Dépar tement d’ Urologie, Hopital Uni- v ersit aire, Nijmegen, Pays-Bas.
INTROD UCTION
En 19 90 , le canc er de v essie a été responsable de 1,9 % des décès par canc er (9 70 0 m orts par an) au x Etats-Unis [26 ]. Globalement, 4 ,7%
des cas de cancer s nouvellement dia- gnostiqués étaient des canc er s de vessie (49 000 /an). Une étude récen- te des statistiques sur le cancer aux Pays-Bas a montré que 8 ,7% des cas de cancer nouvellement diagnostiqués ét aient des canc ers d es v oies ur i- naires (51 11 cas) [3 8]. Appr oximati- vem ent 9 0 à 95 % d es c ancer s de vessie so nt d’or igine uro théliale, le reste étant c onstitué d’adénoc ar ci- nom es et de c ancers épiderm oides.
Env iron deux tiers des cancers urothé-
liaux sont superficiels ( pTa, pT1, car- cinome in situ (CIS)), le tier s restant étant const itué de c ancer s invasif s, av ec ou sans mét at stases. Nos obser- v atio ns p er so nnel le s s ur un lar g e échantillon de patients non sélection- nés ont donné les mêmes r ésultats : sur 2 705 c as de cancer primitif de v es s ie , 1 7 45 p ati en ts (6 4 , 5 % ) av aient un cancer superficiel histologi- quement pr ouvé [15].
Le facteur de risque le plus important pour le cancer urothélial de vessie est le tabac. Ceci explique la prédominance de la maladie chez l’homme (environ 4 hommes pour une f emme), et aussi les aspects de la mor talité par c ancer.
Dans les pays où l’usage du tabac est en diminution, la mortalité par cancer d e v es sie di minue ég alem ent , b ien qu’ avec 20 ou 30 ans de décalage [14 ]. Aux Pays-Bas, le rapport de 5 ,1 hommes pour une femme peut égale-
Comment je traite un cancer infiltrant de vessie ?
J.A. WIT JES, F.M.J. DEBRUYNE
Progrès en Urologie (1996), 6, suppl. 2, 31-41
ment êtr e attribué à l’usage du tabac chez les Hollandais [38].
DIAGNOSTIC 1. Sérum
Il n’y a pas de mar queur s sériq ues spéc ifiques du c anc er urothélial de v essie. Cependant on a mont ré qu’ une élévation du niveau du ”tissue poly- peptide antigen” (TPA) sérique pour- r ait être un marqueur du cancer uro- thélial de vessie à tous ses stades [3 6].
2. Urines
L’hématurie et les symptomes ir rita- tif s de v essie r estant la clé du dia- g no st ic dans la m aj eur e par tie d es cas, on peut s’attendre à ce que les investigations biologiques des urines soient d’un grand intéret. Leur car ac- tère non invasif est également inter- essant. Cependant, l’examen cytolo- gique des ur ines recueillies par mic- t ion a une sensibilité et une specificit é v ariables. Les tumeurs de bas gr ade n e so nt pas d étec tées, et en c as d’inflammation ou de dérivat ion urinai- re, c ette technique n’ est pas fiable.
C’ est po urquoi d’autr es tec hniques d’analyse urinaire sont à l’ étude. Nous av ons développé et év alué une tech- ni que de car y om étr ie i nf or matis ée pour les cellules ur othéliales [2 1]. Les
premier s r ésultats ont m ontr é que l’analyse caryométrique sur urines de lavage four nis sait des inf or mations précises et reproductibles sur l’ histolo- gie des tumeurs. Plusieurs paramètres cary ométriques sont c or rélés av ec le grade et le stade de la tumeur, offrant une technique moins invasive pour le diagnostic et le suivi des t umeurs vési- cales. Il est ég alement possi ble de mesurer divers produits associés à la tumeur dans les urines. Le TPA urinai- re est élevé chez les patients porteurs de cancer vésical et une relat ion signi- ficative avec le stade tumoral T a été obser vée [3]. Pour les canc er s inf il- tr ants, il peut êtr e ut ilisé pour sur- veiller le traitement [23]. Le ”Autocri- ne M otility Factor” (A MF) est une cy tokine qui stimule la mobilité des cellules tumorales et qui joue un rôle essent iel dans l’acquisition des pro- priètés inv asives locales [18]. Une cor- rélat ion entre stade tumoral et AMF a été mise en évidence [5 ].
