APPROCCIO AL PAZIENTE
NEUROLOGICO
ESAME NEUROLOGICO
L'esame neurologico inizia con un'attenta osservazione del paziente durante la raccolta dell'anamnesi.
Sono valutate la velocità, la simmetria e la coordinazione richieste per il semplice atto dell'alzarsi dalla sedia e salire sul lettino, insieme alla postura e all'andatura.
Il comportamento, l'abbigliamento e le reazioni del paziente forniscono notizie sulla sua personalità e sull'adattamento sociale.
Esame dello stato mentale
la capacità di attenzione del paziente dovrà essere la prima a essere valutata; un paziente con disturbi dell'attenzione non potrà essere valutato accuratamente.
Ogni segno di declino cognitivo comporta la somministrazione dell'esame completo del Mini-Mental status , che valuta vari aspetti della funzione cognitiva.
Questi includono l'orientamento nel tempo, nello spazio e circa le persone;
la memoria; le capacità verbali e quelle di calcolo, di critica e ragionamento.
La perdita completa dell'orientamento compare solo in soggetti gravemente
obnubilati, deliranti o dementi; come sintomo isolato, è indicativa di simulazione.
Esame dei nervi cranici
l'ampiezza e la completezza dell'esame dei nervi cranici dipendono dalla sede della lesione sospettata.
L'olfatto (1o nervo cranico [olfattorio]) generalmente non viene esaminato nei pazienti che presentano malattie muscolari, ma dovrà essere sempre valutato in caso di sospette lesioni della fossa cranica anteriore o dopo un trauma cranico.
Si chiede al paziente di identificare odori (sapone, caffè, chiodi di garofano, aglio) applicandoli separatamente a ciascuna narice.
L'alcol, l'ammoniaca e altre sostanze irritanti servono per stimolare i recettori nocicettivi del 5o nervo (trigemino) e non vengono quindi adoperati, tranne che per scoprire eventuali simulazioni.
Il deficit di un nervo cranico richiede la meticolosa valutazione dei nervi adiacenti.
Tale esame può essere urgente, per esempio, quando sia necessario distinguere un'ischemia del tronco encefalico da un aneurisma in rapida espansione
che causa la paralisi dei nervi cranici.
Esame del sistema motorio
gli arti e il cingolo della spalla devono essere scoperti e quindi ispezionati e palpati per individuare eventuali atrofia, ipertrofia, fascicolazioni, movimenti involontari
(p. es., corea, atetosi, mioclonia, tremore) nonché asimmetrie di sviluppo.
La flessione e l'estensione passive degli arti a paziente rilassato danno informazioni circa il tono muscolare. La diminuita massa di un muscolo indica atrofia, ma possono non essere evidenti (fino a che non raggiungono uno stato avanzato) le atrofie bilaterali o quelle dei muscoli grandi o profondi.
Negli anziani è comune la perdita del trofismo di alcuni muscoli (sarcopenia). L'ipertrofia insorge quando un muscolo è costretto a lavorare molto per compensarne uno lesionato;
si parlerà di pseudo-ipertrofia quando il tessuto muscolare è sostituito da eccessivo tessuto fibroso o da materiale di deposito.
Valutazione della forza muscolare
per i pazienti, il termine debolezza ha vari significati, come fatica, impaccio o appesantimento.
Una lamentata debolezza muscolare dovrà essere definita più precisamente mediante la descrizione dell'esatta sede, del momento di comparsa, dei fattori scatenanti o
di miglioramento e dei sintomi e segni associati.
Per l'ispezione del deficit di forza, dei tremori o di altri movimenti involontari, il paziente estende dapprima le braccia e poi le gambe
(un arto indebolito tende ad abbassarsi rapidamente).
La forza degli specifici gruppi muscolari viene esaminata contro resistenza.
Il dolore muscolare o la compromissione di un'articolazione possono impedire la contrazione attiva.
Nella debolezza isterica, la resistenza opposta alla mobilizzazione può essere normale ed è seguita da cedimento improvviso.
