Contribution à l'étude de l'évolution clinique du goitre malin · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1897-1898

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

30

"11 " * 1 8

m Clnii ⁱ Goilre HÉ

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 8 Décembre 189 7

PAR

Lucien DUBO

Né à Bénac (Hautes-Pyrénées), le 24 FévriISi868

Examinateurs de la Thèse

MM. DEMONS professeur Président.

ARNOZAN professeur....j

DUBREUILH agrégé Juges.

AUCHE agrege.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI ^— PAUL CASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91

189 7

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

■•IlOFKSSBlUItS MM. M1GE...

AZAM. .

DUPU Y.

Clinique interne...

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANEcONGUE.

N.

Clinique externe..

Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

AGRÉGÉ!»» BSA'

skction de MÉDECimi<(Path olog MM. MESNARD. |

CASSAET.

AUCHci. I

Professeurs honoraires.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène. LAYET.

Médecinelégale MORACHE.

Physique

BERGON1É.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale.... de NAB1AS.

Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants P1ÉCHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

KXFR€I€I3 :

ie interne etMédecine légale.) MM. SABRAZÈS.

Le DANTEC.

section de chirurgie et accouchements 1MM.

Pathologieexterne

Accouchements.. \MM. RIVIERE.

/ CHAMBRERENT

Anatomie,

YILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

section des sciences anatomiques et physiologiques

JMM. PRINCETEAU |

Physiologie

MM.

PACHON

■*'( CANNIEU. I Histoirenaturelle BEILLE.

Physique

Chimie etToxicologie

section des sciences physiques MM. SIGALÀS. | Pharmacie...

DENIGÈS. I

M. BARTHE.

COURS COHI»lii;illl\l A I rISS :

Clinique interne desenfants.. MM.

MOUSSOUS.

Cliniquedes maladies cutanées et syphilitiques.

Clinique desmaladies desvoies urinaires

Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologieexterne Accouchements Chimie

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGES LeSecrétaire de la Faculté: LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté que les opinions émises dans les

Thesesqui luisontprésentées doiventêtre considérées commepropres à leurs auteurs, et qu'elle n'entendleur donnerni approbation niimprobation.

A MON

PÈRE,

A MA MERE

Témoignage d'affection et de reconnaissance.

A MES FRÈRES ET SŒURS

A MES PARENTS

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

INTRODUCTION

Les observations degoitre malin nesont pastrès^rares. Le goitre cancéreuxestconnu dans ses

principaux traits. La

thèse de Coulon

(1883)

et

la thèse d'Orcel (1889) ont mis

au pointce que nous savons sur

la question. Malgré l'impor¬

tance des documents qu'elles nous ont

fournis le sujet n'est

pas

complètement épuisé, puisque de temps à autre des ob¬

servations viennent modifier ou compléter les résultats

obtenus.

En effet,si le goitre malin donne

ordinairement naissance,

en raison de la situation de l'organe intéressé, à un

grand

nombre d'accidents bien mis en lumière dans tous les trai¬

tés, il peut, d'autres fois,

évoluer d'une façon bien différente.

A côté de la marche ordinaire, classique pour

ainsi dire, du

goitre malin, il estune forme

de cette affection

sur

laquelle

on n'a pasinsisté, croyons-nous.

Nous voulons parler de ces

goitres qui, bien

que

manifes¬

tement malins, évoluent sourdement,

lentement,

sans com¬

pression de la trachée ni de

l'œsophage,

sans

ulcération des

vaisseaux du cou, présentant enun

mot tous les attributs

d'une tumeurbénigne, mais

qui cependant,

au

bout d'un

certain temps,

variable selon le

cas,

peuvent tourner court

et donner lieu alorsaux redoutables accidents tels que

dou¬

leurs vives au niveau delà tumeur et irradiées,

accès

de suf¬

focation, troubles violents de

la déglutition et parfois même

des hémorragies foudroyantes.

Après avoir fait l'historique

de la question,

nous

placerons

les observations que nous avons

recueillies et

nous

tâche-

rons de tirer profit des unes etdes autres. Nous essaierons surtoutde faire ressortir la

bénignité

d'évolution de ces tu¬

meurs pendant un temps indéterminé, la difficulté extrême de les diagnostiquer, malgré l'examen le plus

serré

et enfin

l'utilité d'une intervention précoce dont les résultats sont très encourageants.

Avantd'entrer dans l'étude de notre sujet, nous prenons ici l'occasion d'exprimer notre profonde gratitude à M. le professeur Démons qui, enacceptant la

présidence

de notre thèse, nous ^a fait un honneur auquel nous n'avions aucun titre particulier.

Que M. le professeur agrégé Villar, qui nous a prodigué

avec tant debienveillance sesexcellents conseils pour mener cet ouvrage à bonne fin, veuille bien agréer aussi l'expres¬

sion de notre plus grande reconnaissance.

Nous remercions également M. le Dr Hobbs de nous avoir

inspiré

l'idée de ce travail.

M. le professeur Picot nous permettra de lui réserver une bonne place dans ce juste tribut de reconnaissance : ses

leçons cliniques, ses longues causeries aulit du malade, son enseignement de tous les instants ont été pour nous d'un

intérêt et d'une utilité inappréciables.

Que tous nos maîtres à la Faculté et dans les hôpitaux reçoivent ici nos remercîments pour la bienveillance dont ils

ont toujours fait preuve à notre égard.

