150 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 4 - juillet-août 2016
DOSSIER
Imagerie dans le cancer du poumon
F. Laurent
Dépistage du cancer
bronchique par le scanner : où en sommes-nous ?
Lung cancer screening: where do we stand?
F. Laurent*, G. Dournes*
© La Lettre du Cancérologue 2016;
XXV(5):238-41.
* Université de Bordeaux, centre de recherche cardiothoracique de Bordeaux, Inserm U1045 ; service de radiologie, imagerie diagnostique et thérapeutique, CHU de Bordeaux, Pessac.
Le cancer bronchique :
un bon candidat au dépistage
Le cancer bronchique est la première cause de décès par cancer et le quatrième cancer par ordre d’incidence.
La chirurgie à un stade précoce assure une survie à 5 ans de plus 70 %, alors qu’elle est de l’ordre de 15 % tous stades confondus. Le cancer bronchique a une période de développement préclinique longue pendant laquelle il est décelable par l’imagerie. L’augmentation respective du nombre de stades précoces, du nombre de sujets opérables et de la survie des sujets dépistés par rapport aux patients dont le cancer a été révélé par des symptômes ne suffit pas pour démontrer l’efficacité des tests de dépistage. Il est nécessaire de prouver une diminution de la mortalité spécifique de la maladie et une réduction de la mortalité globale. Cela ne peut être résolu que par la réalisation d’études randomisées. La grande complexité de réalisation de ces études et le nombre de sujets nécessaires expliquent la rareté des données disponibles.
L’imagerie : un des moyens du dépistage L’imagerie est le seul moyen pour lequel il existe actuel- lement des données probantes. Les tests biologiques et génétiques, dont les plus attractifs sont les micro-ARN, n’ont pas d’efficacité démontrée et ne pourront proba- blement pas faire partie de l’arsenal diagnostique du dépistage avant plusieurs années, soit isolément, soit comme biomarqueurs permettant de sélectionner des sujets pour lesquels l’imagerie serait utile.
L’inefficacité de la radiographie thoracique est aujourd’hui clairement établie
Aucune des études randomisées réalisées dans les années 1970 n’avait permis de démontrer une
réduction de la mortalité spécifique du cancer bronchique. L’étude randomisée PLCO (Prostate, Lung, Colon and Ovarian), dédiée à la détection des cancers de la prostate, du côlon, de l’ovaire et du poumon, comparant la radiographie thoracique aux soins courants, qui a inclus 154 901 sujets, a confirmé l’inefficacité de la radiographie dans le dépistage du cancer bronchique (1).
Le scanner faible dose comme moyen de dépistage
Dans la première décennie du XXIe siècle, plusieurs études non randomisées avec de faibles effectifs ont montré le taux important de cancers du poumon de stade précoce détectés et, a contrario, le nombre considérable de faux positifs retrouvés chez les patients porteurs d’un ou de plusieurs nodules pulmonaires bénins, de moins de 1 cm pour la plupart, responsables d’examens répétés et parfois invasifs.
Étude NLST
La publication des résultats de l’essai NLST (National Lung Screening Trial), première étude randomisée nord-américaine, en 2011, a pour la première fois démontré un gain de mortalité spécifique de 20 % dans le bras “scanner faible dose” par rapport au bras “radiographie thoracique”. Cette étude a inclus 53 000 sujets fumeurs ou ex-fumeurs de 55 à 70 ans avec un tabagisme de plus de 30 paquets-années, qui ont bénéficié de 3 scanners de dépistage à 1 an d’intervalle et d’un suivi de 5 ans (2). Dans une évaluation effectuée 1 an plus tard, la réduction de la mortalité était de 15 %. Plus de 50 % des cancers détectés étaient de stade IA et 10 % de stade IB (3).
À la suite et parallèlement au NLST, plusieurs essais randomisés européens ont été entrepris. Les résul-
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Résumé
tats des essais danois DLCST (Danish Lung Cancer Screening Trial) et italiens DANTE (Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays), ITALUNG (Italian Lung Cancer Computed Tomography Screening Trial) et MILD (Multicentric Italian Lung Detection) n’ont pas abouti aux mêmes conclusions, mais aucun n’a pu inclure un nombre de sujets suffisant (environ 1 000 dans chaque bras) pour que le résultat négatif ne soit pas affirmé à tort (4). La plus grande étude européenne, NELSON (Nederlands-Leuven Screen ing Onderzoek), a inclus 7 577 participants et les a comparés à 7 871 sujets contrôles. Ses résultats n’ont pas encore été publiés, mais l’intérêt de cette étude réside surtout dans ses modalités de prise en charge des positifs, qui permettent d’éviter un grand nombre de scanners répétés et d’investigations invasives, comme nous l’expliquons plus loin (4).
