robotique : impact des indices de masse corporelle et âge sur l’incontinence

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ARTICLE ORIGINAL

Qualité de vie après prostatectomie

robotique : impact des indices de masse corporelle et âge sur l’incontinence

urinaire

Quality of life after robotic prostatectomy: Impact of BMI and age on urinary incontinence

K. Limani

^∗

, S. Albisinni , F. Aoun , D. Le Dinh , I. Biaou , E. Hawaux , A. Peltier , R. van Velthoven

Serviced’urologie,institutJules-Bordet,121,boulevarddeWaterloo,1000Bruxelles, Belgique

Rec¸ule20avril2016 ;acceptéle31octobre2016 DisponiblesurInternetle6d´ecembre2016

MOTSCLÉS IMC; Âge; Incontinence urinaire; Prostatectomie

Résumé

Introduction.—Lesétudesdesfacteursderisqued’incontinenceurinaire(IU)etdesscoresde qualitédevie(QDV)enfonctiondessymptômesurinairesaprèsprostatectomietotalerobot- assistéeétaientpeunombreuses.L’objectifdenotreétudeétaitd’évaluerl’impactdel’âgeet del’indicedemassecorporelle(IMC)surl’IUpost-prostatectomietotalerobot-assistée(RALP) etl’impactdecetteincontinencesurlaQDV.

Matérieletméthodes.—Deux cent soixante-douze patients avaient bénéﬁcié d’uneprosta- tectomie totale robot-assistée etavaient répondu aux questionnairesICIQ-UI forme courte (évaluantl’IU)etlequestionnaireEORTCQoLPR25(évaluantla QDV)enpériode préopéra- toireetà1,3,12,24moisaprèsl’interventionchirurgicale.ÀpartirduquestionnaireEORTC PR25,unscoredegêneliéeàl’IUetunscoredessymptômesurinairesavaientétécalculés.

Lamodiﬁcationdesscoresdel’ICIQ,delagêneliéeàl’IUetdessymptômesurinairesavait étéanalyséeentrelapériodepréopératoireetlesdifférentscontrôlepostopératoiresprécoces (1—3mois)ettardifs(12—24mois).Lesdifférencesdecesscoresentrepatientsnonobèseset obèses,ainsiqu’àtraversdifférentsgroupesd’âge,ontétéanalysées.Destestsde␹²etde régressionlogistiqueontétéeffectuésaﬁnd’évaluerl’associationentrel’IMC,l’âgeetlescore ICIQ,lagêneliéeàl’IUetlessymptômesurinaires.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:k.limani@laposte.net(K.Limani).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.10.008

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Résultats.—L’âgemoyendenotrecohorteétaitde64ansetl’IMCmoyende26,4kg/m².Après prostatectomietotalerobot-assistée,touslesscores(ICIQ,gêneliéeàl’IUetsymptômesuri- naires)étaientdégradésparrapportàlasituationpréopératoire;enparticulier,l’ICIQmoyen estpasséde1à10,20%despatientsétaienttrèsgênés(parrapportà2%enpréopératoire)et lescoredessymptômesurinairesestpasséde8%à33%.Onavaitassistéàuneamélioration progressivedetouscesscoresaucontrôletardif(12—24mois),avecuneaméliorationstatis- tiquementsignificativedelaqualitédevie.Parmilesdifférentsgroupesd’IMC(non-obèsesvs obèses),nousn’avionsobservéaucunedifférencestatistiquementsignificativeentermesde modificationdel’ICIQ,delagêneliéeàl’IUoudessymptômesurinaires.Enplus,àl’analyse desrégressionsuni-etmultivariées,l’IMCn’étaitpasunfacteur derisquesignificatifd’IUà 1mois(p=0,35)età12mois(p=0,15).Parcontre,l’âgeétaitsignificativementassociéàun risqueplusélevéd’IU danslapériodepostopératoireprécoceàl’analyseuni-etmultivariée (p<0,001).Eneffet,letauxdepatientsprésentantunICIQ≥1enpostopératoireimmédiatétait plusélevéchezleshommes>60ansparrapportauxhommes<60ans(96%vs78%,p<0,001).En analysantlesscoresdeQDV(gêneliéeàl’IUetsymptômesurinaires),nousn’avionspasobservé d’associationsignificativeentrel’âgeetlesscoresdeQDV,exceptionfaitepouruneassociation inverséeentrel’âgeetlesscoresdessymptômesurinairesà1moispost-RALP(p=0,05).

