ajoutent des tableaux, des check-lists (contexte étiologique et souffrance ischémique), des schémas descriptifs des traitements médi- caux indiqués en première ligne (technique, matériel de ponction décompressive et d’injection intracaverneuse d’alpha-stimulant), critères de recours à l’urologue, suivi et hospitalisation. Cette procédure a été validée par le conseil scientifique du réseau nord-alpin des Urgences, le comité d’andrologie et médecine sexuelle de l’Association française d’urologie.

Conclusion: Facile à utiliser, cette procédure inédite répond à un réel besoin. Son appropriation et sa diffusion s’inscri- vent dans une démarche qualité adaptée au parcours de soins du PVA en France afin de prévenir les séquelles érectiles de cette urgence affectant majoritairement des sujets jeunes.

Mots clésPriapisme · Traitement · Gestion des urgences · Algorithme · Érection pénienne · Parcours de soins

AbstractLow-flow or ischemic priapism is the only urgent one because of after-effect erectile risk. In France, all patients are seen at first in emergency unit and usually without urologic consultation (this point depends on the ins- titution) without practical guidelines to follow. Low-flow priapism is rare and the lack of a standardized and dedicated procedure explains that the treatment is still too inappro- priate.

Objective: To optimize and to homogenize the initial care by providing a simple decision-making procedure adapted to the previously identified medical requirements of emergency physicians.

Material and method: A systematic literature review lists all the decision-making algorithms and the review articles.

Their main diagnostic and therapeutic criteria were analyzed and compared to check if they actually met the medical requirements. Validation of this procedure by experts was sought.

Results: Many gaps and inaccuracies in the initial care led us to improve our 2015 decision algorithm. Already published as a procedure, its originality is based on its target (emergency physicians), its ranking in the“What to do? How to do? When to do? Who does what?”gradual and sequential manner, as stipulated by the international guidelines but with a more detailed chronology the priority given to cavernous blood gas analysis, a new central cornerstone of all management because it is always readily available. The addition of tables and practical diagrams like checklists (assessment of

D. Carnicelli (*) · P. Bondil Service d’urologie et d’andrologie, centre hospitalier Métropole Savoie, BP 31125, place Lucien-Biset, F-73011 Chambéry cedex, France

e-mail : damien.carnicelli@ch-metropole-savoie.fr D. Habold

Samu-urgences, centre hospitalier Métropole Savoie, BP 31125, place Lucien-Biset,

F-73011 Chambéry cedex, France DOI 10.3166/afmu-2019-0157

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etiological context and ischemic pain), description of first intention medical treatments (technic and material of decom- pressive puncture and alpha-stimulant intra-cavernous injection), criteria of resort to urologist, of follow-up and hospi- talization. This procedure has been validated by the scientific council of the North-Alpine Emergency Network and the sexual medicine committee of the French Urological Association.

Conclusions: This simplified procedure is easy to use, without existing equivalent. It meets a real need for non- specialist emergency physicians of low flow priapism. Its appropriation and dissemination are part of a quality approach adapted to the primary care path of low-flow priapism in France, in order to prevent or minimize its erectile consequences of this emergency, which primarily affects young people.

KeywordsPriapism · Treatment · Emergency management · Algorithm · Penile Erection · Clinical pathway

Introduction

Urgence urologique rare mais non exceptionnelle, le priapisme veineux aigu (PVA) représente la quasi-totalité des priapismes en France (hors populations à anémies hémolyti- ques héréditaires d’Île-de-France et des Antilles). Défini par une érection consciente de plus de quatre heures, indépen- dante de tout contexte sexuel, il témoigne d’une anomalie de la détumescence par modification de la contractilité du mus- cle lisse trabéculaire et de la viscosité du sang intracaverneux [1–6]. Si le blocage veineux se prolonge, sa conséquence est l’apparition d’une souffrance anoxique possible dès la qua- trième heure [3,4,7].

Le facteur temps est le point clé puisqu’il conditionne le danger anoxique, le pronostic et, donc, la conduite à tenir.

Après la 24^e heure, le risque d’ischémie aiguë puis de nécrose tissulaire caverneuse devient majeur. Après la 36^eheure, les séquelles érectiles sont inéluctables mais plus ou moins sévères, selon l’étendue de cette nécrose. Si le PVA peut révéler une maladie parfois grave (hémopathie notam- ment), son pronostic est d’abord fonctionnel, directement corrélé à la durée de la souffrance anoxique [2–4,7,8].

