282 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XX - n° 5 - septembre-octobre 2017
ONCO-PNEUMOLOGIE
Gestion de la mucite orale et gastro-intestinale induite par les thérapies ciblées
Management of oral and gastrointestinal mucositis induced by targeted agents
R.J. Bensadoun*
* Service d’oncologie-radiothérapie, centre de haute énergie, Nice.
Dans cet article, nous traiterons, à partir du référentiel ESMO 2015 (1), des lésions de la muqueuse buccale et du tractus gastro- intestinal liées à l’administration de thérapies ciblées.
Stomatite chez les patients bénéficiant d’une thérapie ciblée
Ces dernières années, des lésions de la muqueuse buccale, souvent uniques et douloureuses, ont été rapportées en association avec l’administration de différentes thérapies ciblées (par exemple, anti-EGFR et inhibiteurs de mTOR) [2].
L.S. Elting et al. (3) ont déterminé (méta-analyse) que les toxicités muqueuses orales associées aux agents ciblés étaient fréquentes chez les patients traités par bévacizumab, erlotinib, sorafénib ou suni- tinib. La stomatite à l’évérolimus est également très courante (3).
Cette analyse montre que stomatite, œsophagite et xérostomie sont des complications occasionnelles des thérapies ciblées, mais que ces problèmes ne sont pas significativement plus fréquents ou plus graves que ceux observés avec les chimiothérapies classiques, notamment les inhibiteurs de tyrosine kinase.
À l’inverse, dans une revue systématique de 44 études utilisant les inhibiteurs de mTOR, les mIAS (mTOR Inhibitor-Associated Stomatitis) [4] ont été identifiés comme les effets indésirables les plus fré- quents (73,4 %) [5]. Ces lésions de stomatite étaient en gravité la troisième cause d’effets indésirables graves (20,7 %), représentant 27,3 % des réductions de dose, et 13,1 % des arrêts de traitement, et elles ont été la toxicité dose-limitante la plus fréquente (52,5 %). Il est important de noter que la majorité
des mIAS se produisent peu de temps après l’ins- tauration de l’agent (6).
Mucite gastro-intestinale chez les patients bénéficiant d’une thérapie ciblée
L’étude menée par L.S. Elting et al. a en outre montré que la plupart des agents ciblés étudiés ont été asso- ciés à un risque significativement plus élevé (2 à 8 fois) de diarrhée de grade 2 et supérieur com- parativement aux régimes classiques de chimio- thérapie (3). Cette analyse a mis en évidence que les patients traités par erlotinib, géfitinib, lapatinib, sorafénib et sunitinib ont un risque significative- ment plus élevé d’avoir à la fois une diarrhée de bas grade et une diarrhée de haut grade que les patients recevant des schémas classiques de chimiothérapie.
Ce risque relatif peut aller jusqu’à être 8 fois plus élevé pour les patients traités avec du lapatinib. Ces résultats sont cohérents avec ceux des séries anté- rieures. D. Keefe et al. ont rapporté que la diarrhée est un effet indésirable fréquent des thérapies ciblées et, lorsque ces agents ciblés sont utilisés en combinaison avec la chimiothérapie, ils peuvent causer des diarrhées sévères (7). A. Harandi et al.
ont également mis en évidence que la diarrhée est fortement associée à l’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinases (ITK) anti-EGFR (8). D’autres études rapportent aussi que la diarrhée est un effet indésirable commun de ces molécules (9, 10).
Les mécanismes sous-jacents à la diarrhée causée par des thérapies ciblées ont été moins largement étudiés que ceux de la diarrhée secondaire à la chimio- thérapie (11). Des recherches complémentaires sont donc nécessaires pour préciser la physiopathologie de la diarrhée sous thérapie ciblée, ainsi que les straté- gies optimales pour sa prévention et son traitement.
© La Lettre du Cancérologue, vol. XXV, no 10, novembre 2016
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Résumé
Traitement préventif et curatif des stomatites liées
aux thérapies ciblées
Le diagnostic de la mucite orale et gastro-intestinale causée par les agents ciblés est généralement fondé sur l’histoire et l’examen cliniques.
La relation temporelle entre le moment de l’admi- nistration de la thérapie ciblée et les symptômes est souvent suffisante pour établir le diagnostic.
Mesures préventives
Les mesures préventives sont importantes pour réduire la sévérité de la stomatite.
Toutes les sources de traumatisme (par exemple, des arêtes vives ou des prothèses mal ajustées) devraient être éliminées, et tous les stimuli douloureux, tels que les aliments chauds, durs, pointus ou épicés, devraient être évités.
Une hygiène buccale efficace est essentielle ; il est important que les patients soient convenablement informés des complications orales avant le traite- ment (encadré 1).
Il faut également conseiller au patient d’avoir des consultations dentaires régulières afin d’examiner sa cavité buccale et lui recommander d’informer les
professionnels de la santé dès les premiers signes et symptômes de complications orales (2).
Soins buccodentaires de base et bonnes pratiques cliniques
Les soins buccodentaires de base sont la clé pour prévenir et réduire les plaies buccales ; enseigner au patient l’hygiène buccodentaire est donc très impor- tant. Un protocole complet de soins buccodentaires de base est à donner au patient.