CHAPITRE PREMIER

Historique.

Nous ^nepouvons songer

à faire ici

un

historique du goitre

cancéreux. Nous sortirions des limites de notre sujet. Nous

avons simplement

l'intention de rappeler les auteurs qui

ont signalé les formes insidieuses

du goitre malin. Ils

ne

sont pas très nombreux. Nous en

rapportons tout

au

long

les observations dans notre thèse.

En 1881, dans les

Bulletins de la Société d'anatomie, de

Paris, le DrMayor fait une

communication

sur un cas

de

tumeur carcinomateuse du corps

thyroïde

avec noyaux se¬

condaires ducerveau etdu poumon. Il insistesur

révolution

sourde de la tumeur. « L'observation que j'ai

l'honneur de

présenter à la Société,

dit-il,

est

d'un intérêt purement

ana- tomique, le

côté

clinique y

fait

presque

entièrement défaut.

» En 1884, Giraudeau, dans la

Revue de médecine, de Paris,

fait paraître un

travail qu'il intitule

: «

Contribution à l'étude

ducancerlatentdu corps

thyroïde».

Deson

observation, il fait

ressortir le peu de

volume du néoplasme primitif et de l'en¬

gorgement ganglionnaire,

l'intégrité de la

peau,

l'absence de

troubles

respiratoires,

ce

qui légitime, dit-il, la dénomina¬

tion que nous avons

proposée

:

forme latente du

cancer

du

corps thyroïde.

Dans un mémoire

publié

en

1884 dans les Bulletins de la

Société de

chirurgie, de Paris, le D1' Marchand rapporte le

cas d'une femme atteinte d'un cancer thyroïdien. Il remar¬

quel'âge peu avancé

de

sa

malade et la lenteur relative du

développement

de la tumeur. Il n'existait _pas de ganglions ; la déglutition n'avait pas été gênée.

Nous arrivonsensuite

jusqu'en

1895: MM. Brindelet Liaras font paraître dans les Bulletins de la Société

d'anatomie,

de Bordeaux, un très intéressant mémoire sur trois cas de tumeurs malignes ducorps thyroïde. Ces trois observations, qui sont rapportées tout^au long dans notre thèse, sont sui¬

vies de longues considérations auxquelles nous avons lar¬

gement puisé.

Bennecke et Kœnig, dans la Sociétédesmédecins de la Cha¬

rité, en 1896, rapportent aussi deuxcas d'anénomes malins de la glande thyroïde. Ces adénomes étaientrestés petits,

développés

lentement, sansdonner lieu auxsymptômes phy¬

siques et fonctionnels qui caractérisent les tumeurs mali¬

gnes du corps

thyroïde.

Ilsavaient été pris d'abordpour des ganglions tuberculeux.

En1896, MM. Mermet et Lacour, internes des hôpitaux de Paris, publient aussi un cas

d'épithélioma

tubulédu _corps thyroïde avec propagation laryngo-trachéale et mort. Le début de l'affection remontait à trois ou quatre ans.

Enfin, dans les Bulletins de la Société

d'anatomie,

de Bor¬

deaux (1897), MM.lIobbset

Bégouin

fontuneétude

clinique

et

anatomo-pathologique

d'un épithélioma du corps thyroïde à évolution lente.

A cette occasion, M. Villar cite un autre cas

d'épithélioma

de laglande thyroïdeà marcheégalement très lenteet

n'ayant

donné lieu à aucun des symptômes habituels au cancer thy¬

roïdien.

CHAPITRE II

OBSERVATIONS

Observation I

(Mayor, Bulletin de la Société d'Anatomie, Paris, 1881.)

Dans le courant de 1880 entra dans le service de M. le DrSiredey, à Lariboisière, une femme d'unecinquantaine d'années qui

présentait des

phénomènesnerveux quel'on attribuaà

l'existence probable d'une tu¬

meurcérébrale, et commela malade semblait avoir eu autrefois

quel¬

ques accidents que l'on pensait

pouvoir

rapporter

à la syphilis,

on institua le traitementspécifique, quiresta, du reste,sans

résultat. D'au¬

tre part,la malade possédait unetumeur

thyroïdienne de la

grosseur

du

poing, dure, bien limitée, mobile, qui

remontait à plusieurs années,

disait-elle. Lesrenseignements qu'elle pouvait

donner étaient, du reste,

sansgrande importance et sans

exactitude

sur son

état cérébral. En

1881, cette malade mourutaprès unesorte

d'attaque apoplectiforme.

Al'autopsie, les trois organes

qui parurent présenter quelque alté¬

rationfurent le cerveau, le poumon et le corps

thyroïde. Ce dernier

constituait unetumeurdu volume du poing, nettement limitée,

facile¬

ment énucléable, n'ayant

nullement entraîné la dégénérescence des

gan¬

glions voisins, et qui, ouverte,se

montrait constituée,

en

majeure partie,

par desnoyaux caséeux,volumineux,

confluents

ou

séparés seulement

par des travées fibreuses,

Eccdmén

hislolôgiqûe

: 1° Corps

thyroïde.— Une

coupe,

portant à la

— 12 —

fois surlesparties centrales caséeuses de la tumeur et sur la mince écorce non dégénéréeen apparence, montre que cette dernière est for¬

mée d'alvéoles allongées parallèlement à la surface du néoplasme et séparées parfois par des travées de tissu conjonctif très solides, qui pénètrent jusque dans la massecaséeusepours'y perdre.

