“METODICHE DI TRATTAMENTO DELLE VARICI”
Dott. Antonio Sellitti
Dirigente S.C. di Chirurgia Generale Resp.le Ambulatorio di Flebologia Ospedale Nocera-Pagani ASL SA 1
TRATTAMENTO DELLE VARICI
Termalismo
Compressione
Farmacoterapia Fisioterapia
Azione preventiva e sui sintomi
TRATTAMENTO DELLE VARICI
Scleroterapia Chirurgia
Eliminazione delle varici
RACCOMANDAZIONI
• Grado A, raccomandazione basata su grandi studi clinici randomizzati, meta-analisi, assenza di eterogeneicità
• Grado B, raccomandazione basata su studi clinici randomizzati anche in piccole popolazioni, meta-analisi anche di studi clinici non randomizzati, possibile eterogeneicità
• Grado C, raccomandazione basata su studi
osservazionali e sul consenso raggiunto tra i
membri autori delle linee guida
FARMACOTERAPIA
RACCOMANDAZIONI
• Sono numerose le evidenze per una strategia terapeutica di scelta con farmaci flebotropi nell‘IVC quando la chirurgia non sia indicata, non sia possibile o possa essere coadiuvata dalla farmacoterapia.
• L'uso dei farmaci flebotropi trova la sua indicazione clinica sui sintomi soggettivi e funzionali delI'IVC (stancabilità, crampi notturni, gambe irrequiete, pesantezza, tensione), sull'edema e, da una meta-analisi specifica sulla riduzione dei tempi di guarigione delle ulcere. Grado A
FISIOTERAPIA
RACCOMANDAZIONI
• L’esperienza e i più recenti studi clinici e
strumentali confermano I'efficacia di
norme generali di comportamento, della
fisioterapia e del venolinfodrenaggio
manuale. Grado C
TERMALISMO
RACCOMANDAZIONI
• La terapia termale dell’IVC, espletata in
località e con modalità idonee ha mostrato la sua efficacia anche in studi controllati.
Grado B.
COMPRESSIONE
Sintomi di lieve insufficienza venosa di tipo funzionale
CEAP "0" = non segni visibili di malattia venosa
RACCOMANDAZIONI
• Non è possibile allo stato delle conoscenze dare indicazione sull'uso di tutori elastici riposanti e/o preventivi in pazienti con evidenza clinica di flebopatie, pur essendovi evidenza di miglioramento della sintomatologia soggettiva.
Grado B
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COMPRESSIONE
Teleangiectasie e varici reticolari CEAP "1"
RACCOMANDAZIONI
• I dati fisiopatologici non concordano con le indicazioni descritte, non è possibile pertanto
raccomandare l'uso cronico di tutori compressivi
in queste manifestazioni. Grado C
COMPRESSIONE
Vene varicose CEAP "2"
RACCOMANDAZIONI
• L'uso di un trattamento compressivo è
raccomandato. L'esiguità di letteratura adeguata
per numerosità di campioni non consente di dare
indicazione certa per i livelli di compressione alla
caviglia che dovrebbero comunque essere
superiori a 18 mmHg. Grado B
COMPRESSIONE
Edema CEAP "3 "
RACCOMANDAZIONI
• La letteratura disponibile è del tutto esigua, in
mancanza di trials clinici ed in considerazione
del possibile peggioramento della qualità della
vita determinato da un uso di compressione
indiscriminato, non consentono di porre
indicazione generalizzata alla terapia
compressiva. Grado C
COMPRESSIONE
Turbe trofiche di origine venosa:
pigmentazione, eczema venoso, ipodermite, ulcera cicatrizzata CEAP "4" e CEAP "5”
RACCOMANDAZIONI
• La compressione è raccomandata nella
prevenzione della recidiva di ulcera (30-40
mmHg alla caviglia). Grado B
COMPRESSIONE
Ulcera venosa CEAP "6"
RACCOMANDAZIONI
• Raccomandato l’uso della terapia compressiva
nel trattamento dell'ulcera venosa da stasi
(bendaggio anelastico; gambaletto con
compressione > 40 mmHg). Grado A
SCLEROTERAPIA
• La elevata percentuale di ricanalizzazioni e recidive pongono la scleroterapia in posizione subalterna e non alternativa alla chirurgia
• La scleroterapia diventa la terapia di scelta nei casi dove la chirurgia è improponibile (perchè difflicile, con risultati incerti o ad elevato rischio), oppure su richiesta specifica del paziente (che deve essere informato sui risultati, complicanze, vantaggi e svantaggi della scleroterapia rispetto alla chirurgia)
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SCLEROTERAPIA
RACCOMANDAZIONI
• L 'asportazione chirurgica è superiore alla
scleroterapia per quanto attiene alle varici che originano da incontinenza della grande safena.
