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FICHE TECHNIQUE
OBSERVATION CLINIQUE ET MESURE DES PARAMETRES VITAUX
Mesure de la pression artérielle
Définition
La pression artérielle est la pression qu'exerce le flux sanguin sur la paroi des artères. La pression artérielle est définie en termes de pression systolique et pression diastolique.
La pression systolique est la pression maximale produite dans les artères quand le cœur se contracte pour éjecter le sang dans les artères. La pression diastolique est la pression minimale quand le cœur se relâche pour se remplir de sang.
PNI = pression non invasive
PAS = Pression artérielle sanglante Indication
- Diagnostiquer une HTA
- Contrôler l’efficacité d’un traitement antihypertenseur
Les méthodes de mesure de la pression artérielle : méthode auscultatoire ou mesure automatique
1. Méthode auscultatoire Matériel
- Le sphygmomanomètre (=tensiomètre) manuel est composé d'un brassard gonflable, d'un système de mesure (manomètre), d'un tube qui les relie, et d'une poire servant à augmenter la pression dans le manchon, également reliée à ce dernier par un tube.
- Un stéthoscope
Il convient de procéder de la façon suivante :
Prévenir le patient
Repos depuis 10 minutes, à distance de toute émotion, de tout effort physique
Le vêtement doit être relevé sans comprimer le bras
Position assise ou couchée
Repérer la zone de battement maximal de l’artère humérale au pli du coude
Installer le brassard (Figures 6,7) en s’assurant que le centre de la poche gonflable soit positionné en regard du trajet de l’artère humérale, et que le bord inférieur du brassard reste 2 à 3 cm au-dessus du pli du coude.
Se placer correctement : les yeux en face du cadran du manomètre.
Gonfler le brassard pour une première estimation de la PAS jusqu’à la disparition du pouls radial.
Placer le stéthoscope sur le battement huméral au pli du coude.
Nouveau gonflage 30 mmHg au-dessus de la PAS.
Dégonflage à une vitesse de 2 mmHg par battement cardiaque, avec lecture simultanée de la pression artérielle sur le manomètre. Un dégonflage trop rapide sous-estime la PAS et surestime la PAD.
La PAS correspond au moment où on perçoit pour la première fois au moins 2 bruits consécutifs (phase I de Korotkoff ). La lire sur le manomètre.
2
La PAD correspond au moment de la disparition des bruits (phase V de Korotkoff). La lire sur le cadran du manomètre.
La précision de la lecture doit se faire à 2 mmHg près et une approximation à 5 ou 10 mmHg près n’est pas acceptable.
Alors que l’unité internationale de mesure de la pression est le kPa, les recommandations publiées sur la mesure de la pression artérielle maintiennent le mmHg comme unité de mesure pour la pratique médicale.
Au total on effectue 3 lectures de PA :
1 première lecture approximative au pouls, pour repérer la PAS.
2 autres lectures plus précises par méthode auscultatoire, pour PAS et PAD, avec la fréquence cardiaque.
La mesure de la PA s’effectue initialement aux 2 bras pour dépister une asymétrie puis par la suite au bras où la PA est la plus élevée.
Bruits de Korotkoff Description
Les bruits de Korotkoff (médecin Russe) sont les sons entendus par le professionnel de santé qui mesure la pression artérielle grâce à un tensiomètre et un stéthoscope posé sur l'artère brachiale du patient.
Le milieu de la poche gonflable doit être placé sur le trajet de l’artère humérale. Cela permet d’être sûr que la pression appliquée sur l’artère est bien celle qui règne dans la poche gonflable.
3 Le bord inférieur du brassard doit être au moins 2.5 cm au dessus du pli du coude. Cela laisse libre la fossette cubitale sur laquelle est appliquée le stéthoscope, afin qu’il n’ait pas de contact ni avec le brassard, ni avec les tubulures.
Tout contact du stéthoscope avec le brassard ou les tubulures pourrait faire percevoir des bruits parasites et induire en erreur l’observateur qui pourrait les confondre avec les bruits de Korotkoff.
2. Méthode automatique
L’utilisation d’un appareil électronique pour la mesure de la pression artérielle en consultation est possible (type Dynamap®).