Les alvéoles superficiellessont remplies de cellules assez grandes, mul- tinucléées, irrégulières dans leur forme. A mesure que l'on s'enfonce

vers le centre de latumeur, ces cellules changent d'aspect. Tout d'abord

ellesdeviennent vitreuses, homogènes; ellesse colorent d'une façon uni¬

forme en rougejaunâtre. Le noyau n'est indiqué alors que par une zone

plus fortement teintée etmal délimitée. Dans les alvéoles plus profon¬

des, les cellules sechargent de graisse ; cesontd'abord des granulations qui apparaissent dans le protoplasmaet auxquelles se joignent bientôt

de véritablesgouttelettes. Tuméfiées par cette accumulation de matières

grasses, les cellules dilatent les petites cavités qui les contiennent, amin¬

cissant les cloisons alvéolaires. Bientôt les corps cellulaires altérés et confondus ne forment plus qu'une masse granuleuse, les tractus les

moinsvolumineuxdisparaissent, le centrede la tumeur setrouveformé

de cesnoyaux caséeux qu'on aperçoit à l'œil nu. Dans ce caséum, le miscroscope montre, au milieu de fines granulations, des corps réfrin¬

gents affectant la forme de sphères parfois diviséesen secteurs inégaux,

et qui ne sont autre chose qu'une matière grassespéciale, dont la réac¬

tion caractéristique estsa coloration vive etfacile par la purpurine. Les vaisseaux, rares, peu volumineux,ne se rencontrentquedans lestractus fibreuxd'une certaineimportance.

2° Ladescription des nodules pulmonaires ^neserait qu'une répétition

decelle que nous venons de donner de la tumeur thyroïdienne.

3° La tumeur cérébrale est fort altérée par l'existence d'hémorragies

dans son épaisseur. Dans les parties cependant où l'on peut reconnaître

sastructure, on yrencontre les mêmes cellules volumineuses que dans les alvéoles superficielles du néoplasmethyroïdien. Mais ici elles n'ont

subi d'autre altération _que la dégénérescence vitreuse. En outre, les

travées qui séparent les groupes cellulaires sont infiniment moins régu¬

lières, moins complètes quedans les tumeurs que nous avons décrites

tout d'abord.

Donc,noyaux cancéreuxnettement circonscrits dans les poumons et

le cerveau, et dégénérescence

cancéreuse complète du

corps

thyroïde

tout entier, dégénérescence

évidemment primitive.

Observation II

(Giraudeau, Revuede médecine deParis,

1884.)

Bernard C..., âgé de soixante etun ans,

entre le 14 avril 1883 dans

leservice de M. le D1'Hallopeau, à

l'hôpital Saint-Antoine. Cet homme

atoujours

joui d'une excellente santé jusqu'au mois de janvier ; à par¬

tirde cetteépoque, il

s'aperçut qu'il maigrissait. Peu à

peu,

il perdit

l'appétit etdut, à cause

de

sa

faiblesse, interrompre son travail au com¬

mencementde février. Quelquesjours après

il fut pris de frissons, qui

se répétèrent

quelques jours de suite à des intervalles irrégulièrs : en

même tempsil semit à tousser

et bientôt il dut garder la chambre à

causedel'essoufflementsans cesse croissantqu'il

éprouvait

au

moindre

mouvement.

Aucune améliorationne se produisant

dans

son

état, et

ses

forces di¬

minuantdejour en

jour, il

se

décida à entrer à l'hôpital.

Au momentde ^son entrée, il était très

amaigri,

sa

face était pâle,

légèrement cyanosée, sa

respiration courte, superficielle, l'obligeait à

s'interrompre fréquemment

lorsqu'il parlait. Son pouls était petit, dé-

pressible, mais

régulier, et le nombre des pulsations n'était pas aug¬

menté.

Lorsqu'onexaminaitsa

poitrine,

on

constatait une voussure notable du

côtédroit du thorax et une matitécomplète

qui occupait toute l'étendue

de ce côtéen arrière eten avant.L'auscultation

faisait entendre

un

souf¬

fle amphorique dontle

maximum

se

trouvait

en

avant et au-dessous de

la clavicule droite et en arrière dans lamoitié

supérieure du côté droit,

mais qui se

retrouvait j usqu'à la base de la poitrine. Les vibrations tho-

raciques étaient

complètement abolies, enfin le foie débordait de trois

travers dedoigtle

rebord des fausses côtes. Tous ces signes concor¬

daientdoncavecles symptômes

accusés

par

le malade et permettaient

de conclure àl'existenced'un épanchement

abondant, siégeant dans la

plèvre droite.

— 14 —

A gauche, la respiration était supplémentaire.

Les bruits du cœurétaientsourds, mal

frappés,

mais sans souffle.

Enfin le malade accusait au niveau de lapartie antérieure du cou une douleur continue, accrue parla pression, dont le début remontait à en¬

viron six mois. A cette époque il existait une hypertrophie générale mais _{très peu}prononcée du corpsthyroïde; la consistance de ce dernier était cependantnotablementaccrue. La _peau était saine, mobile sur la tumeurqui suivait elle-même les mouvementsdu larynx;enfin les gan¬

glions lymphatiques dela région ne paraissaientpasengorgés. L'appétit

était nul, les urinespeu abondantes contenaient de l'albumine.

