Mesure de la pression artérielle (PA) Au cabinet médical

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V4.3 PF 1

Hypertension Artérielle

UE 2.11 S3 P. Fagnoni 2019-2020

V4.3 PF 2

Mesure de la pression artérielle (PA) Au cabinet médical

Minimum 2 mesures par consultation

3 consultations sur 3 à 6 mois pour poser le diagnostic Appareil Validé / Brassard adapté

Patient en position assise ou couchée depuis +rs minutes Recherche systématique d’hypotension orthostatique

Hors cabinet médical

Auto-mesure (voire MAPA) Avant de débuter TT

• Mieux apprécier la réalité HTA (effet blouse blanche) En cours de TT

• Prendre en charge une HTA résistante MAPA

• Évaluer hypotension sous traitement anti-hypertenseur N’améliore pas la prise en charge de la pathologie « ? »

Diagnostic de l’HTA - 1

(2)

V4.3 PF 3

Diagnostic / Seuils / Risque CV HTA chez l’adulte =

PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg Pondérer cette notion de « seuil » car :

Relation positive et continue entre élévation de la PA et augmentation de la survenue maladies CV

Chiffres PA ne sont qu’une composante du risque CV

Diagnostic de l’HTA - 2

L’évaluation d’un patient hypertendu nécessite une approche globale associant

la prise en compte des autres facteurs de risques

Diagnostic de l’HTA - 3

D’après les Recommandations HAS – Prise en charge adultes atteints HTA essentielle – 2005/2007 –Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014

Examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial

ECG de repos Fonction rénale

Créatininémie et Débit filtration glomérulaire Protéinurie & Hématurie

Kaliémie

Bilan biologique

Glycémie / CT / HDL / LDL / TG

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V4.3 PF 5

Évaluation du risque CV global

Diagnostic de l’HTA - 4

V4.3 PF 6

Diagnostic de l’HTA - 5

(4)

V4.3 PF 7

Stratégie thérapeutique - 1

Objectifs :

Abaisser le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire à long terme

Action sur tous les facteurs de risques modifiables (tabac, [dys?]lipidémie)

Prise en charge (=prévenir et/ou traiter) des pathologies associées (diabète) et/ou des complications (atteintes d’organes cibles) Intervenir si PA > 160 / 100 mmHg

Atteindre (et maintenir) les valeurs cibles de la pression artérielle

(JNC8-2014)

140 / 90 mm Hg < 60 ans 150 / 90 mm Hg > 60 ans

140 / 90 mm Hg si Diabète et/ou IR

Niveau d’intervention thérapeutique

Combine approche non médicamenteuse (hygiéno- diététique) + médicamenteuse, en fonction du risque CV absolu

Stratégie thérapeutique - 2

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V4.3 PF 9

Règles hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois

SAUF pour risque élevé – Monothérapie d’emblée

+ Réévaluation tous les 1/3/6 mois

Réponse insuffisante Bithérapie

et éventuellement dans un troisième temps trithérapie

Pas de réponse ou EI Autre Monothérapie

Stratégie thérapeutique - 3

Objectif tensionnel atteint ? Poursuivre et surveiller OUI

Échec

Observance ?

Fausse résistance (Blouse blanche => automesure) ? HTA secondaire ?

HTA essentielle ?

Résumé des RPC de la HAS

Monothérapie

(ou association fixe)

NON

V4.3 PF 10

Et chez le patient âgé ? Quand/Qui traiter ?

Si PAS < 160 mmHg et PAD < 95 mmHg

Traitement non médicamenteux et suivi

Si PAS > 160 mmHg et PAD < 95 mmHg

Traitement non médicamenteux et suivi sur 3 mois ->

Débuter traitement médicamenteux si PAS > 160 mmHg

Si patient âgé de plus de 80 ans

Si traitement médicamenteux débuté avant -> le poursuivre

Si HTA découverte de novo -> décision fonction qualité de vie / age physiologique du patient

Objectif spécifique PAS < 150 mmHg

Stratégie thérapeutique - 4

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V4.3 PF 11

Stratégie non médicamenteuse = Règles hygiéno- diététiques

Limitation consommation de sel

6 g/j NaCl

Réduction de poids en cas de surcharge pondérale

objectif IMC<25

Activité physique régulière et adaptée

30 minutes de marche – 3x/semaine

Limiter consommation alcool

3 verres de vin ou eq / jour chez l’homme // 2 verres chez la femme

Régime

riche en légumes et fruits / pauvre en graisses saturées (animales)