3. U réthr ocy sto sco pie (U CS) Nous pratiquons t oujour s une UCS, en ex terne, même quand la t umeur est mise en év idence par un autre exa- men, afin de déterminer le site exact et le nombre de tumeurs.
4. U ro gr a ph ie In tr a -Ve ine use (UIV)
La valeur de l’UIV pour le diagnostic initial de tumeur de vessie est limité.
L es p etites tum eu r s ne s ont pas v isualisées, et le stad e tum or al ne peut pas être évaluée. En cas d’ obs- t ru c ti on u r étéral e, il y a 90 % d e chances que la tumeur soit infiltrante [8 ], mais l ’abs enc e d ’ ob str uc tio n n’écarte en rien une tumeur infiltran- te. L’UIV est évidemment utile pour la v isualisation du haut appareil. En cas de doute, une opacification retrogr a- d e avec pr élev ement urinaire peut être utile.
5. Echograp hie
La plupart des tumeurs vésicales peu- vent être vues en échographie transab- dominale d’ une vessie pleine. Cepen- dant la détermination du stade est très difficile. L’échographie trans-uréthrale peut distinguer les tumeurs de stade Ta à T3, et semble supérieur au scanner dans ce domaine, alors que le scanner est supérieur à l’ échographie pour les tumeurs T4 [24]. Néanmoins, la néces- sité de manœuvres trans-uréthrales et d e c apteur s s péc iaux en r estr eint l’usage.
6. Scanne r (Tomo de nsitométrie infor matisée)
L’information pr imor diale f ournie par le scanner dans notre expérience est l’état des ganglions loc o-r égionaux .
Les ganglions obturateurs, iliaques et par a-aortiques peuv ent êtr e vus. Le scanner ne donne d’informat ions que sur la taille des ganglions. La lympho- graphie peut montrer l’ envahissement tumoral d’un ganglion de t aille norma- le, et peut également mont rer l’archi- tect ure interne des ganglions et leur perméabilité au produit de contraste.
Cependant nous ne pr at iquons pas la lymphographie de routine. Le scanner n’est pas fiable pour la déterminat ion du stade tumo ral. Après r ésection trans-uréthrale (RTU) par exemple, le scanner donner a une image f ausse- ment positive à cause de l’ œdème vésical. Cependant le scanner per met d’obtenir une base pour la surv eillance évolutive.
7. IRM (Image rie pa r Résonnance Magn étiqu e)
Cette technique d’ im ager ie récente semb le avoir des av antages sur le sc anner [1 ]. Les d év elo ppem ents récent s en sont l’imagerie tri-dimen- t ionnelle , les séquences en T2 , l’ut ili- sation de produits de contraste, l’ima- ger i e tran- r ec tal e et les antennes
”phazed array ”. Nous av ons une gran- de expérience de l’IRM dans les can- cer s de vessie. Pour les tumeur s infil- trantes, l’IRM est la m eilleure tec h- nique pour l’évaluation de la croissan- ce locale des tumeurs et de l’env ahis-
sement osseux, domaines où elle est supérieur e au scanner. Cependant la distinction entr e tumeurs de stade T2 et T3a reste difficile en IRM, de même q ue la d istinc tion entr e tumeur et œdème post-opératoire. Pour l’év alua- tion de l’état des ganglions, le scan- ner et l’ IRM sont équivalents, m ais l’ IRM per met l’analyse tr i-dimention- nelle des ganglio ns mêm e de tail le normale, ce qui est dif ficile au scan- ner.
En résumé, nous utilisons la cytologie urinair e et l’analy se caryométrique de lavages vésicaux pour le diagnostic et le suivi. L’UIV sert à évaluer le haut appar eil. Une UCS est toujours prati- quée, en externe. Le stade tumoral est déterminé par RTU et examen bimanuel du pelvis sous anesthésie. Le scanner abdominopelvien et thoracique permet la recherche de métast ases. L’IRM est utilisée de manièr e expérimentale et d onne d e bon nes info r mati ons s ur l’ ext ension locale de la tumeur. Elle semble supérieur e au scanner , étant donné la visualisation tri-dimensionnelle des ganglions.