Seuls les appareils dont la validation aura été effectuée et publiée devraient être utilisés.
Au cours d’une consultation, les mesures de la pression artérielle pourront être réalisées en présence du médecin ou en son absence si l’appareillage possède un déclenchement programmé.
Selon les résultats des travaux effectués sur l’utilisation de la mesure automatisée répétitive, il peut être recommandé de réaliser ces mesures :
En position assise ou couchée.
Au calme et en l’absence du médecin ou de l’infirmière.
Sur une série d’au minimum 4 ou 5 mesures.
Avec un intervalle de 3 minutes entre les mesures.
Comme cela a déjà été dit, la stabilité de la PA sera obtenue après 12 minutes
Penser à désinfecter le matériel (brassard, stéthoscope, Dynamap®) après utilisation.
Variations physiologiques : Age PAS en
mmHg
PAD en mmHg
Nv- né 6 3,5
Enfant 9 5
Adulte 12 7
Personne âgée
15 9
Emotions Effort physique
4
Mesure de la fréquence cardiaque
Définition
Une pulsation correspond à une contraction ventriculaire. La sensation perçue est dûe à une onde vibratoire déclenchée par chaque systole et transmise dans le milieu sanguin tout le long du système artériel. La prise des pulsations ou pouls, permet de percevoir les battements de l'artère que l’on palpe et donc de mesurer le rythme, la fréquence, l'amplitude et le caractère des battements cardiaques.
Indication
- Evaluer l’état hémodynamique
- Evaluer l’état de perméabilité circulatoire Matériel
Une montre avec trotteuse ou un chronomètre.
Un oxymètre de pouls.
Réalisation du soin
Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
Choix du pouls artériel :
- Pouls radial : se situe sur l'artère radiale : face interne du poignet, entre le tendon fléchisseur radial du carpe et le radius.
- Pouls carotidien : se situe au niveau du cou en dessous de la trachée sous l'angle maxillaire.
- Pouls huméral : se situe au niveau du tendon du biceps un peu au-dessus du pli du coude.
- Pouls fémoral : se situe dans le sillon inguinal (pli de l'aine) entre l'os du pubis et l'os iliaque.
- Pouls pédieux : se situe sur la face dorsale du pied dans le prolongement du tibia.
- Pouls poplité : se situe dans le creux poplité : face postérieure du genou.
- Pouls tibial postérieur : se situe en arrière de la malléole interne au niveau de la cheville.
- Pouls temporal : se situe à l'arcade sourcilière près de l'œil.
- Pouls abdominal : se situe juste au-dessus de l'ombilic.
Presser contre l'artère la pulpe des trois doigts : index, majeur, annulaire. On n'utilise jamais le pouce pour mesurer les pulsations puisque son artère très pulsatile peut fausser les résultats
La mesure s'effectue durant 1 minute.
Evaluer la fréquence, le rythme et l'amplitude du pouls Surveillances et évaluations
La fréquence Pulsations : normes
Age Pulsations par minute
Adulte 60 - 80
bradycardie : < 60
5 tachycardie : > 100
Personne âgée 60 - 70
Enfant 90 - 110
Nourrisson 100 - 130 Nouveau-né 130 - 140 Le rythme
Arythmie : pouls irrégulier.
Bradyarythmie : bradycardie et arythmie.
Tachyarythmie : tachycardie et arythmie.
L'amplitude
Bien frappé.
Filant.
Remarque : il est intéressant de comparer la courbe des pulsations et celle de la température.
Pulsations à 70 battements/min = 37°C Pulsations à 80 battements/min = 38°C Pulsations à 90 battements/min = 39°C
Attention aux courbes dissociées ex : pulsations à 90 battements/min et température à 37°C (phlébite au début)
Mesure de la fréquence respiratoire
1Définition
La fréquence respiratoire est le nombre de cycles respiratoires comprenant l'inspiration et l'expiration, exprimée en cycle par minute
Indication
Pour tout bilan
Détresse respiratoire et circulatoire Matériel
Les yeux
Une montre Technique
En regardant le thorax se soulever
Si on ne voit rien mettre la main (réchauffée) sur le thorax ou l'abdomen
Un cycle = inspiration + expiration = 1 (et pas 2)
Fréquence Respiratoire en abrégé : F.R.
