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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI
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DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE
Option:
ANALYSES BIOMEDICALESRAPPORT DE STAGE DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE LICENCE PROFESSIONNELLE
THEME
PRESENTEE ET SOUTENUE PAR : AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê
Devant le Jury :
Président : Prof. AKPOVI D. Casimir Membre 1 : Dr SEGBO Julien Membre 2 : Dr AÏKOU Nicolas
Sous la direction de : SUPERVISEUR
Prof. AKPOVI D. Casimir,
Maitre de Conférences des Universités (CAMES), Enseignant Chercheur
EPAC/UAC
TUTEUR DE STAGE Monsieur ODOUN Mathieu Bio technologiste
Année Académique : 2015-2016
9ème Promotion
VARIATION DES TRANSAMINASES CHEZ LES TUBERCULEUX
MULTIRESISTANTS ET EN CO-INFECTION VIH SUIVIS AU CENTRE NATIONAL
HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE PNEUMO-PHTSIOLOGIE DE COTONOU
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page ii REPUBLIQUE DU BENIN
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE (MESRS)
UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI (UAC)
ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI (EPAC)
DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE (DGBH)
DIRECTEUR : Professeur. SOUMANOU Mohamed M.
DIRECTEUR ADJOINT : Professeur. AHOUANNOU Clément
CHEF DEPARTEMENT : Docteur. ATCHADE Pascal
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page iii LISTE DES ENSEIGNANTS
Noms et Prénoms Matières enseignées 1 ABLEY Sylvestre Déontologie Médicale
2 ADOMOU Alain Physique
3 AGBANGLA Clément Génétique Moléculaire
4 AGOUA Jean Informatique
5 AHOYO Théodora Angèle Microbiologie\ Santé Publique et Hygiène Hospitalière 6 AKAKPO B. Huguette Education Physique et Sportive
7 AKOGBETO Martin Entomologie Médicale 8 AKPOVI D. Casimir
Biologie Cellulaire\Physiologie Humaine\ Biochimie Métaboliques
9 ALITONOU Alain Guy Chimie Générale\ Chimie Organique 10 ANAGO Eugénie
Biochimie Structurale\ Biochimie Clinique\ Biologie Moléculaire
11 ANAGONOU Sylvère Education Physique et Sportive 12 ATCHADE Pascal Parasitologie\ Mycologie
13 AVLESSI Félicien Chimie Générale\ Chimie Organique 14 BANKOLE Honoré Bactériologie\ Virologie
15 DARBOUX Raphael Histologie Appliquée
16 DESSOUASSI Noel Biophysique
17 DOSSEVI Lordson Techniques Instrumentales
18 DOSSOU Cyriaque Techniques D’expression et Méthodes de Communication 19 DOUGNON T. Victorien Microbiologie\ Méthodologie de la Recherche
20 HOUNNON Hyppolite Mathématiques
21 HOUNSOSSOU Hubert Bio Statistique et Epidémiologie 22 LALLY Armel Législation et Droit du Travail
23 LOKO Fréderic Biochimie Clinique
24 LOKOSSOU Gatien Immunologie\ Immunologie Pathologie 25 LOZES Evelyne
Immunologie\Immunologie Pathologie\ Equipements Biomédicaux
26 MASSOULOKONON Vincent Histologie Générale 27 OGOUDIPKE Nicarette Informatique Médicale
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page iv
28 SECLONDE Hospice Transfusion Sanguine
29 SEGBO Julien Biochimie\ Biochimie Moléculaire 30 SENOU Maximin Histologie Appliquée
31 TOPANOU Adolphe Hématologie\ Hémostase et Pharmacologie
32 SOEDE Casimir Anglais
33 YOVO K. S. Paulin Pharmacologie\ Toxicologie 34 TOHOYESSOU Zoé Soins Infirmiers
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page v
DEDICACE
Je dédie ce travail à mon feu père Damien AJAVON.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page vi REMERCIEMENTS
Qu’il me soit permis de témoigner toute ma reconnaissance :
Au Professeur SOUMANOU Mohamed, Directeur de l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC) ;
Aux enseignants du Département de Génie de la Biologie Humaine en particulier le Professeur Yovo Paulin et aux autorités de l’EPAC. ;
A mon maitre de mémoire, Monsieur AKPOVI D. Casimir, pour avoir accepté diriger ce travail en dépit de ses multiples occupations ;
A mon tuteur de stage le Technicien ODOUN Mathieu pour sa disponibilité et son attention à notre égard ;
A madame ABOUBAKAR Yabo responsable de paillasse, pour son aide et sa disponibilité ;
Tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail.