Conclusion.—Danscetteétude,leshommesplusâgésontprésentéunrisqueaccrud’IUdans lapériodepostopératoireprécoce.Néanmoins,lagênequiendécoulaitétaitplusimportante chezlapopulationjeune.L’IMCn’étaitpasassociédemanièresigniﬁcative,niàl’incontinence, niàunedégradationdelaQDVliéeàl’incontinence.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS BMI;

Age;

Urinaryincontinence;

Prostatectomy

Summary

Introduction.—Dataevaluating riskfactorsfor urinary incontinence (UI)andquality oflife (QoL)afterrobotic-assistedradicalprostatectomyarescarce.Theobjectiveofourstudywas toexploretheimpactofageandbodymassindex(BMI)onpostoperativeincontinence,andthe impactofsuchincontinenceandurinarysymptomsonQoL.

Material andmethods.—Twohundredandseventy twopatients undergoingrobotic-assisted radical prostatectomy answered the questionnaires ICIQ-UI short-form (evaluating UI) and EORTCQoLPR25(evaluatingQoL)inthepreoperativesetting,thenat1,3,12et24months aftersurgery.DataregardingbotherduetoUIandurinarysymptomswereextrapolatedand calculatedfromtheEORTPR25questionnaire.ThemodiﬁcationofICIQ,ofthebotherfromUI andofurinarysymptomswascomparedbetweenthepreoperativeandtheearly(1—3months) andlatepostoperativeperiod(12—24months).Differencesofthesescoreswereexploredacross non-obeseandobesepatients,aswellasacrossdifferentagegroups.Chi-squaredandlogistic regressionmodelswereperformedtotesttheassociationbetweenBMI,ageandICIQscore,the botherfromUIandurinarysymptomscore.

Results.—Medianagewas64yearsandmedianBMIwas26.4kg/m².Aftersurgery,allscores (ICIQ,botherfromUIandurinarysymptoms)weresignificantlymodifiedandworsenedcompared topreoperativevalues;inparticular,medianICIQpassedfrom1to10,20%ofpatientswere highlybotheredbytheirurinarysymptoms(comparedto2%inthepreoperativesetting)andthe urinaryscoresymptompassedfrom8%to33%.Weobservedaprogressiveameliorationofall scoresoflatecontrols(12—24months),withasignificantlyimprovedQoL.AcrossBMIgroups, wedidnotobserveanysignificantdifferenceintermsofmodificationofICIQ,ofthebother fromUIorofurinarysymptoms.Moreover,onmultivariatelogisticregression, BMIwasnota riskfactorforUIatneither1month(P>0.35)nor12months(P=0.35).Ontheotherhand,age wassignificantlyassociatedtoanincreasedriskofUIintheimmediatepostoperativeperiodon multivariateanalysis(P<0.001).Indeed,therateofpatientswithanICIQ≥1intheimmediate postoperativeperiodwashigherinmen>60yearsoldcomparedtoyoungermen<60years(96%

vs78%,P<0.001).WhenexploringtheQoLscores,wedidnotobserveanysigniﬁcantassociation betweenageandQoL,withtheexceptionofaninversioncorrelationbetweenageandurinary symptomsat1monthaftersurgery(P=0.01).

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Conclusion.—Inthisstudy,afterrobotic-assistedradicalprostatectomy,oldermenappearto beatincreasedriskofimmediatepostoperativeincontinencewhencomparedtotheiryounger counterparts,althoughtheirQoLislesslikelytobebothered.BMIinsteadwasnotsigniﬁcantly associated to either urinary incontinence nor toQoL scores as botherform UI andurinary symptoms.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

L’incontinence urinaire (IU) est l’une des complications aprèsprostatectomietotale(PT)lesplusgênantespourle patient.Eneffet,elleaffectedemanièresigniﬁcativeson scoredequalitédevie(QDV)[1].L’estimationdel’IUvarie enfonctiondelasubjectivitédupatientetduchirurgien: unpatientpeutnepasêtredérangéoutremesurepardes fuites urinaires tandis qu’un autre peut s’estimer totale- mentincontinentàcausedefuitesminimes.

Parailleurs,lemédecinpeutaussisous-estimerl’impact del’IUsurlaQDVdupatient.Mêmelamesureobjectivede l’IUestsoumiseàlavariabilité, enfonctiondelapériode postopératoire,dedifférents types d’IUet desymptômes urinairespréopératoirespersistantsounonenpériodepost- opératoire[2].

Les facteurs de risque d’IU post-PRT dans différentes séries reprennent : l’âge, l’obésité, les comorbidités, le statutdecontinencepréopératoire,levolumeprostatique, la longueur urétrale, la forme de l’apex prostatique, les résectionsprostatiquespréopératoires,lapréservationdes bandelettesneurovasculaires, la techniquechirurgicale et l’expérienceduchirurgien[3—6].