TRAITEMENT IN ITIAL
Le traitement initial reste la résection t rans-uréthrale de la tumeur avec exa- men bimanuel av ant et après résec-
tion. Nous recommandons une résec- t ion séparée de la tum eur et de la base tumor ale. Il faut év idemm ent q ue le s pr él èvem en ts pr o f o nd s contiennent du m uscle, afin de per- m ettr e à l’ anato m o- p atho l og i ste d’ af fi r me r o u d ’ infi r me r l’ invasi on tumorale. Le rôle des biopsies sy sté- mati ques est c ontr ov ersé po ur les tum eur s super f ic iell es et pro bab le- ment nul pour les tumeurs inv asives. Il est capit al de connaît re l’état de l’urè- thre p ro statique, c ar un r emplac e- ment vésical n’ est possible qu’ après ex c lus io n d e to ute ano m al ie à c e niveau.
REC HERCH E DE METASTASES En cas de tumeur infiltrant e (pT2 ou plus), la r echerche de métastases est entreprise. Nous utilisons la classifica- t ion TNM [37] . Nous évaluons systé- métiquement abdomen et thorax par le sc anner . La ly mp hogr aphie et la scintigraphie osseuse ne sont pas uti- lisées de routine, sauf en cas d’éléva- tion des phosphatases alcalines. Nous p r ati qu on s d e ro uti ne l’ IRM p o ur déterminer le stade local et ganglion- naire, mais encore dans le c adre de l' évaluation de c ette tec hnique. Le résultat de l’IRM n’entre pas en ligne de compte pour la décision thérapeu- t ique. Pour cer taines tumeurs superfi-
c ielles à haut risque, telles que les lésions pT1 multiples et récidivantes de grade 3 avec CIS, nous appliquons la même stratégie.
Les proportions de métast ases gan- glionnair es en fonction du stade sont d e mo ins de 5 % dans les tum eu rs s u pe r f i c i el l es , 6 à 3 0 % da ns l es tum eur s d e st ade pT 2 , 2 4 à 31 % dans les tumeurs de stade pT3a, 2 7 à 6 4% dans les tumeurs de st ade pT3b, et 4 5 à 50 % dans les tumeur s d e stade pT4 [17 ].
TRAITEMENT DU CANCER DE VESSIE A DEVELO PPEMENT
L OCAL AV ANCE
Il est difficile de déter miner le meilleur traitement d‘ apr ès la lit térature, étant donné les dif fér ences de sélection des patient s, de précision du bilan et de st ructure des études. Les stades cli- nique et pathologiques ne sont pas concordants pour un nombre considé- r able de patients, étant donné les sur- et sous-estimations.
• Le tr aitement c hirur gical le moins agr essif pour les tumeurs inv asives est la RTU radicale. L’expér ience du Mem orial Sloane Ketter ing Cancer Center ( MSKCC) a montré des taux de survie à 5 ans de 7 0% (26/3 7) po u r le s p ati en ts p o r te urs d e
tumeurs T2 et de 57% (4/7) pour les patients porteurs de tumeur s T3 [ 11 ]. Ce pe nd ant 2 1 d e c es 3 0 patients sur viv ant s ont eu besoin de RT U itérative ou de chimiothéra- pie endo-v ésic ale. Henry et al. ont r et rouv é des résultats sim ilaires dans une étude retrospective com- parative, et ont conclu que le RTU radicale permettait d’obtenir des taux de surv i e s im ilaire s à ce ux obtenus par une chirurgie plus radi- c al e [1 0]. Pour notr e p ar t, nous p en sons que la RT U r adic ale es t r éservée à des patients hautement sélectionnés, apr ès des bilans év o- lutif s pr éc is et avec un suivi très r igoureux.
• La cystectomie partielle est égale- m ent un tr aitem ent conserv ateur d u c an c e r in fi ltr an t d e v e ss i e.
cependant, même chez des patients hautement sélect ionnés, les taux de sur vie à 5 ans rapport és par Kaneti ét aient seulement de 40% pour les pat ients por teur s de tumeurs T2 et T3 [13]. Nous ne pr atiquons ni RTU r adicale ni cystect omie partielle.