De nombreuses recommandations ont été proposées par les sociétés savantes et les groupes de travail sur l’intérêt de la mise en place d’un dépistage de masse à la suite de la publication princeps de l’essai NLST (5).
Ainsi, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) et la plupart des sociétés savantes dans le monde recom- mandent que si un dépistage est mis en place, il doit être réservé aux sujets ayant le même âge et la même consommation de tabac que les sujets inclus dans l’essai NLST. Dans notre pays, un groupe de travail multidisciplinaire piloté par l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT) a publié des recom- mandations pour la mise en place d’un dépistage à l’échelon individuel pour les sujets exposés en faisant la demande, en attendant d’autres données justifiant le dépistage de masse (6). En utilisant les critères d’éli- gibilité du NLST, des auteurs ont modélisé le nombre de sujets potentiellement éligibles à un dépistage en France en fonction de 3 taux de participation hypo- thétiques de 65, 45 et 32 %, et ce, afin de mesurer l’impact socio-économique et organisationnel d’un dépistage de masse sur le service de santé. En fonction du taux de participation, 1 650 588 à 2 283 993 sujets seraient inclus et 3 600 à 10 118 cancers de stade I ou II découverts chaque année. Il y aurait aussi de 5 991 à 16 839 faux positifs et 1 416 à 3 981 interventions chirurgicales générées par ces faux positifs. Le coût du dépistage a été évalué entre 105 et 215 millions d’euros par an, ce qui paraît moins coûteux si l’on
considère qu’une augmentation du prix du paquet de cigarettes de 0,05 à 0,10 € pourrait le couvrir totale- ment (7). Ces chiffres permettent de percevoir à la fois l’accroissement de l’activité radiologique, chirur- gicale et pneumologique qu’entraînerait un dépistage généralisé, et l’importance d’une organisation sans faille à l’échelon régional.
Questions non résolues et controverses relatives à un dépistage de masse
Plusieurs questions demeurent pour que l’on puisse espérer que les résultats obtenus dans les études randomisées soient applicables à l’échelle de la population. Ces questions concernent la probabilité prétest de cancer bronchique, l’action sur le taba- gisme, l’irradiation délivrée par le scanner faible dose, le nombre de faux positifs, le surdiagnostic et le rapport entre le coût et l’efficacité du dépistage (8).
La probabilité de cancer bronchique avant le scanner est essentielle à considérer pour maximiser le nombre de cancers détectés et diminuer le plus possible les procédures inutiles. Le principal facteur de risque de cancer bronchique est le tabagisme ; le dépistage n’est donc pas justifié chez les non-fumeurs. Le tabagisme passif, l’exposition à des carcinogènes, en particulier à l’amiante, l’exposition environnementale, surtout au radon, la bronchopneumopathie chronique obstruc- tive (BPCO) et les antécédents familiaux de cancer du poumon ou de la tête et du cou sont des facteurs de risque secondaires (4). En utilisant un seuil de plus de 30 paquets-années de tabagisme toujours actif ou arrêté depuis moins de 15 ans et en considérant les patients de plus de 55 ans, le taux de cancers diagnostiqués dans les principales études randomi- sées oscille entre 0,8 et 2,2 % sur le scanner initial et entre 2,4 et 4,7 % dans les 34 à 78 mois de suivi (tableau I, p. 152).
Le dépistage peut être vu comme susceptible de renforcer ou, au contraire, d’affaiblir l’action contre le tabagisme par fausse assurance. Les études publiées jusqu’ici semblent plutôt démontrer un effet béné- fique. L’arrêt du tabac est un facteur important de la réduction de la mortalité. Dans l’étude NLST, un arrêt La réduction de la mortalité du cancer bronchique est un objectif majeur de santé publique. À la prévention primaire que constitue la lutte contre le tabagisme s’ajoute le dépistage des sujets à risque. Le dépistage du cancer bronchique par scanner faible dose est aujourd’hui le seul qui ait fait la preuve de son efficacité dans une population à risque, les sujets de 55 à 70 ans, fumeurs ou ex-fumeurs de plus de 30 paquets-années ayant arrêté leur consommation depuis moins de 15 ans. La plupart des sociétés savantes internationales considèrent qu’un dépistage peut être proposé à cette population à risque, à condition qu’il entre dans le cadre d’une prise en charge organisée et structurée et soit accompagné d’un contrôle de qualité sans faille.
Les perspectives de réduction de la mortalité sont loin d’être négligeables, mais un dépistage de masse effectif pose encore d’importants problèmes. Cet article aborde ces différents points clés de discussion et parfois de controverse et souligne les conditions nécessaires à la mise en œuvre d’un dépistage par scanner.