A MARTELOT Geraldo pour tout son soutien et son aide.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page vii
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
ASAT : Aspartate Amino-Transférase ALAT : Alanine Amino-Transférase BAAR : Bacille Acido- Alcoolo Résistant
CNHU-PPC: Centre National Hospitalier Universitaire de Pneumo Phtsiologie de Cotonou
CSHPF : Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France EMB: Ethambutol
INH : Isoniazide
LCR : Liquide Céphalo Rachidien
LRM : laboratoire de référence des mycobactéries MDR : multi Drug Résistant
MR : Multi Résistant M0 : début de traitement
M3 : troisième mois de traitement M6 : Sixième mois de traitement
OMS : Organisation Mondiale de la Santé PAS : Acide Para aminoSalicylique
PNLS : Programme National de lutte contre le Sida PCR : Polymerase Chair Reaction
PZA : Pyrazinamide RMP : Rifampicine
SEM: Erreur Standard sur la Moyenne TB: Tuberculose
TEP: Tuberculose Extra Pulmonaire
TPM+: Tuberculose Pulmonaire à Microscopie positive VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page viii RESUME
Contexte: L’augmentation des cas de tuberculose est en partie due à l’apparition de souches multi-résistantes (MR), également appelées Multi Drug Resistant (MDR). Il est connu que les traitements médicaux lourds de longue durée ont des effets délétères sur les fonctions hépatiques. Le foie joue un rôle important dans le métabolisme et l’élimination des médicaments dans l’organisme. Le traitement des cas de tuberculose MDR exige une antibiothérapie contraignante et les médecins recommandent un suivi de la fonction hépatique. C’est pourquoi nous avons formulé l’hypothèse que le taux de transaminases augmente chez les sujets MDR au cours du traitement. Nous avons déterminé les taux sanguins des transaminases ASAT et ALAT chez les patients tuberculeux en situation de multirésistance sous traitement. La variation des enzymes est analysée durant le traitement à l’aide du SigmaPlot Statistical Analysis software 2010. Nous avons noté une prédominance de la tuberculose multirésistante chez les patients de sexe masculin avec 73,33% des cas et la plus grande fréquence de la tuberculose multirésistante a été observée dans la tranche d’âge de 30 à 40 ans avec 78,40% des cas. Les antituberculeux ont significativement (p<0,001) augmenté les taux de ASAT et ALAT au 3e mois (p<0,05) de traitement et en fin de traitement au 6e mois (p<0,02) chez les sujets MDR en comparaison aux taux avant le début du traitement. En somme, nos résultats suggèrent que le traitement contre la tuberculose multirésistante entraine une augmentation du taux des transaminases dans le sang.
Mots clés: Tuberculose multirésistante, traitement, transaminases, foie.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page ix ABSTRACT
Context: The increase in tuberculosis cases is partly due to the appearance of multi- resistant strains (MR), also called Multi Drug Resistant (MDR). It is known that long-lasting heavy medical treatments have deleterious effects on liver function. The liver plays an important role in the metabolism and elimination of drugs in the body. The treatment of MDR tuberculosis cases requires antibiotic therapy and physicians recommend follow-up of liver function. This is why we hypothesized that transaminase levels increase in MDR patients during treatment. We determined the blood levels of ASAT and ALAT transaminases in tuberculosis patients with multidrug resistant. Variation of enzymes was analyzed during treatment with SigmaPlot Statistical Analysis software 2010. We found a predominance of tuberculosis multidrug-resistant cases in male patients with 73.33% and the highest frequency of Multidrug-resistant was observed in the 30-40 age groups with 78.40% of the cases. The levels of ASAT and ALAT were significantly (p<0.001) increased in tuberculosis patients with MDR at 3 months (p <0.05) and at the end of 6 months treatment (p <0.02) compared with patient before treatment. Together, our findings suggest that treatment for multidrug- resistant tuberculosis in increase transaminases levels in patient blood.
Keywords: Multidrug-resistant, tuberculosis, treatment, transaminases, liver.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page x
SOMMAIRE
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
DEUXIEME PARTIE : CADRE, MATERIEL ET METHODES TROISIEME PARTIE : RESULTATS ET DISCUSSION CONCLUSION
SUGGESTIONS REFERENCES
TABLE DES MATIERES.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 1 INTRODUCTION
La tuberculose est une maladie microbienne contagieuse causée par le Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Kock. Plus de 95 % de la mortalité et de la morbidité s’observent dans les pays en développement. Le tiers de la population mondiale est infecté par des bacilles de la tuberculose avec plus de 8 millions de nouveaux cas de tuberculose active par an. La moitié d’entre eux est fortement contagieuse (Dye.C. 1999). La co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) amplifie l’épidémie dans certains pays, mais les principaux facteurs d’amplification sont l’exode rural, l’insalubrité et la malnutrition (Murray 1999). Les traitements antituberculeux mal conduits augmentent la fréquence de la tuberculose résistante et des malades contagieux porteurs de bacilles.
L’augmentation du nombre de cas de tuberculose est en partie le fait de l’apparition de souches multi-résistantes (MR), également appelées Multi Drug Resistant (MDR) et Ultra-Résistantes (UR) ou eXentsively Drug Resistant (XDR). Il est connu que les traitements médicaux lourds de longue durée ont des effets délétères sur les fonctions hépatiques. Le traitement de la tuberculose reste une contrainte pour les patients et une lourde charge pour le système de santé (OMS, 2009). Le foie joue un rôle important dans le métabolisme et l’élimination des médicaments dans l’organisme. Le traitement des cas de tuberculose MDR exige une antibiothérapie contraignante et les médecins traitant recommandent un suivi de la fonction hépatique. C’est pourquoi nous avons formulé l’hypothèse que le taux de transaminases augmente chez les sujets MDR au cours du traitement. Notre objectif général est d’analyser la variation des transaminases chez les tuberculeux mis sous traitement de seconde intension.
Plus spécifiquement, il s’agira de :
1) Comparer le taux de transaminases chez les MDR au début et au cours du traitement.
2) Déterminer la proportion des cas pathologiques au début et au cours du traitement.
