REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 9 novembre 2016
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avancée thérapeutique
Hypertension artérielle de l’adulte : dépister tôt – traiter au mieux
A échéance soutenue, les institutions sanitaires françaises assurent une forme de formation médicale continue et régu- lièrement actualisée. C’est notamment le cas de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui vient, avec la Société Française d’HTA (SFHTA), de faire un point éclairant sur l’hypertension artérielle – une HTA qui touche près d’un adulte sur trois en France.1 Une HTA dont on sait que, sans traite- ment adapté, elle peut induire des mala- dies cardiovasculaires graves pouvant aller jusqu’au décès. Or l’hypertension artérielle reste encore trop souvent sous-diagnosti- quée tandis que (pour beaucoup de pa- tients pris en charge) la pression artérielle reste bien souvent mal contrôlée. D’où l’initiative conjointe de la HAS et de la SFHTA qui viennent de publier une mise au point « destinée aux professionnels de santé en vue de favoriser le diagnostic pré- coce et une prise en charge adaptée et effi-
cace des patients hypertendus ».
En France, ce sont environ quatorze millions de personnes qui ont des chiffres de tension artérielle supérieurs à la nor- male. Elles sont de ce fait plus exposées que les autres à une série de risques cardiovas- culaires ou autres : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, anévrisme, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale et démence. « Si un traitement adapté peut permettre de réduire significativement ces risques, des progrès doivent encore être réalisés aussi bien concernant le dépistage précoce que le suivi, estime la HAS. En effet, un hypertendu adulte sur deux ignore souffrir de cette maladie et 50 % des hyper- tendus traités ont toujours une pression artérielle mal contrôlée (traitement mal suivi, trop intense ou mal adapté). »
Mesurer régulièrement la pression artérielle en consultation. L’hypertension artérielle est une maladie silencieuse qui pendant longtemps n’induit généralement pas de symptômes. Pour la dépister le plus précocement possible (et pour éviter ainsi l’apparition de conséquences souvent irré-
versibles) le médecin traitant est, à l’évi- dence, en première ligne. En contact ré- gulier avec ses patients, il doit (devrait) régulièrement mesurer leur pression arté- rielle (PA) – et ce quel que soit le motif de la consultation. Les autres professionnels de santé en contact fréquent avec une population adulte (autres spécialistes, mé- decins de santé au travail, pharmaciens, infirmiers) doivent aussi être encouragés à adopter ce réflexe. Après la découverte d’une pression artérielle élevée et persis- tante dans le temps, le diagnostic est à confirmer par une mesure en dehors du cabinet médical, au domicile, par le patient lui-même grâce à un dispositif d’auto- mesure ou avec l’aide de professionnels en ambulatoire.
Confirmer le diagnostic. Insistons : il est très fortement recommandé de me- surer la PA en dehors du cabinet médical, au domicile du patient afin de confirmer le diagnostic d’HTA. Cela peut se faire par automesure tensionnelle (AMT) ou par mesure ambulatoire de la PA (MAPA). Et il est tout particulièrement recommandé de Jean-Yves nau
jeanyves.nau@gmail.com Les chercheurs ont effectué une méta-analyse avec les données de plus de 4 millions de personnes d’études de cohorte prospective, avec une incidence de 11 846 cas de cancer du pancréas qui ont été diagnostiqués. Avec comme groupe de référence les personnes ne buvant pas d’alcool ou en buvant
« peu ». Les auteurs ont défini le groupe buvant « peu » lors d’une consommation de 0 à 12 g d’alcool par jour, « modéré » de plus de 12 à 24 g d’alcool par jour et «élevé » supérieur à 24 g d’alcool par jour.
Comparé au groupe contrôle, les patients avec une consommation
« élevée » ont un risque légèrement augmenté de cancer du pancréas (risque relatif (RR), 1,15), ceux buvant « peu » (RR : 0,97) ou
« modéré » (RR : 0,98) ne montrent pas d’augmentation du risque.
L’augmentation du risque a été attribuée à une consommation
« élevée » d’alcool fort, mais pas d’augmentation significative du risque lors d’une consommation
« élevée » de bière (RR : 1,08) ou de vin (RR : 1,09).
Les résultats montrent une aug- mentation significative du risque de cancer de pancréas, associé à la consommation d’alcool, chez l’homme mais pas chez la femme.
Commentaires : les faiblesses de l’étude sont que, dans le groupe contrôle, sont combinés ceux qui ont été abstinents toute leur vie avec ceux qui ont déjà consommé de l’alcool (ce qui pourrait biaiser les résultats dans une direction ou
une autre pour les buveurs qui con- somment « peu » et « modéré »), l’utilisation de mêmes limites pour catégoriser la prise d’alcool chez l’homme et la femme, et le manque de données sur le type de boissons. Le manque d’association significative entre le risque de cancer du pancréas et n’importe
quelle consommation de bière ou de vin pourrait être lié à la con cen- tration d’alcool plus basse de ces boissons, à l’effet de la présence de substances autres que l’alcool (telles que les polyphénols, pré- sents dans le vin et la bière), ou même de pratiques différentes entre les participants consommant des boissons différentes, ou des limitations statistiques à cause de la variabilité des données qui rend la détection des effets moins probables.
Dr Gwenael Gropetti (traduction française) R. Curtis ellison, MD (version originale anglaise)
nouvelle méta-analyse : association entre con som- mation d’alcool et risque du cancer du pancréas
dépendances en bref service d’alcoologie, CHuv, Lausanne
Wang yt, Gou yW, Jin WW, et al.
association between alcohol intake and the risk of pancreatic cancer : a dose-response meta-analysis of cohort studies. BmC Cancer 2016;16:212.