Les études de facteurs de risques d’IU post- prostatectomie totale robot-assistée (RALP) sont peu nombreuses,citonscelledeLavigueur-Blouinetal.[7],de même que celles étudiant la QDV post-RALP [8,9]. Enﬁn, il existe un manque de données concernant les mesures subjectivesdelacontinenceurinaireenévaluantlaQDVen fonctiondessymptômesurinairesetdel’IUpost-RALP.

L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact de l’âgeetdel’IMCsurl’IUpost-RALP,demêmequel’impact decetteincontinencesurlaQDV.

Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une analyse secondaire d’une étude de cohorte. Après acceptation de l’étude par le Comité d’éthique de notre institut et après consentement oral auprèsdelatotalitédespatients,lesdonnéesdelacohorte ont été collectées chez 279 hommes avec un cancer de la prostate cliniquement localisé. Ces patients ont béné- ﬁcié d’une RALP entre 2010 et 2014. Il s’agissait d’une étude monocentrique : tous les patients ont été opérés et suivis dans le même hôpital. La RALP a été réalisée par 4 chirurgiens expérimentés selon la même technique chirurgicale qui consistait en une approche transpérito- néale avecpréservation des bandelettes neurovasculaires

bilatérales, lapréservation ducolvésicaldépendait dela situationperopératoire.Unereconstructiondurhabdomyos- phincter postérieur était réalisée selon la technique de Roccoetal.[10].L’anastomoseurétrovésicaleconsistaiten unsurjetselon latechniquede vanVelthoven etal.[11].

La sonde vésicale était ôtée au 6^e jour postopératoire si l’urétrocystographienedémontrait pasdefuiteauniveau del’anastomose.

Aucun de ces patients n’avait eu d’hormonothérapie durant les 12 mois avant les biopsies prostatiques.

Aucun patient n’a bénéﬁcié de traitement chirurgical de l’incontinencedurantl’étude.

Les patients ont complété les questionnaires validés ICIQ-UI(sanssaformecourte)etEORTCQoLPR25.Leques- tionnaireICIQmesuraitl’impactdel’incontinence urinaire avecunscore entre0et21. Lequestionnaire EORTC QoL PR25étaitsubdiviséenquestionsrelativesauxsymptômes urinaires(questions31 à37)avecunscore entre7 et28, etquestionsrelativesàlagêneliéeàl’IUressentieparle patient(questions38à39)avecunscoreentre2et8.Nous avonsexprimélesscoresdel’EORTCQoLPR25enpourcen- tagepourfaciliterlacompréhensionetl’analysestatistique etainsiuniformiserleséchelles. PourlesquestionsEORTC 31à37(symptômesurinaires)unscorede7étaitéquivalent à0% etunscorede28étaitéquivalentà100%.Pourles questions EORTC 38 à 39 (gêne liée à l’IU), un score de 2étaitéquivalentà0%etunscorede8étaitéquivalentà 100%.

Lespatients ont répondu seulset ont ensuite envoyés anonymement les questionnaires au data manager. Nous avonsensuite demandé auxpatients deremplir ces ques- tionnairesà1,3,12et24moispost-RALP.

Lesdonnéesontétéanalyséesrétrospectivement.Sept patients ont refusé d’entrer dans l’étude, la population ﬁnaledecetteétudeétaitdoncconstituéede272patients.

Les patients ont été pesés et mesurés le jour précé- dantl’intervention.L’indicedemassecorporelle(IMC)était calculé et exprimé en kg/m² : les patients ont ensuite été catégorisés en non-obèses (IMC<30kg/m²) et obèses (IMC≥30kg/m²).

Analyses statistiques

LesscoresICIQontétéexprimésenvaleurabsolue(0—21), puis ces scores ont étécatégorisés en0 et≥1.La dégra- dation de cescore ICIQétait calculée par lasoustraction entrel’ICIQàunmomentpostopératoiredonné(1,3,12ou 24mois)etl’ICIQpréopératoire.Siladifférenceest≥1(i.e.

ICIQpostopératoiresupérieuràcelui préopératoire),alors

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nousconsidérions quele patientavaiteuunedégradation desonICIQ.

Lesscoresrelatifsàlagêneliéeàl’IU,déterminéepar lesquestions38 et39del’EORTC PR25, présentaient une valeurentre 2 et 8.Ils ontété exprimés en pourcentage (2=0 % et 8=100 %) ; puis ces valeurs ont été catégori- séesen0—33%(pasoupeudegêne)versus66—100%(très gêné).