Dans la suite de ce travail, nous aborderons successivement les cadres matériels et méthodes utilisées, résultats et discussions pour finir par la conclusion.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 2 1.1 Bref aperçu sur la tuberculose
1.1.1 Définition et mode de transmission de la tuberculose
La tuberculose est une maladie microbienne contagieuse due à Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Kock. La tuberculose se transmet principalement de manière directe par voie aérienne : Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) est une espèce strictement humaine pénétrant dans les voies respiratoires lors de l’inhalation d’aérosols chargés en bactéries(émis par les malades ). Cependant, la résistance des mycobactéries au froid et à la dessiccation leur permet de persister sur des poussières.
1.1.2 Différentes formes de tuberculose
Tuberculose primaire
Elle est en général asymptomatique mais peut se manifester par un état fébrile, une perte pondérale et une baisse de l’état général, parfois aussi d’adénopathies hilaires unilatérales, d’un infiltrat parenchymenteux et/ ou d’un épanchement pleural.
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 3
Tuberculose pulmonaire
Elle est caractérisée par une toux lentement progressive sur des semaines ou des mois.
Cette toux échappe facilement à l’attention si le malade est tabagique. Dans les cas d’atteinte pulmonaire, l’examen physique apporte peu d’indice. Le médecin doit penser à la possibilité d’une tuberculose chez les malades qui accusent des symptômes suspects : toux persistante depuis plusieurs semaines, amaigrissement, sudations nocturnes et qui présentent des facteurs de risque pour une tuberculose ou une condition favorisant la réactivation d’une infection tuberculose ancienne.
Tuberculose extra pulmonaire
La manifestation extra pulmonaire la plus commune est la Lymphadénite tuberculeuse.
Elle est souvent asymptomatique sur le plan général. Les malades présentent des ganglions cervicaux et sous-mandibulaires de taille lentement progressive, parfois également une atteinte des ganglions médiastinaux et retropéritonéaux.
Tuberculose pleurale
La tuberculose pleurale, en général due à l’extension directe d’un infiltrat pulmonaire, plus rarement hématogène, est normalement unilatérale. Le diagnostic bactériologique est difficile et repose le plus souvent sur l’examen des biopsies pleurales ou des marqueurs de la tuberculose dans le liquide pleural ou par l’examen des expectorations induites en cas d’atteinte pulmonaire simultanée.
Tuberculose génito-urinaire
La tuberculose génito-urinaire s’accompagne d’une pyurie stérile à l’examen bactériologique de routine ou d’une hématurie asymptomatique.
Tuberculose osseuse
Elle s’observe chez les malades âgés et touche surtout la colonne vertébrale thoracique.
Méningite tuberculeuse
Elle se manifeste par une fièvre, des maux de tête, des troubles de la conscience et une altération rapidement progressive de l’état général.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 4
Tuberculose miliaire
Elle résulte d’une dissémination hématogène diffuse des mycobactéries, et reste l’une des formes les plus graves et de pronostic réservé, même sous traitement adéquat. Elle touche en priorité les enfants en bas âge, les personnes âgées et les sujets immunodéprimés. (Billy et coll. 2004)
1.1.3 Physiopathologie de la tuberculose
Mycobacterium tuberculosis est un agent pathogène intracellulaire aérobie strict qui a une prédilection pour les tissus pulmonaire riches en oxygène. Les bacilles tuberculeux pénètrent dans l’organisme par la voie respiratoire (Alamelu R, 2004). Ils parviennent jusqu’aux alvéoles pulmonaires où les cellules immunitaires de l’individu infecté, notamment les macrophages vont les phagocyter. La phagocytose de Mycobacterium tuberculosis par les macrophages constitue le premier évènement dans la relation hôte pathogène qui décide du devenir de l’infection (Alamelu R, 2004). Néanmoins Mycobacterium tuberculosis est un bacille très ingénieux qui a une forte capacité d'échapper au système immunitaire de l'hôte (Pieters et coll., 2000 ; Dedieu et coll., 2012), grâce à de nombreux dispositifs de survie au sein même des cellules immunitaires. Ils peuvent par conséquent établir une infection chronique, asymptomatique et latente. Ainsi, un individu réagira de trois manières différentes face à une infection de germes tuberculeux, en fonction de son âge, son patrimoine génétique et surtout de l’état de son système immunitaire.
1.2 Diagnostic de la tuberculose 1.2.1 Diagnostic clinique
Les symptômes sont peu spécifiques : toux chronique, expectorations parfois teintées de sang, hémoptysie franche, douleurs thoraciques, sudations nocturnes, fièvre, amaigrissement, fatigue. Il est difficile de faire le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies en se basant uniquement sur ces symptômes. D’autres examens sont nécessaires dont la radiographie du thorax.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 5 1.2.2 Diagnostic radiologique
Les anomalies visibles sur le cliché thoracique sont le meilleur signe prédictif d’une tuberculose et leur extension est corrélée au résultat des examens bactériologiques des expectorations. Des infiltrats unilatéraux des lobes supérieurs ou des segments apicaux du lobe inférieur, surtout s’ils comportent des cavernes, ou une image miliaire sont évocateurs d’une tuberculose. Un cliché radiologique normal s’observe rarement en cas de tuberculose confirmée, en pratique seulement dans la tuberculose primaire et chez les sujets immunodéficients.
Les malades atteints de sida ont plus souvent une présentation radiologique atypique caractérisée par des adénopathies hilaires et médiatisnales unilatérales et des infiltrats dans les zones moyennes et inférieures, souvent sans cavernes. La fiabilité du diagnostic radiologique de la tuberculose a été mise en doute, d’une part en raison de l’aspect non spécifique des lésions radiologiques, d’autre part en raison de la mauvaise reproductibilité de la lecture entre divers observateurs et même en cas de relecture par le même observateur. De nouvelles analyses ont cependant montré que l’interprétation du cliché thoracique était fiable et permettait la détection de la tuberculose avec un degré élevé de certitude mais que l’aspect radiologique ne permet pas de distinguer les cas de tuberculose en activité bactériologique des cas anciens, inactifs ou déjà traités (Jurg Barben et coll., 2012).