Il_{y a} de la fièvre, 38° 4 dansle rectum.

Le 15, l'état général est le mêmeque la veille. On pratique dans le septième espaceintercostal droituneponction aspiratrice qui donne issue à 800 _grammesde liquide séreux coloré en rose et qui, examiné au

miscroscope, contientun grand nombre deglobules sanguins.

Après la ponction, la sonorité a reparu au-dessous de la clavicule _;

on entend àce niveau le murmurevésiculaire. En arrière, la matité ne remonteplus quejusqu'à l'angle de l'omoplate; dans la moitié infé¬

rieure duthorax,les signes physiques sontlesmêmes qu'avant laponc¬

tion, ^en outre, onentend de la pectoriloquie aphonebeaucoup plus nette quelaveille.

Latempérature prise avant la ponction estde 37°8 ; le soir le ther¬

momètre nemarque que38° 2.

Ladyspnée est unpeu moins vivequela veille.

Le 16, même état,_pas de fièvre.

Le17, frisson violent dans l'après-midi, la température qui n'était le

matin quede 38°, montele soir à 41° 1; le liquide s'est reproduit en

partie.

Le 18, abattement desplus prononcés; peu à peu le malade tombe dans lecomaet meurt dansl'après-midi.

AYautopsie, on trouve un cancer infiltré ayant envahi presque la totalité du corpsthyroïde, des granulations cancéreuses dans laplèvre

et des- noyauxde mêmenature dans le foieetles reins.

\Jexamen

histologiqice

_pratiqué au niveau des parties du corps thy¬

roïde, quisontles plus dégénérées,montre queles follicules closqui, à l'étatnormal, constituent lapartie essentielle de laglande, sont comblés

— 15 ^—

parde grosses

cellules à

noyaux

volumineux pressées les

unes

contre les

autres etdisposées sans ordre apparent. En

quelques

points

de la prépa¬

ration, ces cellules apparaissent isolées et affectent alors une

forme

polyédrique avec un noyau

arrondi volumineux

et un

protoplasma

clair.Dans lespoints du corps

thyroïde

moins malades,

les follicules

closnesontcomblés qu'en partie. Le reste de la cavité est alors comblé

par la matière

colloïde.

Dans certains

follicules clos,

cette

substance

remplit toute la cavité sans que la

prolifération cellulaire soit bien

nette.

Entreces follicules plusou moins malades,et dont beaucoup ont dis¬

paru, on trouve de grosses travées

conjonctives

au

milieu desquelles

sontplongées des cellules embryonnaires interposées aux

faisceaux

con-

jonctifs. Indépendammentde celles-ci, et

c'est là le point particulière¬

ment intéressant de cette altération, car nous laretrouverons dans tous

les autres organes envahis par les noyaux secondaires, on trouve des pseudo-tubes coupés sous diverses

incidences, les

uns

suivant le

sens transversal, d'autres longitudinalement,quelques-uns anastomosés entre

eux et tapissés par des cellules cubiques

fortement colorées

en rouge.

Dans quelques-uns,cescellules ^ne forment qu'une paroi de

revêtement

et

sont alors disposées sur uneseule couche, mais en

d'autres points elles

s'entassent et tapissent tout l'intérieur du tube dont

la lumière

a

alors

disparu. Ces tubes sont très nombreux et d'autant plus que la travée conjonctive est elle-même plus épaisse. Enfin dans

l'intérieur des travées

ontrouve des vaisseauxembryonnaires peuabondants.

Dansle foie, danslaplèvreet dans

le rein les

noyaux

cancéreux

ont

même structure.

Lesganglionslymphatiques cervicaux

dégénérés reproduisent

en tous points lastructure du foyer cancéreux

primitif..

Donc, néoplasmes essentiellement constituéspar unstromaconjonctif,

àparois plus ou moins épaisses suivant l'organe

examiné,

etcontenant

dansson intérieur*des cellules embryonnairesinterposées aux

faisceaux

conjonctifsetdespseudo-tubes remplisde cellules

cylindriques

sinueux et

anastomosés par places les uns auxautres. Il s'agissait

donc là d'une

tumeurd'origine épitbéliale dont le corps

thyroïde avait été le point de

départ, etqui s'était développée sourdement,

lentement,

sans engorge¬

ment ganglionnaire,etce n'est que par suite de manifestations eancéreu-

— 16 —

sessecondaires dans des organeséloignés que l'attention est attirée du

côté de ces derniers. Le point exact, du mal n'est découvert qu'à l'autopsie.

Observation III

(Marchand, Bull, et mém.Soc. chir., Paris, 1884.)

Mme B...5 trente-deuxans, estnée à Paris. Forte, grande,-bien cons¬

tituée, elle atoujours joui d'une bonne santé. Son père a succombé, ily

alongtemps déjà, à une affection indéterminée. Sa mère, âgée de cin¬

quante-neufans, est vivante et bien portante. Elle est mariée depuis

douzeans, atoujours été bien réglée et est mère de troisenfants. Son

dernier accouchement remonte àcinqans.

Cette malade vint me consulter au commencement du mois d'août 1883,ausujetd'uneaffectionducouqui, depuis quelquetemps,lui causait

de vives inquiétudes.