Arrêt tabac

Stratégie thérapeutique - 5

Quelle monothérapie initiale ? (1) Adaptée

A la situation du patient

Clinique Physiologique

Aux pathologies associées et/ou autres effets bénéfiques/défavorables attendus de certains médicaments

Quelle monothérapie initiale si HTA isolée ? Diurétiques thiazidiquzes (chlortalidone) / HCTZ Si CI -> IEC (captopril / lisinopril / ramipril)

Stratégie thérapeutique - 6

(7)

V4.3 PF 13

Quelle monothérapie initiale si polypathologie ? (2) Diurétiques : ++ Peu cher, associables

1^èreintention chez patient âgé, mais attention déshydratation, hypotension orthostatique, kaliémie

β

Bloquants : + Peu cher, Monoprises possibles

1^èreintention chez patient jeune, ou si troubles du rythme, ou post IDM…

Inhibiteurs Calciques

1^èreintention chez patient âgé, ou maladie coronarienne = Agit surtout sur PAS

IEC / ARAII : Diminue la rigidification artérielle

1^èreintention si HTA+insuffisance cardiaque ou diabète +/- IR

Stratégie thérapeutique - 7

V4.3 PF 14

Stratégie thérapeutique - 8

Plus généralement, quelle classe thérapeutique en fonction des autres pathologies associées ?

(8)

V4.3 PF 15

Quelle association en cas d’échec ? (1) Attendre 4 à 8 semaines avant de juger de l’inefficacité ou de la non tolérance de la monothérapie initiale

Sauf si PA initiale > 180/110 mmHg ou entre 140/90 et 180/110 mmHg mais risque CV élevé

La thérapeutique à ajouter doit préférentiellement être un diurétique thiazidique, si la monothérapie initiale ne l’était pas

Les combinaisons à doses fixes permettent de Simplifier la prescription

Favoriser l’observance

Stratégie thérapeutique - 9

Stratégie thérapeutique - 10

Quelle association en cas d’échec ? (2)

(9)

V4.3 PF 17

Paramètre et périodicité de la surveillance du patient hypertendu

Stratégie thérapeutique - 11

V4.3 PF 18

Stratégie thérapeutique - 12

(10)

V4.3 PF 19

Stratégie thérapeutique - 13

Flash : Diurétiques - 1

Pharmacologie

D’après Pharmacologie Intégrée –PAGE et al. – Ed De Boeck Universités, Paris 1999

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V4.3 PF 21

Flash : Diurétiques - 2

Hypokaliémiants Hyperkaliémiants Dits « de

l’anse »

LASILIX ® furosémide EURELIX LP ® Pirétanide

Thiazidiques

ESIDREX ® Hydrochlorothiazide

Antialdostérone

ALDACTONE ® Spironolactone MODAMIDE ® Amiloride

Indications

^HTA

Oedèmes

Insuffisance cardiaque

HTA Oedèmes

Hyperaldostéronisme I ou II

Contre indications

Allergie(sulfamide) Encéphalopathie hépatique

Allergie(sulfamide) Encéphalopathie hépatique IRC

IRC

Hyperkaliémie IH terminale

Effets indésirables

Hypokaliémie (alcalose M) Hypochlorémie

Hypercalcémie Hyperuricémie Hyperglycémie

Tolérance par SRAA => IEC

Hyperkaliémie(acidose M) Antiandrogène

V4.3 PF 22

Le SNV et la régulation de la tension artérielle

Ganglions latéro- vertébraux acétylcholine R nicotinique

SNC

Centre vasomoteur bulbaireSNV

α2

α2 +

Sympathectomie

Ganglioplégiques

Système Sympathique Noradrénaline

Autres sympatholytiques Réserpine

β1 β1 β 2 β 2

I / C / D / B + SRAA +

Bronchodilatation

Hyperglycémie

α1 CONSTRICTION (majoritaire) β2Dilatation (minoritaire)

K+

Dilatation Na+/Ca2+

Constriction

β −

noradrénaline

α1 -

Inhibiteurs calciques Activateur des

canaux potassique

acétylcholine acétylcholine

R Nicotinique Dilatation

Système Parasympathique Acétylcholine

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V4.3 PF 23

Flash : β Bloquants -1*

Pharmacologie

ASI, ASM, Cardiosélectivité

ICBD -, Vasodilatateur lent, Bronchoconstriction, Bloque SRAA, Diminue pression intraoculaire, Hypoglycémiant