1.2.3 Diagnostic bactériologique
Examen microscopique
La preuve de la maladie tuberculeuse est apportée par la mise en évidence des mycobactéries. La mise en évidence peut être directe, par examen microscopique de matériel coloré (expectorations, matériel de ponction), et culture (méthodes traditionnelles ou rapides), ou indirecte, par la détection de la présence d’ADN ou d’ARN mycobactérien (techniques d’amplification). L’examen des expectorations colorées par la méthode de ZiehlNeelsen ou par l’auramine constitue encore actuellement l’étape fondamentale du diagnostic de la tuberculose, à condition que le laboratoire utilise une technique contrôlée. La découverte de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) dans un prélèvement signe pratiquement le diagnostic. Chez les malades atteints de tuberculose pulmonaire, l’examen se pratique le plus souvent à partir des expectorations. La positivité de l’examen microscopique direct indique en outre que le malade est potentiellement contagieux pour son entourage. Chez les malades
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 6 suspects de tuberculose pulmonaire mais incapables de produire une expectoration ou chez lesquels l’examen direct de l’expectoration est négatif, une expectoration induite par un aérosol d’eau salée hypertonique permet d’augmenter le rendement de l’examen bactériologique. Plusieurs études ont montré que l’expectoration induite est probablement la méthode la plus rentable. Le prélèvement de matériel par tubage gastrique peut être envisagé chez l’enfant en bas âge et chez l’adulte grabataire incapable de fournir une expectoration spontanée ou induite.
1.2.4 Nouvelles techniques de diagnostic microbiologique
Plusieurs développements récents ont élargi les possibilités du diagnostic de la tuberculose. La détermination rapide de la présence du génome bactérien par une méthode d’amplification génétique (polymerase chain reaction = PCR et réactions apparentées) constitue un progrès récent dans le diagnostic de la tuberculose et a pris place parmi les méthodes établies. Les méthodes d’amplification sont en général positives dans les cas où l’examen direct de l’expectoration est lui-même positif, et ont une sensibilité de 60 à 70%
dans les cas où l’examen microscopique est négatif. Dans l’ensemble, la sensibilité des méthodes d’amplification génétique est plus basse que celle de la culture. Comme pour la culture, trois échantillons d’expectorations devraient être examinés pour parvenir à exclure une tuberculose avec certitude. En raison de leur coût élevé, ces techniques ne devraient pas être utilisées de routine pour le diagnostic ou l’exclusion d’une tuberculose mais devraient être réservées aux cas fortement suspects. Dans les cas graves, où l’établissement rapide d’un diagnostic et la mise en route immédiate d’un traitement antituberculeux sont impératifs, par exemple dans un cas de méningite tuberculeuse, une technique d’amplification permet cependant de gagner du temps en révélant la présence d’antigènes mycobactérien alors que l’examen microscopique direct est encore négatif. Les techniques d’amplification permettent en outre de déterminer rapidement si les mycobactéries visibles à l’examen microscopique direct font partie du complexe tuberculeux ou s’il s’agit d’une mycobactérie non tuberculeuse, pathogène chez les sujets immunodéprimés (la plus courante étant M. avium). Cette information peut être capitale pour le choix du traitement correct chez les sujets atteints de lésions suspectes de tuberculose. (Jurg Barben et coll., 2012).
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 7 1.3 Traitement
Le traitement de la tuberculose repose sur l’antibiothérapie. Le traitement antibiotique implique une association d’au moins trois antituberculeux (ou quatre) en une prise quotidienne, à pleine dose, sur une durée qui n’est jamais inférieure à 6 mois. Le régime à 6 mois comporte la prise quotidienne en traitement d’attaque durant les deux premiers mois d’isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide relayés durant les quatre mois suivants par isoniazide et rifampicine.
1.4 Suivi du traitement antituberculeux
Guérir le patient. Éviter la diffusion de la maladie par un patient irrégulièrement traité et le développement de résistance aux antituberculeux. Assurer le suivi du patient jusqu’au terme de sa maladie et documenter la fin de traitement. Pour atteindre ces objectifs le suivi devra vérifier la bonne observance s’assurer de la dispensation ininterrompue pendant toute la durée du traitement mettre en place un traitement supervisé. Dans les cas d’inobservance, de résistance au traitement, de rechute, de troubles de la compréhension du traitement, d’incapacité, de patient sans domicile fixe ou d’intempérance ; rechercher et traiter les complications de la TB et les effets indésirables du traitement ; vérifier la guérison selon les critères suivants : BK sensible, traitement correct de 6 mois, bonne observance, disparition des signes cliniques et régression des signes radiologiques réversibles qualifier l’issue du traitement de chaque patient selon l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) de 2006 (en annexe 2). Une consultation clinique est recommandée au minimum 10 à 15 jours après l’initiation du traitement puis à 1, 2, 4, 6, 9, 12 et 18 mois. La radiographie du thorax se réalise au deuxième mois du traitement, en fin de traitement puis 18 mois après le début du traitement d’une tuberculose maladie. Un examen bactériologique s’effectue entre le 10 e et le 15 e jour de traitement indiqué chez les malades à examen microscopique positif, puis à 2 mois et 6 mois. (HAS, 2007).