Dans la pratique quotidienne, la conséquence est simple : devant toute érection « priapiforme », la priorité est de savoir s’il s’agit d’un PVA au stade préanoxique ou déjà anoxique, cette urgence étant potentiellement assimilable à un « infarc- tus du myocarde » caverneux pénien [2–4,7,9]. En France, à la différence du très rare priapisme artériel, la quasi-totalité des PVA est vue aux services des urgences [2,4,10]. Comme nombre d’urologues, les urgentistes sont peu habitués et sou- vent démunis [10–13]. Ils ne disposent pratiquement pas de

guides pratiques dédiés français, et la rapidité ou l’expertise de l’avis urologique sont très site-dépendants en fonction du maillage territorial [2,14]. Encore insuffisamment normée, la prise en charge reste encore trop hétérogène, inadaptée et retardée [2,7,13,14].

Pourtant, devant une érection priapiforme, les probléma- tiques communes à tout urgentiste sont facilement identifia- bles, telles que diagnostiquer le PVA, évaluer son degré d’urgence (critères de gravité), démarrer le traitement médical de première ligne, rechercher les facteurs étiologiques d’après le contexte et les traiter si possible, contacter le spécialiste urologue ou hématologue et connaître les critères d’hospitalisation et de suivi.

Notre objectif s’inscrit dans une démarche qualité du parcours de soins visant à améliorer la prise en charge primaire du PVA en France.

Matériel et méthodes

La première phase de l’étude consistait en une revue de la littérature récente (sur les dix dernières années) faite sur la base de données Pubmed et Cochrane Database of Systema- tic Reviews (seules les publications en langue anglaise ou française ont été retenues). Dans ce but, des associations de mots clés ont été sélectionnées selon le langage MeSH (Tableau 1) et les articles, classés selon leur pertinence en utilisant l’algorithme PRISMA (« Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ») [15] (Fig. 1).

Les recommandations de bonnes pratiques des sociétés savantes ainsi que les articles de revue ou de mise au point d’experts, y compris sans schéma d’algorithme, ont été répertoriés pour l’étude bibliographique. Finalement, tous les articles comprenant un algorithme décisionnel sous forme de schéma concernant la conduite à tenir initiale face au PVA ont été retenus et analysés. La qualité des études a été évaluée selon les critères Oxford Centre for evidence- based medicine[16]

Pour chaque étude retenue, les données suivantes ont été extraites : le public ciblé, les critères diagnostiques, déci- sionnels (dont la gazométrie, le délai, la chronologie), les critères de gravité, de complexité, de motivation à une hospitalisation, les outils et supports pratiques. La sélection des

Tableau 1 Mots clés utilisés (langage MeSH)

Algorithm Algorithme

Penis Pénis

Penile erection Érection pénienne Priapism/etiology Priapisme/étiologie Priapism/diagnosis Priapisme/diagnostic Priapism/therapy Priapisme/thérapie

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articles s’est faite en deux étapes : la première par une analyse des résultats via une lecture des titres puis des résumés et une seconde analyse par une lecture des textes intégraux pour finalement ne retenir que ceux correspondants aux cri- tères d’inclusion. L’examen de ces derniers s’est fait à l’aide d’une grille de lecture, reprenant les éléments cités ci-avant.

Ce travail a été conduit individuellement par deux urologues, référents en andrologie et médecine sexuelle, et un urgen-

tiste. Une synthèse des données a été ensuite effectuée et, en cas d’avis discordant des relecteurs, les articles les mieux évalués ont été retenus.

La seconde phase du travail était la création d’une fiche de procédure associant un algorithme décisionnel à une fiche technique, pour répondre aux différents besoins, préalable- ment identifiés par les urgentistes. Celle-ci se fonde sur notre algorithme décisionnel publié en 2015, dédié aux urologues, Fig. 1 Diagramme de flux PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) de sélection des articles inclus traitants des priapismes veineux aigus (PVA) [15]

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sous forme de procédure [17]. À l’occasion de mises au point nationales et francophones, il nous paraît pertinent d’actualiser une méthode impliquant les urgentistes, interve- nant en première ligne, dans le parcours de soins [2,18].