Mots-clés
Cancer bronchique Dépistage
Scanner faible dose
Summary
Reducing the mortality due to lung cancer remains a major public health issue. Lung cancer screening using low-dose CT is so far the single method for which efficacy has ben proven in a population at risk, i.e.
subjects aged 55 to 70 years, smokers or ex-smokers of more than 30 packet-years, having stopped smoking from less than 15 years. Most inter- national scientific societies are recommending screening in these subjects providing that it is conducted within an organized and structured management program, with a strict quality control. There is a potential for significant reduc- tion of mortality, but many issues remain controversial and unsolved. This article will cover these controversial issues and will underline the various conditions needed for setting up a mass screening program.
Keywords
Lung cancer Screening Low-dose scanner
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Dépistage du cancer bronchique par le scanner : où en sommes-nous ?
DOSSIER
Imagerie dans le cancer du poumon
du tabagisme depuis au moins 15 ans associé à un dépistage par scanner faible dose aboutit à une réduction de la mortalité de 38 %, et cette réduc- tion est très supérieure à celle obtenue par le seul effet du scanner (9). Cela souligne l’importance des programmes éducatifs et d’arrêt du tabagisme.
L’irradiation délivrée par le scanner faible dose n’est pas négligeable. Il délivre environ 1,5 mSv (soit l’équi- valent de 6 mois d’irradiation naturelle), mais cette faible irradiation est malgré tout à l’origine d’un excès de risque de cancer, puisque le principe d’un effet carcinogène linéaire sans seuil et du caractère cumulatif des effets des rayonnements X est admis.
Tous les modèles ont cependant montré que l’excès de risque de cancer est très inférieur au nombre de cancers du poumon évités dans une population à risque (10). Ce risque croît avec le nombre de scan- ners et peut être minoré par l’utilisation du scanner faible dose dans le suivi comme lors du scanner initial. Les contrôles de qualité de l’irradiation déli- vrée sont donc essentiels dans un dépistage organisé.
Le nombre de faux positifs détectés est un élément majeur des inconvénients potentiels du dépistage.
Avec les scanners actuels, le nombre de nodules détectés, dont la grande majorité sont bénins, est considérable et générateur d’angoisse, d’examens complémentaires invasifs, voire d’interventions inutiles, et, donc, d’une morbidité et d’une morta- lité non nulles. Dans l’étude NLST, le nombre de positifs définis par la présence d’au moins 1 nodule
non calcifié de plus grand diamètre supérieur ou égal à 4 mm était de 27 %, dont 96 % se sont révélés être des faux positifs. Dans l’étude NELSON, la définition du positif était différente (11). Les sujets considérés comme positifs étaient ceux dont le scanner comportait au moins 1 nodule non calcifié de diamètre supérieur ou égal à 10 mm (500 mm3 de volume), et les indéterminés avaient un nodule de 50 à 500 mm3 de volume, soit 5 à 10 mm de diamètre. Pour les sujets immédiatement positifs, la prise en charge est habituelle, après réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Pour les indé- terminés, un scanner réalisé au moins 3 mois plus tard permettait de séparer les nodules suspects de malignité (secondairement positifs), dont le volume augmente d’au moins 25 % (temps de double- ment < 400 jours), des autres nodules, considérés comme bénins (augmentation de volume < 25 % et temps de doublement > 400 jours). La présence d’un nodule de volume inférieur à 50 mm3 n’était pas considérée comme un négatif, et le patient était donc dirigé vers la poursuite du dépistage. Cette méthode d’analyse volumique, bien qu’elle ne puisse s’appliquer à tous les nodules, en particulier aux nodules en verre dépoli (ou non solides), est aujourd’hui largement plébiscitée dans les recom- mandations proposées, puisqu’elle permet de réduire à 2 % environ le nombre de positifs (6).
Récemment, de nouveaux critères de suivi des nodules pulmonaires de type Lung-RADS ont été présentés pour diminuer le nombre de positifs au scanner avec un effet minimal tout en réduisant très faiblement la sensibilité de détection des nodules malins (12).
Une importante contribution à la prise en charge des nodules non solides (en verre dépoli) a été apportée par une étude annexe de l’étude NELSON, qui montre que les nodules mixtes, s’ils sont souvent malins, peuvent cependant être pris en charge par un suivi à long terme, en raison de leur croissance lente (13).
La mise en place d’un dépistage est donc exigeante en termes d’interprétation radiologique et doit faire appel à des comptes-rendus structurés. Il est encore trop tôt pour dire si les techniques de détection automatiques (Computer-Automated Detection [CAD]) sont utiles.
En revanche, l’utilisation de logiciels de volumétrie est aujourd’hui incontournable.
Le surdiagnostic est défini par la détection, au cours du dépistage, de tumeurs malignes à croissance lente ou nulle, non responsables du décès du sujet. Cette proportion de sujets comprend aussi ceux qui décé- deront d’une comorbidité ou d’une autre cause que le cancer dont ils sont atteints. C’est un problème majeur du dépistage quel qu’il soit, générateur de Tableau I. Principales études randomisées : critères d’inclusion, nombre de sujets inclus et taux
de cancers diagnostiqués.