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 8 1.5 Fonction hépatique et traitement antituberculeux
Le traitement antibacillaire est un traitement prolongé associant plusieurs médicaments qui sont hépatotoxiques. La toxicité hépatique des antituberculeux est un effet secondaire sérieux qui peut limiter leur utilisation. L’identification des facteurs de risque en pratique permet d’individualiser une population à risque pour laquelle une surveillance rigoureuse doit être préconisée. Les hépatites cytolytiques sont les plus souvent en cause. Les antituberculeux responsables sont l’isoniazide (INH), la pyrazinamide (PZA), la rifampicine (RPM), et c’est leur association qui augmente le risque d’hépatotoxicité. (Nolan et coll., 1999). Les transaminases (ASAT, ALAT) sont l’un des examens les plus demandés aux malades tuberculeux sous traitement. Une élévation des transaminases doit conduire à vérifier la posologie du pyrazinamide et de l’INH. Un taux des transaminases supérieur à 6XN impose l'arrêt immédiat du pyrazinamide et de l’isoniazide. (Fanny et al, 2013).
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 9 2.1 CADRE
Notre étude s’est réalisée au Laboratoire de Référence des Mycobactéries (LRM) sis au Centre National Hospitalier Universitaire de Pneumo-phtsiologie (CNHU-PP) de Cotonou dans le département du Littoral. Ce centre s'occupe de la prise en charge des patients tuberculeux.
Au LRM, plusieurs examens entrant dans le contexte de dépistage et de la prise en charge des tuberculeux et des Co-infectés sont réalisés. Il s’agit de : la microscopie sur tout type de prélèvement, l’intradermoréaction à la tuberculine, la culture de Mycobacterium tuberculosis, la PCR (recherche de résistance des bacilles aux Antibiotiques, diagnostic de la tuberculose) et enfin les examens de suivi biologique des malades. Mais d’autres tests y sont également effectués dont la biologie standard, examen microscopique et tests moléculaires sur Mycobacterium ulcerans pour le diagnostic de l’ulcère de Buruli.
Outre les examens réalisés pour le diagnostic et le suivi des patients tuberculeux, le LRM s'occupe aussi du contrôle de qualité du réseau de microscopie de la tuberculose sur toute l’étendue du territoire national, la formation continue des techniciens de laboratoire, de la formation pratique des chercheurs stagiaires et des étudiants en pharmacie et en médecine.
Le LRM initie et participe à plusieurs programmes de recherche tant au niveau national qu'international.
2.2 Matériel- Méthode
2.2.1 Type d’étude et caractéristique de la population cible
Nous réaliserons une étude rétrospective, longitudinale de courte durée allant de l’année 2012 à 2016. Notre échantillon est constitué de 60 patients multirésistants au traitement standard de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive suivis au CNHU- PPC.
2.2.2 Critères d’inclusion et Variables à l’étude
Sont inclus dans cette étude tous les sujets détectés multirésistants au traitement standard de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive à partir de l’année 2012 à 2016.
DEUXIEME PARTIE : CADRE MATERIEL ET METHODES
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 10 2.2.3 Critères de non inclusion
Sont exclu de cette étude tous sujets tuberculeux à microscopie positive non résistant.
2.3 Méthodes d’étude 2.3.1 Bascilloscopie
Elle a été effectuée chez tous les suspects ayant une toux de plus de trois semaines.
Deux échantillons de crachats étaient recueillis pour la réalisation des frottis. Les frottis étaient ensuite fixés à la chaleur, puis colorés à l’auramine. La lecture de la lame est faite au microscope à fluorescence selon l’échelle de l'OMS.
2.3.2 État sérologique et recueil des données
Les informations sociodémographiques (sexe et âge) ont été recueillies dans la base de données élaborée pour chaque patient traité.
La sérologie VIH est systématiquement réalisée chez les nouveaux cas de tuberculose au CNHU-PPC après un conseil pré-test. Elle est effectuée sur le sérum ou plasma obtenu après prélèvement veineux chez les patients. Le principe est de rechercher les anticorps dirigés contre le VIH dans le sérum du patient. Le test est réalisé selon l’algorithme du diagnostic de l’infection à VIH recommandé par le Programme Nationale de Lutte contre le Sida (PNLS). Il s’agit d’effectuer un premier test sensible dont la positivité est confirmée par un deuxième test spécifique. Le résultat est négatif dès un premier test négatif. Le résultat est positif lorsque les deux tests sont positifs. En cas de discordance, l’échantillon est acheminé au Laboratoire de Référence du PNLS pour confirmation.
2.3.3 Le dosage des transaminases 2.3.3.1 Matériel et réactifs
Le matériel est essentiellement constitué des équipements comme l’automate de biochimie (SYSMEX), de centrifugeuse, de congélateur et de micropipettes de 1000 et 100 µL.
Les réactifs de dosage de l’ASAT et de l’ALAT sont d’ELITech clinical systems (France).
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 11 2.3.3.2 Techniques de dosages
Dosage ASAT Principe :
Détermination de l’activité de l’aspartate aminotransférase (ASAT) L-aspartate + α- Cétoglutarate ASAT Oxaloacétate+ L-Glutamate Oxaloacétate +NADH+H+ MDH NAD+ + L- malate MDH : Malate Déshydrogénase
Composition des réactifs
Réactif 1 R1
- Tampon Tris, pH 7,80 (30°C) ---100mmol/l - L-aspartate --- 330mmol/l - LDH --- ≥2000 U/l - MDH --- ≥ 1000 U/l Réactif 2 R2
- α – Cétoglutarate --- 78 mmol/l - NADH --- 1,1 mmol/l Mode opératoire
- Méthode mono réactif Réactif de
travail
200µl
Echantillon 20µl
Mélanger et après 50 secondes d’incubation, mesurer la variation d’absorbance par minute pendant 175 secondes.