L’outil décisionnel idéal devrait spécifiquement inté- grer les points suivants, suggéré par les recommandations internationales, associé à la pratique des auteurs-experts [7,12,18,19] :

•

les quatre paramètres clés de la prise en charge initiale : délai écoulé, clinique, gazométrie et contexte étiologique ;

•

un arbre décisionnel sous forme de schéma suffisamment détaillé, fondé sur les deux critères clés que sont le temps écoulé et la souffrance ischémique ;

•

les indications, contre-indications et précautions des traitements médicaux de première ligne accessibles à tout professionnel de santé avec un descriptif précis (schémas et matériel nécessaire) ;

•

des données pratiques telles que les critères de gravité et de recours à l’urologue ou à l’hématologue ainsi que les modalités d’hospitalisation et de suivi.

Résultats

Vingt-quatre articles ont été inclus (Fig. 1, Tableaux 2, 3).

Nombre d’entre eux reprennent in extenso, ou avec quelques modifications de détail, les algorithmes et les recommandations de bonnes pratiques de deux sociétés savantes internationales, l’International Society for Sexual Medicine (ISSM) de 2010 et l’European Association of Urology (EAU) de 2014 [4,7].

L’organisation des soins et les principaux facteurs étiolo- giques diffèrent significativement selon les pays [2,12].

Trois récentes mises au point britanniques ont ainsi souligné les différences entre ces recommandations et la nécessité d’adapter les recommandations et les procédures aux parti- cularités nationales [12,13,20]. La quasi-totalité des articles est destinée aux urologues et, à quelques exceptions près, aux médecins sexologues, hématologues, chirurgiens infan- tiles ou généralistes [2,4,6,21,22]. Si quatre articles s’inté- ressent plus ou moins directement aux urgentistes, une seule mise au point récente, nord-américaine, avec revue de la lit- térature s’adresse spécifiquement à eux [10,23,24,35,36].

La procédure donne des conseils pratiques (type technique d’anesthésie en bague et de ponction, conseils de suivi…), en reprenant les recommandations de l’ISSM, de l’EAU et des urologues pédiatres, avec un schéma d’algorithme mais dépourvu de toute précision horaire [4,7,21].

L’analyse comparative des articles sélectionnés montre une nette hétérogénéité, des lacunes et imprécisions. Ainsi, aucun article ou schéma d’algorithme ne répond entièrement aux besoins des urgentistes, que ce soit dans la phase diag-

nostique ou thérapeutique. Les limites horaires du délai écoulé, pourtant facteur déterminant de gravité et du degré d’urgence, sont imprécises (six fois), voire absentes (huit fois). Les critères de gravité, de recours à l’urologue ou de complexité sont peu cités (six, cinq et quatre fois respective- ment), tout comme les modalités d’hospitalisation et de suivi (deux fois). Néanmoins, les critères diagnostiques cliniques sont décrits de façon concordante. La gazométrie et l’écho- doppler pénien, indicateurs de récidive précoce, bénéficient d’une recommandation diagnostique de grade B, mais sont laissés à l’appréciation du praticien pour un tiers des articles [7,13]. Les critères pathologiques de la gazométrie sont cités, sans pour autant être développés [4,7,12,19]. À noter que le bilan biologique et les facteurs étiologiques sont briè- vement cités, sans mettre l’accent sur le contexte de sur- venue. Pour le traitement, tous les auteurs adoptent une prise en charge séquentielle et chronologique, préconisée par les principales sociétés savantes, à quelques variations (temps écoulé, degré de souffrance anoxique). Les traitements Tableau 2 Répartition des articles avec ou sans algorithme sur les dix dernières années

Année Auteurs Pays

2009 Roumeguère [29] Belgique

2010 Broderick et al. [4] International (ISSM) 2011 0 étude

2012 Burnett [25] États-Unis

Chisick et al. [22] Canada Rodgers et al. [30] Royaume-Uni Singal et al. [31] Inde

Tay et al. [32] Australie Droupy et Giuliano [8] France 2013 Kovac et al. [3] États-Unis

Song et Moon [26] Corée du Sud 2014 Donaldson et al. [21] États-Unis

Salonia et al. [7] Europe (EAU) 2015 Anele et al. [6] États-Unis

2016 Bondil [2] France

Kamel et al. [33] Tunisie Shigehara et Namiki [27] Japon 2017 Garcia et al. [34] États-Unis

Moore et al. [28] États-Unis Muneer et Ralph [12] États-Unis Podolej et Babcock [10] États-Unis Ridgley et al. [11] Royaume-Uni Sönmez et al. [23] Turquie Zhong et al. [24] Australie 2018 BAUS et al. [20] Royaume-Uni

ISSM : International Society for Sexual Medicine ; EAU : Euro- pean Association of Urology