• La radiothér apie exter ne seule ne suff it pas à assur er un cont rôle à long term e des c ancers infiltrants de vessie, et per met d’obtenir des taux de contrôle de 25 à 50% [25].
Ce pen dant, l’ i nterp rétati on d es
études est là encore difficile étant donné les dif férences de techniques d’ i r r ad i ati on , de sé l ec ti o n d es patients et l’ absence de données anatomo- pathologiques (comparées à la chirurgie) . De plus les patients ir radiés sont souvent des patients non opérables. L’irradiation pr é-opé- ratoir e a été utilisée pendant plu- sieurs décades. Bien que les résul- tats initiaux aient suggéré un eff et favor able sur le taux de récidiv es loc al es , nous sav ons maintenant que l’irr adiation pré-oopératoire n’a pas sa place dans le traitement du cancer infilt rant de vessie [4]. Nous r és e r vo ns la ra di o t hé r ap i e a ux patients qui ref usent la chirurgie ou qui ne sont pas opér ables. N otr e expérience de la radiothér apie inter- st itielle est très limitée, comme le sont d’ailleurs les données de la lit- térature.
• En l’ absence de métatases déce- lables, no tr e tr aitement de choix est la cystec tomie radicale car les taux de survie à long terme sem- blent les meilleurs: 62 à 8 8% à 5 ans pour les patients porteurs de tumeurs pT 2 , 57 à 74% pour les patients porteurs de tumeurs pT3 a, et 29 à 57 % pour les patient s por- teur s d e tum eurs pT 3b [3 3] . Le contrôle local est excellent et les
echecs sont essentiellement dus à l’apparition de métast ases.
Nous pratiquons la cyst ectomie sans irradiation pr éalable et après un cura- ge ganglionnaire av ec examen extem- por ané nég atif des g anglions de la bif urcation iliaque. Chez la femme, la cyst ectomie est associée à une hy s- térectomie et à la r ésection d’une col- lerette vaginale. La dér ivation urinaire est de type Bricker ou Indiana Pouch [ 22 ]. Le c hoix dépend de l’age, de l’état général, de la compliance et du choix de la patiente. Chez l’homme, on pr atique une c ysto-pr ostatecto- mie. Ce n’est qu’en cas de biopsies négativ es de l’ urèthre prostat ique et en vue d’ un r emplacement vésical que l’ on s’ abstient de l’ur éthr ec t o mie.
Nous employons la technique de Haut- mann pour le remplacement v ésic al (vessie iléale en W[9]). Nous pensons que les résult at s de cett e technique sont bons tant que l’on utilise moins de 50 cm d’iléon détubular isé pour la c o nf ec ti o n du r és er v o ir. N ou s n’employons pas de technique anti- r ef lux. Les s ondes ur ét ér al es so nt laissées en place dans tous les cas 7 jour s, et les poches continent es ou les entéro-cystoplasties sont drainées pendant 2 semaines. L’absenc e de fuite est vér if iée à cette date et les so nd es so nt enle v ées . Il es t tr ès
i m p ortant d e b ie n i nf or m er l es patients por teurs de poche continen- te ou d’entéro-cystoplasties de sub- stitut ion. Il se peut que les pat ients aient à v ider le réserv oir la nuit au c our s des pr em ièr s s emaines, afi n d’éviter sur-remplissage et fuites.
Les complications à cour t-terme sont r ares. Il s’agit par fois d’ un iléus pro- longé. Les complicat ions à long terme s o nt ég al em e nt m od é r ée s. L es troubles métaboliques (acidose mét a- b o l iq u e h y p er c hl o r ém i q ue d ue à l ’ ab s or bti o n d ’ i o ns am m o ni um s ), nutritionnels et dig es tifs (diar rhée os mot ique et sécr étoir e, défic it en v itamine B12 ) sont r ares, en général peu sévères et f aciles à trait er par le b ic ar b onate ou les c onsei ls diét é- tiques [6 ,29 ]. Un suivi métabolique r égu lier de ces patients est néan- m oins néc essair e p our pr évenir l es complications à long terme (ostéoma- l ac ie). Une vidange rég ulière de la poc he dev rait pr évenir certaines de c es c om pl ic ati ons en r édui sant l e temps de c ont act ur ines-intestin. En cas d’altération de la fonction rénale o u d ’ in fec ti on , le s c om p li c atio ns métaboliques sont plus fr équentes et plus sévères. De ce fait, une insuf fi- sance rénale est une contre-indication au replacement vésical ou à la poche continente.