Étude Critères d’inclusion Nombre de sujets inclus dans le bras
scanner (suivi en mois)
Taux de cancers bronchiques diagnostiqués initialement
(au total dans le suivi) Âge (ans) Consommation
de tabac (délai depuis l’arrêt) DLCST 50-70 > 20 paquets-années
(0-9 ans) 2 052
(58) 0,8 % (3,4 %)
DANTE 60-74
hommes > 20 paquets-années
(0-9 ans) 1 276
(34) 2,2 % (4,7 %)
ITALUNG 55-69 > 20 paquets-années (actifs ou anciens
fumeurs)
1 406
(36) 1,5 % (2,8 %)
MILD > 49 > 20 paquets-années
(0-9 ans) 1 190
(120) 0,8 % (2,4 %)
NELSON 50-75 > 15 paquets-années
(0-9 ans) 7 907
(60) 0,9 % (2,6 %)
NLST 55-74 > 30 paquets-années
(0-15 ans) 26 722
(60) 1,1 % (2,4 %)
Critères d’inclusion dans NELSON : nombre de cigarettes fumées > 15/j pendant 25 ans ou > 10/j pendant 30 ans et fumeurs ou anciens fumeurs ayant cessé depuis moins de 10 ans.
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coûts inutiles. Le taux de surdiagnostic est difficile à évaluer. La présence de carcinomes bronchiques dans les séries autopsiques de patients décédés d’une autre cause qu’un cancer bronchique et l’excès de cancers détectés dans le bras radiographique par rapport à la simple observation clinique dans les séries randomi- sées évaluant la radiographie thoracique militent en faveur de son existence mais il est difficile à quanti- fier, en particulier pour le scanner. Le surdiagnostic n’est pas uniquement représenté par les nodules non solides (en verre dépoli) ou mixtes, qui sont pourtant ceux dont l’évolution est la plus lente, et des études sont nécessaires pour mieux l’apprécier.
Conclusion
Les principales sociétés savantes internationales, en particulier l’American College of Chest Physi- cians et l’American Thoracic Society, ont rapporté les conditions nécessaires à un dépistage de bonne qualité (tableau II) en en soulignant les limites (5).
En France, le groupe de travail multidisciplinaire piloté par l’IFCT a publié des recommandations qui vont dans ce sens et dialogue avec les pouvoirs publics (Institut national du cancer [INCa]) pour progresser dans la connaissance du dépistage et unifier les réponses à donner aux sujets exposés qui demandent à en bénéficier. La mise en place d’un dépistage dépend cependant fortement des conditions organisationnelles à l’échelon national et régional. Les résultats des études publiées ont en effet été obtenus au sein de structures universi- taires dans le cadre d’une prise en charge structurée, en particulier sur le plan radiologique, en termes de critères de qualité de l’irradiation délivrée et
de compte-rendu, d’utilisation de la volumétrie, d’algorithme de prise en charge des nodules et de procédures diagnostiques invasives mises en œuvre.
Un dépistage de masse est très exigeant sur le plan organisationnel pour respecter toutes ces conditions.
Il serait probablement illusoire de penser que cette organisation est simple à mettre en œuvre. ■
Tableau II. Conditions nécessaires à un dépistage de bonne qualité : politiques de l’American College of Chest Physicians et de l’American Thoracic Society.
Conditions Politiques
À qui le dépistage est-il proposé ? Adultes de 55 à 80 ans avec un tabagisme actif d’au moins 30 paquets-années ou stoppé depuis moins de 15 ans, sauf si comorbidité sévère diminuant l’espérance de vie (USPSTF) Comment dépister, pendant combien de temps ? Scanner faible dose annuel selon les
spécifications ACR-STR jusqu’à 80 ans, stoppé si diminution de l’espérance de vie
Définition des positifs Une définition des positifs par le plus grand axe du nodule (type NLST) ou par sa volumétrie (type NELSON) doit être spécifiée
Compte-rendu structuré Un compte-rendu structuré de type Lung-RADS doit être utilisé
Algorithme de prise en charge des nodules Un programme de dépistage doit :
• Inclure des cliniciens et radiologues spécialisés
• Avoir un protocole défini de prise en charge des nodules
• Collecter toutes les données de prise en charge
Programme éducatif Un programme d’arrêt du tabac doit être
proposé et un programme éducatif intégré au dépistage
Collecte des données L’archivage et la collecte de toutes les données, leur revue annuelle et leur publication doivent être intégrés
ACR-STR : American College of Radiology and the Society of Thoracic Radiology ; USPSTF : US Preventive Services Task Force.
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Références bibliographiques
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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