54 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 2 - mars-avril 2017
CAS CLINIQUE
L’infi ltration lymphocytaire diffuse, un exemple de piège diagnostique de l’arsenal paraclinique moderne
The diffuse infi ltrative lymphocytis syndrom, an example of diagnostic trap
of modern medical imaging
A. Saunier*, I. Issa*, M.A. Vandenhende*, F. Bonnet*
* Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux.
Un homme, âgé de 45 ans, d’origine sénégalaise, se présente pour une fièvre prolongée, des polyadénopathies et une altération de l’état général dans un contexte de découverte de séropositivité pour le VIH.
Observation
Le patient présente une fi èvre vespérale depuis 6 semaines à 39 °C avec des sueurs profuses et des adénopathies de 1 à 2 cm de tous les sites. En dehors d’une CRP à 86 mg/l, le bilan biologique est sans particularité. La sérologie est positive pour le VIH-1, la charge virale est à 99 000 copies/ml et le taux de lymphocytes CD4+ à 214/mm3 (14 %). Il n’y a pas de co-infection par les virus des hépatites, les sérologies du cytomégalovirus (CMV) et du virus d’Epstein-Barr (EBV) objectivent des IgG sans IgM. L’ensemble des cultures des diverses biopsies n’est pas en faveur d’une mycobactérie. Les causes infectieuses nous apparaissant alors peu probables, nous nous orientons vers l’hypothèse d’une maladie lymphomateuse. Le scanner couplé au fl uorodéoxyglucose (TEP scan ) est en faveur de cette hypothèse avec une hyperfi xation des adénopathies (SUV [Standard Uptake Value]
entre 4,8 et 6,8) et des lésions focales hépatiques et osseuses (fi gure 1). On observe sur les biopsies hépatique et osseuse une population lymphocytaire T/CD8+ inhabituelle d’aspect monoclonal avec une réaction plasmocytaire, faisant discuter un lymphome T ou un syndrome de lymphocytose infi ltrative diffuse (DILS). Dans l’attente d’une biopsie-exérèse ganglionnaire d’accès complexe dans ce cas, un traitement antirétroviral (ARV) par ténofovir, emtricitabine et raltégravir est commencé. L’état général du patient s’améliore rapidement : il est apyrétique en 72 heures et sa CRP passe de 77 à 7 mg/ l en 15 jours. Cette évolution rapidement favorable sous traitement ARV plaide plus en faveur d’un DILS que d’un lymphome et nous incite à une attitude attentiste. À 3 mois de traitement, l’évolution immunovirologique est bonne et le patient asymptomatique.
L’ensemble des hyperfi xations a disparu au TEP scan (fi gure 2).
Discussion
L’expansion de lymphocytes CD8+, parallèle à la déplétion CD4+, est classique chez les patients vivant avec le VIH non traités. Habituellement transitoire, elle peut se péren- niser, aboutissant à une infi ltration systémique : le DILS (1). Déjà rare avant l’avènement des ARV, il est devenu exceptionnel (2). La présentation, proche de celle du syndrome de Sjögren, est un syndrome sec (53 à 94 %) et rarement une infi ltration des organes profonds (0 à 30 %). Dans un tiers des cas, des adénopathies sont présentes. Il n’existe pas de données dans la littérature concernant l’aspect au TEP scan.
Conclusion
Nous rapportons un cas de DILS mimant un lymphome T. Le DILS comme les syndromes accompagnant l’activation immune sont devenus rares depuis l’avènement des ARV.
Nous avons donc peu de données concernant l’aspect sur les examens d’imagerie récents.
Ils peuvent constituer des pièges diagnostiques à l’origine d’investigations inutiles et
potentiellement dangereuses. II
Légendes
Figure 1. Aspect du TEP scan au 18FDG, réalisé initialement.
Figure 2. Aspect du TEP scan au 18FDG, réalisé 3 mois après le début du traitement antirétroviral.
1. Ghrenassia E, Martis N, Boyer J, Burel-Vandenbos F, Mekinian A, Coppo P. The diffuse infi ltrative lympho- cytosis syndrome (DILS). A comprehensive review.
J Autoimmun 2015;59:19-25.
2. Williams FM, Cohen PR, Jumshyd J, Reveille JD. Preva- lence of the diffuse infi ltrative lymphocytosis syndrome among human immunodefi ciency virus type 1-positive outpatients. Arthritis Rheum 1998;41(5):863-8.
Références bibliographiques
A. Saunier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
Syndrome de lymphocytose infi ltrative diff use • VIH • Infi l- tration CD8+ • Scanner couplé au fl uorodéoxyglucose Diffuse infiltrative lympho- cytosis syndrome • HIV • CD8+
infiltration • F-fluorodeoxy- glucose combined with com- puted tomography
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