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Place de la chirurgie conservatrice dans le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure
Conservative management of urothelial carcinomas of the upper urinary tract M. Rouprêt
Servicesd’urologiedelaPitié-Salpêtrière,facultédemédecinePierre-et-Marie-Curie, universitéParisVI,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,83,boulevardHôpital, 75013Paris,France
Rec¸ule9juin2012;acceptéle11juin2012
Résumé Lestumeursdelavoieexcrétriceurinairesupérieure(TVEUS)sontdestumeursrares quireprésententenviron5%destumeursurothéliales.Letraitementderéférenceestactuel- lementlanéphro-urétérectomieparchirurgieouverte.Lestumeursdelavoieexcrétricenon infiltrantesoudebasgradeontuneévolutionfavorablequiserapprochedecelledestumeurs noninvasivesdela vessie(80%desurviespécifiqueàcinqans).Lapriseenchargechirurgi- caledesTVEUSpermetdepréserverlerein,lorsquelesconditionslocaleslepermettent.Les bonsrésultatscarcinologiquesdestraitementsconservateurs(urétéroscopiesoupleeturété- rectomiesegmentaire)enfontunealternativedésormaiscrédibleàlanéphro-urétérectomie pourlapriseenchargesystématiquedecertainesTVEUSsélectionnées.Lecoûtimportantdes techniquesendoscopiquesdemeureactuellementunfacteurlimitantàleurdiffusionenFrance.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Summary Urothelialcarcinomasoftheupperurinarytract(UUT-UCs)arerareandrepresent about5%ofallurothelial carcinomas.The standardtreatmentisstillopenradicalnephrou- reterectomy.Low-gradeandnon-invasiveUUT-UCshaveafavourableoutcomeasnon-muscle invasive bladdercarcinomas(80%specific-survivalrateat5years). First-lineconservative treatmentisbeingincreasinglyperformedinpatientswithanormalcontrolateralkidneyfor surgicalmanagementofUUT-UCs.Conservativesurgicalmanagementallowsfor kidneypre- servationcontingentuponitistechnicallyfeasibletoachieve.Conservativeprocedures(i.e.,
Adressee-mail:morgan.roupret@psl.aphp.fr
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.06.006
domineletraitementdestumeursdelavoieexcrétriceuri- nairesupérieure(TVEUS).L’urologieaconnu,pendantcette période,des évolutionset des révolutions technologiques dans le domaine de l’imagerie oude l’endo-urologie. Les tumeursdelavessieontlargementbénéficiédecesinnova- tions.Ladiminutiondesindicationsdelachirurgieouverte auprofitdelarésectiontransuréthraleetdelachimiothé- rapieendocavitaireensontdesexemplesconcrets.Dansle mêmetemps,l’essorrécentdestechniquesd’urétéroscopie (rigideetsouple)apoussécertaineséquipesàproposerun traitementconservateurdanscertains casdeTVEUS,avec desrésultatsintéressants.Lebutdecetarticleétaitdepro- poserunemiseaupointsurlaplaceactuelledestraitements conservateursdansletraitementdesTVEUS.
Situation du sujet Épidémiologie
La majorité (90à 95%) des carcinomes urothéliaux sont des cancersde la vessie. LesTVEUS nereprésentent que 5à10%descarcinomesurothéliaux.LesTVEUSregroupent les tumeurs des cavités rénales (bassinet, calices) et les tumeursdel’uretère(lombaire,iliaqueoupelvien)(Fig.1).
Lestumeurspyélocaliciellessontenvirondeuxfoisplusfré- quentes que les tumeurs urétérales. Les TVEUS sont des tumeurs rares, avec une incidence annuelle estimée en Franceà un oudeux nouveaux cas pour 100000habitant.
Onretrouvedesantécédentsdecancerdevessiechez20à 30% des patients ayant un TVEUS, maismoins de 2% des patientsayantuncancerdevessieaurontunelocalisation tumoraledans lavoie excrétricesupérieure.Il existeune prédominancedesTVEUSdanslapopulationmasculineavec unrapporthomme/femmecomprisentre3et4.L’âgemoyen audiagnosticestde65à70ans.
Facteurs étiologiques
CertainsfacteursderisquesdesTVEUSsontcommunsavec ceuxdescarcinomesdelavessie:letabagisme,l’exposition professionnelle aux agents chimiques de lapeinture (ary- lamines), l’inflammation chronique et le traitement par le cyclophosphamide (Endoxan©). Il existe également des facteurs carcinogènes exogènes propres au tractus uri- naire supérieur, incluant notamment la néphropathie aux analgésiques, la néphropathie aux herbes chinoises et la néphropathiedesBalkans.
La recherche de cellules anormales au cours d’une cyto- logie urinaire estun élémentessentiel. L’existenced’une cytologiepositive,coupléeavecunelacuneradiologiquede la voieexcrétricesupérieure, estun argumentmajeuren faveurd’unTVEUS,surtoutlorsqu’unecystoscopiepréalable avérifiéauparavantl’intégritédelavessie.