Ellea toujours eu, dit-elle, le cou un peu fort; mais depuis dix-huit

mois une vraie tumeur s'est développée lentement à la partie antérieure

du cou et dans larégion qui répond exactement au corps thyroïde.

L'accroissementde cette tumeur s'est fait progressivement et'lente¬

mentsans causer aucune douleur,nilocale ni à distance, qui ait éveillé l'attention.

Elle^ne _{tarda pas}à susciter des accidents de compression des voies aériennes qui ne firent que causer une gêne médiocre d'abord, mais s'accentuèrentbientôt. C'était au début,un sentiment d'oppression qui

semanifestait àla suite d'exercices augmentant le nombre et l'ampli¬

tude des mouvements respiratoires

(l'action

de marcher vite, de monter

un

escalier).

Puis ces phénomènes dyspnéiques s'accompagnèrent d'un cornage, qui, disparaissant lorsque la respiration reprenait son rythme normal,

devientplus tard permanent. Plusieurs médecins furent consultés et

aucun n'hésitaà rapporter ces accidents à la compression quecausait la thyroïde hypertrophiée. Diverstraitements dont la base était toujours l'iode (éponge calcinée, diverses préparations

iodurées),

avaient été

mis

en usage sans procurer une amélioration sensible. Bienau contraire,

— 17 ^—

la tumeur s'accroissant,la sténose des voiesrespiratoires augmente au

point que lecornage devient permanent.

Un mois environ avantl'époque àlaquelle la malade me fut adressée, de nouveaux accidents, d'un caractère trèsgrave, s'étaient montrés. La malade avait_{eu, sans cause} occasionnelle, deux accès de suffocation,

dontl'un avait étéassezprolongépourlui faire perdre connaissance. Je constatai, à monpremier examen, dans la région thyroïdienne du ^cou,

l'existence d'une tumeur, du volume d'un grosœuf de poule, se prolon¬

geant de chaque côté versdes parties latéralesetsaillant un peu plus du

côtédroit. En haut, la tumeur était terminée _{par une}ligne assez nette s'arrêtant_{à peu} de distance de la saillie du cartilage thyroïde. Les limites ^{en bas} étaientmoins nettes _{; on}sentait au-dessus de la fourchette sternale un épaississement qui mefit d'abord croire à l'existence d'un prolongement rétro-stem al. Cette supposition était d'autant plus admis¬

sible

(malgré

le peude netteté des sensations fourniespar

l'exploration)

qu'à la suite de deuxexamens danslesquels j'avais cherché à soulever

fortementlatumeur, enl'accrochant avec les doigts, la malade avait éprouvé unsoulagement qui^une fois dura plusieurs jours. La tumeur était dureste immobile, adhérente à la trachée dont elle suivait les mouvementspendant la déglutition. Sasurface était très lisse sans au¬

cune saillie ni bosselure. Sa consistance étaitpartout ferme, résistante, donnant audoigt la sensation d'un tissu dur, comme ligneux. Les pres¬

sions exercées à sonniveau n'étaientpoint douloureuses du reste, mais ellesaugmentaient la dyspnée en donnant un sentiment de constriction fort visible. Cette sensation était tellement marquée queje dus à main¬

tesfois suspendremes manœuvres d'exploration, très modérées assuré¬

ment. Surles côtés elles'enfonçaitsous les sterno-mastoïdiens dans la profondeur du cou, où elle devenait difficilement accessible. Malgré le cornage qui était devenuconstant, lorsque je vis la malade la voix n'a¬

vaitsubiaucune altération. Il n'existait du rested'autres phénomènes, décelant une compression des organesvoisins, que ceux queje viens de signaler.

Je demandaià suivre la malade quelque temps avant deprendre une détermination qui me semblaitparticulièrement sérieuse dans l'espèce.

Les deuxaccès de suffocation, la gêne croissante de la respiration, les instances de la malade, qui avaitle sentiment de la gravité de son état,

D.

- 18 —

m'invitaient àprendre unedécision

radicale. D'autre

part,

le volume

relativement exigu de la tumeur,sadureté, ses

adhérences profondes,

jetaient une

certaine incertitude

sur

le diagnostic et de là

sur

la façon

dont il convenait d'intertervenir.

Les accidentsde sténose trachéale étaient bienle fait delatumeur,mais

les autres caractères présentés parelle ne

laissaient

pas ^que

de jeter

quelque obscurité sur sa nature et ses

connexions anatomiques exactes.

Un nouvel accès _grave de suffocation leva tous mes

doutes

sur

la

nécessité d'une intervention opératoire et je me

décidai

à

pratiquer la

thyroïdectomie

malgré

le

pressentiment

que

j'avais des difficultés

que devait rencontrer l'acte opératoire.

Le J8 août 1883je procédai à

l'opération.

Lamalade se releva _peu à peu du choc

opératoire et,

à part une dysphagie très douloureuse,

elle

ne

présenta

aucun

des phénomènes

fâcheux qui parfois

signalent les suites de la thyroïdectomie. Trois

semaines aprèsl'opération la malade

était livrée

à ses

occupations.

J'ai revu la malade le 23 novembre dernier, c'est-à-dire plus de quinze mois après sa

guérison. Sa santé est restée parfaite depuis lors

; lacicatrice verticale s'est élargie et déformée. Elle

constitue

unesorte

de

cordon légèrementsaillantàla

face antérieure du

cou.