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Tableau3AnalysecomparativedesarticlessélectionnésNB:LesrecommandationssontdegradeB,etlesétudessontd’unniveaudepreuveintermédiaire(niveaudepreuve2) Auteurs Année Pays CibleviséeCritèresdiagnostiquesCritèresdécisionnelsDéfini- tion

Types physio- patholo- giquesa

CritèresRecours àl’urologue

Traite- ment séquen- tiel

Outilspratiques (fiche,tableau, schéma…) CliniqueParaclinique Urge- ntiste

Uro- logue AutreGazomé- trie Écho- doppler Délai horaire CliniqueGazomé- trie Contexte étiologique GravitéCom- plexité

Hospita- lisation Roumeguère [29] 2009 Belgique

NonOuiNonOuiOuiOption- nel NonOuiOuiOuiClini- que

3OuiNonNonNonOuiDiagnostic différentiel Technique deshunt Brodericketal. [4]2010 États-Unis

NonOuiSpécia- listes enméde- cine sexuelle OuiOuiOuiNonOuiNonOuiClini- que 3OuiOui réfrac- taire NonRéfrac- taire

OuiRecommandation internationale Diagnostic différentiel Technique deshunt Chisick etal.[22]2012 Canada

NonNonHémato- logue OuiOption- nel Option- nel NonNonNonOuiClini- que

1NonNonNonOuiOuiTraitement systémique Rodgers etal.[30]2012 Royaume-Uni

NonNonHémato- logue OuiOuiOption- nel

>4hOuiOuiOuiClini- que

3OuiNonNonNonOuiNon Singal etal.[31] 2012 Inde

NonOuiChirur- gien général- iste OuiOuiOuiNonOuiOuiNonClini- que

3NonNonNonNonOuiNon Tayetal.[32] 2012 Australie

NonOuiNonOuiOuiOption- nel

3OuiNonNonNonOuiDiagnostic différentiel Gazométrie Technique deponction etd’IIC Burnett 2013 États-Unis

NonOuiNonOuiOuiOuiNonOuiOuiOuiClini- que

3OuiNonNonNonOuiRecommanda- tion internationale Diagnostic différentiel Gazométrie Technique deponction etd’IIC (Suitepagesuivante)

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Tableau3(suite) Auteurs Année Pays CibleviséeCritèresdiagnostiquesCritèresdécisionnelsDéfini- tion Types physio- patholo- giquesa

Uro- logue

AutreGazomé- trie Écho- doppler Délai horaire CliniqueGazomé- trie Contexte étiologique GravitéCom- plexité

Hospita- lisation Droupy etGiuliano[8] 2013 France

3OuiNonNonNonOuiTechnique deponction etd’IIC Technique deshunt Kovacetal.[3] 2013 États-Unis

NonOuiNonOuiOuiOui>4–24h< >24–48h< >48h OuiOuiNonClini- que

3OuiNonNonNonOuiVidéo SongetMoon [26] 2013 CoréeduSud

>4–24h< >24h OuiOuiOuiClini- que

2OuiNonNonNonOuiDiagnostic différentiel Gazométrie Technique deponction etd’IIC Donaldson etal.[21] 2015 États-Unis

OuiOuiChirur- gien pédiatrie OuiOuiOui➢4hOuiOuiOuiClini- que

3 (+néo- natal)

OuiNonOuiOuiOuiTechnique deshunts Spécificité pédiatrique Saloniaetal. [7] 2015 Europe

NonOuiNonOui Recom- manda- tion GradeB

Oui Recom- manda- tion GradeB

Oui IRMsi réfrac- taire Recom- manda- tion GradeB

>4–36h< >36h OuiOuiOuiClini- que

3(malin + partiel)

OuiNonNonNonOuiRecommanda- tion internationale Gazométrie Aneleetal.[6] 2016 États-Unis

NonNonHémato- logue OuiOuiOui>4–36h< >36h OuiOuiOuiClini- que

3NonNonNonNonOuiTechnique deponction etd’IIC Bondil[2] 2016 France

NonOuiMédecin sexolo- gue OuiOuiOption- nel

>4–12h< >12–24h< >24–36h< >36h OuiOuiOuiHémo- dyna- mique

2OuiOuiNonNonOuiDiagnostic différentie Gazométrie, check-list clinique biologique (Suitepagesuivante)

