UE9 : Agents infectieux Pr Constance DELAUGERRE Le 07/02/2018 de 13h30 à 14h30 Ronéotypeur : Matthias ATTALI Ronéolecteur : Alice BUISSON
Cours 18
Virus des fièvres éruptives
chez l’enfant
I) Introduction II) La rougeole
1) Le virus 2) La maladie
2.1) Les symptômes 2.2) Les complications 2.3) L’épidémiologie
2.4) Le diagnostic en pratique
III) La rubéole
1) Le virus 2) La maladie
3) L’épidemiologie 4) Diagnostic pratique 5) Calendrier vaccinal 2018
6) Epidémie et programme d’éradication 7) Couverture vaccinale
IV) Parvovirus B19
1) Le virus 2) La maladie
2.1) Les signes cliniques 2.2) Diagnostic en pratique 2.3) Epidemiologie
V) Virus de la varicelle et du zona
1) Le virus 2) La maladie
3) Diagnostic de la varicelle 4) Traitement et prévention
VI) Entérovirus
1) Les virus
2) Les infections à enterovirus 2.1) Signes cliniques 2.2) Infections causées
2.3) Sérotype et syndrome spécifique
I) Introduction
On peut classer 2 grandes familles de maladies éruptives virales particulièrement retrouvées chez l’enfant selon la clinique de l'éruption : celles qui causent un érythème morbiliforme et celles qui provoquent une éruption vésiculeuse et/ou pustuleuse.
Rappel :
- Exanthème : éruption sur la peau rouge et diffuse
- Erythème : rougeur cutanée plus ou moins importante, qui disparaît lorsqu'une pression est effectuée dessus (test de la vitropression)
-
Morbiliforme : se dit des éruptions semblables à celles de la rougeole, sans forcément être provoquées par celle-ci. La rougeole donne un exanthème maculo-papuleux.Les pathologies soulignées sont celles détaillées dans ce cours
II) La rougeole
1) Le virus
- Famille : Paramyxoviridae - Genre : Morbillivirus
Virus à ARN monocaténaire polarité négative Virus enveloppé (très résistant) avec des spicules glycoprotéïques sur l’enveloppe.
- Ce virus est nucléocapside à symétrie hélicoïdale Les virus à ARN sont protégés (enveloppe + capside) car l’ARN est très vite dégradé dans le milieu
extérieur.
-
1 seul sérotype antigéniquement stable (quand on le type sur le plan des anticorps) mais de nombreux génotypes différents possibles-
Virus strictement humain, pas d’hôte intermédiaire.2) La maladie
-
Incubation : 10-12 jours-
Symptomatique dans plus de 90% des cas-
L’Infection est TRES CONTAGIEUSE à la fois 4 jours avant et 4 jours après l’éruption-
Déclaration obligatoire depuis 2005.-
La porte d’entrée du virus dans l’organisme est les voies aériennes, il est donc très contagieux.
2.1) Les symptômes
-
Occasionne dans un premier temps un catarrhe oculo-naso-bronchique fébrile(=inflammations des muqueuses oculaires et nasales avec écoulement important) et une infection virale respiratoire avec fièvre, malaise, anorexie,
coryza(=rhinite), conjonctivite, et une grosse toux (pendant 7-10 jours).
-
Entraine dans un second temps une éruption : un exanthème maculo-papuleux débutant à la face, d’évolution descendante et rapidement généralisée. Elle ne passe pas inaperçue et elle est ROUGE.Cela débute 3-4 jours après le début du catarrhe et dure 5-8 jours
Exanthème maculo-papuleux
On retrouve le signe de Köplik (tâches blanchâtres sur les muqueuses de la bouche et face interne de la bouche) Il est PATHOGNOMONIQUE (correspond a un
énanthème de la face interne des joues).
Signe de Köplick
2.2) Les complications
-
Respiratoires avant tout (5% des cas) en cas de surinfections bactériennes (ou virales), otites, laryngites, bronchites.-
Neurologiques (très très rares)• Encéphalomyélite aiguë post-infectieuse (0.1%) :
Le virus n’est plus présent, c’est la réponse immunitaire qui provoque ces complications.
Réapparition de la fièvre 5-7 jours après l’éruption avec convulsions, troubles de la conscience...
Mortalité : 10-20%
Séquelles neuropsychiques graves : 20%
RT-PCR négative dans le LCR et pas de synthèse intrathécale d’Ac (pas d’anticorps anti rougeole dans le LCR)
On interroge la famille sur un épisode infectieux ou une éruption récente pour mettre en évidence l’étiologie de la complication.
• Panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) Encore plus rare
Encéphalopathie dégénérative toujours mortelle
Survient de 1 à 15 ans après une rougeole précoce de l’enfance
Synthèse intrathécale d’Ac, (présence d’anticorps anti-rougeole dans le LCR) 2.3 ) L’épidémiologie
- Pays sans vaccination: infection fréquente chez les enfants lors d’épidémies hiverno- printanières
- Pays avec vaccination universelle : des enfants des 2 sexes : certains foyers isolés chez les adolescents et les adultes (il existe un risque de faire une rougeole quand on est adulte).
On utilise un vaccin vivant trivalent «Rougeole – Oreillons – Rubéole » (2 doses) efficace à 95%
inclus dans le carnet de vaccination. Il est contre-indiqué pendant la grossesse. Son efficacité est estimée à 95%.
2.4) Le diagnostic en pratique
-
Il est avant tout clinique, le plus souvent en médecine générale en ville.-
Il est également sérologique : si on dose les anticorps on trouve des IgM (immunoglobulines M) en début infection au moment de l’éruption.-
Lors de cas hospitalisés ou atypiques on pratique une RT-PCR (c’est en effet un virus à ARN) dans le sang, la salive, les urines et le rhinopharynx pour rechercher directement le virus cette fois.III) La Rubéole
1)Le virus
-
Famille : Togaviridae-
Genre : Rubivirus-
Virus à ARN monocaténaire polarité positive (il peut tout de suite faire ses protéines alors que le virus de la rougeole doit passer par un ARN positif)- Enveloppé et recouvert de fines projections - Nucléocapside à symétrie icosaédrique Protéines structurales : 2 glycoprotéines
associées à l’enveloppe : E1 et E2 ; 1 protéine de capside C non glycosylée.
2) La maladie
-
La contamination se fait par voie respiratoire (donc très contagieux comme la rougeole), le virus est strictement humain donc la contamination se fait par contacts interhumains directs.- La maladie est contagieuse 8 jours avant et 8 jours après l’éruption.
- Il y a plus de 95 % de la population française à l’âge jeune adulte qui est séropositif à la rubéole (séroprévalence > 95%) : on rencontre souvent ce virus pendant la petite enfance.
- Il y a une primo-infection dont l’incubation dure environ 15 jours. Une réinfection est possible (incidence inconnue) qui se traduit par une augmentation du taux des anticorps avec ou sans IgM spécifiques chez des sujets antérieurement immunisés (avec notion de contage).
Signes cliniques
- Asymptomatique dans plus d'1 cas sur 2.
- Chez les cas symptomatiques on a :
- une éruption discrète petites macules roses pâle.
On retrouve également :
- Des arthralgies : 30 % des cas chez l’adulte
- Des adénopathies très caractéristiques, localisées au niveau cervical, sous occipital et retro auriculaire.
Une encéphalite : 1/10000 cas
Une thrombopénie : occasionnellement
3) Epidemiologie
-
Pays sans vaccination : infection fréquente chez les enfants avec des épidémies printanières-
Pays avec vaccination universelle des enfants des 2 sexes : cas isolés chez les adolescents et les adultes-
Même vaccin que la rougeole : vaccin vivant trivalent Rougeole – Oreillons- Rubéole (2 doses).-
Contre-indiqué pendant la grossesse et efficace à 95%.4) Diagnostic pratique
• Clinique peu fiable
• Sérologie (IgM ± test d’avidité des IgG) au moment de l’éruption et aussi 2-3 semaines après le contage
(=contamination) chez les patients non immunisés.
• Exceptionnellement RT-PCR dans sang, salive, urines, rhinopharynx.
5) Calendrier vaccinal 2018
- Pour les nourrissons et enfants : 1 dose à l'âge de 12 mois 1 dose entre 16 et 18 mois
Chez les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018, la vaccination contre la rougeole est obligatoire.
- Personnes nées à partir de 1980 et âgées de plus de 12 mois : 2 doses avec un délai minimum d'un mois entre les 2 doses.
Rattrapage avec le vaccin ROR pour les jeunes filles et les jeunes femmes en âge de procréer et séronégatives sous couverture contraceptive.
Effets secondaires du vaccin
- Parfois lymphadénopathie, éruption, arthralgies, arthrites transitoires 10 jours à 4 semaines après vaccination. Il s’agit de symptômes rares chez les enfants (2.5 à 10 %) mais plus fréquents chez les adultes (jusqu’à 50 %).
-
Certains effets secondaires qui ont étés cités du vaccin ne sont en fait pas du tout prouvés comme des arthrites chroniques (non prouvé) et l’autisme (jamais prouvé).6) Epidémie et programme d’éradication
Un Communiqué de presse datant du 5 juillet 2005 indiquait : « La France s’engage à éliminer la rougeole et la rubéole congénitale d’ici 2010 »
Les objectifs étaient :
Une couverture vaccinale de 95% à l’âge de 2 ans.