- Méthode Bi réactif Réactif R1 200µl Réactif R2 50µl
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 12 Mélanger, attendre 25 secondes et ajouter 25µl de l’échantillon. Mélanger le tout et après 50 secondes d’incubation, mesurer la variation d’absorbance par minute pendant 150 secondes.
BLANC ETALON DOSAGE
Réactifs R1 200µl 200µl
Réactifs R2 50µl 50µl 50µl
Etalon 25µl
Echantillon 25µl
Calcul A, 340nm : Activité (U/L)=▲A/min ×174
Dosage d’ALAT Principe
Détermination de l’activité de l’alanine aminotransférase (ALAT) L-alanine + α- Cétoglutarate ALAT Pyruvate+ L-Glutamate Pyruvate +NADH+H+ LDH NAD+ + L- lactate LDH : Lactate Déshydrogénase
Composition des réactifs
Réactif 1 R1
- Tampon Tris, pH 7,50 (30°C) --- 125mmol/l - L-alanine --- 680mmol/l - LDH --- ≥2000 U/l Réactif 2 R2
- α - Cétoglutarate ---97 mmol/l - NADH---1,1 mmol/l
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 13 Mode opératoire
- Méthode mono réactif Réactif de travail 200µl Echantillon 20µl
Mélanger et après 50 secondes d’incubation, mesurer la variation d’absorbance par minute pendant 175 secondes.
- Méthode Bi réactif Réactif R1 200µl Réactif R2 50µl
Mélanger, attendre 25secondes et ajouter 25µl de l’échantillon. Mélanger le tout et après 50 secondes d’incubation, mesurer la variation d’absorbance par minute pendant 150 secondes.
BLANC ETALON DOSAGE Réactifs R1 200µl 200µl
Réactifs R2 50µl 50µl 50µl
Etalon 25µl
Echantillon 25µl
Calcul A, 340nm : Activité (U/L)=▲A/min ×1746
2.3.3.3 Interprétation des résultats
Les résultats ont été interprétés selon les recommandations des fabricants et des valeurs de référence du laboratoire.
Valeurs normales ASAT : 12 à 42 U/L Valeurs normales ALAT : 10 à 48 U/L
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 14 2.3.3.4 Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel Excel de Microsoft et du logiciel SigmaPlot Statistical Analysis software 2010. Les résultats sont présentés sous forme de Moyenne ± Erreur standard sur la moyenne (SEM) et les variations sont jugées significatives à partir de p<0,05 en utilisant le test t de Student.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 15 3.1 Résultats
3.1.1 Figures et légendes
Figure 1 : Répartition des patients en fonction du sexe La figure 1 montre la répartition des 60 patients MDR.
Figure 2 : Répartition des patients selon l’âge
La figure 2 montre la répartition des 60 patients MDR. L’âge moyen dans l’échantillon d’étude est 33ans plus ou moins 10ans avec les extrêmes allant de 10 à 60ans. La classe d’âge la plus représentée est [30-40[ans.
73,33 26,67
HOMME FEMME
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
[10-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50[ [50-60[
TROISIEME PARTIE : RESULTATS & DISCUSSION
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 16
M0 M3 M6
ASAT et ALAT (UI/L)
0 10 20 30 40 50
ASAT
ALAT
Figure3 : Répartition des MDR en fonction du statut sérologique
La proportion de participants Co-infectés par le M. tuberculosis et le VIH et celle des sujets infectés au M. tuberculosis seul était déterminée au sein des 60 patients inclus dans l’étude.
Figure 4 : Taux moyen sérique d’ASAT et ALAT des 60 sujets MDR.
La moyenne du taux sérique des paramètres hépatiques (ASAT, ALAT) des MDR au temps M0, M3 et M6. Les résultats sont obtenus sous forme de moyenne ± écart-type des mesures obtenues chez les 60 sujets MDR (++p<0,001 *p<0,05 #p<0,02)
75%
25%
HIV- HIV+
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 17
M0 M3 M6
ASAT (UI/L)
0 10 20 30 40 50 60
70 VIH (-)
VIH (+)
M0 M3 M6
ALAT (UI/L)
0 10 20 30 40 50 60
70 VIH (-)
VIH (+)
Figure5 : Taux moyen sérique d’ASAT chez les MDR Co-infectés Tuberculose-VIH et Tuberculose seul.
La moyenne du taux sérique des paramètres hépatiques (ASAT) des MDR à VIH- était comparée à celle des sujets MDR à VIH+. Les résultats sont présentés sous forme de
moyenne ± écart-type des mesures obtenues chez les 60 sujets MDR (*p<0,05 +p<0,01)
Figure 6 : Taux moyen sérique d’ALAT chez les MDR Co-infectés Tuberculose- VIH et tuberculose seul.
La moyenne du taux sérique des paramètres hépatiques (ASAT) des MDR VIH- était comparée à ceux des MDR VIH+. Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± écart-type des mesures obtenues chez les 60 sujets MDR.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 18
M0 M1 M2 M3 M4 M6
Proportion ASAT/ALAT supérieure à la normale (%)
0 5 10 15 20 25 30
35 ASAT
ALAT
Figure 7 : Variation de la proportion du taux des transaminases supérieure à la normale chez les sujets MDR VIH+ et VIH-.