D.R.
ActuAlité
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confirmer le diagnostic avant de débuter un traitement antihypertenseur médica- menteux – sauf, bien évidemment, en cas d’urgence hypertensive.
« En pratique, l’AMT est plus adaptée en soins primaires et favorise l’implication du patient dans sa prise en charge, sou- ligne la Haute Autorité française de Santé.
Cependant, la MAPA apporte des informations complémen- taires dans certaines situations (exploration d’une variabilité tensionnelle importante, sus- picion d’absence de baisse ten- sionnelle nocturne ou d’une dysautonomie, etc.). La cons- tatation d’une HTA en consul- tation, associée à une PA nor- male en dehors du cabinet médical (PA diurne moyenne
< 135 / 85 mmHg), est appelée “HTA blouse blanche”. Elle ne requiert habituellement pas le recours à un traitement antihyper- tenseur mais nécessite une surveillance tensionnelle annuelle ainsi que la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques, car le risque de passage à une HTA perma- nente est élevé. »
Instaurer d’emblée des mesures hy- giéno-diététiques. L’objectif de la prise en charge de l’hypertension est clair : réduire le risque cardiovasculaire. Ce qui se tra- duit, pour la plupart des patients, par un objectif de réduction de pression artérielle à moins de 140 / 90 mmHg (< 150 mmHg chez la personne de plus de 80 ans) et ce dans un délai de six mois. C’est bien pour- quoi, dès la confirmation du diagnostic, l’instauration de mesures hygiéno-diété- tiques est essentielle. « Elles sont un moyen efficace pour agir sur la pression artérielle car certains facteurs de risque d’hyper- tension sont liés au mode de vie, résume la HAS. Le patient doit être incité à l’arrêt du tabac qui réduit directement le risque cardiovasculaire, à la perte de poids en cas de surpoids, à la diminution de la consom- mation de sel et d’alcool et à la pratique d’un exercice physique. Ces mesures sont à rappeler régulièrement tout au long du suivi. »
Il importe aussi de savoir et de rappe- ler que le rapport entre consommation d’alcool, niveau tensionnel et prévalence de l’HTA est linéaire. En d’autres termes, une consommation régulière de boissons alcooliques augmente la PA chez les pa- tients traités pour hypertension. Et une consommation d’alcool excessive entraîne une élévation de la tension et une aug- mentation du risque d’AVC.
Pour améliorer l’efficacité des mesures diététiques, d’autres mesures hygiéniques doivent être associées : perte de poids en
cas de surpoids et pratique d’exercice phy- sique régulière. Il faut expliquer au patient que l’HTA est étroitement liée à la sur- charge pondérale et qu’une perte de poids est suivie d’une baisse des chiffres ten- sionnels. « Il a été montré qu’une perte de 5,1 kg était associée à une baisse de la PA systolique de 4,4 mmHg et de la PA diasto-
lique de 3,6 mmHg, rappelle la HAS. La perte de poids est recommandée en cas de sur- poids et d’obésité afin d’agir sur le risque cardiovasculaire, l’objectif étant de maintenir l’IMC autour de 25 kg / m2 et la circonférence abdominale
< 102 cm chez l’homme et < 88 cm chez la femme. »
La décision d’une perte de poids nécessite une approche multidisciplinaire incluant des conseils diététiques et la pratique d’exercices phy- siques réguliers. Et l’expérience montre que la plus grande difficulté est de mainte- nir la réduction de poids dans le temps. Il en va de même avec les difficultés ren- contrées pour arrêter la consommation de tabac chez les hypertendus tabagiques. En pratique, une activité physique régulière (de moyenne intensité) est bénéfique et des éléments laissent penser qu’il en va de même pour des activités physiques de faible intensité : trente minutes d’activité de moyenne intensité de cinq à sept jours par semaine semblent un bon rythme.
Un traitement médicamenteux le moins contraignant possible. Ce n’est qu’après l’instauration des mesures hy-
giéno-diététiques que le recours à un (ou plusieurs) médicament sera évalué – et ce en fonction du profil du patient et de la sévérité de son hypertension. « Le traite- ment médicamenteux prescrit devra être le moins con traignant possible pour favo- riser l’adhésion du patient : proposer une seule prise par jour, privilégier des com- primés associant plusieurs molécules (as- sociations fixes) lorsqu’une bithérapie est nécessaire et s’assurer que le traitement est bien toléré » recommande la HAS.
Informer et impliquer le patient. On sait que le traitement de l’hypertension est le plus souvent à suivre au quotidien et à vie. Souvent vécu comme contraignant, il est parfois (souvent ?) mal suivi par les patients. C’est pourquoi, dès le début de la prise en charge, un temps doit être dédié par le médecin traitant à l’explication des risques de l’HTA et des objectifs du traite- ment. « Il s’agit de favoriser l’implication du patient, souligne la HAS. Lors du suivi, outre la mesure de la tension, il convien- dra d’aménager avec lui un temps de dis- cussion et d’échange. A cette occasion, le médecin pourra s’assurer du bon suivi du traitement, aussi bien médicamenteux qu’hygiéno-diététique. Son objectif sera de rechercher d’éventuels facteurs de ré- sistance et d’identifier les difficultés ren- contrées par le patient pour lui proposer des solutions adaptées. »
Dès La ConfiRMation Du DiaGnostiC, L’instauRation De MesuRes
HYGiéno- Diététiques est essentieLLe
1 « prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte » (Haute autorité française de santé, septembre 2016).
D.R.