Pour les traitements par chimiothérapie et radio- thérapie, D.B. McGuire et al. (12) ont conclu que, en raison de l’insuffisance de preuves et/ou de preuves contradictoires, il ne peut être donné de recom- mandations fortes pour les soins locaux de base en prévention ou traitement de la mucite buccale, tant pour les soins dentaires que pour les bains de bouche (solution saline, bicarbonate de sodium, mélanges divers, phosphate de calcium ou chlorhexidine) [12].
Pour les thérapies ciblées, en revanche, une recom- mandation en faveur des bains de bouche avec solution saline est possible (en raison de la charge microbienne qui est considérée comme pouvant Nous faisons le point sur la gestion des mucites orales et gastro-intestinales induites par les thérapies ciblées, à partir des données bibliographiques récentes, à l’origine du référentiel ESMO2015 publié il y a peu. Des conduites pratiques visant à réduire et à contrôler ces lésions muqueuses sont proposées, dans le but d’optimiser l’observance de ces traitements anticancéreux.
Mots-clés
Mucites Tractus digestif Cavité buccale Thérapies ciblées Référentiel ESMO 2015
Summary
This paper presents ESMO 2015 guidelines for the management of oral and gastrointestinal mucositis induced by targeted agents. Practical recommenda
tions, based upon recent biblio
graphy, are given, to optimize the observance of cancer treat
ment with targeted agents.
Keywords
Oral and gastrointestinal mucositis
Targeted agents ESMO 2015 guidelines
• Se brosser les dents avec une brosse souple après chaque repas, au moins 3 fois par jour.
• Privilégier les dentifrices sans menthol ou pédiatriques.
• Boire au moins 2 litres d’eau par jour (eaux minérales, thé, tisane, boissons à base de cola).
• Privilégier les aliments moelleux ou mixés.
• Éviter de manger des aliments comme du gruyère, de l’ananas, des noix, des aliments trop épicés ou acides (jus de citron, vinaigrette, moutarde), secs, croquants ou durs ainsi que de la menthe (irritante).
• Hydrater les lèvres en appliquant un lubrifiant gras (lanoline, vaseline, beurre de cacao).
• Supprimer ou réduire la consommation d’alcool et de tabac.
Encadré 1. Conseils à donner à votre patient pour prévenir les aphtes, stomatites, mucites.
Règles hygiénodiététiques en préventif :
• mesures hygiénodiététiques (inscrites dans le carnet de suivi du patient) : hygiène buccale, nutrition, aliments à éviter ;
• bains de bouche au bicarbonate (1,4 %) ;
• pas d’antibiotique ni d’antifongique local systématique.
Traitement curatif dès l’apparition d’une mucite de grade 1 :
• bicarbonate de sodium (carbonate monosodique 1,4 %) : 1 flacon de 500 ml ;
• misoprostol, 4 comprimés à dissoudre dans le bain de bouche : 6 bains de bouche/j avec cette solution et renouveler la solution tous les 4 jours ;
• sucralfate : 3 sachets/j.
Prise en charge précoce et symptomatique de la douleur et de l’inflammation :
• mucite de grade supérieur ou égal à 2 : corticoïdes + antalgiques de niveau 3 : 1. Méthylprednisolone associée aux bains de bouche de bicarbonate : 80 mg en ampoule plus, si besoin, 1 ampoule (injection) de lidocaïne 2 % dans chaque flacon de bicarbonate.
2. Corticoïdes oraux ou dermocorticoïdes sur les lésions aphtoïdes (exemple : clobétasol pommade).
3. Morphiniques oraux ou patchs ; lidocaïne gel ; Vea Olio®, gel translucide (ne pas prendre le spray) ± antifongique (fluconazole) + antiviral (valaciclovir), etc.
Encadré 2. Protocole de prise en charge préventive et curative des stomatites sous évé- rolimus (groupe de travail, essai OrOr).
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Gestion de la mucite orale et gastro-intestinale induite par les thérapies ciblées
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favoriser la formation de blessure buccale dans cette population). Ces bains de bouche sont bien tolérés par les patients, qui ont une bonne observance de ces soins de base.
Concernant les soins curatifs de ces stomatites, il n’existe pas de recommandations validées, mais l’utilisation de corticoïdes locaux et généraux, d’anti- ulcéreux et du laser basse énergie est préconisée.
Le groupe de travail essai “OrOr” (prise en charge préventive et curative des stomatites sous évéro- limus) propose le protocole défini dans l’encadré 2 (p. 283), qui peut être considéré comme une base de travail.
Traitement préventif et curatif des mucites gastro-intestinales liées aux thérapies ciblées
Ces mucites gastro-intestinales ne présentent pas de caractère particulier comparativement aux mucites intestinales liées à la chimiothérapie anticancéreuse.
Il faut donc se référer aux recommandations en cours dans ce domaine (AFSOS, ESMO, MASCC- ISOO, ASCO®, par exemple), pour la gestion tant préventive (régime alimentaire) que curative (anti- diarrhéiques, protecteurs intestinaux, antispasmo- diques, antalgiques, voire corticoïdes) [1]. ■ L’auteur déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Références bibliographiques
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