Cer tains de nos patients ont dévelop- pé une st énose de l’anastomose uré- téro- iléale. Ces sténoses sont habi- tuellement cour tes et accessibles à une dilatation endoscopique. Dans le cas c ontraire une réimplantation chi- rur gic ale est nécessaire. Le taux de continence des remplacements vési- caux et des poches continentes est de pl us de 9 0% , s i l’ o n i nc lut l es patients qui urinent au plus une fois par nuit . La plupart des patients mas- culins sont impuissants apr ès l’int er- vention.
Après remplacement vésical, l’ urèthre doit êt re contrôlé régulièrement par uréthro-c ystoscopie afin de recher- cher des récidives locales de car cino- me urothélial. En ef fet, la f réquence des récidives uréthrales est de 9 % à 5 ans et de 17% à 10 ans [2]. Les néo- plasmes sur le segment intestinal sont rar es [34 ].
• L’ utilisation de chimiothér apie pre- m i èr e (n éo - ad j uv ante) es t u ne ap pr o c he in tér ess ante c h ez l es patients porteur s de canc er infil- tr ants d e vess ie. En d épit d e la négativ ité de la recherche pré-opé- ratoire de métastases, de nombreux patients traités pour cancer infil- tr ant d e v essie ont des repr ises évolutives de leur maladie, qui sont fonction du stade initial du cancer.
On sait que les c himiot hérapies à base de cis-platine (C) et de métho- trexate (M), associés à la vinblast i- ne (V ) o u à l a v in bl as ti ne e t à l’adriamycine (A) peuvent donner des taux de réponse de 5 5 à 70%, av ec des r éponses com plètes de 25% ou plus pour l’association CM, CMV ou M-VAC [7 ,30 , 32] chez les patients t raités. De ce fait, une chi- miothérapie néo-adjuv ante avant tr ai tement radic al est théor ique- ment avantageus e, c om me l ’ont dém ontré les es sais de phase 2 [2 5] . Les p atie nts p or teu r s d e tumeurs pT2ont une meilleure évo- lution av ec le traitement néo-adju- vant, ainsi que les patients dont le stade tumoral diminue. Bien que des répo nses anat omo -p atho logiq ues complètes aient été observ ées, le bénéfice de ce tr aitement néo-adju- vant n’a pas encore été démontré, notamment en ter mes de sur vie.
Ceci a récemment conduit à la mise en pl ace d ’une étud e c o mm un e MRC/ EORT C d ans l aq u el le l es patients por teur s de tumeur inf il- t rante de vess ie r eçoi vent après tirage au sort soit 3 cur es de CMV, soit aucun trait ement av ant traite- ment radical. Nous participons à cet essai.
• L’utilisation de la c hi miothér ap ie
adj uv an t e p our l es c ancer s inf il- trants de v essie avérés a des avan- tages et des inconvénients. Un des av antages est que le stade patholo- gique est connu pr écisément lors de l’inst itution de la chimiot hér apie. Un des inconv énients c ependant est l’absence de maladie ”mesurable”.
De plus l’ ut ilisation d’intestin dans l’ appareil urinaire est responsable de la réabsor btion de la chimiothé- r ap ie, d’o ù une to xi c ité ac c r ue.
Skinner et al ont r apport é le seul essai randomisé comparant un tr ai- tement adj uvant par CISCA et la simple observ ation après cy stecto- m i e r ad i c al e e t c u r ag e g ang lionnaire [2 7] . Au t o tal, 9 1 patients porteurs de tumeur s T 3, T4 ou N+M0 ont été inclus. Le délai de progression a ét é significativ e- ment retardé dans le groupe traité (p= 0,0 01 ) et la sur vi e am él iorée (p=0,006) . Cependant ces résultats sont tempérés par les inconvénient s de la chimiothérapie. Notre attit ude est de r éserv er la chimiot hér apie aux patients po rteurs de m ét a- stases prouvées et év aluables.