Indications

HTA, Angor, Troubles du rythme, Post IDM Contre indication

Asthme, Insuffisance cardiaque, Bradycardie, Raynaud Effets indésirables

Bradycardie->BAV, Raynaud, Asthme, Rebond à l’arrêt, Asthénie, Troubles sexuels, Bil. Lipidique / glucidique perturbés

Interactions médicamenteuses

Floctafénine IDARAC ®, Antiarythmiques, …

* Hors indication insuffisance cardiaque

Flash : β Bloquants -2 *

D’aprèsGuide pratique des Médicaments –DOROSZ et al. –Ed Maloine, Paris 1999

* Hors indication insuffisance cardiaque

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V4.3 PF 25

Flash : α Bloquants

Pharmacologie

α

- post-synaptique = Vasodilatateur

ALPRESS LP ® / MINIPRESS ® prasozine, EUPRESSYL ® / MEDIATENSYL ® uradipil Indications

HTA (2

^ème

intention), Raynaud, HyT Prostate Contre indication

I Cardiaque, OAP, Angor, Allergie Effets indésirables

RHS (sensible aux antialdostérones), Hypotension orthostatique, TGI, Allergie

Interactions médicamenteuses Autres

α/β

-, Autres vasodilatateurs

V4.3 PF 26

Flash : Antihypertenseurs centraux

Pharmacologie

α2+ purs

ALDOMET ® alphaméthyldopa Action mixte α2+ / R Imidazolines

CATAPRESSAN ® clonidine R Imidazolines purs

HYPERIUM ® rilménidine, PHYSIOTENS ® moxonidine

Indications HTA

Contre indication

Dépression grave, IR

(Imidazolines purs), (Hépatites médicamenteuses, Porphyries pour ALDOMET ®)

Effets indésirables

Sécheresse buccale, Dépression, Hypotension, Somnolence, Rebond,

(Allergie, Hépatite, Anémie hémolytique pour ALDOMET ®)

Interactions médicamenteuses

IMAO, Dépresseurs SNC, DOPA, Med. hépatotoxiques

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V4.3 PF 27

Flash : Inhibiteurs calciques

Pharmacologie

Action Cardiaque uniquement (ICD-) TILDIEM ® diltiazem

Action mixte Cœur-Vaisseaux (ICD-/Vasodilatateur artériel) ISOPTINE ® vérapamil (+antiarythmique)

Action Vaisseaux uniquement (Vasodilatateur artériel) ADALATE ® nifédipine, FLODIL ® félodipine

Indications

HTA (LP de préférence), Angor stable Contre indication

Insuffisance cardiaque, Troubles du rythme, BAV Effets indésirables

Migraines, Oedèmes (Insensibles aux diurétiques=Pas RHS), Troubles du rythme, Vol coronaire

Interactions médicamenteuses Inducteurs/Inhibiteurs enzymatiques Dantrolène IV,

α

et

β

-, Antiarythmiques

SRAA et la régulation de la tension artérielle

D’après Pharmacologie Intégrée –PAGE et al. – Ed De Boeck Universités, Paris 1999

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V4.3 PF 29

Flash : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Pharmacologie

Bloque le SRAA

LOPRIL ® captopril, RENITEC ® énalapril,…

Indications

HTA, Insuffisance cardiaque, Post IDM Contre indication

Allergie, Sténose artère rénale bilat. ou rein unique

Effets indésirables

Dysgueusie, Toux, Rashs cutanés, Hyperkaliémie

Interactions médicamenteuses

Diurétiques hyperkaliémiants, K+, ARAII

V4.3 PF 30

Flash : Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II

Pharmacologie

Bloque Récepteurs ATII

COZAAR

® losartan, TAREG ® valsartan,…

Indications

HTA, Insuffisance cardiaque, Néphropathie diabétique Contre indication

Allergie, Sténose rénale bilat. ou rein unique, IR, IH Effets indésirables

Allergie, Hypotension, Hyperkaliémie Interactions médicamenteuses

Diurétiques hyperkaliémiants, K+,

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V4.3 PF 31

Flash : Inhibiteurs de la rénine

Pharmacologie

Inhibiteurs des récepteurs de la rénine Av = Pas de toux

Rasilez

®

Aliskiren (150 mg ou 300 mg cp) Rasilez HTC

® = avec hydrochlorothiazide (12,5 ou 25 mg)

Commercialisé en septembre 2009 // Déremboursé 2017 Indiqué HTA essentielle

Pas d’évaluation d’impact sur morbimortalité Contre indication

DID, DNID, IR

Interaction médicamenteuse

ARA2, IEC