A part cette

légère difformité,la région

n'a

rien

d'anormal,

et

l'exploration la plus

minutieuse nepermetpas de sentir

profondément la moindre

trace

d'une

repullulation locale du

mal.

Latumeur après son ablation

avait bien la forme du

corps

thyroïde

dont l'isthme etle lobe droit auraient été notablementhypertrophiés.

Elle avait 9centimètres danssonplus grand diamètre vertical et

8

en¬

viron dans son plus grand sens

transversal.

On

sentait distinctement

qu'elle étaitconstituéepar

deqx tissus de consistance bien différente. Le

plus superficiel était rose

grisâtre,

mou comme

le tissu sain de la thy¬

roïde. Au-dessous d'une couche mincede cetissu, et formant lapresque totalité de la tumeur, on sentait ^unepartie résistante, ligneuse,de

forme

ovoïde.

En divisantlenéoplasme par une coupe

verticale le séparant

en

deux

moitiéssymétriques, onreconnaissait

qu'en effet le

centre

était constitué

par un tissu blanc jaunâtre,

friable quoique dur, fournissant

unsuc abondant _par le raclage. A la partie

supérieure de

cette

partie, il exis-

— 19 —

tait^un point ramolli, infiltré de _sang,véritables infarctus de formation manifestement récente.

La coque

périphérique

qui se confondait avecle tissu pathologique, à partla coloration un peu moins foncée, avait tout à fait l'apparence granuleuse du tissu thyroïdien normal.

L'examen

hislologique

pratiquépar M. Malassez a justifié entière¬

mentla prévision quefaisait naîtrel'aspect macroscopique.

L'enveloppe

était bien du tissu thyroïdien et le noyau central du

cancer avec quelquesparticularitésde texture que cethabilehistologiste

se réserve de signaler ultérieurement, et qui sont le résultat de la structure propreau tissudans lequel s'est développé primitivement le néoplasme.

Observation IY

(Brindel et Liaras, Bull. Soc. Anat., Bordeaux 1895.)

Camille I)..., quarante-deux ans, entre à l'hôpital Saint-André, salle 10, lit 30, le 20 avril 1894, pour deux tumeurs dont le début remonte à un an etdemi.

Aucun antécédent morbide. HabiteBordeaux. Constitution robuste.

Présente au cou, dans larégion sous-maxillaire gauche, deuxtumeurs mesurantchacune le volume d'un _gros œuf de poule. Ces tumeurs arrondies, àsurface régulière,sontmobiles ^; l'inférieure

(car

elles sont superposées, la plus haute se cachant derrière

l'angle

du

maxillaire)

ne semble pourtant _pas complètement indépendante de la ligne médiane; elles sont dures, assez profondes, ne suivent pas lesmouvements du

larynx

pendantla déglutition. Plusieurs chirurgiens qui les ont exami¬

nées, ontpensé qu'il s'agissait là d'une double adénite, probablement tuberculeuse malgré l'embonpoint du sujet qui enest porteur.

L'interventionaeu lieu le 21 avril. Il estfaitunincisiontransversale, parallèle aupli dé la peau ducou. Après section de lapeau et du peau- cier, on cherche à circonscrire avec le doigt la tumeur inférieure de manière à l'énucléer ; mais cette décortication semble trèslaborieuse_; elle est commencée, mais on doit l'interrompre. On a alors des doutes

surla réalité del'adénite ; enyregardant de prèson voit quela tumeur

— 20 —

estentouréepar un

tissu noirâtre

:

le diagnostic s'impose, on est en pré¬

sence d'un goitre.

M. Dubourg

incise alors la capsule qui environne la tumeur, la coque

sous-jacente et,

couche

par

couche, arrive enfin sur une paroi très nette

dontl'énucléation sefaitsans

difficulté

;

le contenu est liquide et citrin.

On nefaitaucuneligature;

le suintement sanguin provenant de la sec¬

tion dutissus'arrêtepar simple

compression.

Ons'aperçoit

ensuite

que

la deuxième tumeur est reliée à la première

parun

pédicule

^assez

volumineux

;

pour l'amener dans l'axe de la plaie

et rendreson ablation possible, on

doit la tirailler

un peu,

puis on

procèdecomme pour

la première

par

une incision, couche par couche,

aubistouri. Commelacapsule ne

touche

pas sur

le reste de la glande,

M. Dubourgsectionne

profondément dans llépaisseur de cette tumeur,

dont le contenu vients'effriter entre

les lèvres de la plaie.

Letissu malade estenlevéfacilement ;

la face interne de la capsule intra-glandulaire apparaît alors et est enlevée ^par lambeaux (car elle

est

friable), mais

en

totalité.

Les parois de

la poche qui contenait le goitre parenchymateux sont

suturées ; l'intérieur est

drainé

à

la

gaze

iodoformée, de même que la

cavitélaissée libre par

l'ablation du kyste, et

une

suture des parties

mollesréunit les divers étagesde la

plaie.

Le soir le maladeparlebien,

il n'a

pas

de fièvre.

Lelendemain onobserve uneaphonie

complète

etun peu

de dysphagie.

preuve d'une

irritation du laryngé inférieur. L'aphonie et la dysphagie

disparaissent dans

la journée du surlendemain.