Uro-scanner
Le scanner a une sensibilité diagnostique de 50à 80%, notamment pour lestumeurs infiltrantes. Le scanner per- metenoutrederéaliserlebiland’extensionlocorégional.
Ilrévèleladensitédelatumeur(40à50UHavecunfaible rehaussement) et permet d’en apprécier son volume, sa based’implantation,toutenéliminantcertainsdiagnostics
Figure1. Tumeurdel’uretèreidentifiéesurpièceopératoirede néphro-urétérectomie.
Figure2. Aspectsradiologiquesdetumeursdubassinetetdelajonction(A)etdetumeursdel’uretère(B).
différentiels (Fig. 2). Toutefois, l’uro-scanner est parfois mis en défautpour déterminerl’infiltration pariétale, en particulierpour lestumeursdepetitestaillesetdepetits volumes.Aveclesscannersmultibarettes,lataillelimitede détectionestde3mm.
Urétéroscopie diagnostique
L’urétéroscopie diagnostique est un élément plus récent et particulièrement innovant pour compléter le bilan de stadification.L’urétéroscopiepermetd’apprécierl’étatde laparoioùs’implantelatumeur,d’effectuerundiagnostic lésionnel macroscopique précis et d’y associer un prélè- vement histologique sous contrôle dela vue (Fig.3). Les biopsiesaucoursdel’urétéroscopiesontsouventcontribu- tivespourdéterminerlegradetumoralemalgrélerisquede perforationpariétalquilimiteparfoislaréalisationdepré- lèvements profonds. Les urétéroscopes souples modernes sontdediamètreinférieurà8,5Chetoffrentunedéflexion activequipeutallerjusqu’à270degrés.Certainsurétéro- scopesproposentunedéflexionpassivequisecombineavec ladéflexionactivequecommandel’opérateur.Lecoûtdes urétéroscopesestdel’ordrede20000Detleurentretien estévaluéeà4000Denvirontoutesles50interventions.
Indications thérapeutiques
Conformément aux recommandations du comité de can- cérologie de l’Association franc¸aise d’urologie (AFU), le traitement de référence des TVEUS localisées en 2012demeurelanéphro-urétérectomieenchirurgieouverte (Fig.1). Lestraitements conservateurssont donc unique- mentindiquésencasdenécessité:reinuniqueanatomique ou fonctionnel, atteinte tumorale bilatérale ou insuffi- sancerénalepréalableetlorsquelanéphro-urétérectomie
mènerait inévitablement à la dialyse. Par ailleurs, l’endoscopie doit être privilégiée lorsque la chirurgie ouverte est contre-indiquée chez des patients ayant un état général médiocre du fait de leur âge ou de leur co-morbidité (score ASA≥3). Toutefois, l’extension des indicationsdes techniqueschirurgicalesconservatricesest défendue par certaines équipes qui considèrent que le stade et le grade sont des éléments plus déterminants pourle pronosticquel’étendue del’exérèsechirurgicale.
Lesindications de principe des TVEUS demeurent malgré tout restrictives (Tableau 1). Chez les patients correcte- ment sélectionnés (tumeurs de bas grade), le traitement conservateur permet une préservation du rein dans plus de 70% des cas au prix d’un taux de récidive du même ordre. Près de la moitié des TVEUS sont des tumeurs de bas grade au moment du diagnostic et dons susceptibles d’être traitées par endoscopies. Concernant le choix de la technique endoscopique, il restedicté par la taille de la lésion et par sa localisation. Pour toutes les lésions
Tableau1 Principales indications des traitements conservateurspourlapriseenchargedestumeursdela voieexcrétrice.
Tumeurunifocale Diamètre<1cm
Tumeurdebasgradeencytologieousurlesbiopsies (prèsde50%destumeurs)
Pasd’antécédentdetumeurdevessie
Aucunélémentradiologiqueenfaveurd’uneinfiltration Traitementconservateurcompletenvisageable
Surveillanceendoscopique(urétéroscopiesouple) rapprochéepossible
Informationetcompliancedupatient
Figure3. Urétéroscopiesouple.A.Biopsied’unfonddecalice.
B.Visualisationdirected’unetumeurdubassinet.
de moins de 1cm localisée dans l’uretère, on peut réa- liser une urétéroscopie rigide. Les lésions des cavités du reinsontplusfacilesd’accèsavecunurétéroscopesouple.
Laminiaturisation du matérield’urétéroscopie laissepré- sager la résolution prochaine de certaines contraintes techniques actuelles. L’urétéroscopie souple est amenée à se développer davantage dans le futur, au détriment del’urétéroscopierigide.Néanmoins, lecoûtexcessifdes consommables est un réel problème et un frein majeur à la diffusion actuelle des techniques endoscopiques en France.
Chirurgie conservatrice Chirurgie ouverte
Cestechniquespermettentd’épargnerlerein.Aucoursde la chirurgieà ciel ouvert, le risquede dissémination aux
LeprincipedelapriseenchargeendoscopiquedesTVEUSest fondésurlesbonsrésultatsobtenusaveclarésectiontrans- uréthraledestumeursdevessien’infiltrantpaslemuscle.