Lesscoresrelatifsauxsymptômesurinaires,déterminés par lesquestions 31—37 duquestionnaire EORTC, présen- taientdesvaleursallantde7(minimum)à28(maximum); ilsétaientexprimésenpourcentage(7=0%et28=100%)et lesdonnéesexploitéescommevariablescontinues(compte tenud’unedistributionparamétrique).

Les différences des ICIQ et des scores de symptômes urinairesà 1,3, 12,24 moispostopératoires étaientana- lysés par le paired t-test ; la différence pour la gêne liée à l’IU était évaluée par le test de Chi-carré et de McNemar.

Nousavonsensuiteévaluélesdifférencesdecesscores (ICIQ, gêne liée à l’IU et symptômes urinaires) entre les groupes d’IMCetgroupes d’âge.Lesdifférences de score ICIQ, de la gêne liée à l’IU et des symptômes urinaires à 1, 3, 12, 24 mois postopératoires ont été analysés par le test Chi-carré etKruskall-Wallis parmi lesgroupes IMC (<30 vs ≥30kg/m²) et parmi les groupes d’âges (<60, 60—65,>65ans).Desrégressionslogistiquesuni- etmulti- variéesontétéutiliséespourévaluerlesfacteursderisques possiblespourunICIQ≥1,pourunedégradationdeICIQet pourunscoredegêneliéeàl’incontinence>33%.Lesvaria- blesexploréesdanslesanalysesmultivariéesétaientl’âge (variablecontinue), l’IMC(variablecontinue)età12mois delaradiothérapie(variablecatégorique).Desrégressions linéaires uni- et multivariées étaient alors utilisées pour évaluer l’impact de ces variables sur le risque de symp- tômesurinaires(variablecontinue)aprèschirurgie.Toutes lesanalyses statistiques ontété réalisées avecStata 11.1 (StataCorp,CollegeStation,TX).

Résultats

Lescaractéristiquescliniquesdenotrecohortesontreprises dans le Tableau 1. La durée médiane de suivi était de 36 mois et la moyenne de 49 mois. Dix pour cent des patientsontététraitéspour dessymptômesdubas appa- reilurinaireavantlachirurgieet2%avaientdéjàbénéﬁcié d’unerésectionendoscopiquedelaprostate.Uneradiothé- rapie adjuvante a étédélivrée chez 17% des patients en accordavecladécisiondelaréunionmultidisciplinaire[12]

durantla1^re annéepost-chirurgiedanslagrande majorité descas.

Pour la catégorie de patients dans la tranche d’âge<60 ans, la médiane était de 56 (53—59) ans, pourlespatientsentre60et65ans,lamédianeétaitde63 (62—64)ansetpourlacatégorie>65ans,lamédianeétait de69(67—72)ans(p<0,0001).

PourlespatientsavecunIMC<30kg/m²,lamédianeétait de 25,5 (23,8—27,3) kg/m² et pour les patients avec un IMC>30kg/m²,la médianeestde31,2(30,6—33,8)kg/m² (p<0,0001).

Tableau1 Caractéristiquesgénéralesdelacohorte.

Âge(années)

Median(EIQ) 64(59—68)

Moy±DS 63±6

IMC(kg/m²)

Median(EIQ) 26,4(24,2—29,1)

Moy±DS 26,7±3,6

PSA(ng/mL)

Median(EIQ) 6,9(4,9—10,2)

Moy±DS 9,6±10,4

Toucherrectal

Négatif 203(75%)

Positif 69(25%)

Résectionendoscopiqueprostate

Non 266(98%)

Oui 6(2%)

Symptômesdubasappareil

Non 246(90%)

Oui 26(10%)

ScoredeGleason

6 156(57%)

3+4 60(22%)

4+3 27(10%)

≥8 29(11%)

Préservationducolvésical

Non 93(34%)

Oui 179(66%)

Rocco

Oui 256(94%)

Non 16(6%)

Radiothérapieadjuvante

Oui 46(17%)

Non 226(83%)

Délaispourlaradiothérapie(mois)

5(3—13) 11±11

EIQ:écartinterquartile;Moy:moyenne;DS:déviationstan- dard ; IMC : indice de masse corporelle; PSA : prostatique spéciﬁqueantigène.

Modiﬁcations de l’ICIQ après chirurgie

En préopératoire, 83 % de nos patients étaient complètement continents avec un score ICIQ équivalent à0 (Tableau2).Enexaminant toutelacohorte, la valeur moyennedeICIQenpréopératoireétaitde1±3.

