Le priapisme artériel
High- fl ow priapism
B.Gondran-Telliera,b M.Andréc
M.Baboudjiana,b E.Lechevalliera,b R.Boissiera,b
aAix-Marseilleuniversité,13000Marseille,France
bServiced'urologieetdetransplantationrénale,CHU Conception,AP–HM,147,boulevardBaille,13005 Marseille,France
cServicederadiologieetimageriemédicale,CHU Conception,AP–HM,147,boulevardBaille,13005 Marseille,France
INTRODUCTION
Lepriapismeestunedysfonction érectilese manifestantpar une érectionpénienne,plus oumoinscomplèteetinvolontaire,durantplus dequatreheuresetendehorsdetoutestimu- lation sexuelle. Son incidence est estimée à0,5–0,9caspour100000personnesparan.
Ondistingueclassiquementtroistypesdepria- pisme :le priapisme ischémique (veineuxou encoredit«àbasdébit»),lepriapismeartériel (nonischémiqueoudit«àhautdébit»)etle priapisme récidivant. Les priapismes isché- mique etartérieldiffèrent parleursétiologies, leurs physiopathologies, les traitements ainsi
que leurs conséquences fonctionnelles àlongterme.
ANATOMIEETPHYSIOLOGIE DE L'ÉRECTIONNORMALE
Lavascularisationartérielledescorpscaver- neuxestissuedesartèrescaverneuses(une par corps caverneux), branche des artères pudendales,elles-mêmesbranchesdesartè- res iliaques internes. Le retour veineux est assuréparlaveinedorsaleprofondedeverge se drainant via le plexus de Santorini au niveaudesveinesiliaquesexternes.
MOTSCLÉS
Priapismeartériel
Radiologieinterventionnelle
KEYWORDS
High-flowpriapism Interventionalradiology
Auteurcorrespondant: B.Gondran-Tellier, Serviced'urologieetde transplantationrénale,CHU Conception,AP–HM,147, boulevardBaille,13005Marseille, France.
Adressee-mail:
bastien.gondrantellier@gmail.com
RÉSUMÉ
Lepriapismeartériel estune pathologieraremais classiquedontl'étiologieprincipale estle traumatismepérinéalsuiteàunechuteàcalifourchon.Cetraumatismeestresponsabled'une lésionvasculaired'uneartèrecaverneuseoud'unedesesbranchesconduisantàunefistule artériocaverneuseetunedérégulationdufluxartérieldescorpscaverneux.L'érectionestleplus souventincomplèteetnondouloureuse.Lapriseenchargen'estpasurgentemaisdoitêtre planifiéeafin denepascompromettrela fonctionérectilefuture. Dansunpremier temps,le traitement est conservateur par compression échoguidée du faux-anévrysme et glaçage du périnée. En cas d'échec, un traitement par radiologie interventionnelle par une équipe spécialiséedoitêtreproposé.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
High-flowpriapismisararebutclassicpathologywhosemainetiologyisperinealtrauma.This traumaisresponsibleforavascularlesionofacavernousarteryoroneofitsbranches,leadingto anarteriocavernousfistulaandarterialbloodflowdysregulationinthecorporacavernosa.The erectionisoftenincompleteandnonpainful.Itsmanagementisnotamedicalemergencybut must beplanned so as not to compromisefuture erectilefunction. It isbased initially on a conservativetreatmentthatconsistonultrasound-guidedcompressionofthelesionandfrosting oftheperineum.Intheeventoftreatmentfailure,interventionalradiologybyaspecializedteam shouldbeproposed.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
B.Gondran-Tellier
ProgrèsenUrologie–FMC2020;30:F77–F80
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https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.07.007
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
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Le tissu érectile des corps caverneux est formé de larges lacunesvasculairesappeléessinuscaverneux.Laparoides sinus estconstituée decellules endothéliales, elles-mêmes entourées de tissu conjonctif fibroélastiques et de cellules musculaireslisses. Lessinuscaverneuxsont alimentéspar desartérioles issuesdes artères caverneuses :les artères hélicines. Elles cheminent entre les différents sinus caver- neux. Le drainage veineux de ces lacunes est assuré par desveinulessejetantdanslaveinedorsaleprofondedeverge principalement.