La proportion des taux des transaminases ASAT et ALAT a augmentée au cours du traitement pour atteindre un taux maximal au 4e mois (M4) du traitement avant de baisser au 6e mois (M6) vers la fin du traitement.
3.1.2 Analyse des résultats
3.1.2.1 Caractéristiques de la population cible Notre étude a porté sur 60 patients MDR.
Soixante-treize virgule trente-trois pourcent (73,33%) des sujets MDR ayant participé à notre étude étaient des hommes contre 26,67% de femmes (fig. 1). De plus, sur l’ensemble des sujets, 38,33% étaient âgés entre 30 et 40 ans (fig. 2). Vingt-cinq pourcent des sujets MDR inclus dans notre étude étaient infectés par le VIH.
3.1.2.2 Variations des transaminases
Les transaminases (ASAT, ALAT) étaient mesurées chez 60 sujets MDR. Les échantillons de sang ayant servi aux tests étaient prélevés chez les mêmes patients avant le traitement (M0) et au cours des 6 mois suivants.
Avant le traitement (M0), les taux de transaminases ASAT et ALAT n’étaient pas différents des valeurs normales.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 19 Au cours du troisième mois de traitement, les taux de transaminases ASAT (p<0,001) et ALAT (p<0,001) étaient significativement augmentés par rapport à leur niveau d’avant traitement (M0) (fig. 3).
A la fin du traitement (M6), les taux de transaminases ASAT (*p<0,05) et ALAT (#p<0,02) étaient significativement augmentés par rapport à leur niveau d’avant le traitement (M0) (fig.3).
Il est connu que les paramètres hépatiques sont augmentés chez les patients vivant avec le VIH/SIDA (Adewole et coll., 2010 ; Chandrasekaran et coll., 2011). Afin de déterminer si les transaminases sont affectées différemment chez les MDR Co-infectés au M. tuberculosis et au VIH, nous avons comparé les taux de transaminases chez les patients souffrant de tuberculose-MDR seul aux résultats chez ceux faisant une co-infection Tuberculose- MDR/VIH. Le taux de transaminase ALAT était inchangé chez les sujets Co-infectés-MDR comparés aux patients souffrant de tuberculose-MDR seul avant le début du traitement (fig.
6). Par contre, le taux de transaminase ASAT était significativement (+p<0,01) augmenté chez les Co-infectés- MDR comparés aux groupes infectés par M. tuberculosis-MDR seul (fig. 5) Le taux des transaminases ASAT et ALAT reste semblable chez les patients Co- infectés-MDR et chez ceux infectés par M. tuberculosis-MDR au 3éme mois de traitement (fig.5 et fig.6). A la fin du traitement (M6), le taux de ALAT était inchangé entre les deux groupes (fig. 6) tandis que le taux des ASAT était significativement (*p<0,05) élevé chez les patients Co-infectés-MDR comparés aux patients M. tuberculosis- MDR seul (fig. 5).
3.1.2.3 Proportion des taux de transaminases supérieurs à la normale
La proportion des taux de transaminases ASAT et ALAT supérieure à la normale est basse avant le traitement (M0) mais augmente au cours du traitement à partir de M1 jusqu’à M5. Mais cette augmentation est suivie d’une baisse à M6 (fig. 7).
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 20 3.2 Discussion
L’objectif fondamental de notre étude était de déterminer l’impact du traitement antituberculeux de deuxième ligne qui affecte la fonction du foie chez les personnes atteintes de tuberculose. La tuberculose est une maladie infectieuse curable (Nicole et coll., 2003). La meilleure façon de prévenir la tuberculose est de traiter les personnes atteintes de la maladie (Nicole et coll., 2003). L’hypothèse de notre travail était que les antituberculeux entraînent des perturbations au niveau du fonctionnement du foie. Pour vérifier notre hypothèse, nous avons déterminé les taux des transaminases ASAT et ALAT chez des sujets tuberculeux MDR avant le début du traitement de 2e intention, au troisième mois du traitement et à la fin du traitement. Dans notre étude, nous avons noté une prédominance de la tuberculose multirésistante chez les patients de sexe masculin avec 73,33% des cas. Ce résultat est en accord avec ceux rapportés par Akpovi et coll. (2013) au Bénin, Cissé et Domoua (1999) en Côte d’Ivoire et de Mabiala et coll. (2008) au Congo. La plus grande fréquence de la tuberculose multirésistante a été observée dans la tranche d’âge de 30 à 40 ans avec 38,33%
des cas. Le même constat a été fait par Ouédraogo et coll. (2006) au Burkina Faso.
Dans le but d’apprécier l’impact des antituberculeux sur la fonction hépatique chez les sujets sous traitement, nous avons comparé les résultats obtenus chez les patients MDR avant traitement aux résultats obtenus au 3e mois et au 6e mois. Les résultats ont montré que les antituberculeux augmentaient significativement les taux de ASAT et ALAT au 3e mois de traitement (ASAT ++p< 0,001 ALAT++p< 0,001) et en fin de traitement au 6e mois (ASAT
*p<0,05 ALAT #p<0,02) chez les sujets MDR en comparaison aux taux avant le début du traitement. Ce résultat est en accord avec les travaux de Perriot (2011). Aucune variation du taux de transaminase ALAT n’a été observée chez les MDR Co-infectés VIH comparativement au taux de ASAT qui montre une augmentation significative (ASAT +p<0,01) au 3e mois et en fin de traitement au 6e (ASAT *p<0,05). Ce résultat est en désaccord avec les travaux de Saukkonen et coll. (2006).