Une incidence annuelle inférieure à 0,1 cas/100 000 habitants.
Ce graphique traite de l’épidémie 2008-2012 :
Celle-ci a entrainé l’atteinte de 24 000 personnes, avec plus de 30 complications neurologiques graves et 10 décès en France.
7) Couverture vaccinale
- Elle est héterogène sur le territoire français.
- Pratiquement tous les enfants reçoivent la 1ère dose, mais beaucoup d’enfants échappent à la 2ème dose (elle est dite non systématique).
Explication : lors de la 1ère année du bébé, les parents l’emmènent souvent chez le médecin : il a donc la possibilité de le vacciner. Après la 1ère année,
ils vont moins chez le médecin ce qui explique cet échappement à la 2ème dose.
IV) Parvovirus B19(Mégalérythème épidémique)
1) Le virus
- famille : Parvoviridae - genre: Erythrovirus
- Virus à ADN monocaténaire linéaire
- Virus nu (sans enveloppe) --> nucléocapside à symétrie icosaédrique-Tropisme cellulaire: les précurseurs érythroïdes
2) La maladie
Pénétration du virus par voie respiratoire (comme rougeole et rubéole).
2.1) Les signes cliniques
Asymptomatique dans 25-50% des cas Quand il est symptomatique :
– Mégalérythème épidémique (appelée la 5ème maladie de l’enfant) Il s’agit d’un rash maculopapuleux, légèrement œdémateux débutant sur les joues et s’étendant au tronc et aux extrémités (~ 1 semaine) (Joues très ro u g e s , c ’ e s t l a « M a l a d i e d e s j o u e s g i f l é e s ») e t e s t PATHOGNOMONIQUE du parvovirus.
Commence par une fièvre et une rhinopharyngite puis le mégalérythème apparaît et indique donc ce diagnostique.
Cette maladie a une évolution très bénigne, on en entend donc très peu parler, par contre elle est beaucoup vue en médecine de ville.
– Anémie érythroblastopénique (car ce virus atteint la lignée érythroïde)
Elle est bénigne chez le sujet normal mais parfois elle révèle une pathologie hématologique sous- jacente comme la drépanocytose. Ce virus n’est pas grave sauf sur un terrain d’immunodépression ou si il y a déjà une anémie hémolytique chronique sous jacente grave.
– Polyarthrite (souvent retrouvé dans le syndrome grippal)
Peu intense, d’apparition soudaine, bilatérale et symétrique (femme adulte 30%) Débute aux petites puis aux grosses articulations
Disparition habituelle en quelques semaines
– Autres : Myocardites, Neuropathie, Méningite et encéphalite sans séquelle (Le rash et les arthralgies sont dus à la formation de complexes immuns)
2.2) Le diagnostique en pratique -
Clinique peu fiable-
Sérologie (IgM) au moment de l’éruption ou 2-3 semaines après contage chez patient non immunisé ou une séroconversion (c'est-à-dire d’abord absence d’IgM puis apparition d’IgG)-
RT-PCR dans sang ou à l’endroit de l’infection seulement lors de complications2.3) L’épidémiologie
-
Prévalence (évolution du taux d’anticorps selon l’âge) :• 10% < 1 an
• 50% 1-5 ans
• 50-60% adultes
- Augmente avec l’âge mais les adultes ne sont pas aussi couverts que pour la rougeole et la rubéole.
- Risque de contamination des sujets contacts seronégatifs: ~ 50% (séronégatifs = ne pas présenter d'anticorps détectable contre un agent infectieux donné)
- Pénétration du virus par voie respiratoire +++ (formes épidémiques ou sporadiques)
-
Transmission possible par transfusion sanguine ou tatouages (car il est présent dans la lignée érythroïde.)V) Virus de la Varicelle et du Zona (VZV)
1) Le virus
Famille : herpès virus. Ils ont en commun une primo infection, une latence (virus reste dans l’organisme) et des réactivations.
Le VZV (varicella-zoster virus) est dermoneurotrope et ubiquitaire.
2) La maladie
Primo-infection = Varicelle
- parfois généralisée (tout le corps) et parfois minime (5 boutons)
- toujours symptomatique (vésicules visibles) - Porte d’entrée = voies aériennes le + souvent, conjonctives possibles.
Le virus se réplique dans les ganglions lymphatiques puis virémie primaire. Ensuite réplication dans le système réticulo-endothélial puis virémie secondaire. Puis il migre vers la peau pour donner une éruption cutanée généralisée.
Latence :
- La varicelle une fois qu’elle est généralisée va migrer vers le ganglion du système sensitif nerveux à tous les étages en remontant l’axone afférent.