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Tableau3(suite) Auteurs Année Pays CibleviséeCritèresdiagnostiquesCritèresdécisionnelsDéfini- tion Types physio- patholo- giquesa

Hospita- lisation Kameletal. [33] 2016 Tunisie

NonOuiNonOuiOuiNon>6h >24h OuiOuiOuiClini- que

3(+ malin)

OuiNonNonNonOuiNon Shigehara etNamiki[27] 2016 Japon

NonOuiMédecin Sexolo- gue OuiOuiOption- nel NonOuiOuiOuiClini- que

3NonNonNonNonOuiDiagnostic différentiel Technique deshunt Garciaetal. [34] 2017 États-Unis

NonOuiNonOuiOuiOui>4–24h< >24–48h< >48h OuiOuiNonClini- que

3OuiOuiNonNonOuiNon Mooreetal. [28] 2017 États-Unis

NonOuiNonNonNonNon>4h >48h >48h NonNonNonClini- que

3NonNonNonNonNonNon Muneer etRalph[12] 2017 Royaume-Uni

NonOuiNonOuiOuiNon>4hOuiOuiOuiClini- que

3OuiNonNonNonOuiNon Podolej etBabcock [10] 2017 États-Unis

OuiNonNonOuiOuiOption- nel

>4–6h >36h OuiOuiOuiClini- que

3OuiOuiNonOuiOuiDiagnostic différentiel Technique deponction etd’IIC Spécificité pédiatrique Ridgleyetal. [11]2017 Turquie

NonOuiNonOuiOuiOption- nel NonOuiOuiOuiClini- que

3OuiNonNonNonOuiDiagnostic différentiel Sönmezetal. [23] 2017 Turquie

OuiOuiOuiOuiOuiOuiNonOuiNonNonNon3NonNonNonNonNonIntérêtoutils/ formation poururgentistes (Suitepagesuivante)

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médicaux (« petits moyens », ponction-aspiration, détumes- cence pharmacologique) sont recommandés par tous en pre- mière ligne (grade B) car efficaces jusqu’à la 24^e heure [7,12].

Le niveau de preuve insuffisant concernant les agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques ou l’irrigation avec du sérum froid explique leur rare citation dans le traitement [7,12]. À l’inverse, l’injection d’alpha-stimulant est unani- mement conseillée tout comme l’obligation de surveillance cardiovasculaire (grade B) suivie d’une réinjection régulière, en cas d’échec, pendant une heure au maximum (grade B) [7]. Certaines précautions sont nécessaires chez l’enfant [21]. Si la phényléphrine est conseillée par les Anglo- Saxons, en France, il s’agit de l’éphédrine à petite dose ou de l’étiléfrine (disponible dans tous les services d’urgence) [2,4,7,8,20].

Après la 24^eheure, les algorithmes décisionnels se diver- sifient. Si la ponction et la gazométrie restent toujours indi- quées, l’injection d’alpha-stimulant est encore conseillée dans une majorité d’articles, quel que soit le délai écoulé.

Celle-ci est à déconseiller en cas d’anoxie sévère à la gazo- métrie préalable [18]. La priorité est alors de ne plus perdre de temps pour recourir à une fistule chirurgicale par un urologue [4,7,9,12,18,20,25]. En cas de priapisme vu après la 48^eheure ou réfractaire au traitement chirurgical, la prothèse pénienne est préconisée. Son indication, domaine de l’urologue référent, doit être discutée en fonction du patient (sou- haits, âge…) et des particularités du priapisme (étiologie, gestes déjà faits…) [6,9,12,18,20,25].

Simple d’utilisation, cette fiche pratique présente les principaux points clés de la prise en charge initiale de tout PVA.

Dédiée en priorité aux urgentistes, elle innove par sa cible principale, et la priorité « absolue » donnée à la gazométrie caverneuse, nouveau fil conducteur de toute la prise en charge. Aisément accessible dans tous les services d’urgence et fournissant un résultat rapide, elle se place comme examen de référence (en dehors du cas particulier de l’enfant) [2,18,21]. Recommandée dès la sixième heure, la gazométrie devient obligatoire dans deux cas de figure : après la 12^e heure et avant tout geste de ponction décompressive, quel que soit le délai écoulé, ou en cas d’échec du traitement médical ou chirurgical afin d’orienter la conduite à tenir.