LesscoresICIQontsigniﬁcativementaugmentéaprèsla chirurgie,surtoutà1mois(p<0,001),momentauquelseule- ment10%delapopulationprésentaitunICIQ=0(Tableau2) (préopératoirevs1mois,p=0,006)etlescoreICIQmoyenne étaitcalculéà11±5(p<0,001).Lesvaleursd’ICIQsesont ensuiteprogressivementamélioréesdurantles12premiers mois (Tableau 2) : à 12 mois postopératoires, 37 % des patientsprésentaientunICIQ=0(continenceabsolue)(pré- opératoire vs 12 mois, p=0,04). En examinant toute la cohorte,lavaleurmoyenne d’ICIQà 12et24mois(5±5) étaitsigniﬁcativementplusélevéeparrapportauxvaleurs préopératoires(1±3)(p<0,001).

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Tableau2 ScoresdesquestionnairesICIQetEORTC.

Préopératoire (n=272)

1mois (n=241)

3mois (n=219)

12mois (n=188)

24mois (n=131) ICIQ

0 225(83%) 24(10%) 42(19%) 69(37%) 46(35%)

1—21 47(17%) 217(90%) 177(81%) 119(63%) 85(65%)

Moy±DS^a 1±3 10±6 7±6 5±5 5±5

Moy±DS^b 7±4 11±5 9±5 7±5 7±2

Gêneurinaire

Nongêné(0%) 265(97%) 120(51%) 149(70%) 159(87%) 109(87%)

Peugêné(33%) 3(1%) 68(29%) 36(17%) 12(7%) 10(8%)

Trésgêné(66%—100%) 4(2%) 49(20%) 29(14%) 11(6%) 6(5%)

Symptômesurinaires

Médiane(EIQ) 8%(4—21) 33%

(17—50)

21%(8—33) 13%(4—21) 13%(4—17)

Moy±DS 1%±17 34%±21 24%±19 16%±15 14%±13

ICIQ:InternationalConsultationonIncontinenceQuestionnaire;EORTC:EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer; Moy:moyenne;DS:déviationstandard;EIQ:écartinterquartile.

aToutelapopulation.

b SiICIQ≥1

Figure1. ModiﬁcationduICIQenfonctiondel’IMC.Pourcentage despatientsavecICIQ≥1.*²comparantnon-obèsevsobèse.ICIQ: InternationalConsultation onIncontinence Questionnaire ;IMC : indicedemassecorporelle.

Concernant l’IMC, nous n’avons pas trouvé de diffé- rencesigniﬁcativedesscoresICIQpostopératoiresparmiles deuxgroupes d’IMC, ni dans le suivi précoce (1—3 mois), nidans le suivià long terme (12—24 mois)(tous p>0,17) (Fig.1).

En analysant les patients en fonction de leur âge, l’analysedesscoresd’ICIQmontraitqueparmilespatients plusjeunes,ilyavaitplusdepatientsavecunICIQ=0(continenceabsolue)enpréopératoire(p=0,01).Eneffet,avant l’opération chirurgicale, parmiles hommes<60 ans, 93 % avaitunICIQ=0,contre77%pourceuxentre60—65anset 79%deshommesâgées>65ans(Tableau3)(Fig.2).

Dans la période postopératoire précoce (1 mois), le groupe de patients âgés<65 ans avait une proportion

Figure2. ModiﬁcationduICIQenfonctiondel’âge.Pourcentage despatientsavecICIQ≥1;*²comparantâge<60vs60—65vs>65.

ICIQ:InternationalConsultationonIncontinenceQuestionnaire.

majeure d’hommes avec un ICIQ=0 (continence absolue) comparé au patients plus âgés (22 % vs 3 %, p<0,001) (Tableau 3). Néanmoins, ces différences devenaient non signiﬁcatives à3,12et24moisaprèslachirurgie(Fig.2) (Tableau3).

Àl’analysedesrégressionsuni- etmultivariées(Annexe A,TableauxS1,S2),l’IMCn’étaitpasunfacteurderisque signiﬁcatifd’IU(ICIQ≥1oudégradationdel’ICIQ)à1mois (tousp>0,35)età12mois(tousp>0,08)post-RALP.

Parcontre,l’âgeétaitassociédemanièresigniﬁcativeà unrisqueplusélevéd’IU(ICIQ≥1 etdégradationduICIQ) danslapériodepostopératoireprécoce(1mois)àl’analyse uni-(OR1,14,95%CI1,06—1,23,p<0,001)etmultivariée (OR1,15,95%CI1,07—1,23,p<0,001)(AnnexeA,Tableaux S1,S2).