L'érection pénienne est un phénomène neurovasculaire modulépar des facteurs psychologiques et hormonaux. La stimulationsexuelleengendreunrelargagedeneurotransmet- teurspar le nerfcaverneux. En réponse,les cellulesendo- thélialesdessinuscaverneuxrelarguentdumonoxyded'azote (NO).LeNOinduitunrelâchementdescellulesmusculaires lisses destravéesfibroélastiques. Ilenrésulte une décom- pression des artères hélicines qui remplissent les espaces sinusoïdes de sang artériel. Parallèlement, l'augmentation duvolumedessinusprovoquelacompressiondesveinules contrel'albuginéinextensiblebloquantainsileretourveineux.
En pleine érection, la pression intracaverneuse atteint 100mmHg[1].
ÉTIOLOGIE
Lepriapismeartériel estrare,ilreprésenteenviron5 %des priapismes. Ilestsecondaire à un fluxsanguin artériel non régulédanslescorpscaverneux.Cetaffluxestprincipalement secondaireàunelésiond'uneartèrecaverneuseoud'unede sesbranches[2]maisunpriapismenonischémiqueestéga- lement décrit à la phase aiguë des traumatismes spinaux.
Danscecasparticulier,lepriapismeestleplussouventréso- lutif dans les 30heures et ne nécessite pas de traitement particulier.
Les lésions vasculaires caverneuses sont le plus souvent consécutives à un traumatisme périnéal suite à une chute àcalifourchon.Ontégalementétédécritesdeslésionsdécou- lantd'untraumatismepercoïtal,detraumatismesdubassinou encoreiatrogènessecondairesàuneinterventiondeNesbitou àdesponctionsintracaverneuses.Letraitementd'unpriapisme ischémiquepeutégalementêtreresponsabled'unpriapisme artériel par la réalisation d'un shunt caverno-spongieux [3].
Enfin, il existe des cas d'érosions vasculaires secondaires àuneatteintemétastatiquedescorpscaverneux.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Lediagnosticdepriapismeartérielestcliniqueetradiologique.
Unenotion detraumatisme périnéal précédentle priapisme oriented'embléeversuneorigineartérielledupriapisme.
Letraumatismepeutavoireulieujusqu'àplusieursjoursavant ledébutdel'érectionpermanente.Cedélaidelatenceestlié àunvasospasmeartérielinitialouunenécrosesecondairede l'artèrelésée.
L'érectionesttypiquementnondouloureuseetleplussouvent incomplète avecunglandflaccide. Unestimulationsexuelle renforcecetteérection.Lesrapportssexuelsrestenttoutàfait possibles.
EXAMENSPARACLINIQUES
Danslepriapismenonischémique,lanumérationdelaformule sanguineetlebilandecoagulationsontleplussouventnor- maux. En casdedoutediagnostique, la ponctionaspiration descorpscaverneuxpermetdedifférencierlepriapismearté- rieldupriapismeischémique.Lesgazdusangsontenfaveur d'unpriapismeartériellorsquelesangesttypiquementrouge vif (sang artériel). La PaO2 est supérieure à 90mmHg, la PaCO2inférieure à 40mmHg etle pH autourde7,40.Ces paramètrescorrespondentàdesvaleursnormalesdesgazdu sangartériel.Apresunedétumescenceinitialepost-ponction, l'érectionsereconstituerapidement.
EXAMEND'IMAGERIE
L'examend'imageriederéférenceestl'échographiepérinéale etpéniennecoupléeaudoppler[4].Ellepeutêtreréaliséeen substitutionouencomplémentdelaponctionaspirationdes corpscaverneux.Ellepermetderepérerlevaisseaulésé.Àla phaseaiguë,larégionautourdecevaisseauapparaîtcomme hypoéchogèneaumilieudutissucaverneuxéchogène.Cette hypoéchogénicitéestexpliquéeparl'affluxsanguinlocaldans les sinus caverneux (Fig. 1) À distance de l'épisode
Figure1.Patientde17ans,traumatismepérinéal.Érectionpartiellenondouloureusedepuis72h.Échographie(A)mettantenévidence uneplageanechogèneducorpscaverneuxcorrespondantàunefistuleartériocaverneuse.EnmodeDoppler(B),lésionhypervascularisée.