Le 27avril, sixjours après

l'opération, premier pansement, la mèche

de gaze estretirée; pas

de suintement. Le malade sort le 28 avril n'é¬

prouvant aucune

douleur et

avecun

simple petit pansement occlusif au

collodion. Il revientle 2 mai. La plaie est

complètement cicatrisée et

tout vapourle

mieux

Icis'arrête cette

première partie de l'observation, mais il

nous a étédonné de suivre le malade

dans les mois qui se

sont écoulés après sa

thyroïdectomie partielle et voici ce que

nousavons observé.

— 21 —

Unpoint de

la cicatrice est toujours resté induré profondément, et peu

à peu nous avonsvu se

développer

une

tumeur analogue en tout aux précédentes et qui atteignait,

au

moment où M. Dubourg jugea une

nouvelle intervention

indispensable, le volume d'un œuf de pigeon

environ. Ceci se passait en

décembre dernier, c'est-à-dire huit mois

après la

première opération. Il s'était fait là

une

récidive sur place qui

progressait lentement mais qui n'en inquiétait

pas

moins le malade.

Larécidived'ungoitre

simple

après

énucléation intraglandulaire étant

très peu commune,

notre attention fut éveillée ainsi

que

celle de

M,Dubourg qui

voulut bien

nous

confier la tumeur après l'ablation.

L'opération fut

du reste des plus simples,

en

tous points analogue à

laprécédente et

l'énucléation du

noyau

malade fut

encore

possible, nous

dirons même relativement facile. Laréunion de la plaie se

fit

par pre¬

mière intention etle malade sortit de l'hôpital pour

la deuxième fois

huitjours après cette

nouvelle intervention.

Cette dernièreopération date de sept

mois

; nousavons revu

le malade

il y a quelques

jours à peine et il n'y

apas

trace de récidive. Il est aussi

vigoureux que

l'an dernier et

sa

cicatrice à peine visible ne présente

plus aucune

induration.

Examen liistologique. —Dans

les

coupes,

colorées

au

picro-carmin,

onvoit deux substancesbien différentes par la

coloration. L'une, vive¬

mentcoloréeenrouge,estuniquement

formée de cellules. Elle est disposée

sous forme d'îlots présentant un aspect

arborescent et quelquefois

simplement

arrondi.

A

leur périphérie, dont la limite est très nette, les

cellulessonttasséesles unescontreles autres,allongées

.perpendiculaire¬

ment à la circonférence, au nombre de deux ^ou

trois rangées, elles

forment unliséréqui

paraît plus coloré

que

le reste de l'îlot. Au centre

de cet îlot existe unespace clair, très

rond, limité

par

des cellules plus

aplaties queles autres,

formant là

une

espèce d'endothélium qui ne se

distingue pas des autres

cellules

par

la coloration. Ces cellules ont été

repoussées par une

substance rosée, occupant l'espace clair, substance

dans laquelle onn'observe pas

de formes cellulaires et qui n'est autre,

selontoutes probabilités,

qu'un liquide colloïde accumulé dans une

cavité kystique. Ce

liquide

ne

remplit

pas

complètement la cavité. Les

cellules qui occupentl'espace

compris entre la périphérie de l'îlot et la

circonférence dukyste sont

plus espacées

que

les autres et plus petites ;

— 22 ^—

ellesontdes formes variées, tantôt arrondies, tantôt cubiques, tantôt allongées. De-ci, de-là dans lesîlots, qui ne renferment pas de cavités kystiques etque l'onvoitsousformede tubes pleins, on trouve un ou deux globesépidermiques absolument caractéristiques.

Le restede la coupe est occupépar du tissu cellulaire mal coloré _par lepicro-carmin, dont les fibres, sous formede faisceaux parallèles sont dirigées dans touslessens. A leur surface, on voit ces cellules allongées jalonnantpourainsi dire les fibres.

Sur certainespréparations existent delarges bandes de tissu fibreux circonscrivantcomplètement cinq, six, dixîlots, et ceux-ci sont ordinai¬

rementmoins colorés _{que ceux} dont nous venons de parler; ils n'offrent

ni cavitéskystiques, ni globes épidermiques; les cellules qui les consti¬

tuent ont toutes à peu près les mêmes dimensions, le même aspect et rappellent en toutpoint les follicules clos hypertrophiés de

l'amygdale.

C'est là, croyons-nous, de

l'hypertrophie

simple des follicules du corps thypoïde, autrement dit du goitre simple. Mais à côté de ^ces points, ilest desîlots complètement entourés de tissu fibreux adulte et

qui n'en _{sont pas} moins épithéliauxet kystiques.

Sur des coupes faites à lapériphérie du néoplasme, on voit nettement

une large coque de tissu fibreux, enveloppant le tissu malade, et s'enfoncer dans l'intérieur de latumeur pour former les cloisons _que

nous venons de décrire.