Grado A
SCLEROTERAPIA
Indicazioni effettive
• Teleangiectasie
• Varici di piccolo diametro (1-3 mm)
• Vene residue dopo I'intervento chirurgico (quelle che il chirurgo ha deciso di non operare)
• Varici recidivanti dopo intervento chirurgico (se originano da una perforante di diametro <4 mm)
• Varici nelle malformazioni venose (tipo Klippel- Trenaunay) per le quali non è proponibile intervento chirurgico
• Terapia d'urgenza dell'emorragia da rottura di varice
• Perforanti di diametro <4 mm
• Varici attorno all'ulcera
SCLEROTERAPIA
RACCOMANDAZIONI
• Non esiste standardizzazione della tecnica, delle concentrazioni e quantità degli agenti sclerosanti.
• La compressione migliora il risultato della terapia sclerosante. Grado B
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SCLEROTERAPIA
• La maggior efficacia dell’iniezione sclerosante sotto guida ecografica (ecosclerosi) non è stata ancora confermata
• Altrettanto dicasi della recente proposta di
iniettare i mezzi sclerosanti in forma di
microschiuma (mousse)
CHIRURGIA
Tre innovazioni si sono inserite in una tecnica chirurgica standard per migliorarne i risultati:
• Evoluzione della tecnica dello stripping safenico su nuove basi anatomiche e fisiopatologiche
• Introduzione di gesti chirurgici semplificati come la flebectomia per miniincisioni
• La pratica dello studio cartografico preoperatorio
mediante eco-(color)-Doppler
CHIRURGIA
RACCOMANDAZIONI
• Lo scopo della chirurgia delle varici è la risoluzione del momento varicoso a scopo sintomatologico, preventivo o terapeutico delle complicanze, fermo restando il carattere evolutivo della malattia varicosa. Grado A
• II paziente operato necessita di controlli clinici e strumentali nel tempo. Grado A
• La terapia delle varici di vene collaterali, esistendo valide alternative di tipo medico o scleroterapico, non è esclusivamente chirurgica. Grado B
CHIRURGIA
Attualmente ogni intervento chirurgico per l'insufficienza venosa superficiale può essere definito a scopo emodinamico, a patto che venga preceduto da un'appropriata mappa emodinamica venosa mediante eco-(color)-Doppler
Le tecniche chirurgiche possono essere raggruppate in tre categorie principali:
• Tecniche ablative
• Tecniche conservative
• Trattamenti obliterativi endovascolari
TECNICHE ABLATIVE
• Attualmente rappresentano ancora il gold standard
• La chirurgia ablativa comprende gli interventi di stripping, crossectomia e flebectomia
RACCOMANDAZIONI
• E’ importante fare precedere la tecnica ablativa dello stripping da un accurato studio preoperatorio con Eco- (Color)-Doppler per evitare gli errori diagnostici.Grado A
• I pazienti vanno edotti delle finalità sintomatiche e delle indicazioni circoscritte dell'intervento di Muller. Grado B
TECNICHE CONSERVATIVE
• La finalità della chirurgia conservativa è quella di trattare le varici, mantenendo una safena drenante e non più refluente.
• La direzione del flusso safenico potrà essere fisiologica (valvuloplastica esterna safeno-femorale e primo tempo della strategia CHIVA2) oppure invertita e diretta verso la cosiddetta perforante di rientro (CHIVA1).
• Anche queste tecniche conservative, per la cui realizzazione è assolutamente necessario lo studio preoperatorio con eco-(color)-Doppler, possono essere associate alla flebectomia secondo Muller.
TECNICHE CONSERVATIVE
RACCOMANDAZIONI
• La valvuloplastica esterna della grande safena a livello della valvola terminale e/o sub-terminale, previa accurata valutazione pre ed intraoperatoria, rappresenta una valida terapia del reflusso safenico in circa il 5-8%
dei pazienti varicosi. Grado B
RACCOMANDAZIONI
• Gli interventi CHIVA rimangono limitati per numero e difficoltà di riproducibilità.
• Non deve essere eseguita la procedura CHIVA2 in safena con calibro superiore ai 10 mm alla coscia, specialmente se iI tratto safenico sottostante all'origine delle collaterali è aplasico/ipoplasico, per ridurre il rischio di trombosi safenica a crosse aperta. Grado C
TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI
• Utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la radiofrequenza e la tecnologia laser
RACCOMANDAZIONI
• Entrambe le procedure obliterative endovascolari non sono a tutt'oggi validate dalla letteratura scientifica internazionale
• Debbono essere ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza e come tali praticate in centri flebologici accreditati e dotati di strumentazione dedicata dopo un necessario periodo di apprendimento. Grado C