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traumatique,cettezonedevientplusrégulièreetcirconscrite, réalisantalorsunfaux-anévrysmeartériel.Endopplercouleur, il existe une extravasation de sang artériel depuis l'artère léséeversletissuérectile.Enfin,l'échographiedopplerpermet d'évaluer la vascularisation pénienne et pelvienne ainsi que les réseaux de suppléance alimentant cette fistule artériocaverneuse.
Uneartériographien'estpasindispensableaudiagnostic.Elle permetdevisualiserlafistuleartériocaverneuseparuneextra- vasationdeproduitdecontrastedepuislecompartimentvas- culaireversletissucaverneux(Fig.2).Elledoitêtreenvisagée siuneprocédured'embolisationsélectiveestindiquée.
TRAITEMENT
Contrairementaupriapismeischémique,lepriapismeartériel n'estpasuneurgencethérapeutique.Eneffet,danslepremier cas,il seconstitue rapidement des lésionsischémiques de l'endothéliumvasculairedessinuscaverneuxetdescellules musculaireslissesdestravéesconjonctivesconduisantalors àunefibroseirréversible.Cetteatteinten'apaslieudansle priapismeartériel.Dèslors,lapriseenchargepeutêtrepla- nifiéeafind'offrirlesmeilleureschancesdesuccèsdutraite- mentainsiqu'uneconservationdelafonctionérectile.
Traitementconservateur
L'EAU recommande dans un premier temps un traitement conservateur. Celui-ci consiste en la réalisation d'une compression de la fistule guidée par le doppler. Cette compressionestaccompagnéed'unglaçagedupérinée.Le but de cette manœuvre est d'obtenir un vasospasme de l'artèrecaverneusepouvantconduireàlaformationd'uncaillot excluantalorslafistule.Unerécenterevuedelalittérature[5]
rapporte un taux de succès de cette technique de49,6 % associéà untauxdedysfonctionérectilepost-procédure de 6,7%.
Traitementmédical
Certains auteurs proposent un blocage androgénique pour une durée de 2 à 6 mois comme prise en charge initiale.
Celui-ci permettrait de diminuer les érections nocturnes et spontanéesetpermettraitainsiunecicatrisationdelafistule.
Cetraitementestaccompagné d'effetssecondairespouvant compromettresonadhésion:dysfonctionérectile,boufféesde chaleurs,baisse dela libido, fatigueet gynécomastie entre autres.Cette prise en chargemédicamenteuse pourra être plusvolontiersproposéeentraitementadjuvantautraitement conservateurencasd'échecdepriseenchargeinitialeavec unrefusdelapartdupatientdethérapiesplusinvasives.
Traitementsendovasculaires
Lapremièredescriptiond'embolisationradiologiqued'unefis- tuleartériocaverneuseaétéréaliséeen1977parWearetal.
L'agent d'embolisation alors utilisé était un caillot sanguin autologue.Cetteprocédureavaitpermisuntraitementcomplet dupriapisme avec une récupération fonctionnelle complète à trois mois (érection, éjaculation et orgasme). Depuis, Figure2.Artériographiemettantenévidenceunelocalisationextravasculairedeproduitdecontrasteauniveauducorpscaverneux(flèche blanche)correspondantàlafistuleartériocaverneuse(A).Imageensoustraction(Digitalsubstractionangiography)(B).
Figure3.Embolisationhyper-sélectiveparmicrocoïl(flèche blanche)del'artèrelésée.Succèsinitialdutraitementavec détumescencecomplète.Récidivedupriapismesecondaireàla repriseenchargedelafistuleparunebrancheissuedel'artère caverneusecontrolatérale.
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d'autresagentsd'embolisationontétéutilisésetsontrappor- tésdansdescasesreportoudepetitesséries.Ondistingue deuxtypesd'agentd'embolisation:destemporairesdontles propriétés physiques permettent une occlusion de l'artère traitée puis une reperméabilisation dans un délai variable selonles agents (épongedegélatine, caillot desang auto- logue,...);etd'autrespermanents:microcoïls,copolymères d'ethylene-vinylalcool,N-butyl-cyanoacrylate,...(Fig.3).