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Tableau3 ScoresICIQenfonctiondesgroupesd’âge.TestChi-carréouKruskall-Wallis.

Âge<60 Âge60—65 Âge>65 p

Préopératoire

ICIQ=0 79(93%) 64(77%) 82(79%) 0,01

ICIQ=1—21 6(7%) 19(23%) 22(21%)

Total 85 83 104

MoyICIQ+DS^a 9±4 7±4 7±5 0,31

1moispostopératoire

ICIQ=0 17(22%) 3(4%) 3(3%) <0,001

ICIQ=1—21 61(78%) 70(96%) 83(97%)

Total 78 73 86

MoyICIQ+DS^a 12±5 11±5 11±5 0,31

3moispostopératoires

ICIQ=0 16(23%) 9(14%) 16(20%) 0,45

ICIQ=1—21 54(77%) 54(86%) 65(80%)

Total 70 63 81

MoyICIQ+DS^a 9±4 9±5 10±5 0,34

ICIQ=0 26(43%) 21(36%) 20(31%) 0,38

ICIQ=1—21 34(57%) 37(64%) 44(69%)

Total 60 58 64

MoyICIQ+DS^a 8±5 7±4 8±5 0,79

ICIQ=0 15(33%) 13(33%) 16(28%) 0,87

ICIQ=1—21 30(67%) 26(67%) 42(72%)

Total 45 39 58

MoyICIQ+DS^a 7±3 8±4 8±5 0,68

ICIQ:InternationalConsultationonIncontinenceQuestionnaire;DS:déviationstandard;Moy:moyenne.

a SiICIQ≥1.

Scores de qualité de vie — gêne liée à l’incontinence

Commeattendu, enpréopératoire,le taux degêneliée à l’incontinence était très faible ; en particulier, 97 % des hommesdansnotresérieétaientnongênés,1%étaientpeu gênésparleurincontinenceet2%étaienttrèsgênés.Ceci reﬂétaitle faibletaux d’hommes présentant déjà une IU avantunechirurgiedeRALP.

Danslapériodepostopératoire,lesscoresdeQDVpour lagêneliéeàl’IUaugmentaientsigniﬁcativementà1mois post-RALP(29%peugênéset20%trèsgênés),avecunedimi- nution progressive et persistante aux contrôles ultérieurs (1moisversus 24mois,p<0,001) (Tableau2). Eneffet, à 24 mois87 %des hommesétaient nongênés, 8% étaient peugênéset5%trèsgênés.

Desscoressimilairesontétéstrouvésparmilesgroupes IMCàtouslescontrôlespost-RALP(tousp>0,17)(AnnexeA, Fig.S1)etparmilesgroupesd’âge(tousp>0,21)(Annexe A,Fig.S2).Nousn’avonspasobservédedifférencessigniﬁ- cativesentermesdegêneliéeàl’IUàtraverslesdifférents groupsd’IMC(AnnexeA,Fig.S1)oud’âge(AnnexeA,Fig.

S2).

Àl’analysedelarégressionlogistiquemultivariée,l’IMC, l’âge, et la radiothérapie n’étaient pas des facteurs de risque de gêne liée à l’IU>33 % (Annexe A, Tableau S3).

Par contre, le scoreICIQ étaitsigniﬁcativement associé à

l’augmentationdelagêneliéeàl’IU(p<0,001)(AnnexeA, TableauS3).

Scores de qualité de vie — symptômes urinaires

Comme pour la gêne liée à l’IU, les scores pour les symptômesurinairesétaienttrès faiblesenpréopératoire.

Globalement, les hommes dans cette série présentaient un taux de symptômes urinaires de 8 % avant la chirurgie(Tableau2).Aprèsl’interventionchirurgicale,à1mois postopératoire,lesscoresdessymptômesurinairesavaient signiﬁcativementaugmenté(33%),diminuantparlasuitede manièreprogressivesurunpluslongsuivijusqu’àunevaleur de13%à24mois(1moisvs24mois:p<0,001)(Tableau2).

En examinant nos patients en fonction de leur IMC, nous n’avons pas trouvé de différence signiﬁcative pour lessymptômes urinairesentre les patients non obèses et obèses(Annexe A,Fig. S3). Eneffet,à tous lescontrôles postopératoires,lestaux des symptômes urinairesétaient nonstatistiquementdifférentsentrepatientsnonobèseset obèses(p≥0,17).