• Nous utilisons la radiothérapie post- opér atoire c hez des patient s dont l e r is qu e d e r éc i di ve lo c ale es t élevé, tels que les patients N1, ou c eux av ec des marg es po sitiv es.
Les ef f et s se co nd air e s en so nt génér alement plus marqués chez les patients porteurs de r emplacement vésical ou de dérivation continente que chez ceux port eurs de Bricker du fait de l’irradiation du néo-réser- voir.
• Les patients porteur s de métast ases ganglionnaires lors du bilan initial constit uent un groupe à par t. On a toujours pensé que le pronost ic était
si mauvais (Smith et Whitmore ont r apporté une mort alité par canc er vésical de 8 2% 5 ans après chir ur- gie[28 ]) que le traitement chirurgical radical n’était pas adapté. Des résul- tats réc ents du groupe de Skinner ont néanmoins montr é une sur vie sans progr ession de longue dur ée (31 /1 32 patients, médiane de suivi 5 ,5 ans) apr ès ly mphadénect omie pelvienne bilatérale radic ale av ec c ys tec to mi e en bl o c ch ez l es
Ta ble a u 1. Ré s ulta ts de la c him iothé ra pie M-V AC da ns le s c a nc e rs vé s ic a ux m é ta s ta tique s .
RC: ré pons e c om plè te , RP : ré pons e pa rtie lle
P a tie nts RC RP Tota l
Logothetis [2 0 ] 5 5 3 5 % 3 0 %
6 5 %
Tableau 2. Démarche diagnostique et thérapeutique dans le cancer infil - trant de vessie.
Diagnostic initial Cy tologie, cary ométrie de lav age v ésical, cy stoscopie, UIV.
Traitement initial RTU
Bilan local Ex amen bimanuel, (IRM)
Recherche de métastases Scanner abdomino-thoracique, (IRM).
Traitement choisi • Cy stopros tat ect omi e radicale av ec uréthr ect omie et Bric- k er ou Indiana Pouch (selon les patients)
• Cy stoprostatectomie radicale av ec remplacement v ési- cal selon Hautmann (selon l’état de l’urèthre et le désir du
patient)
• av ec ou sans chimiothérapie néoadjuv ante (essai randomisé en cours)
patients port eur s d e mét astases ganglionnair es [1 6]. Ils r ecomman- dent ce tr aitement plus particulièr e- ment pour les patients avec des tumeurs pr imitives localisées et des métastases minimales. Ces données suggèrent que particulièr ement les patients N1 pour r aient bénéf icier d’ une lymphadénectomie pelvienne bilatér ale radicale. L’ amélior ation de la surv ie à lo ng term e r este une inconnue en attendant plus de don- nées.
TRAITEMEN T DU CANCER VESICAL D ISSEMINE
Bien que cela sor te du c adre de c et artic le, nous somm es régulièr em ent confr ontés à des patients porteurs de cancer vésical déjà métastasé. D’autr e part, un nombre important de patients ont une r epr ise évolutive après un trai- tement initialement considéré comme curateur. La chimiothérapie représente la seule chance pour ces pat ients. Les m étastases ganglio nnair es s ont d e meilleur pronost ic que les métastases hépatiques, osseuses ou du sy stème ner v eux c entral. Par mi les dr og ues actives, la plus active en monot hér apie est le cis-platine, suivi par le métho- t rexate. La doxorubicine et la vinblas- tine sont également efficaces dans le c anc er vésic al. Af in d’ amélior er les t aux de réponses, des poly -chimiot hé- rapies ont été utilisées. Le M-VAC et l e CMV n’ ont jamais été com parés dans des essais r andomisés. Cepen- dant deux essais randomisés réc ents