Lasimplerésection,l’électrocoagulationouladestruction parlelaserpeuventêtreutiliséspourl’ablationtumorale.
Laser
LetermeLasercorrespondàl’abréviationde«LightAmplifi- cationbyStimulatedEmission».Lesfibresdecontactoules embouts decontact,en augmentantfortement la densité énergétique,permettentd’obteniruneffetdevaporisation laserdanslestissus(section).Lelaseractuellementleplus intéressant en endoscopie interventionnelle est la source Holmium: YAG (cristal d’Ytrine-Alumine-Grenat dopé par desionsHolmium) dontlalongueurd’ondeestde2100nm (spectredesinfra-rouge).Cettelongueurd’onde,absorbée par l’eau,est très précise eta unepénétration tissulaire réduite(0,5mm).Leniveaudepénétrationestunélément importantcarlafaibleépaisseurdelaparoidelavoieexcré- tricepeutêtreàl’origined’uneperforation,d’unenécrose ou d’une extravasation de cellules tumorales. Le généra- teur decelaseraunprix d’environ65000Detlesfibres, autoclavables15foisenviron,coûtententre450et650Den fonctiondeleurcalibre.
Urétéroscopie thérapeutique
Lacolonisationdelavoieexcrétricesefaitparvoierétro- gradeaprèsunedilatationatraumatiquedel’orificeurétéral ouàl’aided’unegained’accèss’agissantdesurétéroscopes souples.L’énergiedecoagulationetderésectionestdimi- nuée pour ne pas léser les structures voisines. Après la résection, labase d’implantation tumoraleest fulgurée à l’anse. Le laser Holmium: YAG peut également être uti- lisépourtraiterlestumeursenurétéroscopie.Lafibredoit être appliquée sur la cible (ou être à moins de 0,5mm) pourlavaporisercarils’agitd’unlaser-contact.Lespetites tumeurs(<à1cm)pédiculéespeuventaussiêtreretiréesà l’aided’unpanierdetypeNitinol® ouunepincecrocodile etlabased’implantationpeutêtrevaporiséeaulaser.Une sondeurétéraleestlaisséeenplacejusqu’àcequelesurines urétéralesdeviennentclaires.Lorsquelatumeurestsituée dansunetigecalicielleinférieure,letraitementpeut être compromisparlepassagedesinstrumentsdanslecanalopé- rateurdel’urétéroscopequigénèreunepertededéflexion.
Les complications les plus fréquentes à long terme après urétéroscopie thérapeutique sont la sténose et la fibrose localedontlestauxvarientde4à14%.Lecoûtmoyend’une
Bilan de stadification:
Cytologie Urinaire, Cystoscopie, Uro-Scanner, Urétéroscopie avec prélèvement histologique.
-T2/T3/T4 et/ou N+/M+
-Haut Grade -Ta/T1 N0/M0
-Bas Grade
Traitement conservateur: 1. Urétéroscopie souple/rigide
2. Chirurgie ouverte (urétérectomie segmentaire)
Indications de nécessité: -Rein unique -Tumeurs bilatérales -Insuffisance rénale -ASA 3
NéphroUrétérectomie
Surveillance rapprochée: -Cystoscopie/ 3mois -Uro-scanner/ 6 mois -Urétéroscopie/ 6 mois -Cytologie urinaire/ 6 mois
Echec TUMEUR DE LA VOIE EXCRETRICE URINAIRE
SUPERIEURE(TVEUS)
Figure4. Arbredécisionnelpourlapriseenchargechirurgicaledestumeursvoieexcrétriceurinairesupérieure(TVEUS).
urétéroscopiethérapeutiqueestestiméàplusde600Dpar intervention.
Surveillance
Le risque de récidive tumorale in situ après traitement conservateurd’uneTVEUSnécessiteunesurveillanceaccrue en endoscopie, à un rythme soutenu et prolongéet chez despatientsinformésetcompliants.Outrel’uro-scanner,la cytologieetlacystoscopie,uneurétéroscopiedecontrôle est réalisée au troisième mois, puis tous les six mois environ. D’après la littérature, environ 14% des patients subissent une néphro-urétérectomie, à terme, aprèstrai- tement conservateur. Le traitement endoscopique itératif
peutêtrepratiqué,aussisouventquelesconditionslocales lepermettent.
Autotal,nousrésumonsl’attitudethérapeutiqueàadop- terfaceàuneTVEUSsurlaFig.4.
Conclusion
Lanéphro-urétérectomiedemeure actuellementle traite- ment de référence des TVEUS. Toutefois, les indications thérapeutiques commencentà évoluer concrètement. Les TVEUSnoninfiltrantesetdebasgradeontunpronosticfavo- rable. Les bons résultats carcinologiques des traitements endoscopiquesconservateursenfontunealternativedésor- maiscrédibleàlachirurgieouvertetraditionnelle.Lescas