Concernantlesgroupesd’âge,enanalysant lesvaleurs descoredessymptômesurinairesà1moispostopératoire, leshommesplusjeunesprésentaientunscoreplusélevéen valeurabsolueparrapportauxhommesplus âgés(Annexe A,Fig.S4).Néanmoins,cettedifférence,observéeà1mois

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postopératoire,étaitnonsigniﬁcative(p=0,76)(AnnexeA, Fig.S4).Deplus,avecletemps,cettedifférenceseréduisait à12moispost-RALPetlesscoresdessymptômesurinaires étaientsimilairesparmilesgroupesd’âge.

Surunerégressionlinéairemultivariée,l’âgeétaitinver- sementassociéauxsymptômesurinairesà1moispost-RALP (OR 0,34, 95 % CI 0,68—0,00, p=0,05), signifiant qu’un patient d’âge plus avancé était plus susceptible de pré- senter un score plus bas de symptômes urinaires dans la période post-RALP immédiate. L’âgen’était pas significa- tivementassociéauxsymptômesurinaires12moisaprèsla chirurgie.L’IMC,parcontre,n’étaitpasassociédemanière significativeauscoredessymptômesurinaires.

Surunmodèlederégressionlinéaire(AnnexeA,Tableau S4),ICIQétaitsigniﬁcativementassociéàuneaugmentation duscoredessymptômesurinaires(p<0,001).

Discussion

L’IUpost-RALPaétérapportéeentre4—31%à1andansdif- férentesétudes[11];bienque dessériesrapportaientun tauxdecontinencede90—95%à1an,uneproportionsigni- ﬁcativedepatientssouffraientd’IUdanslepostopératoire immédiat[13—17].

Lavariationdelacontinence rapportéedans lesséries pouvaitêtreexpliquéeparlesconditionspréopératoires,les techniquesetexpérienceschirurgicales,laméthodedecol- lectedesdonnées,ladéﬁnitiondelacontinenceetlesuivi [16,18].

L’expériencenousavaitmontréquel’opérationdeper- sonnesobèsespouvaitêtreplusdifﬁcile,notammentàcause d’un bassin plus profond rendant la dissection de l’apex prostatique et l’anastomose urétrovésicale plus délicate.

Néanmoins, ces aspects étaient mieux contrôlés grâce à laprise enchargerobotisée [19,20]. Deplus, lespatients obèses avaientune pression intra-abdominaleplus importante, cequi lesrendaient plus enclinsà développer une IU [21]. L’expérience du chirurgien jouait également un rôledanslaprévalencedescomplicationschezlespatients obèses[20].Wiltzetal.ontpubliéunesériede945patients avecunIMC≥30kg/m²,ceshommesavaientunerécupéra- tiondelacontinencesignificativementmoinsbonneàtoutes les étapes du suivi [22]. Ahlering et al. avaient retrouvé des résultats similaires à 6 mois postopératoires [23] et pour Matsushita et al. à 6 et 12 mois [24]. D’autres ne démontraientaucunlien avecl’IMC[2,20,25].Concernant l’IMC, nous n’avions pas trouvé de différence significa- tivedes scores ICIQpostopératoires parmiles groupes,ni dans le suivi précoce (1—3 mois), ni dans le suivi à plus longterme(12—24mois)(tousp>0,17).Nousn’avionspas trouvé,dedifférencesignificativepourlessymptômesuri- nairesetdegêneliéeàl’IU entrelespatientsnonobèses etobèses, aux différents contrôles post-RALP. Dans notre série,cetteabsencededifférencesignificativepourraitêtre liéeàl’expériencedeschirurgiensetàlastandardisationde latechniquechirurgicale.L’absenced’impactsurl’IUnous permettaitd’êtremoinspessimistessurl’avenirurinairedes patientsobèsesaprèsRALP.

Concernantl’âge,denombreuses études ontdémontré quecelui-ciest l’undes prédicteursdu retouràla conti- nenceà6semaines,3moiset12moispost-RALP[26,27].

L’âgeétaitun facteurde risquededysfonctionnement endothélialaffectantlavascularisation desbandeletteset donc la récupération de la continence [28]. Les patients plus âgésavaient moins de masse musculaire et de plas- ticité neuronale nécessaires auxexercicesde rééducation pelvienne [29].Mendiola et al.avaient démontré que les hommesplusjeunesretrouvaientunecontinenceplusrapi- dement parrapportaux plusâgés,néanmoins lestaux de continenceétaientéquivalentsparmilesdifférentsgroupes d’âge après 1 an de suivi [30]. Dans notre série aussi, l’âgeétaitassociédemanièresigniﬁcativeàunrisqueplus élevéd’IU(ICIQ≥1etdégradationduICIQ)danslapériode postopératoireprécoce(1mois)etn’étaitpasassociéaux symptômesurinairesà12moispost-RALP.Ànotreconnais- sance,cette étudeﬁgurait parmilespremières [7,13—16]

rapportant l’âge comme facteur de risque d’IU à 1 mois post-RALP.