Evaluation
Fréquence respiratoire mais aussi :
Amplitude
Rythme
1 http://www.soins-infirmiers.com/pulsations.php
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Signes annexes:
o bruits o toux
o efforts respiratoires o sueurs, cyanose
o tachycardie ou bradycardie o inconscience
Valeurs
12 à 20 par mn
Enfant : 20 à 30 /mn
Nourrisson: 30 à 40 /mn Anomalies Fréquence
Tachypnée: Fréquence sup à la normale
Bradypnée: Fréquence inf à la normale
Apnée: Absence de ventilation Anomalies amplitude
Polypnée: Amplitude importante
Oligopnée: Amplitude faible souvent associé à fréquence rapide (respiration du petit chien)
Anomalies rythme
Irrégulier avec des variations d'amplitude
Irrégulier avec des pauses respiratoires
Mesure de la diurèse
Définition
Acte consistant à mesurer les volumes urinaires émis par unité de temps. La diurèse se mesure généralement par heure, par douze heures ou par vingt-quatre heures. En plus de l'aspect quantitatif, cette surveillance doit également prendre en compte l'aspect qualitatif des urines (aspect, couleur, odeur).
Se mesure sur prescription médicale.
But
La mesure de la diurèse est un élément d’évaluation de la fonction rénale excrétrice du patient.
Cette évaluation vise généralement les objectifs suivants :
Diagnostiquer certaines pathologies (diabète insipide...)
Surveiller l’efficacité de certains traitements antidiurétiques
Surveiller l’évolution de certaines pathologies
Surveiller le bilan entrée / sortie des liquides Méthodes
Miction spontanée (si patient continent urinaire)
Prévenir le patient
Prévenir les membres de l’équipe soignante et la famille
Identifier si la patient a les capacités de compréhension requises
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Expliquer au patient la nécessité d’uriner avant d’aller à la selle
Préparer un bocal de recueil muni d’un couvercle, étiqueté avec le nom/prénom du malade, date et heure de début de la mesure selon les habitudes de l’unité
Faire uriner le patient à 8h et jeter la 1ère miction dans les WC
Conserver ensuite toutes les mictions
Le lendemain, à 8 h, faire uriner une dernière fois le patient, relever la quantité d’urines éliminées en 24h et noter sur l’étiquette l’heure de fin de recueil
Noter le résultat (au jour précédent)
Si le patient a omis de conserver toutes ses urines ou s’il a eu des pertes, penser à les noter sur la feuille de température
Signaler toute anomalie concernant les urines
Evacuer les urines dans le lave-bassin
Nettoyer et désinfecter le bocal à urine (gestion des excréta, application des précautions standards)
Miction appareillée (si patient incontinent urinaire)
Lorsque des mesures précises sont nécessaires (diurèse horaire), ou que les mictions spontanées sont impossibles, la façon la plus fiable d'obtenir des valeurs sûres est d'utiliser une sonde urinaire. La pose de la sonde urinaire ne sera pas abordée ici. Toutefois, il faut savoir que la sonde urinaire est un tuyau creux et souple inséré dans l'urètre assurant une perméabilité entre la vessie et un récipient stérile. Les urines sont ainsi recueillies sans intervention volontaire du patient. L'alternative intéressante pour disposer de mesures fiables en limitant les complications infectieuses liées aux dispositifs invasifs est l'étui pénien. A condition toutefois que le patient soit capable d'émettre spontanément ses urines.
Vidange de la poche :
Avant la douche, avant le transport du patient, au moins une fois par jour, quand le niveau de remplissage du sac (collecteur) atteint au maximum les ¾ du volume de la poche. Exclusivement par le robinet de vidange.
Porter des lunettes de protection (risque de projection : précautions standards).
Se désinfecter les mains par friction hydro alcoolique.
Enfiler des gants à usage unique non stériles.
Désinfecter le robinet de vidange avec des compresses non stériles imbibées d’antiseptique alcoolique (Bétadine alcoolique) pour manipuler le robinet.