ont montré la supérior ité du M- VAC sur la mo no thérapie par ci s-platine [ 19] et sur le CISCA [20]. Le CISCA a per mis d’obtenir 2 5% de r éponses complètes (RC) et 21 % de r éponse partielle (RP), c ontre respec tivement 35% et 30% av ec le M-VAC. La sur vie ét ait ég al em ent m eill eur e dans le groupe trait é par M-VAC. Des taux de r éponse allant jusqu’à 7 0% ont été rapport és av ec le M-VAC ( Tableau 1), avec une petit e par tie de p atients bénéficiant d’ une surv ie sans récidive impor tante: par exemple dans la série du MSKCC, la médiane de survie pour les non-r épo ndeurs , après réponse par tielle et après r éponse com plète était respect ivement de 8, 1 1, et 38 mois [31]. Le choix du M-VAC semble donc logique. Néanmoins les eff ets sec ondair es des polychimiothérapies sont plus graves que ceux des mono- chimiothérapies. L’emploi du M- VAC au MSKCC a entrainé 3% de décès iatro- gène, 25 % de septicémies, 58 % de myélo-suppr ession et 4 9% de mucites [31]. Outre les nausées, les vomisse- m ents , l ’al o péc i e et l es m uc i te s, l’hém atot oxicité est le pr incipal f ac- teur limitant . Dans notre expérience, t outes les réductions de doses ou les reports de cure étaient dus à la leuco- pénie, habituellement de grade II ou III dans l’échelle de l’OMS [35]. Une solu- t ion possible est l’emploi de facteurs de croissanc e hématopoiét iques tels que le ”granulocyte colony stimulating fact or” (G-CSF). L’hématotoxicité est réduite et les protocoles de chimiothé- rapie peuvent être suivis comme prévu par plus de patients, et les doses peu- vent être augmentées. Il reste à prou- ver que les résult ats de la chimiothéra-
pie en sont améliorés.
• Dans des cas sélectionnés, un trai- t em ent c omplément aire peut êt re pr oposé apr ès chimiothérapie. Ceci doit probablement êt re r éservé aux patients présentant une RC ou une RP. Nous av ons récemment t raité t rois hommes de moins de 4 0 ans port eurs de mét astases ganglion- naires pr ouvées, qui ont subi une chir ur gie (2) ou une radiothérapie radic ale ( 1) apr ès 6 cures de M- VA C. D es r eliquats tumor aux ont ét é retrouv és dans les deux pièces chi r ur gic ales, mais les gangl ions n’ét aient pas envahis. Ces cas sont cependant r ares et le trait ement doi t êtr e auss i p er sonnali sé q ue possible.
CONCL USION
Le cancer vésical est f réquent, et un tier s des patients consultent pour la p rem ière f o is av ec un canc er déj à inf iltrant ou métastatique. Le diagnos- tic est f acile gr âce à la RT U, m ais l’appr éciation du stade et de l’ état des ganglions reste difficile (scanner , I RM) et f réq ue m m en t e ntâ c hé e d’ err eur dans les deux sens. La cys- tectomie radicale r este le traitement de choix pour le c ancer infiltr ant à développement local. Le choix de la
dériv at ion urinair e dépend de l’ uro- logue et du patient. La RTU r adicale et la cystectomie partielle ne doivent êtr e env isagées que dans des cas extrêmement sélectionnés et exigent un suivi très v igilant. La radiothérapie pré-opératoir e n’ est plus pr atiquée, et la radiothérapie seule à visée curative donne des résultats insuffisants com- parés à ceux de la chir ur gie. La chi- miothérapie néo- adjuv ante es t une nouvelle approche intéressant e, mais des r és ultats pl us nom br e ux so nt nécessaires pour en déf inir le rôle. La c himi ot hérap ie adj uv ante chez les patients à haut risque de récidiv e est soumise aux mêmes réserves. En cas de maladie disséminée, la chimiothéra- pie est la seule possibilité. L’ associa- tion M-VAC semble la meilleure, mais au prix d’ une toxic ité c onsidérable.
L’ em ploi de facteurs de croissance hématopoiétiques semble avantageux.
La seule exception pour rait être les patients por teurs de métastases gan- glionnaires minimales, qui pourraient bénéf i ci er de la c ystec t o mie av ec lymphadénectomie pelv ienne étendue.
Notre or ganigr amme thérapeutique pour le c ancer v ésic al inf iltrant est résumé sur le tableau 2.
En résum é le traitement du c anc er v ésic al infiltrant r este un défi pour l’urologue. Beaucoup de contr overses
subsistent. Le but ultime est la per - sonnalisat ion du t raitement, mais celà im plique d’ ab ord la c om préhensio n exhaustiv e d’un pr oblème complex e et débattu.
B IBL IOG RAP HI E
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