Esame della coordinazione, della postura e dell'andatura
La normalità di tali funzioni richiede l'integrità delle vie motorie, vestibolari e propiocettive.
Una lesione in ognuna di queste vie produce deficit caratteristici.
Nell'atassia cerebellare è necessaria un'andatura a base allargata per il mantenimento della stabilità, un piede cadente provoca l'andatura steppante
(nella quale la gamba viene alzata più in alto del normale nel tentativo di evitare che inciampi contro irregolarità della superficie);
il deficit di forza della muscolatura pelvica causa l'andatura anserina, mentre la spasticità di un arto inferiore comporta l'andatura falciante.
Un paziente con sensibilità propiocettiva compromessa deve osservare costantemente i propri piedi per evitare di inciampare o cadere.
La coordinazione può essere valutata mediante manovre che aiutino a individuare i movimenti atassici, come quella indice-naso o tallone-ginocchio.
Esame delle sensibilità
l'esame completo delle sensibilità può non essere necessario, specialmente quando sono assenti sintomi importanti quali dolore, parestesia o intorpidimento.
Per un rapido esame si passa uno spillo sulla faccia, sul dorso, sul corpo e sui 4 arti;
al paziente viene chiesto se sente la stessa intensità di puntura sui due lati e se la sensazione è di tipo smusso o di tipo puntorio.
La funzione sensoriale corticale viene valutata chiedendo al paziente di riconoscere una moneta, una chiave o un altro oggetto posto nella mano (stereognosi), i numeri scritti sul palmo della mano (grafestesia) e di distinguere se sul palmo e sulle dita si applicano
stimoli su due punti o su uno solo.
La sensibilità termica può essere valutata strofinando un diapason freddo con un rebbio riscaldato oppure mediante fiale contenenti acqua calda o fredda.
Prova dei riflessi
l'elicitazione dei riflessi osteotendinei (da stiramento muscolare) valuta i nervi afferenti, le connessioni sinaptiche all'interno del midollo spinale, i nervi motori e le rispettive vie motorie discendenti.
Il riflesso bicipitale è innervato principalmente da C5; quello radiale da C6; il tricipitale da C7; il riflesso quadricipitale da L4 e l'achilleo da S1.
È necessario notare l'eventuale asimmetria, assenza o riduzione della risposta. La risposta dei riflessi ipoelicitabili può essere aumentata mediante la manovra di Jendrassik,
nella quale si percuote il tendine nell'arto inferiore mentre il paziente divarica con forza le mani avvinghiate.
Le lesioni del motoneurone inferiore (p. es., quelle compromettenti le cellule delle corna anteriori, le radici spinali, i nervi periferici, la placca muscolare o il muscolo) ,
provocano la diminuzione dei riflessi, mentre quelle del motoneurone superiore
(cioè dei nuclei, eccetto quelli della base, localizzati in ogni parte al di sopra delle cellule delle corna anteriori) la aumentano .
Esame del sistema nervoso autonomo
l'esaminatore ricerca l'eventuale presenza di ipotensione posturale, di assenza della bradi-tachicardia dopo la manovra di Valsalva,
la diminuzione o l'assenza della sudorazione e la sindrome di Horner.
Bisogna inoltre prendere nota di eventuali disturbi intestinali, vescicali,
della funzione sessuale e di quell'ipotalamica.
Esame cerebrovascolare
il rischio di accidente cerebrovascolare risulta aumentato negli anziani o nei pazienti affetti da ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, malattie vascolari periferiche o malattie cardiache.
La pressione arteriosa deve essere misurata in entrambe le braccia per individuare, come eventuale causa di ictus, la dissecazione indolore dell'aorta.
Si devono ispezionare la cute, le sclere, il fundus oculare, il letto ungueale, la mucosa della bocca, per evidenziare emorragie, emboli settici o di colesterolo; si ausculta il cuore per rilevare soffi a insorgenza recente e disritmie.
I soffi vascolari percepiti sul cranio possono indicare una malformazione artero-venosa, una fistola o, talvolta, un'inversione di flusso nel poligono di Willis secondaria
a un'occlusione carotidea.
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