Lesplusjeunespatientsprésentaientunscoreélevéde gêneurinaireenvaleurabsolueà1moispost-RALPmaisil n’yavaitpasdedifférencesigniﬁcativecomparéauxautres groupes d’âge. De plus, lorsque le temps passait, cette différence seréduisait à 12 moispost-RALP. Ceci pouvait s’expliquerparuneaméliorationprogressivedessymptômes et/ou une habitude à cet étatde fait. Il conviendrait de signalercetteaméliorationdegêneperc¸ueavecletempset derassurerlespatientsplusjeunes.

Dansnotre étude,unpatientplus âgéétaitmoinsgêné par les symptômes urinaires dans la période post-RALP immédiate.Unpatientjeuneéprouvaitprobablement plus dedifﬁcultésavecl’incontinenceparrapportaupatientâgé quiauraitpotentiellementdéjàprésentéquelquestroubles auparavant.

Iln’existait,clairement,pasunseulquestionnairepou- vantêtreconsidérécomme«le»questionnairescorantla qualité devie.Néanmoins, le questionnaireEORTC repré- sentaitunquestionnairecompletetvalidé[31].

Dansnotreservice,nousutilisionscequestionnairepour son aspect complet par rapport à tous les aspects de la qualité devie,incluant lessymptômesurinaires,digestifs etsexuels.Cette étudeutilisait uniquementlesquestions relativesauxsymptômesurinaires.

Cette étude présentait quelques limites : il y avait desdonnéesmanquantespourlescomorbidités,levolume prostatique,lakinésithérapie,l’activitémaximale,particu- lièrementà1 mois,quipourraient inﬂuencer l’IUd’effort chezdespatientsactifsversussédentaires.

L’IU n’était pas évaluée par un pad-test mais la déﬁ- nition stricte médicale necoïncidait pas toujours avec la perceptiondel’IUparlepatient,cecipouvait,parcontre, être mesurépardes questionnairesdeQDV; ces mesures subjectivesétaientimportantespour lacompréhensiondu patient.

De plus, on pouvait aussi noter une variabilité et un manque decompliance dans ces donnéesobjectives [32].

Jønler et al. avaient démontré qu’à 1 an post-RALP, les questionnaires pouvaientapporter des résultats similaires aupad-test[32]toutenreconnaissantquecetestpourrait renforcerobjectivementlesdonnées.

Deplus,ladifférentecompositiondesquestionnairesuti- liséspermettaitdediminuerlasubjectivitédespatientspar rapportàl’IUgrâceauxdifférentsaspectsévoqués,cequi diminuaitquelquepeulebiaisderécoltededonnées.

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Uneautrelimiteàcetteétudeconsistaitenlapertede patientslorsdusuivi,cecipeuts’expliquerparlefaitque certainspatientsontétéréférésànotrecentrepourlaprise encharge chirurgicale etretournaient, parla suite, dans leurhôpitalpourlesuivi.

La décision de catégoriser les patients en fonction de leurscoreICIQavecuncut-off de1pouvaitêtreconsidé- rée comme une limite : en effet, beaucoup de patients, quipourraientêtreconsidérés comme«totalementconti- nents»auquotidien,étaientrépertoriésdansungroupede

«non-continents».

Néanmoins, ce biais était présent chaque fois qu’une variablecontinue étaittransforméeencatégorique.Enﬁn, iln’y avaitpas de calendrier mictionnel,ni de bilanuro- dynamiquepréopératoire aﬁn dedétecter une éventuelle hyperactivitédétrusoriennepréopératoire.

Conclusion

Cette étude démontrait un risque plus important d’IU en post-RALP précoceparmila populationplus âgée, celle-ci devraitêtreinforméedurisqueaccru.Néanmoins,lagêne quien découlait étaitplus importante chez lapopulation jeune qui devrait être rassurée par le caractère tempo- rairedecettegêne.Notreétudesuggéraitdoncquel’IMC élevén’avait pasd’effet surl’ICIQdansuncentreexpert.

L’identiﬁcationdesfacteursderisqued’IUpost-RALPdevrait permettre d’informer les patients et de les prendre en charge de manière précoce, ceci dans le but d’améliorer leurQDV.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (les Fig. S1, S2, S3, S4 et TableauxS1,S2,S3,S4)accompagnantlaversionenlignede cetarticleestdisponiblesurhttp://www.sciencedirect.com ethttp://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.10.008.

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