Réinfection endogène = zona (=réactivation),
Peut toucher des personnes de tout âge mais généralement de nombreuses années après la varicelle (30 à 60 ans après) : réactivation limitée à un ganglion donc l’éruption est extrêmement LOCALISEE, dans un territoire radiculaire.
--> On conseille de mettre les enfants en contact avec d’autres enfants ayant la varicelle (frères et sœurs par ex) pour qu’ils la contractent la maladie avant leurs 2 ans. Car la varicelle du jeune adulte est pénible (la réaction immunitaire est plus forte). La maladie touche d’autres organes que chez l’enfant : complications pneumo, génitales. De plus la varicelle est grave chez l’immunodéprimé et dramatique chez la femme enceinte (transmission materno-foetale du virus, malforamtions du foetus...)
Varicelle :
– Coexistence de lésions à différents stades de développement (papules, vésicules, croûtes) généralisées sur tout le corps.
– Très prurigineux (gratte énormément) mais non douloureux – TRES CONTAGIEUSE (chaque vésicule est remplie de virus)
Zona :
– Très localisée territoire sensitif (dermatome)
– Douleurs intenses extrêmement invalidantes qui peuvent durer plusieurs années même quand le virus n’est plus là = douleur post-zostérienne (++douleurs neuropathiques)
– Pas du tout contagieux !
3) Diagnostic de la varicelle
• Diagnostic clinique +++ (très parlant dans les 2 cas)
• Diagnostic direct (pour varicelle ou zona atypique) : prélèvement du liquide des vésicules puis PCR (ou culture si antivirogramme) +++
• Rarement : Sérologie : apparition des IgM et IgG 2 à 5 jours après le début de l’éruption (rarement)
• Autrefois : Le cytodiagnostic de Tzanck et la biopsie pour mettre en évidence l'effet cytopathogène de VZV sur les cellules épithéliale
4)Traitement et prévention :
Varicelle de l’enfant : pas de traitement à part sécher les boutons et appliquer de l’éosine dessus.
Varicelle forme grave ou terrain immunodéprimé : traitement par Aciclovir IV
•immunodéprimés quelle qu'en soit la cause (AMM) ;
•varicelle du nouveau-né (hors AMM) ;
•forme grave de l'enfant de moins de 1 an (hors AMM) ;
•varicelle compliquée, en particulier pneumopathie varicelleuse (hors AMM)
•femme enceinte dont la varicelle survient dans les 8 à 10 jours avant l'accouchement (hors AMM).
Prévention : Seule la vaccination ciblée est recommandée pour :
- enfants sans antécédents d'infection à VZV atteints d'hémopathie maligne ou de tumeur solide à distance d'une chimiothérapie car ils sont immunodéprimés, ainsi que leur fratrie
- personnel soignant en contact étroit avec ces enfants.
+ Vaccination chez adulte de 65 ans pour éviter le zona
VI) Entérovirus
1) Les virus
-
famille : Picornaviridae (pico pour petit, rna pour ARN et viridae pour virus)-
genre : Enterovirus-
4 espèces (A à D) et nombreux sérotypes (coxsackievirus, échovirus, poliovirus…) ayant des tropismes différents et donc des manifestations cliniques très larges-
Virus à ARN monocaténaire polarité positive-
Virus nu --> nucléocapside à symétrie icosaédrique-
Variabilité antigénique importante (virus très variables)2) Les infections à entérovirus
Il rentre par l’oropharynx (=voies aériennes) et peut aller dans l’intestin et donc être excrété dans les selles pendant assez longtemps où il peut être recherché. Après être entré par l’oropharynx, il va infecter des tissus lymphoïdes (amygdales ou plaques de Peyer), avant de faire une première virémie.
Puis il atteint de nombreux organes cibles (SNC, moelle épinière, cœur, conjonctive …)
2.1) Les signes cliniques
En général asymptomatiques et bénins.
2.2) Infections causées
Selon le sérotype => organe cible différent
Synthèse d’anticorps neutralisants spécifiques de sérotype - Infections aiguës bénignes
• Fièvre
• Infection ORL, conjonctivite
• Éruption maculeuse/vésiculeuse
• Infection respiratoire et gastro-entérite rares Infections aiguës et hospitalisation
• Méningites aiguë bénigne
• Péricardite et myocardite
• Paralysie flasque isolée, encéphalite, syndrome de Guillain-Barré, infection chronique du sujet hypogammaglobulinémique, infection disséminée du nouveau-né (rares)
2.3) Sérotype et syndrome spécifique
- Maladie Pied-main-Bouche : éruption vésiculeuse à ces 3 endroits, seulement chez les petits, très typique (Car les enfants ont tendance à mettre leurs pieds et leurs mains dans leur bouche)