Ce nouvel outil pratique est organisé, via une démarche selon laquelle « Que faire ? Comment faire ? Quand faire ? Qui fait ? » de façon graduée et séquentielle comme stipulée par les recommandations internationales [4,7,10,21]. Le déroulement horaire est plus détaillé, illustré via un code couleur, et souligne les conditions de recours à l’urologue (conseillé dès la sixième heure, devenant indispensable à partir de la 12^eheure), voire à l’hématologue (en cas d’hé- mopathie), et les modalités d’hospitalisation. Au recto (Fig. 2), l’algorithme est associé à une check-list listant les facteurs de gravité, le contexte clinique et les données

Tableau3(suite) Auteurs Année Pays

CibleviséeCritèresdiagnostiquesCritèresdécisionnelsDéfini- tion Types physio- patholo- giquesa

Hospita- lisation Zhongetal. [24] 2017 Australie

OuiOuiNonOuiOptionnelOption- nel OuiOuiOuiOuiClini- que

2NonNonNonNonOuiGazométrie Facteurs derisque BAUSetal. [20] 2018 Royaume-Uni

NonOuiNonOuiOuiOui IRMsi> 36h

>4h–48h< >48–72h< >72h OuiOuiOuiClini- que 3OuiNonNonSiéchec ou> 48h

OuiTechnique deponction etIIC IIC:injectionintracaverneuse aDifférentstypesphysiopathologiques:3classiquement=artériel,veineuxaigu,veineuxchronique(oustutteringpriapism)

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biologiques. Au verso (Fig. 3), un descriptif est fait sur le traitement médical recommandé en première ligne (technique et matériel de ponction décompressive et d’injection intracaverneuse d’alpha-stimulants).

Cette procédure a été validée, après relecture, par le conseil scientifique du réseau nord-alpin des urgences

(RENAU), les urologues membres du comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’Association française d’urologie (CAMS-AFU). Ces deux comités ont ensuite confirmé son utilité dans la pratique quotidienne des urgentistes grâce à des critères simples et à la disponibilité du matériel adéquat dans tous les services d’urgence en France.

Fig. 2 Procédure : algorithme décisionnel (recto) NB : en cas d’appel au Centre 15 : tenir compte de l’éloignement et du temps d’accès à l’urologue pour l’orientation EVA : échelle visuelle analogique ; PaO₂ : pression partielle en oxygène ; PaCO₂ : pression partielle de dioxyde de carbone

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Discussion

Ces différents constats nous ont conduits à conserver en l’améliorant notre algorithme décisionnel rédigé et publié en 2015, la moitié des articles analysés ayant été publiée après cette date (Tableau 2) [17]. Cette étude cible la mise en place d’un nouvel outil de bonnes pratiques dans la prise en charge du PVA. Par souci de pertinence et de cohérence, une revue systématique de la littérature concernant les algorithmes décisionnels a été effectuée au préa- lable par un groupe spécialisé composé d’un urgentiste et de deux urologues-andrologues. Un consensus entre les comités experts scientifiques de chaque spécialité a per- mis une validation de la démarche. Les recommandations actuelles (publiées en anglais) des sociétés savantes internationales de médecine sexuelle et d’urologie servent de référence [4,7].

La rareté et le contexte d’urgence du PVA, expliquent que les études publiées sont fondées sur des consensus d’experts et des séries publiées, et correspondent à un

grade B au maximum [4,7,10,12,21]. Si la revue de Podolej et Babcock ne cible que les urgentistes sous forme d’article, elle n’intègre aucune fiche de type procédure, et son algorithme est dépourvu de toute référence horaire [10]. Plu- sieurs mises au point nationales (coréenne, turque ou bri- tannique) sont disponibles en anglais, plus rarement en français, elles reflètent avant tout les avis d’experts [2,8,11,12,20,26,27]. La quasi-totalité des articles de revue et des algorithmes s’accorde sur une prise en charge médi- cale progressive, graduée et la 24^eheure, comme la limite d’efficacité du traitement médical. Avant ce délai, la revue de la littérature montre que la prise en charge diagnostique ou thérapeutique ne pose pas de problème majeur. Passé ce délai de 24 heures, la prise en charge devient moins stan- dardisée car plus complexe, raison pour laquelle un urologue, si possible référent, doit prendre le relais. Si aucun urologue n’est présent dans la structure hospitalière, le patient doit bénéficier, au minimum, d’un traitement antal- gique et d’une ponction décompressive caverneuse précé- dée, si possible, d’une gazométrie qui conditionne le degré d’urgence (degré de souffrance anoxique) à l’arrivée du Fig. 3 Procédure : fiche technique (verso)