Maintenir le robinet de vidange sans contact avec le bocal de recueil pendant l’écoulement.
Retirer les gants et se désinfecter les mains.
Paramètres à évaluer
La quantité se mesure en millilitres. La diurèse normale estimée chez un homme est d'environ 1200 ml voir 1800 ml/24h. Ce chiffre est variable en fonction des apports directs et indirects. En fonction du type de surveillance, le relevé peut être horaire ou plus espacé.
Oligurie si diurèse < à 500ml d’urines /24h Anurie si absence totale d’urine sur 24h Polyurie si diurèse > à 3L d’urines /24h
La qualité. La couleur normale de l'urine fraîchement émise va du jaune pâle au jaune intense. Cette couleur est consécutive à un pigment qui résulte de la destruction de l'hémoglobine des érythrocytes ; l'urochrome. Plus l'urine est concentrée en urochrome, plus elle sera jaune vif. La couleur des urines peut varier de façon physiologique en fonction de la quantité émise (en général, urines claires = peu concentrées), des aliments, des médicaments (bleu de méthylène, certains antibiotiques). Les urines émises sont
8 normalement stériles et claires. En cas d'infection bactérienne (mais pas seulement), elles peuvent être troubles. L'urine fraîche ne dégage pas d'odeur particulière.
Anomalies de l’aspect Couleur
Les urines rouges sont consécutives à des étiologies diverses. La plus courante est la présence de sang dans les urines. L'hématurie visible à l'œil nu, dite macrocytaire est décelée lorsque le débit d'hématies est supérieur à 300 000 éléments/min. En fonction des subtilités de la coloration, le praticien peut déterminer la partie du rein atteinte ou la pathologie sous-jacente (glomérule, néphron, rhabdomyolyse, hémolyse intravasculaire...).
L'ingestion de Betteraves chez certaines personnes (environ 15%) provoque également l'émission d'urines rouges. Cette coloration est due à un pigment rougeâtre, la bétalaine.
La coloration rouge des urines peut aller du rose pâle au brun coca-cola.
L'urine blanche (rare) est consécutive à un apport important en phosphates ou en graisses (couleur laiteuse). On parle dans ce dernier cas de lipidurie.
La présence de mousse en surface des urines peut traduire une protéinurie.
Odeur
Les urines qu'on laisse reposer dégagent une odeur d'ammoniac. Certains médicaments et certains aliments modifient l'odeur de l'urine. Le diabète peut engendrer une odeur particulière. Cette odeur fruitée caractérise la présence d'acétone. On la retrouve également dans l'haleine.
Outils spécifiques
La bandelette urinaire, est un moyen de dépistage simple, rapide et efficace des anomalies urinaires. Son utilisation régulière dans la surveillance de la qualité de la diurèse, mérite que l'on s'y attarde. Le dispositif se présente sous la forme d'une lamelle comportant plusieurs zones imprégnées de réactifs. Mis en présence d'urine et de ses composants, ces réactifs sont susceptibles de changer de couleur.
Ce système nécessite une technique de prélèvement simple, mais à respecter scrupuleusement afin d'obtenir, une pertinence de résultats optimale (sensibilité, spécificité).
Il est impératif de se référer à la notice d'utilisation du fabricant.
Une bandelette urinaire permet d'effectuer des tests quantitatifs sur sept paramètres urinaires : pH, glucose, corps cétoniques, leucocytes, nitrites, protéines, sang.
A lui seul cet examen n'est cependant pas suffisant pour objectiver un diagnostic ou démarrer un traitement. Il s'agit d'un moyen de dépistage permettant d'initier d'autres examens complémentaires plus ciblés.
Il existe également des moyens de dépistage spécifiques pour divers métabolites que l'on peut retrouver dans les urines. En particulier certains stupéfiants et toxiques.
Références bibliographiques
Elaine N. Marieb, anatomie et Physiologie Humaines, Pearson Education 2006.
AF Pauchet-Traversat, E Besnier, AM Bonnery, Soins infirmiers : Fiches techniques Soins de base, soins techniques centrés sur la personne soignée, Maloine 2006.
Site internet http://www.nephrohus.org/s/