Unfragment de latumeur provenant de la première opération avait étéporté au Laboratoire d'anatomiepathologique de la Faculté ; nous avons pu leretrouver etpratiquer l'examen descoupes qui avaient été faites en mai 1894. On voit également souslechamp du microscope un tissu composé de deux substances différentes : une pâle, jaunâtre, for¬

mée defibres de tissuconjonctif, dont les faisceauxparallèlesenungrand

nombre d'endroits sont, dans d'autres, dirigés dans tous les sens. Des noyauxallongés accompagnent les fibres qui, par places, sont dissociées pardes cellulesrondeset des éléments analogues à ceux qui composent la deuxièmesubstance, plus colorée que la première et composée de cellulesépithélioïdes.Cetteseconde substancese trouve sousforme d'îlots arrondis, ovalaires ou munis de prolongements parfaitement limités dans la majeure partie de la coupe par des cellules unpeuplusallongées

quele restede la masseet pressées les ^unescontre les autres. Le reste

— 23 —

de l'îlotn'est qu'un amasde

cellules polygonales,

ànoyaux

volumineux,

laissantsouvent à son centre un espace rempli par de

la substance

colloïde et dont les dimensions varient à l'infini. Les deux outrois rangées decellules

avoisinant la lumière de l'îlot sont toujours aplaties

etil arrive queles parois de cette

cavité kystique

ne

comprennent

que deux, trois ou quatrerangées de cellules

seulement. Nous n'avons

pas

découvertde globes

épidermiqués

dans ces

préparations. Les cellules

épitliélioïdes

infiltrent

en un

point le tissu conjonctif et

ne

sont plus

réunies en une masse parfaitement limitée. Les

parois des vaisseaux

sont sclérosées,épaissies etinfiltrées

de cellules épithéliales. La paroi

endothéliâle offre des franges dans

l'intérieur du vaisseau. Il s'agit là

encore d'unépithélioma.

Observation Y

(Brindel et Liaras, Bull. Soc. Anat.,

Bordeaux 1895.)

Mlle Mélanie R...,quinze ans,

tailleuse, entre à l'hôpital Saint-André

le 15 mai 1893, dans leservicede M. Dudon, pour une tumeur

du

cou.

Aucun antécédent héréditaire, la malade a habité Pau et Tarbes ; dans sa famille personne ne présente

de goitre. Elle

a eu

à Pau

une coqueluche très prolongée;

elle

a

d'assez fréquentes épistaxis

;

elle n'est

régléeque depuis huit mois.

Lajeunefille^ne sait ^pastrop à

quel âge

sa

tumeur

a

commencé

;

il

y

atroisou quatreans,elle

était

grosse comme une

petite cerise. M. le Dr

Piéchaud, consulté à ce moment, lui proposa

l'ablation, la famille refusa

etn'accepta qu'un traitement à

la teinture d'iode.

La tumeurallaen augmentant, surtout

depuis six mois, et la jeune

fille éprouvant déjà quelques

troubles de la phonation,

sur

lesquels

nous

n'avons malheureusement_pas de

renseignements précis, et de temps à

autrede lagènepourrespirer, acceptaune

intervention

que

lui

propo¬

sait M. le I)r Dudon.

Au moment de son entrée àl'hôpital, on constate

les phénomènes sui¬

vants: la tumeur est située partie

au-dessous, partie

en

dedans du

sterno-cléido-mastoïdien droit, à la hauteur du cricoïde;

elle

a un peu

— 24 ^—

plus du volume d'une grosse cerise. Pas de fluctuation nette, mais réni- tence faisant_supposer la présence probable d'un liquide à l'intérieur.

M. Dudon faitune ponction àla seringue de Pravazet retire unliquide hématique.

Le 24 mai, opération. Incision au niveau du kyste; à peine ^com- mence-t-ilà être dégagé que l'on constate la présence d'un second, puis d'un troisième kyste; sansles séparer etsans agrandir son incision pri¬

mitive, M. Dudon retire_peuàpeu touteune masse de petitskystes,gros

comme descerises,qui s'enlèvent complètement par simple décollement.

Il reste aprèsl'opération unevaste cavité correspondant à la situation de laportion enlevée, et aux deux extrémités de la cavité uneportion

saine du corps thyroïde; la plus volumineuse se trouve à gauche de l'incision. Chaque kyste contient un liquide hématique.

Les suites furentassezbonnes_; ilyeut pendant quatre jours un peu de dysphagie, mais pas de gêne respiratoire; on note pendant quatre jours unpeu d'élévation de la température. Quelque gouttes de pus vinrent sourdre danslepansement, mais la guérison fut rapide néan¬

moins,car la malade sortit del'hôpital,vingt jours après son opération?

entièrement guérie. De plus, sa phonation avait repris ses caractères

normaux. Malheureusement l'examen histologique de cette tumeur n'a

pas été pratiqué, car les pièces ont été égarées.

Quoiqu'il en soit, dix-neufmois après cette intervention, c'est-à-dire

en janvier 1895, la malade rentrait de nouveau à l'hôpital, dans le

même service, avec une récidive sur place et datant déjà de plusieurs mois. Ellevenaitréclamer une nouvelle opération, parsimple coquet¬

terie, carelle n'éprouvait ni gène ni douleur.

M. Dudon fait son incision ^sur l'ancienne cicatrice; il découvre un

kyste thyroïdien, puis un deuxième, ainsique deux petits noyaux con¬

sistants,qu'il enlève par la même occasion. Dans les kystes setrouvait

encore unliquide hématique. Le dixièmejourla malade sortait complè¬

tement guérie. La guérison s'est maintenue depuis lors et son état géné¬

ralnes'est _pasmodifié. Il est comme avantl'opération aussi satisfaisant

quepossible, et cette fille est actuellement employéedans un des plus grands magasins de Bordeaux.

Nous avons recueilliavec soinles pièces enlevées et, après fixation dans l'alcool absolu, nous les avons traitéesde la même façon que celles