Onrapporte danslesdifférentessériesdestauxdesuccès entre61,7et80%enfonctiondesdifférentsagentsutilisés pourune procédure d'embolisation unique.En cas d'échec initial du traitement ou de récidives, il faut rechercher un réseau de suppléance alimentant la lésion vasculaire. Une ouplusieursprocédurescomplémentairesd'embolisationpeu- ventalorsêtreproposées.Letauxdesuccèscombinésestde l'ordrede85%[5].Cependant,letauxdedysfonctionérectile post-embolisationseraitde8à33%selonlesséries.
Traitementpercutané
Unesclérosepercutanéedelafistulepeutêtreproposéeen casd'échecdelaprocédureendovasculaireinitiale.Celle-ci consisteenuneponctiondelalésionvasculairesousguidage échographique et éventuellement angiographique [6]. Un agentd'embolisationcomblelalésionvasculaire(Fig.4).
Traitementchirurgical
Deuxtechniqueschirurgicalessontdécrites.D'unepart,une ligaturede l'artère caverneuse à son entrée dans le corps caverneux par abord scrotal. D'autre part, une exploration ducorpscaverneux,guidéeaudoppler,permettantuneliga- turedel'artèrelésée[7].Letauxdesuccèsdecesinterven- tions serait élevé mais associé à un taux de dysfonction érectile postopératoire proche de 50 %. À l'heure actuelle, comptetenudel'accèscroissantàlaradiologieintervention- nelle,ilsembleraisonnabledesuggérerunabandondutrai- tementchirurgical.
Abstention thérapeutique
Le priapismeartériel estle plussouvent responsabled'une érection incomplète et indolore, ne provoquant pas de lésionischémiqueirréversibledescorpscaverneux.Deplus, la stimulationsexuellerenforcel'érectionetuneviesexuelle satisfaisantedemeuretoutàfaitpossible.L'arsenalthérapeu- tiquedisponibleactuellementpermetunegestionefficacede ce priapismemais est malheureusement accompagné d'un taux de dysfonction érectile non négligeable. Dès lors, en particulierencasdelésiontraumatiquecomplexe,ilestindis- pensabled'expliqueraupatientlesavantagesetlesrisquesde chaquetraitementet d'inclurelapossibilitéd'uneabstention thérapeutique.
CONCLUSION
Lepriapismeartérielestunepathologierareconsistantenun priapismenon douloureux,survenantaprès untraumatisme périnéal,avecunsangrougevifartérielàlaponctiondescorps caverneux.Selonlesrecommandationsdel'EAUetl'AUA,un traitement conservateur initial doit être proposé. En cas d'échec,unepriseenchargeparradiologieinterventionnelle doit êtreenvisagée.Cesprocéduresont untauxdesuccès élevémaisellessontaussiassociéesàunrisquenonnégli- geable dedysfonctionsérectilesà longterme. Ellesdoivent doncêtreuniquementproposéesdansdescentresexpertspar desuroradiologuesspécialisés.De plus,enprésenced'une lésiondontletraitementapparaîtcomplexeavecunfortrisque desacrificedelavascularisationpénienne,ilfautsavoirenvi- sageruneabstentionthérapeutique.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]LueTF. Erectiledysfunction.NEnglJMed2000;342(24):1802– 13.
[2]BroderickGA, KadiogluA, BivalacquaTJ, GhanemH, NehraA, ShamloulR. Priapism:pathogenesis,epidemiology,andmana- gement.JSexMed2010;7(1Pt2):476–500.
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[4]BertolottoM, ZappettiR, PizzolatoR, LiguoriG. ColorDoppler appearanceofpenilecavernosal-spongiosalcommunicationsin patientswithhigh-flowpriapism.ActaRadiolStockhSwed1987 2008;49(6):710–4.
[5]IngramAR,StillingsSA,JenkinsLC. Anupdateonnon-ischemic priapism.SexMedRev2019.
[6]TokueH, ShibuyaK, UenoH, TokueA, TsushimaY. Percu- taneousdirectpunctureembolizationwithN-butyl-cyanoacrylate for high-flow priapism. Cardiovasc Intervent Radiol 2016;39 (9):1343–6.
[7]ShapiroRH, Berger RE. Post-traumaticpriapismtreatedwith selectivecavernosalarteryligation.Urology1997;49(4):638–43.
Figure4.Décisiondesclérosedelafistuleartériocaverneusepar ponctiondirecteéchoguidée.Succèsdelaprocédureavecun excellentrésultatfonctionnelàtroismois.
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