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 21 Conclusion
Les résultats présentés dans cette étude justifient l’atteinte des objectifs que nous nous sommes fixés. Toutefois elle présente quelques limites dont la taille des échantillons et l’absence d’informations cliniques sur les antécédents des patients. Ceci nous aurait permis de construire des sous-groupes moins hétérogènes et plus instructifs. Nous aurions aussi souhaité déterminer l’état des MDR par rapport aux maladies métaboliques comme le diabète qui peut causer à lui seul une stéatohépatite.
Perspective
Nous exprimons fortement le désir de voir réaliser une étude sur l’impact du traitement antituberculeux sur la fonction hépatique chez les diabétiques.
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 22 RÉFÉRENCES
1- Alamelu Raja. 2004. Immunology of tuberculosis. Indian Journal Medical Research;
120:213-232.
2- Billy et collaborateur 2004 : Aspects cliniques et thérapeutiques de la tuberculose chez l’enfant et l’adulte 2004,81-98
3- Chandrasekaran Padmapriyadarsini, S. Ramesh Kumar, Norma Terrin, Gopalan Narendran,
Pradeep A. 2011. Dyslipidemia among HIV-infected Patients with Tuberculosis Taking Once-daily Nonnucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitor-Based Antiretroviral Therapy In India. Clinical Infectious Diseases Journal; 52:540–546.
4- Davis PDO. 2008. Tuberculosis diagnostic. International Encyclopedia of Public Health; pp 371-381.
5- Dedieu L, Serveau-Avesque C, Kremer L, Canaan S. 2012. Mycobacterial lipolytic enzyme: A gold mine for tuberculosis research.Biochimie; 95:66-73.
6- Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Global Burden of tuberculosis:
Estimated incidence, prevalence and mortality by country. WHO global surveillance and monitoring project: JAMA 1999, 282: 677-686
7- Fanny APPIA : Rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des infections tuberculeux latente. 2013 : 20-23.
8- Gaudelus J. Tuberculose de l’enfant. Revue Pratique 2002 ; 52 : 2133-2138 Haute Autorité de Santé 2007 Tuberculose Active 14 : 8-9 Jürg Barben, Christoph Berger, Thomas Bodmer et coll. Manuel de la tuberculose 2012; (93) 48- 52.
9- Murray JF. Ou en est la tuberculose dans le monde ? Acad Natl Méd 1999 ; 183 : 15- 22
10- Nicoleta Geneviève, Thierry Rochata, Jean-Pierre Zellweger. 2003. Traitement de la tuberculose. Forum Medical Suisse; No 22.
11- Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE, Hepatotoxicity associated with isoniazid preventure
Therapy: a 7- years Survey from a public health tuberculosis clinic. JAMA.
1999;281(11):1014-8.
12- Perriot J, Chambonnet E, Eschalier A. Les effets indésirables des antituberculeux ; prise en Charge. Revue Mal Respir. 2011 ; 28 (4) : 542-550.
Bull
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 23 TABLE DES MATIERES
LISTE DES ENSEIGNANTS……….. Iii
DEDICACE………. V
REMERCIEMENTS……… vi
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES………... vii
RESUME………. viii
ABSTRACT……… Ix SOMMAIRE……… X INTRODUCTION………... 1
PREMIERE PARTIE : GENERALITES……… 2
1.1 Bref aperçu sur la tuberculose………. 2
1.1.1 Définition et mode de transmission de la tuberculose………. 2
1.1.2 Différente formes de tuberculose………. 2
1.1.3 Physiopathologie de la tuberculose……….. 4
1.2 Diagnostic de la tuberculose……… 4
1.2.1 Diagnostic clinique……….. 4
1.2.2 Diagnostic radiologique……….. 4
1.2.3 Diagnostic bactériologique……… 5
1.2.4 Nouvelles techniques de diagnostic microbiologique………. 6
1.3 Traitement……… 7
1.4 Suivi du traitement antituberculeux………. 8
1.5 Fonction hépatique et traitement antituberculeux……… 9
DEUXIEME PARTIE : CADRE MATERIEL ET METHODES………... 10
2.1 CADRE……… 10
2.2 Matériel- Méthode……… 10
2.2.1 Type d’étude et caractéristique de la population cible………. 10
2.2.2 Critères d’inclusion et Variables à l’étude………... 10
2.3 Méthodes d’étude………. 11
2.3.1 Bascilloscopie……….. 11
2.3.2 Etat sérologique et recueil des données………... 11
2.3.3 Le dosage des transaminases………... 12
2.3.3.1 Matériel et réactifs……… 12
Soutenue et présentée par AJAVON Dédé Anne-Marie Astrid Kikê Page 24
2.3.3.2 Techniques de dosages………. 13
2.3.3.3 Interprétation des résultats……….. 14
2.3.3.4 Analyses statistiques……… 15
TROISIEME PARTIE : RESULTATS & DISCUSSION……….. 16
3.1 Résultats……….. 16
3.1.1 Figures et légendes……….. 16
3.1.2 Analyse des résultats……… 19
3.1.2.1 Caractéristiques de la population cible……… 19
3.1.2.2 Variations des transaminases……….. 19
3.1.2.3 Proportion des taux de transaminases supérieures à la normale………. 20
3.2 DISCUSSION………. 21
CONCLUSION……… 22
PERSPECTIVE……… 22
RÉFÉRENCES………. 23
